العلاج
1الجراحة الجراحية لعلاج سرطان القناة الصفراوية عند مدخل الكبد تظل إلى الآن أحدث وسيلة لعلاج سرطان القناة الصفراوية خارج الكبد، ولكن سلوك سرطان القناة الصفراوية البيولوجي يحدد خصائصه السريرية منخفضة نسبة الإزالة، خاصة سرطان القناة الصفراوية عند مدخل الكبد، بسبب أنه يقع خارج القناة الصفراوية والمنطقة الخاصة، عادة ما يكون عند التشخيص في المرحلة المتأخرة، لذا يصبح من الصعب إزالته، وتبين التقارير أن سرطان القناة الصفراوية الذي يمكن إزالته يكون حوالي5％～50٪، والمعدل المتوسط هو20.%
（1）تحضيرات قبل الجراحة: نظرًا لأن نطاق استئصال سرطان القناة الصفراوية الكبدية واسع، يجب في كثير من الحالات إجراء استئصال رقعة الكبد، ويكون المرضى غالبًا يعانون من黄疸 شديدة، ونقص التغذية، وتدهور المناعة، بالإضافة إلى أن مرضى سرطان القناة الصفراوية الكبدية عادةً ما يكونون في سن متقدمة، لذا فإن التحضيرات الجيدة قبل الجراحة مهمة للغاية.
① التحضيرات العامة: الفحوصات المخبرية والتصويرية الشاملة لفهم الحالة العامة للجسم، وإمداد الضرورات الفسيولوجية للماء، والمعادن، وتناول المضادات الحيوية قبل الجراحة، يجب التأكد من أن وظيفة القلب والرئة يمكن أن تتحمل الجراحة، ويجب تصحيح وظيفة القلب والرئة البسيطة قبل الجراحة، ويجب تصحيح اضطرابات التجلط قبل الجراحة قدر الإمكان.
② علاج الحماية الكبدية: بالنسبة للمرضى الذين يعانون من黄疸 شديدة لفترة طويلة، وخاصة أولئك الذين قد يخضعون لجراحة استئصال واسع النطاق للكبد، والمرارة، والبنكرياس، فإن تقييم وظيفة الكبد قبل الجراحة وعلاج الحماية الكبدية مهم للغاية، لأن بعض الالتهابات المحلية يمكن إزالتها، ولكن بسبب حالة التخزين الكبدية غير الكافية، فإنه من الصعب تحمل الجراحة، مما يؤدي إلى فقدان فرصة الجراحة، والمرضى الذين يتم تحضيرهم بشكل كامل قبل الجراحة، والذين تكون جراحتهم معقدة، وطويلة، واسعة النطاق، يمكن أن يمروا بسلام خلال فترة ما قبل الجراحة، ويجب أن تكون التحضيرات قبل الجراحة هي الأساس لضمان أمان تنفيذ الجراحة وتقليل التعقيدات، والحد من معدل الوفيات، وعند وجود الحالات التالية، فإن وظيفة الكبد سيئة، وليس من المفيد تنفيذ الجراحة الكبدية، خاصةً منع استئصال نصف الكبد أو أكثر: A، البilirubin الكلي في الدم256ميكرومول/L فوق، B、بروتين الدم البشري في35جرام/L تحت، C、نسبة النشاط المبكر للبلازما أقل من60٪، وإطالة الوقت أكثر من6s، وإذا تم حقن فيتامين ك1بعد مرور أسبوع لا يزال من الصعب تصحيح،
③ اختبار التبييض الكلوي (indigocyanogreentest) غير طبيعي، يجب استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة لقياس حجم الكبد الكامل، وحجم الكبد المخطط لإزالته، وحساب حجم الكبد المتبقي، مما يساعد في تقييم وظيفة الكبد للمرضى الذين يخططون لاستئصال سرطان المرارة الكبدية الجذرية الموسع، بالإضافة إلى اختبار تحمل السكر، قياس البروتين المسبق (prealbumin) وغيرها من الفحوصات تساعد في تقييم وظيفة الكبد للمرضى، يجب أن تكون علاجات الحماية الكبدية قبل الجراحة ضرورية، ولكن إذا لم يتم إزالة انسداد القناة الصفراوية، فإن تأثير العلاجات الدوائية الحمائية سيكون سيئًا، ويهدف الدواء المستخدم حاليًا إلى خفض مستوى الأنزيمات الكبدية، وإمداد الطاقة، وزيادة التغذية، ويستخدم عادة الجلوكوز العالي الكثافة، بروتين الدم البشري، الأحماض الأمينية الفرعية، الكاربونات الكبدية (مركب الكربونات الكبدية)، فيتامين كو (مكمل فيتامين كو).10، فيتامين ك، فيتامين سي عالي الجرعة، يجب أن تكون علاجات الحماية الكبدية قبل الجراحة تتجنب استخدام الأدوية الضارة للكبد.
④ التغذية الداعمة: يمكن أن يحسن التغذية الداعمة قبل الجراحة حالة التغذية للمرضى، مما يقلل من التعقيدات بعد الجراحة، وتظهر الدراسات أن التغذية عبر الأمعاء يمكن أن يزيد من عدد الخلايا اللمفاوية، ويحسن الميكانيكية المناعية، ويدافع ضد الالتهابات، ويساعد في شفاء الجروح، يعتبر الآن أن دعم التغذية في فترة ما قبل الجراحة له تأثير إيجابي في خفض معدل التعقيدات وحالة الوفاة بعد الجراحة، ويعزز تعافي المرضى، بالنسبة للمرضى العاديين، يمكن استخدام الإدخال الوربي لتغذية، بالنسبة للمرضى الشديد أو الذين يتوقعون أن تكون الجراحة كبيرة، يمكن أن يبدأ في5～7يوم، يُترك قسطرة الوريد العميق، لتوفير دعم التغذية للمرضى المصابين بتلف الكبد الخفيف،2000～2500كالورى/يوم، البروتين1.0～1.5جرام/(كجم · يوم)، والسكر يشغل60％～70％，ويشغل الدهون30％～40％，عند ارتفاع مستوى الجلوكوز، يمكن إعطاء الأنسولين الاصطناعي، وكمية إمدادات الحرارة للمرضى المصابين بالتليف الكبدي1500～2000كالورى/يوم، عند عدم وجود مرض الكبد الدماغي، كمية البروتين1.0～1.5جرام/(كجم · يوم)；عند وجود مرض الكبد الدماغي، يجب تقييد استهلاك البروتين، بناءً على الحالة، يجب تقييد الاستهلاك إلى30～40 جرام/يوم، يمكن إعطاء37％～50% من الأحماض الأمينية الفرعية لتوفير الطاقة، وزيادة نسبة الأحماض الأمينية الفرعية إلى الأحماض الأمينية العطرية في الدم، لتحقيق الغرض من دعم التغذية والعلاج المرضي، وكمية الأحماض الأمينية الفرعية1جرام/(كجم · يوم)، يجب تقييد كمية الدهون إلى 0.5～1.0 جرام/(كجم · يوم)، بالإضافة إلى ذلك، يجب توفير الفيتامينات والمعادن المعدنية الكافية، للمرضى المصابين بالحمى البنية، يجب أن تكون إمدادات الحرارة25～30كالورى/(كجم · يوم)، كمية السكر4～5جرام/(كجم · يوم)، يجب إعطاء البروتين1.5～2.0 جرام/(كجم · يوم)، يجب تقييد كمية الدهون إلى 0.5～1.0 جرام/(كجم · يوم)، يُفضل إعطاء دواء الدهون المركب من الدهون القصيرة السلسلة والدهون الطويلة السلسلة، يجب إعطاء الفيتامينات الكافية، خاصة الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون، إذا كانت بيليروبين الدم>256ميكرومول/L، يمكن تنفيذ التهدئة من خلال التهدئة لتنسيق دعم التغذية. علاج التقليل من الدهون: هناك خلاف حول التهدئة قبل الجراحة، لا يُفضل التقليل من الدهون لأسباب: A: لم يكن معدل الوفاة بعد الجراحة أو معدل حدوث المضاعفات قد انخفض؛ B: من الصعب نجاح التهدئة عبر القسطرة nasogastric (ENBD) قبل الجراحة؛ C: هناك تهديد كبير للمضاعفات، خاصة التهابات القناة البولية المسدودة، من خلال التهدئة عبر الوريد الكبدي عبر الجلد (PTCD) قبل الجراحة.
يُعتقد أن أسباب التقليل من الدهون هي: A: الحاجة إلى تحضير جيد قبل الجراحة الجراحية الجذرية، والتقليل من الدهون ضروري؛ B: تخفيف الضغط قبل الجراحة،3الأسابيع، أكثر من1الأسابيع،2الأسابيع، C: تحسين وظيفة النسيج الendothelial وال凝血 بشكل ملحوظ؛ D: في مستوى الخلية، مثل تكسير مركبات البروجسترون، من المفيد تخفيف تلف الكبد؛ E: يفيد في أمان استئصال جزء كبير من الكبد، في الصين، عادة ما يكون مستوى بيليروبين الدم الكلي أعلى من256ميكرومول/حالة L، قبل تنفيذ عملية علاج جذري كبيرة أو استئصال جزء كبير من الكبد، يتم اتخاذ التقليل من الدهون والتهدئة بشكل عام، يعتقد الجميع أن ذلك مفيد للغاية للحمى الشديدة التي تستمر لفترة طويلة (1أكثر من شهر، وظائف الكبد سيئة، ويجب إجراء عملية كبيرة، يجب التقليل من الدهون أولاً، والتهدئة هي مفيدة ومطلوبة، إذا كانت التهدئة والتهدئة فعالة، ولكن حالة الجسم لم تحسن بشكل ملحوظ، ولم يكن استعادة وظائف الكبد مرضية، يجب أن تكون خيارات إجراء العملية الكبيرة حذرة، هناك أشخاص في الخارج يستخدمون إجراءات انسداد الوريد الشعبي من الجانب المريض، لتحفيز تقلص الكبد المريض وزيادة الكبد الصحي، مما يفيد في العملية الجراحية، ويقلل من مضاعفات استبدال الكبد بعد الجراحة، يمكن الاستفادة منه كمرجع.
⑤ تقييم إمكانية استئصال المرض: هو جزء مهم من التحضير قبل الجراحة لسرطان القناة الصفراوية، يسهل وضع خطة جراحية قابلة للتنفيذ، يقلل من الارتجاف، يعتمد بشكل رئيسي على الفحوصات التصويرية، ولكن من الصعب الوصول إلى تقييم دقيق قبل الجراحة، وفي بعض الأحيان يتطلب فحص البطن الجراحي لتحديد ذلك، لذا يجب التأكيد على أن هناك دعمًا متعدد الطرق للفحوصات، لتحديد إمكانية استئصال سرطان القناة الصفراوية، يمكن القيام ببعض التقييمات الأولية بناءً على PTC، CT وSCAG قبل الجراحة، ولكن يجب اعتماد النهاية على ما شاهدته في الجراحة والتحقق بالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة، يمكن أيضًا استخدام تصوير القناة الصفراوية بالثقب الجراحي أثناء الجراحة لتحديد ذلك، اقترح بعض الباحثين أن لديهم شروطًا للسرطان الصفراوي الذي يمكن استئصاله:
A. لم يتم تضرر الشريان الوعائي بالأورام.
B. لم يتم تضرر الشريان الوعائي والشريان الكبدي الجانبي بالأورام.
C. يجب أن يكون هناك قناة صفراوية طبيعية طويلة كافية في الجانب الأيمن من القناة الصفراوية العامة لسهولة الاستئصال.
D. إذا كانت الأورام تؤثر على الجانب المقابل للقناة الصفراوية في الجانب الأيمن واليسرى على الأقل، فإن فروع الشعب اللمفاوية الثانوية تكون طبيعية.
إذا كانت الفحوصات التصويرية تشير إلى أن الأورام تؤثر على4جزء واحد أو أكثر من قناة الكبد، فإن إمكانية الاستئصال صفر؛إذا كانت القناة الصفراوية التي تتأثر تتعلق بالقناة الصفراوية3جزء واحد من الكبد، هناك50٪ إمكانية الاستئصال؛إذا كان التأثير على قناة الكبد يقتصر على جزء واحد من الكبد، فإن معدل الاستئصال قد يصل إلى83، إذا تم اكتشاف الشريان الكبدي، الشريان الكبدي العلوي أو الشريان الوعائي الرئيسي، فإن معدل الاستئصال لا يزال35، ولكن إذا كانت القناة الوعائية مغلقة بشكل كامل، فإن معدل الاستئصال صفر، يجب النظر في الحالات التالية كموانع للاستئصال الجراحي: A. انتقال العدوى بالأمعاء المسطحة؛B. انتقال العدوى بالغدد اللمفاوية في منطقة الباب الصفراوي بشكل واسع؛C. انتقال العدوى في الكبد؛D. انتقال العدوى في2الشعب اللمفاوية الرئيسية للكبد أو الشعب اللمفاوية الرئيسية للكبد، E. تضرر الشريان الكبدي الأصلي أو الشريان الكبدي الأيسر والأيمن في نفس الوقت؛F. تضرر الشعب اللمفاوية الرئيسية للصدرين أو الشعب اللمفاوية الرئيسية للصدرين بسبب تضرر الأورام مباشرة.
⑥ إذا واجهت الحالات التالية، لا يجب إجراء استئصال الجذرية:
A. انتقال محلي للأورام، مثل وجود نواة أورامية على سطح الحشوة الوعائية أو المريء العظيم.
B. تضرر القناة الصفراوية للكبد والعدة الدванية خارج حزام الكبد والعدة.
C. التصوير الدموي يظهر تضرر في الشعب اللمفاوية الرئيسية للصدرين.
（2طرق الجراحة: يختلف نمط استئصال سرطان القناة الصفراوية عموماً بناءً على موقع الأورام ونوعها، بناءً على بيضوم-تصنيف كلوتي السريري، يمكن استئصال الأورام والقناة الصفراوية الظهرية (بما في ذلك قطع القناة الصفراوية الرئيسية السفلية، استئصال المريء، تنظيف الغدد اللمفاوية في منطقة الباب الصفراوي)；للنوع الثاني استئصال الأورام وإزالة الذيل، يمكن استئصال الفص الأربعة للكبد لسهولة الرؤية، والنطاق المتبقي كما هو في النوع الأول؛النوع Ⅲa يجب استئصال الجزء الأيمن من الكبد في نفس الوقت، والنوع Ⅲb يجب استئصال الجزء الأيسر من الكبد في نفس الوقت؛النوع الرابع، نطاق إصابة الأورام واسع، صعوبة الاستئصال كبيرة، يمكن النظر في استئصال الكبد الكامل وتغيير الكبد، يقع الذيل الظهري خلف الباب الصفراوي الأول، قصير قناة المريء، قريب من ملتقى القناة الصفراوية عند الباب الصفراوي، اليسرى واليمنى2قناة الت叶子 الخلفية تندمج في القناة الصفراوية اليمنى واليسرى أو القناة الصفراوية اليسرى والقناة الصفراوية الخلفية اليسرى، انتقال الورم السرطاني البعيد للقناة الصفراوية عند الباب يحدث في وقت متأخر، ولكن التمدد والتوسع المتمدد للورم السرطاني حول القناة الصفراوية والأنسجة المحيطة بالقناة الصفراوية شائع جدًا، يمكن أن ينتشر سرطان القناة الصفراوية الذي ينتشر فوق ورم القناة الصفراوية إلى قناة الت叶子 الخلفية والكبد، هناك مجموعة من التقارير تشير إلى أن97بالمائة، وبالتالي، يجب أن يكون استئصال الت叶子 الخلفية جزءًا أساسيًا من استئصال الورم السرطاني الشامل للقناة الصفراوية عند الباب، حيث يمكن للخلايا السرطانية للقناة الصفراوية أن تتمدد مباشرة، أو عبر الأوعية الدموية، أو الأوعية اللمفاوية، أو من خلال المساحات المحيطة بالأعصاب، لانتقال إلى القناة الصفراوية الداخلية والخارجية والرباط الكبد والقرن الدهني، لذا، يجب التشريح بعناية أثناء استئصال سرطان القناة الصفراوية، إزالة الألياف العصبية في منطقة الباب، والنسيج العصبي، وبعض الأحيان حتى ورم الجانب الأيمن للجهاز العصبي، يجب أن يكون جزءًا أساسيًا من استئصال سرطان القناة الصفراوية الشامل، يجب أيضًا إزالة النسيج الرباطي للكبد والقرن الدهني مع الأنسجة الدهنية واللمفاوية بشكل كامل، لتحقيق رؤية عظمية للأنسجة الوعائية في منطقة الباب، قد ارتفع معدل استئصال سرطان القناة الصفراوية عند الباب مؤخرًا، وقد ارتفع معدل الاستئصال من الماضي10بالمائة إلى5حوالي 0%.
① الجرح: يتم استخدام قطع شبه منحرف تحت حافة الرباط الأيمن أو قطع قبة البطن العلوية للحصول على تعرض جيد.
② البحث: قطع رباط الكبد الدائري، البحث في البطن بشكل منظم، تحديد نطاق الالتهاب، إذا كان هناك استنساخ بالمنطقة الحشوية أو الانتشار واسع، لا يمكن القيام بالعمل الجراحي الشامل، لا يجب الإصرار، في الحاجة إليها، إجراء اختبار خزعة من الشكوك والتشريح المجمدة للخلايا لتحديد التشريح، يمكن للبحث في مناطق الورم بالكبد أن يتم بفتح رأس الكبد، فصل وثاق الكبد، الدخول إلى وادي الكبد عبر الأنبوب الجانبي، والفصل في كلا الاتجاهين، يمكن العثور على تكتلات صلبة في العمق، وهي ثابتة، عادة ما تتمدد نحو الكبد، في هذه اللحظة، يجب الانتباه إلى التحقق من حالة التأثير على القناة الصفراوية اليمنى واليسرى، ومن ثم، يدخل الجراح بالسبابة أو الوسطى في فتحة الصدر الصغيرة، ويضع الإبهام في وثاق الكبد والقرن الدهني، لمس القناة الصفراوية الخارجية كاملةً، والأوعية الدموية، وريد البابي، لفهم حالة التأثير على الأوعية، يمكن دمج الأشعة فوق الصوتية الجراحية، تصوير الجراحة، وغيرها، ويمكن مقارنة مع بيانات الفحوصات التشخيصية قبل الجراحة، للحصول على فهم أعمق للتخطيط التشريحي والتشخيص والتقييم، بناءً على نتائج البحث، يمكن تعديل أو تغيير الطريقة الجراحية المخطط لها مسبقًا.
إزالة ورم القناة الصفراوية من النوع الأول: بعد اتخاذ قرار إزالة الورم، أولاً تشريح الأنسجة داخل وثاق الكبد والقرن الدهني، قطع القشرة المبطنة الأمامية لوثاق الكبد بالقرب من الجزء العلوي من القرن الدهني، استخراج القناة الصفراوية الظاهرة في الجانب الأيمن الأمامي، ثم تشريح وإزالة الأوعية الدموية الداخلية للكبد وأعطافها، وتشريح وإزالة وريد البابي في الجزء الخلفي،3كل أنابيب الفصل يتم ربطها باستخدام أنابيب سيليكا نحيفة، ثم تشريح زاوية Calot، قطعها، وربط وريد الكبد، وإزالة الكبد من أسرة الكبد، يمكن عدم قطع القناة الكبدية مؤقتًا.
قطع القناة الشبكية الكبيرة عند أسفل الحلقة العلوية من الاثني عشر أو أدنى، قفل النهاية البعيدة، استخدم القناة الشبكية العليا كحامل، اسحب القناة الشبكية والنسيج اللمفاوي والدهني والنسيج العصبي والنسيج الورقي في رباطة الكبد والهep العالي من الشريان الكبدي والشريان الهepي، حتى فوق الورم في الباب الهepي، عند هذا الوقت، وصل رباطة الكبد والهep العالية إلى حالة "الجسم العظمي"، في بعض الأحيان، يجب كشف ملتقى القناة الهepية اليمنى واليسرى وكشف عن تقسيمها مع تقسيم الوريد الوريدي السفلي، ثم، قطع عند نهاية الورم العلوي حوالي1قطع فوق 0.0cm عند القناة الهepية العليا، إزالة العينة، إرسالها للفحص الجراحي، إذا كان هناك بقايا سرطان عند نهاية القطع العليا للقناة الهepية، يجب توسيع نطاق الإزالة، إذا لم يكن هناك بقايا سرطان عند نهاية القطع، إذا لم يكن هناك تمدد كبير في خياطة القناة الهepية، يمكن مباشرة خياطة القناة الهepية في نهاية المضاعفة؛ ولكن عادة ما يكون القناة الشبكية الكبيرة قريبة من الأسفل، يصبح الاتحاد مباشرًا صعبًا، يُفضل القناة الشبكية العليا والقناة الشبكية Roux-en-Y吻合术为宜。
إزالة الورم لسرطان القناة الهepية النوع الثاني: بعد�断 أن الورم قابلاً للإزالة، يتم اتباع خطوات سرطان القناة الهepية في الباب الهepي النوع الأول، ثم تحليل وتحرير لوحة الباب الهepي، سحب الكبد والقناة الشبكية إلى الأسفل، فتح الشق S لأسفل نهاية الكبد المربعة، قطع جسر النسيج الهepي بين الكبد اليسري الداخلي والخارجي، يمكن كشف عن حافة الجيب الهepي الأول، إذا كان سرطان القناة الهepية محصورًا، لا يتطلب إزالة رباعي الكبد، يمكن قطع الغشاء الهepي في مقدمة الجيب الهepي الأول، والانفصال بشكل تدريجي من الغشاء الهepي، مما يخفض لوحة الباب الهepي، عند هذا الوقت، تكون القناة الهepية اليمنى واليسرى مكتشفة، إذا لم تكن القناة الهepية عند ملتقى القناة الهepية أو القناة الهepية اليمنى واليسرى واضحة، يمكن إزالة جزء من الكبد المربعة قبل إزالة ورم القناة الهepية.
كمية إزالة الورم الشوكي وموضع إزالته يتحدد بناءً على نطاق إمتداد الورم، يُؤكد معظمهم على إزالة كاملة، عادة ما يتم وضع حلقات قطع تحت الجيب الهepي الأول والجيب الهepي السفلي فوق الوريد الوريدي السفلي لمنع النزيف العنيف في الوريد الوريدي السفلي والوريد الوريدي، إزالة الورم الشوكي لها جهة اليسار، الوسط، واليمنى3هذه الطرق، الطريق اليسرى (الغشاء الدهني السفلي) هو قطع كامل رباطات المعدة والهep، تقوم بقلب الهep إلى اليمين، كشف عن حافة الوريد الوريدي السفلي الأيسر؛ الطريق الأيمن هو تحرير الجزء الأيمن من الهep بشكل كامل، قلب إلى اليسار، كشف عن الوريد الوريدي السفلي خلف الهep على طول الطريق؛ الطريق الوسطي هو قطع نسيج الهep عبر السقف الوسطي للهep، يصل إلى الباب الهepي، ثم يدمج الطرق اليسرى واليمنى لإزالة الورم الشوكي للهep بشكل كامل، يجب تحرير الهep بشكل كامل، قلب الجزء الأيمن من الهep والورم الشوكي إلى اليسار، يقوم بفصل النسيج الضام الفاتر بين الورم الشوكي والوريد الوريدي السفلي، يمكن رؤية الوريدات القصيرة للهep بكميات غير محددة، يتم قفل أو ربط بعضها بشكل مبكر بالخيط عند نهاية الوريد الوريدي السفلي، ثم قطعها، يمكن ربط بعض الوريدات القصيرة للهep للمرضى القليلين أيضًا من الطريق اليسرى، ثم، قطع الغشاء الهepي تحت حافة الجيب الهepي الأول، كشف عن وتحرير بنية Glisson المتجهة إلى الورم الشوكي، قفل القريب، حرق البعيد، عند الطريق الوسطي، يمكن بدء قطع السقف الوسطي للهep بعد قطع الوريدات القصيرة للهep، مما يؤدي إلى الجيب الهepي الأول، كشف عن أوربة القناة الهepية اليمنى واليسرى، يمكن تحرير وتقفيل بنية Glisson المتجهة إلى الورم الشوكي، قطع مكان الاتصال بين الورم الشوكي والغضروف الهepي اليمني واليسري، إزالة الورم الشوكي.
بعد تفكيك القناة الهepية اليمنى واليسرى، على بعد الورم1قطع فوق 0.0cm، بعد إكمال استئصال الورم، تشكيل نهايات قطع القناة الهepية اليمنى واليسرى، يمكن سutura الجوانب الخلفية للفتحات المفتوحة للقناة الهepية اليمنى واليسرى المجاورة، مما يجعلها فتحات أكبر، القناة الهepية اليمنى واليسرى متصلة بالأمعاء الدقيقة من خلال Roux-en-Y吻合术，必要时放置内支撑管引流。
⑤Ⅲ型胆管癌的切除：Ⅲ型胆管癌如果侵犯左右肝管肝内部分的距离短，不需行半肝切除时，手术方式与Ⅱ型相似，但是大多数的Ⅲ型胆管癌侵犯左右肝管的二级分支，或侵犯肝实质，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保证根治的彻底性。
Ⅲa型胆管癌的处理：A、同上述Ⅰ，Ⅱ型的方法游离胆总管及肝门部胆管；B、距肿瘤1.0cm以上处切断左肝管；C、保留肝动脉左支，在肝右动脉起始部切断，结扎；D、分离肿瘤与门静脉前壁，在门静脉右干的起始处结扎，缝闭并切断；保留门静脉左支；E、离断右侧肝周围韧带，充分游离右肝，分离肝右静脉，并在其根部结扎；F、向内侧翻转右肝显露尾状叶至腔静脉间的肝短静脉，并分别结扎，切断；G、阻断第一肝门，行规则的右三叶切除术。
Ⅲb型胆管癌的处理与Ⅲa型相对应，保留肝动脉和门静脉的右支，在起始部结扎，切断肝左动脉和门静脉左干，在靠近肝左静脉和肝中静脉共干处结扎，切断，游离左半肝，尾叶切除由左侧径路，将肝脏向右侧翻转，结扎，切断肝短静脉各支，然后阻断第一肝门行左半肝切除术。
بعد استئصال نصف الكبد، قد يكون هناك قناة كبدية في النصف المتبقي من الكبد، يمكن ربطها بالقناة الشعبية، وفي بعض الأحيان قد تم استئصال قناة الكبد الأصلية في النصف المتبقي من الكبد، قد يكون هناك فتحات قناة صغيرة على سطح الكبد، يمكن تشكيلها وتوصيلها بالقناة الشعبية، لا يمكن تشكيلها، يمكن سحب جزء من نسيج الكبد بين فتحتي القناة، مما يجعل فتحتي القناة تتصاعد لتكون خلفية، ثم توصيلها بالقناة الشعبية؛ إذا كانت الفتحات كثيرة، ولم تتمكن من التواصل، وكانت الفتحات صغيرة، فإنه يمكن سحب جزء من نسيج الكبد حولها، مما يخلق منطقة منخفضة تحتوي على فتحات قناة كبدية متعددة، توصيلها بالقناة الشعبية.
⑥ استئصال姑息ي للسرطان البنكرياس النوع الرابع: يمكن تقسيم طرق الجراحة بناءً على وجود خلايا سرطانية متبقية عند استئصال الورم: استئصال R0 - بدون خلايا سرطانية، R1الاستئصال - يوجد خلايا سرطانية مرئية بالعين المجهرية، R2الاستئصال - يوجد تقرحات سرطانية مرئية بالعين المجهرية، يجب أن يسعى الجراحون إلى استئصال R0 للسرطانات الخبيثة، ولكن الالتهاب الشامل للسرطان في ممر الكبد النوع الرابع يجعل الاستئصال غير واقعي، كان يتم في الماضي استخدام جراحة التدخل لتلك الحالات، ولكن النظرة الحالية تعتقد أن حتى إذا لم يتم الوصول إلى الاستئصال الشامل، فإن معدل النجاة باستخدام الاستئصال الإصلاحي يظل مرتفعًا بشكل كبير مقارنة بالجراحة التدخلية البسيطة، لذا، يجب أن يتم محاولة الاستئصال الإصلاحي للورم كلما كان هناك إمكانية الاستئصال، وإذا لم يكن ممكنًا تنفيذ引流 القناة البحرية، فإنه لا يجب إجراء عملية الاستئصال، عند استخدام الاستئصال الإصلاحي، غالبًا ما يتم إضافة استئصال رأس الكبد أو استئصال قطاع الكبد الرابع، إذا تمكن من إجراء吻合 بين قناة الكبد والقناة الشعبية، يمكن إجراء Roux-en-Y الالتقاء، إذا لم يكن ممكنًا الالتقاء أو فقط R2الاستئصال، يجب إجراء التدفق الخارجي عبر إدراج أنبوب في البترول الداخلي للكبد، أو وضع نهاية الأنبوب في الأمعاء الدقيقة لتصبح
⑦ معالجة التداخل بالشرايين المجاورة: في بعض الأحيان، يمكن أن ينمو البترول حتى خارج البترول، ويتمدد إلى الشريان الدهني الداخلي للكبد والشريان الوريدي الرئيسي، إذا كان الورم كبيرًا، وانتشاره واسع، يجب التخلي عن الجراحة الاستئصالية؛ إذا لم يكن الورم في المرحلة المتأخرة بشكل خاص، فقط التداخل مع جزء من الشريان الدهني والشريان الوريدي، يمكن التعرض للشرايين بسهولة، يمكن إجراء استئصال الورم بما في ذلك جزء من الشريان الدهني.
إذا كان البترول يسيطر على الشريان الدهني الداخلي للكبد، يمكن استئصال جزء من الشريان، وتحرير الشريان الدهني الكبير والشريان الدهني الداخلي للكبد بشكل كامل، يمكن عادة إجراء الالتقاء عند النهاية، إذا كان هناك تداخل مع الشريان الدهني الأيسر أو الشريان الدهني الأيمن، يجب استئصال جزء من الورم، ويجب استئصال ورم الكبد المحدد عند استئصال الورم، إذا لم يتم استئصال جزء من الورم، بشكل عام، قطع الشريان الدهني الأيسر أو الشريان الدهني الأيمن، طالما أن الشريان الوريدي يبقى مفتوحاً، لن يؤدي إلى موت الكبد، ما لم يكن المريض مصاباً باليرقان الشديد، وعدم تعويض وظائف الكبد، إذا كان البترول يسيطر على الشريان الوريدي الرئيسي، فإنه يمكن إزالة جزء من الشريان الوريدي، إذا كان النطاق صغيرًا، يمكن إزالة جزء من الشريان الوريدي غير المتداخل بشكل كامل، باستخدام،5-0 استخدام خيوط الالتاء لإصلاح الشريان الوريدي، إذا كان الشريان الوريدي يتداخل يجب استئصال جزء منه، يجب استخدام الالتاء في النهاية قدر الإمكان، لأن معدل النجاح مرتفع؛ إذا كان طول استئصال الشريان الوريدي أكثر من2سم، يجب استخدام الشريان الوريدي الخارجي المزيل للشريان الوريدي أو GoreTex الاصطناعي لربط الجسر، هذا الأسلوب بسبب قلة فرق الضغط بين الجانبين من الشريان الوريدي، يزيد من معدل التثاقل، يجب تجنب ذلك قدر الإمكان.
⑧ زراعة الكبد للبترول الموجود في ممر البترول: يجب اختيار الحالات بعناية لزراعة الكبد للبترول الموجود في ممر البترول، لأن معدل تكرار السرطان بعد زراعة الكبد هو أعلى، يمكن أن يصل إلى20％～80.%
عوامل تؤثر على تكرار البترول بعد زراعة الكبد هي:
A、حالة انتقال الورم إلى العقد اللمفاوية المحيطة بالكبد: المريض الذي ينتقل الورم إلى العقد اللمفاوية المحيطة بالكبد يبقى على قيد الحياة فقط7.25شهر، دون التداخل يكون35شهر؛
B、مرحلة الورم: المرحلة UICC III، IV بعد الزراعة لا يوجد1مثال على العيش3سنة، بينما يصل حوالي نصف المرضى في المراحل الاولى والثانية إلى العيش بعد الزراعة5سنة؛
C、حالة التداخل بالشرايين: المجموعة التي تتداخل بالشرايين والمجموعة التي لا تتداخل بالشرايين، متوسط فترة العيش بعد زراعة الكبد هي18شهر و41شهر، لذلك، يجب النظر في زراعة الكبد لعلاج البترول فقط في الحالات التالية:
a、التفتيش البطني هو المرحلة UICC II بالضرورة;
b、بسبب التداخل بالورم أثناء الجراحة، لا يمكن إكمال استئصال R0، ويجب القيام بR فقط.1أوR2الاستئصال
c、في حالة تكرار المرض داخل الكبد، بعد زراعة الكبد، يجب على المريض استخدام العلاج الإشعاعي للحصول على تأثير معين.
⑨ البترول الموجود في ممر البترول: لمرضى البترول الذين لا يمكن استئصالهم، تكون الجراحة الداخلية للتحويل الخيار الأفضل، يمكن تحسين حالة المريض بشكل عام لفترة معينة، وتحسين جودة الحياة، وتكون مناسبة للانتفاخ البترولي داخل الكبد بشكل واضح، وليس هناك إصابة حادة بالعدوى، ولهذا الجزء من الكبد الذي يتم سحبه وظيفة، وتبعاً للتصنيف المختلفة، تكون طرق الجراحة مختلفة.
A、左侧肝内胆管空肠吻合术：适用于BismuthⅢ型和少数Ⅳ型病变，经典的手术是Longmire手术，但需要切除肝左外叶，手术创伤大而不适用于肝管分叉部的梗阻，目前常采用的方法是圆韧带径路第Ⅲ段肝管空肠吻合术，此段胆管位于圆韧带和镰状韧带左旁，在门静脉左支的前上方，在肝前缘，脏面切开肝包膜后逐渐分开肝组织应先遇到该段肝管，操作容易，可沿胆管纵轴切开0.5～1.0cm，然后与空肠做Roux-en-Y吻合，此方法创伤小，简便，安全，当肝左叶有一定的代偿时引流效果较好，缺点是不能引流整个肝脏，为达到同时引流右肝叶的目的，可加U形管引流，用探子从第Ⅲ段肝管切开处置入，通过汇合部狭窄段进入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅胶U管，右肝管的胆汁通过U管侧孔进入左肝管再经吻合口进入肠道。
B、右侧肝内胆管空肠吻合术：右侧肝内胆管不像左侧的走向部位那样恒定，寻找相对困难，最常用的方法是经胆囊床的肝右前叶胆管下段支的切开，与胆囊-十二指肠吻合，或与空肠行Roux-en-Y吻合，根据肝门部的解剖，此段的胆管在胆囊床处只有1～2cm的深度，当肝内胆管扩张时，很容易在此处切开找到，并扩大切口以供吻合，手术时先游离胆囊，注意保存血供，随后胆囊也可作为一间置物，将胆囊与右肝内胆管吻合后，再与十二指肠吻合或与空肠行Roux-en-Y吻合，这样使操作变得更容易。
C、双侧胆管空肠吻合：对Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型胆管癌，半肝引流是不充分的，理论上引流半肝可维持必要的肝功能，但是实际上半肝引流从缓解黄疸，改善营养和提高生活质量都是不够的，因此，除Ⅰ，Ⅱ型胆管癌外，其他类型的如果可能均应作双侧胆管空肠吻合术，暴露和吻合的方法同上述。
2、中下段胆管癌的外科治疗位于中段的胆管癌，如果肿瘤比较局限，可采取肿瘤所在的胆总管部分切除，肝十二指肠韧带淋巴结清扫和肝总管空肠Roux-en-Y吻合术；下段胆管癌通常需要行胰头十二指肠切除术（Whipple手术），影响手术效果的关键是能否使肝十二指肠韧带内达到“骨骼化”清扫，然而，有些学者认为，中段和下段胆管癌的恶性程度较高，发展迅速，容易转移至胰腺后和腹腔动脉周围淋巴结，根治性切除应包括胆囊，胆总管，胰头部和十二指肠的广泛切除，加上肝十二指肠韧带内的彻底清扫，对此问题应该根据“个体化”的原则，针对不同的病人而做出相应的处理，不能一概而论，手术前准备及切口，探查等与肝门部胆管癌相同。
（1استئصال السرطان في منتصف القناة الصفراوية: للسرطان المبكر، المحدود، والمتميز، خاصة لسرطان الخلايا اللمفاوية الدقيقة الذي ينمو نحو القناة، يمكن إجراء استئصال القناة الصفراوية مع تنظيف اللمفاوية والنخاع العضدي والنسيج اللين في وتر الصفراوي، يمكن الرجوع إلى طريقة الجراحة لسرطان القناة الصفراوية عند الباب، ولكن يجب أن يكون نطاق استئصال القناة الصفراوية عند القناة الصفراوية الرئيسية، ومن الأفضل أن يكون بعيدًا عن الحافة العليا للورم2.0 سم استئصال، إعادة بناء القناة الصفراوية باستخدام القناة الصفراوية الرئيسية والأمعاء الدقيقة Roux-en-Y للربط أفضل، أو يمكن استخدام القناة الصفراوية الرئيسية-استخدام الأمعاء الدقيقة-طريقة ربط الاثني عشر، ولكن الطريقة الثانية أكثر تعقيدًا، والفعالية مشابهة للطريقة الأولى، لذا لا تستخدم عادة.
（2استئصال السرطان في نهاية القناة الصفراوية
① طريقة Whippie والتعديلات1935في عام 20
طرق إعادة بناء الجهاز الهضمي بعد استئصال البنكرياس والاثني عشر هي: A. طريقة Whippie: ترتيب الحمض النووي هو البنكرياس والاثني عشر، البنكرياس والأمعاء الدقيقة، والبنكرياس والأمعاء الدقيقة والبطن، يمكن استخدام طريقة الجانب والجانب للبنكرياس والأمعاء الدقيقة، والبنكرياس مع الأمعاء الدقيقة، ولكن من الصعب القيام بذلك عند عدم توسع القناة البنكرياسية، وهو سهل التسرب البنكرياسي، وWhippie وChild يجب أن يوضع فتحة الجهاز الهضمي تحت فتحة البنكرياس والأمعاء الدقيقة والبنكرياس والأمعاء الدقيقة، ويتم تناول الصفراء والبنكرياس من خلال فتحة الجهاز الهضمي، مما يساعد في تقليل حدوث التهاب الفم، وطرق Cattell: ترتيب الحمض النووي هو الجهاز الهضمي والبنكرياس والأمعاء الدقيقة والبنكرياس والأمعاء الدقيقة.
② استئصال البنكرياس والاثني عشر مع الحفاظ على القناة الهضمية: الحفاظ على البطن الكامل، القناة الهضمية وأجزاء البنكرياس والاثني عشر، في الجزء البعيد من القناة الهضمية2～4سم قطع الاثني عشر، وربط نهاية القطع مع بداية الأمعاء الدقيقة، والباقي نفسه مثل طريقة Whippie،1978في عام 202القرن العشرين8منذ بداية القرن العشرين، بسبب الاهتمام بالجودة الحياتية، تطبيق هذه العملية قد ازداد تدريجياً، والفوائد الرئيسية لهذه الطريقة هي: تبسيط عملية الجراحة، قصيرة فترة الجراحة، الحفاظ على وظيفة التهضم والتخزين للبطن، تعزيز التهضم، منع متلازمة الانثبات، وتحسين التغذية، وتجنب المضاعفات المرتبطة بعملية استئصال جزء كبير من البطن، شرط تنفيذ هذه الجراحة هو أن تكون درجة السرطان منخفضة، وأن لا يوجد انتقال للغدد اللمفاوية العلوية والسفلية للقناة الهضمية، لا يوجد جدل حول تأثير الجراحة على العلاج الجذري للسرطان في نهاية القناة الصفراوية، ولكن يجب الانتباه إلى الوقاية من بعض المضاعفات، مثل بطء التخلص من المعدة بعد الجراحة، وهو يعني بعد الجراحة10لا يزال غير قادر على استهلاك الأطعمة السائلة عن طريق الفم بعد 0، معدل الظهور هو27％～30％， وربما تكون السبب قطع ورم الرئة اليمينية يؤثر على تدفق الدم إلى القناة الهضمية والقناة الهضمية، تم تدمير كامل نهاية الأعصاب الفقارية للعصب الفقري، تم إزالة نقطة نبض المعدة الهضمية للقناة الهضمية، وتم تأخير تفريغ المعدة، يمكن علاج تأخير تفريغ المعدة في معظم الحالات من خلال العلاج غير الجراحي مثل التخفيف من الضغط في الجهاز الهضمي والتغذية الداعمة، ولكن في بعض الأحيان قد تحتاج إلى جراحة القناة الهضمية.
③ استئصال الحالب الموجود محليًا:
A. المؤشرات: سرطان القناة الصفراوية في نهاية Vater أو الحالب؛ إذا كان عمر المريض كبيرًا أو كان لديه أمراض عامة، ليس من الضروري إجراء استئصال البنكرياس والقناة الصفراوية والقناة الهضمية، يجب أن يتم التحقق من أن سرطان القناة الصفراوية محصورًا في النهاية بواسطة الفحوصات الصورية والمنظار الهضمي.
B. طريقة الجراحة: يجب التحقق من إمكانية تنفيذ هذا النوع من الجراحة، قطع السطح الجانبي للغشاء المبطن للقناة الهضمية، تحرير القناة الهضمية بشكل كامل، يمكن لمس تضخم الحالب بيد اليسرى واليمنى في جدار القناة الهضمية، يتم قطع جدار القناة الهضمية على الجانب المقابل (جدار الجانب الأمامي الخارجي للقناة الهضمية) باتجاه طولي، يمكن رؤية التضخم الذي يخرج إلى داخل القناة الهضمية، يتم قطع القناة الصفراوية وتدخل عبر فتح القناة الصفراوية مسبار القناة الصفراوية، حاول سحب مسبار القناة الصفراوية من فتح الحالب قدر الإمكان، يتم التحقق من المكان والمتطلبات من خلال التشخيص المزدوج، بعد التأكد من إجراء هذا النوع من الجراحة، يتم خياطة الجانب الجانبي للقناة الصفراوية في الحالب2خيط التوجيه، على طول خيط التوجيه فوق 0.5cm باستخدام سكين الطاقة الكهربائية لقطع الجدار الخلفي للقناة الهضمية، حتى يتم قطع القناة الصفراوية الموسعة، يمكن رؤية الصفراء الناتجة، يتم سحب الحالب ببطء نحو الأسفل، ويتم خياطة الجدار الخلفي للقناة الهضمية والقناة الصفراوية البعيدة باستخدام خيوط قابلة للإزالة؛ يستمر في الحلقة حول الحالب نحو اليسار لتحسين الفتح، ويتم قطع وتشطيب القناة الهضمية والقناة الصفراوية، حتى مكان فتح القناة البنكرياسية، بعد رؤية فتح القناة البنكرياسية، يتم خياطة الجدار العلوي للقناة البنكرياسية مع القناة الصفراوية لتكون فتحًا مشتركًا، والجدار الأمامي مع جدار القناة الهضمية، بنفس الطريقة يتم قطع الجدار الخلفي للقناة الهضمية تحت الحالب والجانب الأيمن، ويتم خياطة وتشطيب، بعد إزالة الورم بشكل كامل، يتم إكمال التقاء الجدار الخلفي الداخلي للقناة الهضمية مع القناة الصفراوية البعيدة والقناة البنكرياسية، يتم إدخال أنبوب سيليكون قطره يتوافق مع القناة البنكرياسية في القناة البنكرياسية ويتم خياطته، يتم وضع طرف الأنبوب الآخر في البطن، الطول حوالي15cm، يتم تثبيت أنبوب T في القناة الصفراوية الرئيسية للتهدئة.
④ عملية تدفق الصفراء في سرطان القناة الصفراوية في وسط الفصل السفلي: هي أسهل مقارنة بسرطان القناة الصفراوية في منطقة الباب الصفراوي، عادة ما يتم اختيار القناة الصفراوية فوق موضع الانسداد مع القولون لصنع Roux-en-Y التقاء، عند انسداد قناة الصفراء في الفصل التالي، يصبح استئصال الصفراء مع القولون أسهل، ولكن من السهل أن تتعرض منطقة التقاء الصفراء مع قناة الكبد للتأثير السلبي من سرطان الصفراء ويتم توقيفها، حتى لو لم يتم توقيفها، يظهر في الممارسة الطبية أن تأثير التدفق سيء، لذا يجب تجنب استخدامها، يجب أن يتم اختيار موضع التقاء القناة الكبدية العليا قدر الإمكان، ويجب قطع القناة الصفراوية، والطرف البعيد من الإحكام، والطرف القريب من التقاء مع القولون، لا يجب اختيار التقاء القناة الصفراوية مع القناة الهضمية، لأن رفع القناة الهضمية يمكن أن يزيد من توتير مكان التقاء، بالإضافة إلى وجود ورم القناة الصفراوية، يمكن أن يصل بسرعة إلى مكان التقاء، مع تزايد سرطان القناة الصفراوية في وسط الفصل السفلي، يمكن أن يسبب انسداد القناة الهضمية، وفقًا للظروف يمكن القيام باستئصال المعدة مع القولون لتجنب القناة الهضمية التي قد تكون مختنقة بسبب الورم.
⑤ يجب أن يكون حذرًا عند إجراء PTCD: حول ما إذا كان يجب إجراء PTCD قبل جراحة سرطان القناة الصفراوية، هناك آراء مختلفة، يعتقد العلماء اليابانيون أن التفريغ الداخلي للقناة الصفراوية قبل الجراحة يمكن أن يقلل من قيمة bilirubin الكلية ويطيل مدة العيش بعد الجراحة، ولكن نتائج الدراسات السريرية التنبؤية في إنجلترا، الولايات المتحدة، جنوب أفريقيا ليست داعمة لفكرة أن تفريغ القناة الصفراوية قبل الجراحة يمكن تحسين نتائج المرضى بسرطان القناة الصفراوية الخارجية، ويؤيد Huang Zhiqiang في الصين عدم إجراء PTCD قبل جراحة سرطان القناة الصفراوية الخارجية، والسبب في ذلك هو:
A- يمكن أن يؤدي PTCD إلى التهابات القناة الصفراوية، والتهاب القناة الصفراوية الحاد، مما يؤدي إلى فقدان الفرصة للجراحة الكاملة.
B- يحدث انسداد بسيط في القناة الصفراوية داخل الكبد، ولم يكن من الممكن تحقيق تأثير التفريغ الكامل للقناة الصفراوية داخل الكبد.
C- حتى بعد التفريغ، لا يمكن استعادة وظيفة خلايا الكبد.
D- يمكن أن يسبب PTCD فقدان كبير للbilirrubin، والتهاب البطن، والنزيف داخل البطن، والتهاب البطن، والألم والانزعاج أثناء التثبيت.
لذلك، يُعتقد أنه يجب على مرضى سرطان القناة الصفراوية الخارجية أن يكونوا حذرين عند إجراء PTCD.
3، العلاجات الأخرى
（1، كان يعتقد في الماضي أن سرطان القناة الصفراوية غير حساس للعلاج الإشعاعي، وحتى تم التخلي عن العلاج الإشعاعي في بعض الأحيان في العلاج السريري، مؤخرًا2منذ 0 عام، تم إجراء أبحاث واسعة النطاق حول العلاج الإشعاعي لسرطان القناة الصفراوية، بعض التقارير العلمية تشير إلى أن العلاج الإشعاعي يمكن أن يخفف الأعراض لدى مرضى سرطان القناة الصفراوية وربما يطيل مدة حياتهم، ويحقق تأثيرًا معينًا، يمكن أن يكون العلاج الإشعاعي وسيلة رئيسية للعلاج لسرطان القناة الصفراوية، ويمكن أن يكون أيضًا علاجًا مساعدًا للجراحة، ويوجد طريقة رئيسية مثل العلاج الخارجي التقليدي، العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة، العلاج الإشعاعي الداخلي، والعلاج الإشعاعي المناعي4نوع، والهدف من العلاج الإشعاعي هو: A- تقليل حجم الورم، مما يساعد في فتح القناة الصفراوية وتقليل الصفراء؛ B- تقليل الضغط على الورم، وتقليل شدة الألم لدى المرضى؛ C- تقليل سرعة نمو الورم أو تقليل حجمه، والحفاظ على وضوح أنبوب الدعم في القناة الصفراوية، من خلال هذه التأثيرات، يمكن تمديد مدة حياة المرضى.
① العلاج الخارجي لسرطان القناة الصفراوية: يوجد أنواع متعددة من العلاج الخارجي، عادة ما يستخدم60 cobalt أو المسرع الخطي، بناءً على تحديد الموقع باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي، باستخدام3～4مناطق العلاج في الخارج يتم علاجها يوميًا2.0 Gy للعلاج، وكمية العلاج تصل إلى45～60 Gy، بسبب أن الأعضاء المهمة مثل الكبد، الكلى اليمنى، النخاع الشوكي، المعدة الاثني عشر، والمعدة موجودة في منطقة العلاج بالأشعة، لذا يجب استخدام لوحات التخصيص أثناء العلاج لتقليل الضرر الإشعاعي على هذه الأعضاء قدر الإمكان، وإذا تم العلاج بعد الجراحة، يجب وضع علامات معدنية في وقت الجراحة لتوجيه منطقة العلاج، مما يمكن من تحسين دقة التوجيه، وتقليل منطقة العلاج، وتقليل الضرر الجانبي، بالنسبة للمرضى الذين تم وضع أنبوب دعم معدني في القناة الصفراوية، يمكن أن تكون النتائج جيدة للغاية، ولكن نظرًا لأن نهايات الدعامة غالبًا ما تُغلق بالورم النامي، لذا يجب أن يغطي نطاق العلاج الدعامة، ويوجد تقارير باستخدام60 cobalt الخارجي يمكن50% من المرضى يحصلون على تأثير واضح، بما في ذلك تقليل الألم، وتقليل الصفراء أو تقليل حجم الورم، خاصة بالنسبة للمرضى الذين لديهم بقايا خلايا سرطانية في نهاية القناة الصفراوية بعد استئصال الورم، حيث يمكن تقليل مدة العيش بشكل كبير، بالإضافة إلى تقارير حول استخدام تقنية التوجيه الدقيق بضوء X لعلاج سرطان القناة الصفراوية، وتحديد الموقع باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي وتحضير خطة ثلاثية الأبعاد، وتعيين CTV (حجم الورم السرطاني السريري) وPTV (حجم الورم المخطط)، بناءً على منحنيات الكثافة الجرعة والجرعة-حجم الصيغة المثلثية لتعديل اتجاه الدخول والوزن لكل مجال إشعاعي، عادة، يتم توزيعها5～6مجال إشعاعي،80％～90％ خطوط الجرعة المعتدلة تغطي PTV وتصبح مسطحة، كمية الورم الإشعاعية35Gy،14يوم، إجمالي7مرة، أو كمية الورم36Gy،12يوم، إجمالي6مرة، يظهر أن تقلص الورم كان جيدًا، وكان لديه تأثير جيد في تقليل黄疸 وغيرها من الأعراض،1997عام، أورد Pederson وآخرون العلاج الكيميائي الجزيئي+تأثير الإشعاع على قوة قتل خلايا سرطان القناة الصفراوية في التجارب المخبرية والحيوانية، ويمكن استخدام هذا الأسلوب لبناء جين السم باستخدام أساليب علم الأحياء الجزيئي/مركب مسبق، مما يزيد من5-مسبق FU5-الفورمالديهايد في الخلية يتحول إلى5-FU، لزيادة5-تأثير السمية للFU داخل الخلية، مما يؤدي إلى تدمير كمية كبيرة من خلايا سرطان القناة الصفراوية، في نفس الوقت، باستخدام5-تأثير الإشعاع على تحفيز تأثير الإشعاع على FU، يتبعه60钴 العلاج الإشعاعي، وفقًا لتقارير، كان التأثير واضحًا، هذا النوع من العلاج يستخدم جينات السم./علاج السرطان الكيميائي باستخدام جزيء مسبق للعلاج الكيميائي+يمكن أن يصبح طريقة العلاج الإشعاعي استراتيجية جديدة للعلاج الشامل لسرطان القناة الصفراوية.
عادة لا تكون الآثار الجانبية الحادة شديدة، مثل الغثيان، التهاب المعدة، ولكن في بعض الأحيان يمكن أن تحدث التهاب القناة الصفراوية والنزيف في القناة، ويجب العلاج في الوقت المناسب، والآثار الجانبية في المراحل المتأخرة تشمل تلف المعدة الداخلي والنضرة الصفراوية.
② العلاج الإشعاعي الداخلي لسرطان القناة الصفراوية: الميزة هي إمكانية إشعاع جرعة عالية محلية في المناطق المصابة دون إلحاق الضرر بالأنسجة الطبيعية المحيطة.
العلاج الإشعاعي الداخلي عادة يتم عبر PTC أو ERCP، أو من خلال أنبوب T أو U الجراحي، يتم وضع مصدر الإشعاع192Ir تُوضع قرب الورم في القناة الصفراوية، عادة7～8روز، سپس رادیوتراپی خارجی در موقعیت تومور انجام شود(/مرة، مع فترات5～7يوم1مرة، إجمالي4مرة، إجمالي28～36Gy، إذا تم استخدام مسار القناة بعد العملية الجراحية للعلاج الإشعاعي، يمكن ترك مسار في وقت العملية، من خلال القناة الصفراوية إلى القناة النضيقة، حتى يصل قطرها الداخلي إلى6～9مليمتر، يتم إدخال أنبوب السيليكون الواحد كدعم واستخراج، يتم سحب أنبوب الدعم الاستخراجي مباشرة من مقصورة القناة الصفراوية، مما يجعل زاوية التقاء القناة الصفراوية وأنبوب الدعم الاستخراجي أكبر من12درجة، مما يسهل دخول مصدر الإشعاع إلى القناة الصفراوية حتى منطقة الورم، بعد العملية الجراحية2بعد استقرار الحالة في الأسبوع يمكن البدء في العلاج، وفقًا لتقارير، كان التأثير جيدًا، وحتى في بعض الحالات، بعد العملية الجراحية.2～3مرة، يمكن القيام بفحص المجهر الفibrيني للقناة الصفراوية بعد الإشعاع لرؤية اختفاء السرطان.
مضارًا: أولاً، لا يمكن أن يوفر العلاج الإشعاعي الداخلي للعديد من المرضى جرعة كافية لتدمير خلايا السرطان، ثانياً، إذا تم استخدام جرعات عالية، مثل2يوم20Gy قد يؤدي إلى موت خلايا القناة الصفراوية مما يؤدي إلى تضيق القناة الصفراوية والصلابة، ثالثاً، لا يكون فعالًا للغرض من الأنسجة السرطانية التي تبتعد عن القناة.
③ العلاج الإشعاعي المتكامل لسرطان القناة الصفراوية: استخدام العلاج الإشعاعي الخارجي والاستشعاع الداخلي معًا هو استخدام مزايا كل منهما لتحسين العلاج، وتقليل الآثار الجانبية، يمكن للذين لم يخضعوا لعملية استئصال أن يستخدموا العلاج الداخلي من خلال قناة PTC أو ERCP؛ بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لعملية استئصال وتركوا قناة العلاج الإشعاعي، فإن العلاج المتكامل هو الخيار الأنسب، ويمكن أن يحقق تأثيرًا أفضل من استخدام علاج واحد.
④ العلاج الإشعاعي في عملية استئصال سرطان القناة الصفراوية:
مزاياً: أولاً، يمكن القيام برادع سارق لسرطان مباشر، فعال، مع جرعة إشعاعية واحدة كبيرة، ثانياً، يمكن تغطية المناطق غير المُشعة، مما يُمكن حماية الأعضاء الهامة المحيطة، ثالثاً، استخدام أشعة إلكترونية، يمكن أن تكون جرعة الإشعاع في المناطق السطحية أكبر، وتفقد الإشعاع بسرعة، رابعاً، يمكن ضبط عمق الإشعاع بسهولة،6～22MeV من الطاقة يمكن علاج6سمك الورم.
الحدود: أولاً، متطلبات التجهيز عالية، يجب إجراء الجراحة في غرفة العمليات وإجراء العلاج الإشعاعي في قسم العلاج الإشعاعي، ثم العودة إلى غرفة العمليات لاستكمال الجراحة، هذا أمر معقد للغاية ويشمل مخاطر معينة للمريض، ثانياً، بعض الأنسجة لا يمكنها تحمل الجرعة العالية المرة الواحدة، يمكن تحمل الشريان الكبدي والشريان البابي الجرعة العالية المرة الواحدة،45Gy العلاج الإشعاعي، بينما يمكن علاج الورم المحدود في القناة الصفراوية15Gy العلاج الإشعاعي يمكن أن يظهر التليف بعد العلاج الإشعاعي، ويزيد عن30～40Gy العلاج الإشعاعي يمكن أن يؤدي إلى تصلب ثانوي للقناة الصفراوية، C、بالرغم من استخدام التشعيع الدози العالية مرة واحدة، قد لا يكون كافياً للتحكم في الورم.
تحسين: أولاً، دمج العلاج الإشعاعي المنخفض الجرعة أثناء الجراحة والعلاج الإشعاعي الخارجي، ثانياً، استخدام دواء المفعول الإشعاعي أثناء العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة، مما يجعل الخلايا الفقيرة في الأكسجين أكثر حساسية للعلاج الإشعاعي.
（2） العلاج الكيميائي لسرطان القناة الصفراوية: سرطان القناة الصفراوية أقل حساسية للعلاج الكيميائي من الأورام الجهاز الهضمي الأخرى مثل سرطان القولون، السبب غير معروف، قد يكون السبب مقاومة سرطان القناة الصفراوية، انخفاض تركيز الدواء داخل الورم، وما إلى ذلك، لذا لا يزال العلاج الكيميائي لسرطان القناة الصفراوية لا يزال بدون خطة فعالة حتى الآن، هناك تقارير تشير إلى أن ملاحظة MTT يمكن استخدامها لتحديد10مثال على حساسية الخلايا السرطانية في مخرج الكبد للعلاج الكيميائي، النتائج8مختلفة من الدواء الحساسيات، مثل إيتوبوكسيروتين (إيتوبوكسيروتين)60 في المئة، دوكسوروبيسين (أدرياميسين)40 في المئة، بلاتينوم30 في المئة، كاربوبلاتين30 في المئة، ميتوميسين20 في المئة، ميثوتركسات10في المئة، الفلورويورايد (5-Fu)0 في المئة، سلفات الفوسفور 0 في المئة، ولكن في الواقع لم يصل تأثير تطبيق المرضى في معظم الحالات إلى فعالية معدل الإرهاق المذكور أعلاه،1997في عام Lersch، معدل الإرهاق بالعلاج الكيميائي الواحد فقط12في المئة، بينما يصل معدل الإرهاق بالعلاج الكيميائي المدمج إلى23في المئة.
① العلاج الكيميائي العلاجي لسرطان القناة الصفراوية المتقدمة: تشابه دواء العلاج الكيميائي المستخدم مع سرطان الأمعاء الدقيقة الأخرى، مثل الفلورويورايد (5-بما في ذلك دوكسوروبيسين (أدرياميسين)، ميتوميسين (MMC) وحمض النتريت النشط وما إلى ذلك، يمكن استخدامه على نطاق واسع، أو يمكن استخدامه عن طريق قسطرة الأوعية الدموية، بسبب أن تقدم الدم إلى القناة الصفراوية يأتي من الشريان الكبدي، لذا قد يكون العلاج الإشعاعي عبر الأوعية الدموية أكثر فعالية من الأول، تشير بعض الأبحاث إلى أن العلاج الكيميائي قد يخفف الأعراض التي تسببها سرطان القناة الصفراوية، ويحسن جودة حياة المرضى، وقد يطيل فترة العيش، وذكرت مجموعة من التقارير49مريض، باستخدام فلوورويورايد (5-بمثابة دواء رئيسي لعلاج الكيميائي، والفريق الآخر41مثال فقط للعناية العامة، بينما يبلغ عدد المجموعة المعالجة36في المئة، بينما يبلغ عدد المجموعة التي لم تتم معالجتها10في المئة من المرضى يطيلون حياتهم عالية الجودة4شهر، والمعدل المتوسط للبقاء على قيد الحياة للأول هو6شهر، بينما يبلغ متوسط العمر المتوقع للثاني فقط2.5شهر.
② العلاج الجراحي المساعد: العلاج الكيميائي والاشعاعي المسبق للجراحة، أي استخدام العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي أولاً للورم الصلب، ثم إجراء الجراحة، وتقديم العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي كدعم بعد الجراحة، نظرية الأساس هي إجراء علاج كيميائي مدمج فعال قبل الجراحة أو قبل العلاج الإشعاعي، لتدمير عدد كبير من الخلايا السرطانية الحساسة، وتقليل نشاط الخلايا السرطانية، ثم استخدام الجراحة لإزالة أو العلاج الإشعاعي لتدمير الخلايا السرطانية المتبقية بما في ذلك الخلايا السرطانية غير الحساسة للعلاج الكيميائي، لتحقيق هدف شفاء الورم، ويعتقد بعض الباحثين أن هذا النظام يمكن استخدامه لعلاج سرطان القناة الصفراوية في مخرج الكبد، عادة ما يتم إعطاء فلوورويورايد (5-FU)[3FU)[/00mg2(m5·d)]، در مجموع1.8روز، سپس رادیوتراپی خارجی در موقعیت تومور انجام شود(/Gy5d، مقدار کل不超过
0Gy)، که باعث افزایش نرخ حذف تومور شده است، نرخ باقیمانده سلولهای سرطانی در لبههای کانال صفراوی پس از عمل جراحی کاهش یافته است، بنابراین، نرخ بازگشت محلی کاهش یافته است، اما آیا میتواند نرخ زندهماندن را افزایش دهد یا خیر، هنوز به نتیجه نرسیدهاند.5-③ با رادیوتراپی همکاری کند: برخی از شیمیدرمانکنندگان شناختهشده مانند 5-Fluorouracil (5-FU) استفاده از آن میتواند اثر رادیوتراپی را بهبود بخشد، مطالعات آزمایشگاهی و حیوانی در مورد کشتار سلولهای سرطان کانال صفراوی با استفاده از شیمیدرمانی مولکولی و حساسسازی رادیوتراپی، نتایج آزمایشی رضایتبخشی کسب کردهاند، و راههای جدیدی برای درمان ترکیبی سرطان کانال صفراوی ارائه دادهاند، Minsky از 5-Fluorouracil (5FU) و میتومایسن با رادیوتراپی همکاری کردهاند: میزان پرتو照射 بر روی تومور و لنفوندها150Gy، و بیشتر بیماران همچنین از3Gy رادیوتراپی داخل لوله، بیماران میتوانند تحمل کنند،5سال زندهماندن به5-0%، و همچنین استفاده از رادیوتراپی خارجی پس از عمل جراحی و 5-Fluorouracil (
FU) شیمیدرمانی، میتواند دوز رادیوتراپی را کاهش دهد.
دوماً، پیشبینی3در ماههای اولیه مرگ، با حذف تومور به طور کامل، پیشبینی سرطان کانال صفراوی بسیار بد است، با نوع بالینی، ویژگیهای pathological و روشهای درمانی مرتبط است، سرطان کانال صفراوی بدون هیچ عمل جراحی و سونکتهای، بیشتر در مرحله تشخیص،1سال و3سال زندهماندن و90% و40% و55% و10%، دوره زندهماندن بیماران پیشرفته که فقط با سونکتههای ترشحات آغاز میشود، به ندرت بیشتر از1سال، در گزارشهای文献، دوره زندهماندن در سرطان کانال صفراوی در سه سطح متوسط، بالا و پایین، به ترتیب:8.75±6.31)، (10.31±8.01) و (14.48±12.95ماه، دوره زندهماندن کوتاهترین در سرطان کانال صفراوی بالاترین در سرطان کانال صفراوی، نوع نفوذی، با تفکیک پایین، با انتقال لنفاوی و انتقال کبدی، دوره زندهماندن به طور معنیداری کاهش مییابد، نشاندهنده پیشبینی بد است، در حالی که نوع پینهای، با تفکیک متوسط تا بالا، بدون انتقال لنفاوی و انتقال کبدی، پیشبینی نوع خارجی کانال صفراوی به طور نسبی بهتر است، مقایسه پیشبینی با روشهای درمانی مختلف، عمل جراحی حذف بهترین است، به طور قابل توجهی بهتر از عمل جراحی کاهش زردی ساده است، بنابراین، برای بیمارانی که شرایط را دارند، باید تا حد امکان در مرحله اولیه عمل جراحی ریشهکن انجام شود، عمل جراحی ممکن است اثرات کوتاهمدت خوبی کسب کند، اما در اثرات بلندمدت کافی رضایتبخش نیست، نرخ بازگشت محلی بسیار بالا است، بنابراین باید منتظر دستیابی به نوآوریهای جدید باشد تا بتوان از وضعیت فعلی خارج شد و پیشرفت کرد.
