1. Behandlung
1Der chirurgische Eingriff ist derzeit die wirksamste Behandlungsmethode für den Tumor des Gallengangs am Leberhals, aber die biologische Verhaltensweise des Gallengangskarzinoms bestimmt seine geringe operative Rate, insbesondere das Gallengangskarzinom am Leberhals, da es sich in der extrahepatischen Gallenwege und einer speziellen Position befindet, oft bereits in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wird, daher ist die operative Entfernung schwieriger. Nach Berichten der Literatur beträgt der Anteil der operativ entfernbaren Gallengangskarzinome etwa5％～50％，平均为20％。
（1）术前准备：由于肝门部胆管癌切除手术范围广，很多情况下需同时施行肝叶切除术，且病人往往有重度黄疸，营养不良，免疫功能低下，加上胆管癌患者一般年龄偏大，所以良好的术前准备是十分重要的。
①一般准备：系统的实验室和影像学检查，了解全身情况，补充生理需要的水分，电解质等，并在术前和术中使用抗菌药物，术前必须确认心肺功能是否能够耐受手术，轻度心肺功能不良术前应纠正，凝血功能障碍也应在术前尽量予以纠正。
②保肝治疗：对较长时间，严重黄疸的病人，尤其是可能采用大范围肝，胆，胰切除手术的病人，术前对肝功能的评估及保肝治疗十分重要，有些病变局部情况尚可切除的，因为肝脏储备状态不够而难以承受，丧失了手术机会，术前准备充分的病人，有的手术复杂，时间长，范围大，仍可以平稳渡过围术期，术前准备是保证手术实施的安全和减少并发症，降低病死率的前提，有下列情况时表明肝功能不良，不宜合并施行肝手术，尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手术：A、血清总胆红素在256μmol/L以上；B、人血白蛋白在35g/L以下；C、凝血酶原活动度低于60％，时间延长大于6s，且注射维生素K1周后仍难以纠正，
③吲哚氰绿廓清试验(indigocyanogreentest)异常，术前应用CT测出全肝体积，拟切除肝体积，计算出保留肝的体积，有助于拟行扩大的肝门胆管癌根治性切除的肝功能评估，另外，糖耐量试验，前蛋白(prealbumin)的测定等都有助于对患者肝功能的估计，术前保肝治疗是必须的，但是如果胆道梗阻不能解除，仅依靠药物保肝治疗效果不佳，目前常用药物目的是降低转氨酶，补充能量，增加营养，常用高渗葡萄糖，人血白蛋白，支链氨基酸，葡醛内酯(葡萄糖醛酸内酯)，泛癸利酮(辅酶Q10，维生素K，大剂量维生素C等，术前保肝治疗还要注意避免使用对肝脏有损害的药物。
④营养支持：术前给予合适的营养支持能改善病人的营养状况，使术后并发症减少，研究表明，肠外营养可使淋巴细胞总数增加，改善免疫机制，防御感染，促进伤口愈合，目前公认围术期营养支持对降低并发症发生率和手术死亡率，促进病人康复有肯定的效果，对一般病人，可采用周围静脉输入营养；重症病人或预计手术较大者，可于手术前5～7Tage ein tiefes Venenkatheter zu lassen, bei Patienten mit leichten Leberveränderungen bei der Ernährungssupport, die Kalorienversorgung2000～2500kcal/d, der Proteingehalt1.0～1.5g/(kg·d), der Zuckergehalt beträgt die nicht-proteinische Kalorienmenge60％～70％, die Fettaufnahme beträgt30％～40％, bei hohem Blutzucker kann exogenes Insulin gegeben werden, bei Leberzirrhose sollte die Kalorienzufuhr1500～2000kcal/d, bei fehlender hepatischer Enzephalopathie ist die Proteinaufnahme1.0～1.5g/(kg·d); bei hepatischer Enzephalopathie ist die Proteinaufnahme zu begrenzen, abhängig von der Krankheit auf30～40g/d, kann gegeben werden37％～50％ der verzweigten Aminosäuren, um Energie bereitzustellen und das Verhältnis von verzweigten Aminosäuren im Blut zu erhöhen, um die Balance zwischen Ernährungssupport und Leberkrankheiten zu erreichen, die用量 der verzweigten Aminosäuren1g/(kg·d), die Fettaufnahme ist 0.5～1.0g/(kg·d), darüber hinaus muss ausreichend Vitamine und Spurenelemente bereitgestellt werden, für Patienten mit obstructiver Gelbfärbung sollte die Kalorienzufuhr25～30kcal/(kg·d), der Zuckergehalt ist4～5g/(kg·d), der Proteingehalt ist1.5～2.0g/(kg·d), die Fettaufnahme ist begrenzt auf 0.5～1.0g/(kg·d) gegeben, eine Mischung aus mittelkettigen und langkettigen Fetten als Fatpräparat ist bevorzugt, ausreichend Vitamine müssen gegeben werden, insbesondere fettlösliche Vitamine, wenn der Serumbilirubinwert>256μmol/Fälle, die Drainage der Gallenflüssigkeit zur Unterstützung der Ernährung ist möglich. Die Gelbfärbungsreduktionstherapie: Es gibt unterschiedliche Ansichten über die Verringerung der Gelbfärbung vor der Operation, und es gibt Gründe, die gegen die Verringerung der Gelbfärbung sprechen: A, die Mortalität und die Inzidenz von Komplikationen nach der Verringerung der Gelbfärbung sind nicht gesunken; B, die endoskopische nasale Gallenflüssigkeitsdrainage (ENBD) vor der Operation ist schwer zu successful zu machen; C, die perkutane Leberpunktion und die extrakorporale Gallenflüssigkeitsdrainage (PTCD) vor der Operation haben insbesondere die Gefahr von Komplikationen wie der Gefäßverschluss der Gallenwege.
Die Gründe für die Verringerung der Gelbfärbung sind: A, eine gute Vorbereitung vor der Operation ist erforderlich, die Verringerung der Gelbfärbung ist sehr notwendig; B, vor der Operation Druck ablassen3Woche, im Vergleich zu1Woche,2Woche gut sind; C, die Funktion des Endothelsystems und die Blutgerinnungsfunktion haben erheblich verbessert; D, auf Zellebene, wie die Metabolisierung von Prostaglandinen, sind vorteilhaft für die Linderung der Leberveränderungen; E, vorteilhaft für die Sicherheit der grossen Leber resektion, in China wird in der Regel der Gesamtbilirubinwert im Serum als hoch angesehen,256μmol/Fälle, vor der Durchführung großer radikaler Operationen oder grosser Leber resektion, wird in der Regel eine Gelbfärbungsreduktion und Drainage durchgeführt, und es wird allgemein angenommen, dass dies bei schweren Gelbfärbungen und langer Dauer vorteilhaft ist (1Über einen Monat hinweg, bei schlechter Leberfunktion und Bedarf an großen Operationen zur Behandlung, ist eine vorsichtige Verringerung der Gelbfärbung und Drainage vorteilhaft und notwendig. Wenn die Drainage und Gelbfärbungsreduktion wirksam ist, aber die allgemeine Situation nicht erheblich verbessert wird und die Leberfunktion nicht ideal wiederhergestellt wird, sollte die Entscheidung für eine große Operation ebenfalls vorsichtig getroffen werden. Einige ausländische Forscher haben gleichzeitig mit dem Erfolg der Gelbfärbungsreduktion eine介入性栓塞 der zufälligen Leberarterie durchgeführt, um die Atrophie der zufälligen Leber und die Proliferation der gesunden Leber zu fördern, was sowohl für die Operation als auch für die Verringerung der postoperativen Komplikationen der Leberersatzfunktion vorteilhaft ist und als Beispiel dienen kann.
⑤Die Bewertung der Möglichkeit der Resektion der Läsion: ist ein wichtiger Bestandteil der präoperativen Vorbereitung bei Cholangiocarcinom, vorteilhaft für die Entwicklung eines可行的 Operationsschemas, um Blindheit zu reduzieren, hauptsächlich basierend auf bildgebenden Untersuchungen, aber es ist sehr schwierig, eine genaue Bewertung vor der Operation zu erreichen, manchmal ist es notwendig, nach der Laparotomie zu bestätigen, daher sollte auf die Ergänzung mehrerer Untersuchungsmethoden geachtet werden, die Bewertung der Möglichkeit der Operation für Cholangiocarcinom kann in der Regel basierend auf PTC, CT und SCAG vor der Operation vorgeschlagen werden, aber am Ende muss auf die Ergebnisse der Operation und intraoperative Ultraschall angewiesen werden, und intraoperative Cholangiographie kann ebenfalls zur Bewertung verwendet werden, einige Autoren haben vorgeschlagen, dass Cholangiocarcinome mit folgenden Bedingungen operativ resektierbar sind:
A, die porta hepatis ist nicht von dem Tumor befallen.
B, die porta hepatis und die Leberarterie auf der nicht-tumorösen Seite sind nicht von dem Tumor befallen.
C, der distale Abschnitt der Cholangitis communis sollte ausreichend lange normalen Cholangitis haben, um die Resektion durchzuführen.
D, der proximale Abschnitt der Cholangitis communis wird von dem Tumor befallen, aber至少一侧胆管的二级分支联合部正常。
wenn die bildgebende Untersuchung zeigt, dass der Tumor4bis zu3bis zu50% möglich; wenn nur ein Lebersegmentalgang betroffen ist, könnte die Resektionsrate83%, wenn die Hepatische Arterie, die obere Darmarterie oder die Pfortader befallen sind, bleibt die Resektionsrate35%, aber wenn die Blutgefäße vollständig verschlossen sind, beträgt die Resektionsrate null, bei folgenden Situationen sollte eine Operation als Kontraindikation betrachtet werden: A, Peritonealimplantation und Metastasen; B, diffuse Lymphknotenmetastasen im Portalsegment; C, bilaterale intrahepatische Metastasen; D, bilaterale2Grad der Lebergänge betroffen; E, die rechte und linke Leberarterie sind gleichzeitig betroffen; F, die beiden Hauptsegmentvenen oder die Segmentvenen sind direkt von dem Tumor befallen und umgeben.
⑥Bei folgenden Situationen ist eine radikale Resektion nicht angezeigt:
A, lokale Tumormetastasen, wie Tumornoduli auf der Bauchhaut oder im Omentum.
B, die Leber und der Darm-Duodenalband außen sind betroffen.
C, die Angiographie zeigt die Beteiligung der beiden Hauptsegmentvenen.
（2Die Operationstechnik: Der Operationsstil der Cholangiocarcinom-Resektion variiert je nach Lage des Tumors und der Klassifikation, basierend auf Bismuth-Die Corlette-Klassifikation: Bei Typ I-Tumoren kann eine Tumor- und extrahepatische Cholangiektomie durchgeführt werden (einschließlich des tieferen Abschnitts der Cholangitis communis durchtrennen, Gallenblase entfernen, Lymphknoten im Portalsegment reinigen); Typ II erfordert eine Tumor- und Caudate-Resektion, zur besseren Sichtbarkeit kann das rechte Quadratleberlappen entfernt werden, der Rest entspricht Typ I; Typ IIIa erfordert gleichzeitig die Resektion der rechten Leberhälfte, Typ IIIb gleichzeitig die Resektion der linken Leberhälfte; Typ IV hat einen breiten invasiven Bereich, die Resektion ist schwierig, eine totale Leberresektion und eine Lebertransplantation kann in Betracht gezogen werden, da das Caudate-Lappen hinter dem ersten Lebergang liegt, seine Gallenwege sind kurz und nahe am Gallenwegskomplex des Portalsegments entfernt, links und rechts2die Lappen der rechten und linken Leberkanäle in die rechten und linken Leberkanäle oder in den linken und linken hinteren Leberkanäle münden, die Fernmetastasen des Gallenkanalkarzinoms am Leberhals treten relativ spät auf, aber die Infiltration und Diffusion entlang des Gallenkanals und des umgebenden Gewebes sind sehr häufig, die Gallenkanalkarzinome, die den oberen Teil des Zusammenflusses der Leberkanäle侵犯, können auch die Leberlappen und das Lebergewebe侵犯, eine Gruppe von Berichten beträgt97in %, daher sollte die Resektion des Schwanzlappens ein wichtiger Bestandteil der radikalen Entfernung des Gallenkanalkarzinoms in der Leberhalsregion sein. Die Zellen des Gallenkanalkarzinoms können direkt infiltrieren und auch durch Blutgefäße, Lymphgefäße oder durch den perineurale Raum metastasieren, bis zu den extramedullären Gallenkanälen und dem Bindegewebe des Leberduodenum-Ligaments. Daher sollte die sorgfältige Anatomie bei der Entfernung des Gallenkanalkarzinoms, die Entfernung der Nervenfaser und des Nervenganges im Leberhals, und manchmal sogar des rechten peritonealen Ganglion, eine der grundlegenden Anforderungen für die radikale Entfernung des Gallenkanalkarzinoms sein. Gleichzeitig sollte versucht werden, die Kollagenorganisation im Leberduodenum-Ligament sowie das Fett- und Lymphgewebe so gründlich wie möglich zu entfernen, um die Verknochung der Gefäße in der Leberhalsregion zu erreichen. In den letzten Jahren hat die Operationsquote für das Gallenkanalkarzinom am Leberhals erheblich zugenommen, die Operationsquote hat sich von der Vergangenheit10in % erhöht.5etwa 0%.
① der Schnitt: Es wird in der Regel ein Schränschnitt unter dem rechten Rippenbogen oder ein Dachschnitt des Oberbauches verwendet, um eine bessere Exposition zu erzielen.
② die Untersuchung: Das Leberligament wird durchtrennt, das Peritoneum wird systematisch untersucht, um den Umfang der Läsion zu bestimmen. Wenn es zu einer Peritonealimplantation oder einer weit verbreiteten Metastase kommt, ist eine radikale Operation nicht mehr möglich und sollte nicht erzwungen werden. Bei Bedarf wird eine Biopsie der verdächtigen Läsionen zur histologischen Kryosektion durchgeführt. Die Untersuchung des Tumors am Leberhals kann durch Aufziehen des Leberquadratblatts, das Aufbrechen der Leberhalsplatte und das Eintauchen in den transversalen Gallenkanal in beide Richtungen erfolgen. Normalerweise kann man in der Tiefe des Gallenkanals eine harte Knoten finden, die fest ist und in Richtung des Lebergewebes verlängert wird. In diesem Fall sollte darauf geachtet werden, die Beteiligung der rechten und linken Leberkanäle zu überprüfen. Danach streckt der Operateur den Zeigefinger oder Mittelfinger der linken Hand durch die kleine Mesentereinschleimhaut, der Daumen vor dem Leberduodenum-Ligament, berührt den gesamten extramedullären Gallenkanal, die Gallenarterie, den Hauptast der Porta-vena, um die Situation der Invasion der Blutgefäße durch den Tumor zu verstehen. Dies kann kombiniert mit intraoperativer Ultraschall, intraoperativer Angiographie und anderen, und mit den präoperativen bildgebenden Untersuchungen verglichen werden, um den Tumor zu klassifizieren, zu typisieren und zu stagieren. Nach den Ergebnissen der Untersuchung kann die Operation geändert oder angepasst werden.
③ die Entfernung des Typ-I-Gallenkanalkarzinoms: Nach der Entscheidung zur Entfernung des Tumors wird zunächst das Gewebe im Leberduodenum-Ligament sezieren, das vordere Peritoneum des Leberduodenum-Ligaments wird am oberen Dünndarmsschnitt geschnitten, das Gallenblase extramedulläre Gallenleitung, die sich rechts vorne befindet, wird isoliert, dann wird das Leberarterie und ihre Äste sezieren, und dann wird der vordere Porta-vena-segment sezieren.3Nach dem Trennen der Rohre werden alle mit feinen Silikagumischläuchen geöffnet, dann wird der Calot-Dreieck sezieren, durchtrennt und das Gallenblasenarterie ligiert, die Gallenblase wird vom Gallenblasenspiegel getrennt, der Gallenblasenkanal kann vorübergehend nicht durchtrennt werden.
在十二指肠上缘或更低部位切断胆总管，远端结扎；以近端胆总管作为牵引，向上将胆总管及肝十二指肠韧带内的淋巴，脂肪，神经，纤维组织整块从门静脉和肝动脉上分离，直至肝门部肿瘤上方，此时肝十二指肠韧带内已达到“骨骼化”，有时需将左，右肝管的汇合部显露并与其后方的门静脉分叉部分开，然后在距肿瘤上缘约1.0cm处切断近端胆管，去除标本，送病理检验，如胆管上端切缘有癌残留，应扩大切除范围，切缘无癌残留者，如果胆管吻合张力不大，可直接行胆管对端吻合；但是通常切断的胆总管很靠下方，直接吻合往往困难，以高位胆管和空肠Roux-en-Y吻合术为宜。
④Ⅱ型胆管癌的切除：判断肿瘤能够切除后，按Ⅰ型肝门部胆管癌的相关步骤进行，然后解剖分离肝门板，将胆囊和胆总管向下牵引，用S形拉钩拉开肝方叶下缘，切断肝左内外叶间的肝组织桥，便可显露肝门横沟的上缘，如果胆管癌局限，不需行肝叶切除，则可在肝门的前缘切开肝包膜，沿包膜向下分离使肝实质与肝门板分开，使肝门板降低，此时左右肝管汇合部及左右肝管已经暴露，如汇合部胆管或左右肝管显露不满意，可在切除胆管肿瘤之前先切除部分肝方叶。
尾状叶切除量的多少和切除部位视肿瘤的浸润范围而定，多数强调完整切除，常规于第一肝门和下腔静脉的肝上下段预置阻断带，以防门静脉和腔静脉凶猛出血，尾叶切除有左，中，右3此途径，左侧（小网膜）径路是充分离断肝胃韧带，将肝脏向右翻转，显露下腔静脉左侧；右侧径路是充分游离右半肝，向左翻转，全程显露肝后下腔静脉；中央径路是经肝正中裂切开肝实质，直达肝门，然后结合左右径路完整切除肝尾叶，应充分游离肝脏，将右半肝及尾叶向左翻起，在尾叶和下腔静脉之间分离疏松结缔组织，可见数目不定的肝短静脉，靠近下腔静脉端先予以钳夹或带线结扎，随后断离，少数病人的肝短静脉结扎也可从左侧径路施行，然后，在第一肝门横沟下缘切开肝被膜，暴露和分离通向尾叶的Glisson结构，近端结扎，远端烧灼，经中央径路时，在肝短静脉离断之后即可开始将肝正中裂切开，从而下达第一肝门，清楚显露左右肝蒂，此时即能逐一游离和结扎通向尾叶的Glisson系统结构，离断尾状叶与肝左右叶的连接处，切除尾叶。
左右肝管分离出后，距肿瘤1.0cm以上切断，完成肿瘤切除后，左右肝管的断端成形，可将左侧和右侧相邻的肝胆管开口后壁分别缝合，使之成为较大的开口，左右肝管分别与空肠行Roux-en-Y-Anastomose, bei Bedarf wird ein innerer Stützkatheter zur Drainage eingesetzt.
⑤ Typ III Gallengangs-Krebs entfernen: Wenn der Abstand des Typ III Gallengangs-Krebs zwischen den linken und rechten Lebergängen im intrahepatischen Teil kurz ist und keine Halbleberentfernung erforderlich ist, ist die Operationsmethode ähnlich wie bei Typ II, aber die meisten Typ III Gallengangs-Krebs invaden die sekundärenäste der linken und rechten Lebergänge oder das Lebergewebe, und es ist erforderlich, einen rechten Halbleber (Typ IIIa) oder linken Halbleber (Typ IIIb) zu entfernen, um die Radikalität der Heilung zu gewährleisten.
Die Behandlung des Typs IIIa des Gallengangs-Krebs: A, wie bei den Typen I und II wird der Gallengang und der Gallengangsabschnitt am Leberhals freigelegt; B, der Abstand vom Tumor1.0 cm über dem linken Lebergang durchtrennt; C, der linke Ast der Leberarterie wird am Anfang des rechten Leberarterienastes durchtrennt und gebunden; D, der Tumor wird vom vorderen Wall des Portalkomplexes getrennt, am Anfang des rechten Astes des Portalkomplexes wird gebunden und verschlossen und durchtrennt; der linke Ast des Portalkomplexes wird beibehalten; E, die rechten Leberbänder werden durchtrennt, der rechte Leber wird vollständig freigelegt, die rechte Lebervene wird getrennt und am Stamm gebunden; F, die kurzen Lebervenen zwischen dem rechten Leberblatt und der Vene cava werden nach innen umgedreht, getrennt und gebunden und durchtrennt; G, der erste Leberhals wird blockiert und eine regelrechte rechte dreifache Leberoperation wird durchgeführt.
Die Behandlung des Typs IIIb des Gallengangs-Krebs entspricht der des Typs IIIa. Der rechte Ast der Leberarterie und des Portalkomplexes wird am Anfang gebunden und durchtrennt, der linke Ast der Leberarterie und der linke Ast des Portalkomplexes werden in der Nähe des gemeinsamen Stammes der linken Lebervene und der mittleren Lebervene gebunden und durchtrennt, der linke Teil des Lebersegments wird freigelegt, die Fettspitze wird durch den linken Zugang entfernt, der Leberkörper wird nach rechts umgedreht, die kurzen Lebervenen werden gebunden und durchtrennt, und die Operation zur Entfernung des linken Teils des Lebersegments wird durchgeführt.
Nach der Entfernung des vorderen Teils des Lebersegments kann der verbleibende untere Teil des Lebersegments möglicherweise mit dem linken oder rechten Lebergang verbunden werden, der mit dem Dünndarm angeschlossen werden kann. Manchmal ist auch der erste Lebergang des unteren Teils des Lebersegments entfernt worden, und auf dem Leberquerschnitt können mehrere kleine Gallengänge geöffnet sein, die nach der Bildung mit dem Dünndarm verbunden werden können. Bei Unmöglichkeit der Bildung können ein Teil des Lebergewebes zwischen den beiden kleinen Gallengängen abgeschabt werden, um die beiden Öffnungen in eine Vertiefung zu verbinden und dann mit dem Dünndarm zu verbinden; wenn es viele Öffnungen gibt, die schwer zu verbinden sind, und die Öffnungen klein sind, dass nicht jede Öffnung einzeln verbunden werden kann, dann kann ein Teil des Lebergewebes um die Öffnungen herum abgeschabt werden, um eine Vertiefung mit mehreren Gallengangöffnungen zu bilden, die am Rand mit dem Dünndarm verbunden werden.
⑥ Typ IV Gallengangs-Krebs palliativ entfernen: Die Operation kann nach dem Vorhandensein oder Fehlen von Krebszellen am Rand der Entfernung in verschiedene Arten unterteilt werden: R0-Entfernung - Keine Krebszellen am Rand, R1Entfernung - Unter dem Mikroskop sind Krebszellen sichtbar, R2Entfernung - Die sichtbaren Kanten der Operation weisen auf Krebszellen hin. Bei der operativen Entfernung von bösartigen Tumoren sollte eine R0-Entfernung angestrebt werden. Bei einem breitflächigen infiltrativen Tumor des Typs IV des Gallengangs am Leberhals ist eine R0-Entfernung jedoch nicht realistisch. In der Vergangenheit wurden für diese Patienten oft nur Drainagesoperationen durchgeführt. Der aktuelle Stand der Dinge besagt, dass selbst wenn keine radikale Entfernung erreicht werden kann, die Überlebensrate durch palliative Entfernung signifikant höher ist als durch eine einfache Drainagesoperation. Daher sollte versucht werden, den Tumor durch palliative Entfernung zu entfernen, wenn eine Entfernung möglich ist. Wenn eine Drainage der Gallenwege nicht möglich ist, sollte keine Entfernung mehr durchgeführt werden. Bei palliativer Entfernung wird oft eine Entfernung des rechten oder linken Leberlappens oder der Entfernung des vierten Lebersegments hinzugefügt. Wenn die Gallenwege auf beiden Leberseiten mit dem Dünndarm angeschlossen werden können, wird eine Roux-Operation durchgeführt.-en-Y吻合，如不能吻合或仅为R2切除，应该在肝内胆管插管进行外引流，或将插管的另一端置入空肠而转为胆管空肠间“搭桥”式内引流，但要特别注意胆道逆行感染的防治问题。
⑦相邻血管受累的处理：肝门部胆管癌有时浸润生长至胆管外，可侵犯其后方的肝动脉和门静脉主干，若肿瘤很大，转移又广，应放弃切除手术；若是病变不属于特别晚期，仅是侵犯部分肝动脉和(或)门静脉，血管暴露又比较容易，可以行包括血管部分切除在内的肿瘤切除。
如胆管癌侵犯肝固有动脉，可以切除一段动脉，将肝总动脉，肝固有动脉充分游离，常能行断端吻合，如侵犯肝左动脉或肝右动脉，需行肝叶切除时自然要切除病变肝叶的供血动脉；不行肝叶切除时，一般说来，肝左动脉或肝右动脉切断，只要能维持门静脉通畅，不会引起肝的坏死，除非病人有重度黄疸，肝功能失代偿，如胆管癌侵犯门静脉主干，范围较小时，可先将其无癌侵犯处充分游离，用无损伤血管钳控制与癌肿粘连处的门静脉上下端，将癌肿连同小部分门静脉壁切除，用5-0无损伤缝合线修补门静脉，如果门静脉受侵必须切除一段，应尽量采用对端吻合，成功率高；如切除门静脉长度超过2cm，应使用去掉静脉瓣的髂外静脉或GoreTex人造血管搭桥吻合，这种方法因为吻合两侧门静脉的压力差较小，闭塞发生率较高，应尽量避免。
⑧肝门部胆管癌的肝移植：肝门部胆管癌的肝移植必须严格选择病例，因为肝移植后癌复发率相对较高，可达20％～80％。
影响肝移植后胆管癌复发的因素有：
A、周围淋巴结转移状况：肝周围淋巴结有癌浸润的受体仅生存7.25个月，而无浸润者为35个月；
B、肿瘤分期：UICC分期Ⅲ，Ⅳ期者移植后无1例生存达3年，而Ⅰ，Ⅱ期病人移植后约半数人生存5年以上；
C、血管侵犯情况：有血管侵犯组和无血管侵犯组肝移植平均生存时间分别为18个月和41个月，因此，只有在下列情况下胆管癌才考虑行肝移植治疗：
a、剖腹探查肯定是UICCⅡ期；
b、术中由于肿瘤浸润，不能完成R0切除只能做R1或R2切除者；
c、肝内局灶性复发者，肝移植术后，病人还必须采用放射治疗才能取得一定的疗效。
⑨肝门部胆管癌的内引流手术：对无法切除的胆管癌，内引流手术是首选的方案，可在一定时期内改善患者的全身情况，提高生活质量，适用于肝内胆管扩张明显，无急性感染，而且欲引流的肝叶有功能，根据分型不同手术方式也不同。
A、左侧肝内胆管空肠吻合术：适用于BismuthⅢ型和少数Ⅳ型病变，经典的手术是Longmire手术，但需要切除肝左外叶，手术创伤大而不适用于肝管分叉部的梗阻，目前常采用的方法是圆韧带径路第Ⅲ段肝管空肠吻合术，此段胆管位于圆韧带和镰状韧带左旁，在门静脉左支的前上方，在肝前缘，脏面切开肝包膜后逐渐分开肝组织应先遇到该段肝管，操作容易，可沿胆管纵轴切开0.5～1.0cm，然后与空肠做Roux。-en-Y吻合，此方法创伤小，简便，安全，当肝左叶有一定的代偿时引流效果较好，缺点是不能引流整个肝脏，为达到同时引流右肝叶的目的，可加U形管引流，用探子从第Ⅲ段肝管切开处置入，通过汇合部狭窄段进入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅胶U管，右肝管的胆汁通过U管侧孔进入左肝管再经吻合口进入肠道。
B、右侧肝内胆管空肠吻合术：右侧肝内胆管不像左侧的走向部位那样恒定，寻找相对困难，最常用的方法是经胆囊床的肝右前叶胆管下段支的切开，与胆囊。-十二指肠吻合，或与空肠行Roux。-en-Y吻合，根据肝门部的解剖，此段的胆管在胆囊床处只有。1～2cm的深度，当肝内胆管扩张时，很容易在此处切开找到，并扩大切口以供吻合，手术时先游离胆囊，注意保存血供，随后胆囊也可作为一间置物，将胆囊与右肝内胆管吻合后，再与十二指肠吻合或与空肠行Roux。-en-Y吻合，这样使操作变得更容易。
C、双侧胆管空肠吻合：对于Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型胆管癌，半肝引流是不充分的，理论上引流半肝可以维持必要的肝功能，但实际上半肝引流在缓解黄疸、改善营养和提高生活质量方面都是不够的，因此，除Ⅰ、Ⅱ型胆管癌外，其他类型的如果可能均应进行双侧胆管空肠吻合术，暴露和吻合的方法与上述相同。
2、中下段胆管癌的外科治疗位于中段的胆管癌，如果肿瘤比较局限，可采取肿瘤所在的胆总管部分切除，肝十二指肠韧带淋巴结清扫和肝总管空肠Roux。-en-Y吻合术；下段胆管癌通常需要进行胰头十二指肠切除术（Whipple手术），手术效果的关键在于能否使肝十二指肠韧带内达到“骨骼化”清扫，然而，有些学者认为，中段和下段胆管癌的恶性程度较高，发展迅速，容易转移到胰腺后和腹腔动脉周围的淋巴结，根治性切除应包括胆囊、胆总管、胰头部和十二指肠的广泛切除，加上肝十二指肠韧带的彻底清扫，对此问题应根据“个体化”的原则，针对不同的患者采取相应的处理，不能一概而论，手术前的准备及切口、探查等与肝门部胆管癌相同。
（1）Die Entfernung von Mittelabschnitt Karzinomen der Gallenwege: Bei frühzeitigen, begrenzten und hochgradig differenzierten Tumoren, insbesondere Papillären Adenokarzinomen, die in den Hohlraum wachsen, kann eine Entfernung des Gallenweges und eine Lymphnodektomie im Leberdarm-Ligament sowie die Entfernung von weichen Geweben wie Lymphknoten und Nerven durchgeführt werden, siehe auch die Operationsmethoden für das Karzinom des Leberhofs, aber der Bereich der Entfernung des oberen Gallenweges bis zum Gesamtkanal der Leber ist ausreichend, und es ist am besten, eine Entfernung vom oberen Rand des Tumors zu gewährleisten2.0cm entfernt, die Rekonstruktion des Gallenweges erfolgt durch den Roux-en-Y der Gesamtkanal der Leber und des Dünndarms-en-Y-Anastomose ist bevorzugt, und es kann auch der Gesamtkanal der Leber verwendet werden-Zwischenliegende Dünndarm-Art der Dünndarm-Entfernung, aber letztere ist komplexer und die Wirkung ist ähnlich wie die前者, daher wird sie im Allgemeinen nicht verwendet.
（2）Die Entfernung von Unterbauch Karzinomen der Gallenwege:
① Whippie-Operation und ihre verbesserte Version:1935Jahr wurde die Whippie-Operation erstmals zur Behandlung von Tumoren um die Vater-Pforte angewendet und gute Ergebnisse erzielt, bei Patienten mit Gallenblasenkrebs erfordert diese Operation im Allgemeinen einen guten Allgemeinzustand und Alter
Die Methoden zur Rekonstruktion des Gastrointestinaltrakts nach der Entfernung des Pankreas- und Dünndarmkopfes sind hauptsächlich: A, Whippie-Methode: Die Reihenfolge ist Gallen-Dünndarm, Pankreas-Dünndarm, Gastrointestinalanastomose, die Methode der Pankreas-Dünndarm-Anastomose kann den End-zu-Seite-Verfahren sein, die Pankreasgänge werden mit der Mukosa des Dünndarms verschlossen, aber es ist schwierig, wenn die Pankreasgänge nicht erweitert werden, und es ist leicht zu einem Pankreas Fistula zu kommen, B, Child-Methode: Die Anordnung der Anastomosen ist Pankreas-Dünndarm, Gallen-Dünndarm und Gastrointestinalanastomose, die Häufigkeit der Pankreas Fistula ist bei der Child-Methode erheblich niedriger als bei der Whippie-Methode, wenn eine Pankreas Fistula auftritt, gibt es nur Pankreasflüssigkeit, solange die Drainage frei ist, gibt es noch eine Möglichkeit zur Heilung, Whippie und Child Methode platzieren die Gastrointestinalanastomose unter die Pankreas-Dünndarm- und Gallen-Dünndarm-Anastomosen, die Gallenflüssigkeit und Pankreasflüssigkeit werden durch die Gastrointestinalanastomose sauerstoff- und basisch neutralisiert, was dazu beiträgt, die Entstehung von Ulzera an den Anastomosen zu verringern, C, Cattell-Methode: Die Reihenfolge der Anastomosen ist Gastrointestinal, Pankreas-Dünndarm und Gallen-Dünndarm.
② Pylorus-sparing Pancreas- und Dünndarmresektion (PPPD): Der gesamte Magen, der Pylorus und der Bulbus des Dünndarms werden erhalten, und weiter als der Pylorus2～4cm der Dünndarm durchtrennt und der obere Ende mit dem Anfang des Dünndarms verschlossen, der Restbereich ist gleich wie die Whippie-Operation,1978Jahr wurde von Travetso und Longmire erstmals empfohlen,2Jahrhundert8Seit den 0er Jahren hat sich aufgrund der wachsenden Bedeutung des Lebensqualitätsmanagements die Anwendung zunehmend erhöht. Der Vorteil dieses Verfahrens liegt darin, dass die Operation vereinfacht, die Operationszeit verkürzt, die Verdauungs- und Lagerungsfunktion des Magens erhalten wird, die Verdauung gefördert, das Syndrom der Inversion nach der Operation verhindert und die Ernährung verbessert wird. Es werden keine Komplikationen verursacht, die mit der Teilentfernung des Magens verbunden sind. Voraussetzung für diese Operation ist, dass die Malignität des Tumors nicht hoch ist, und es gibt keine Metastasen der oberen und unteren Pyloruslymphknoten. Bei der Behandlung von Karzinomen im unteren Abschnitt der Gallenwege gibt es im Allgemeinen keine Diskussion über die Radikalität der Behandlung, aber es muss darauf geachtet werden, dass einige Komplikationen behandelt werden, insbesondere die Verzögerung der Magenentleerung nach der Operation, bei der die Verzögerung der Magenentleerung bedeutet, dass nach der Operation10Tagen, wenn es immer noch nicht möglich ist, flüssige Nahrung durch den Mund zu sich zu nehmen, die Inzidenzrate ist27％～30％, möglicherweise aufgrund des Durchtrennens der rechten Magenarterie, die Blutzufuhr zu Pfortader und Duodenum beeinträchtigt, die Integrität des Vogelfußastes des Vagusnervs wird zerstört, der Taktgeber des Duodenalperistaltikums und der Magenmotorische Taktgeber entfernt, die Verzögerung der Magenentleerung kann in der Regel durch nichtoperative Therapien wie Magen-Darm-Drainage und Ernährungsunterstützung geheilt werden, aber manchmal ist eine langfristige Unheilbarkeit erforderlich, um eine Magenstoma zu machen.
③ Lokale Resektion des Duodenalpapillen
A, Indikationen: Der distale Cholangioskarkom ist begrenzt auf die Vater-Vesikel oder den Duodenalpapillen; bei älteren Patienten oder Patienten mit systemischen Erkrankungen, die nicht für eine Pancreato-duodenale Resektion in Frage kommen, muss vor der Operation durch bildgebende und Duodenoskopie nachgewiesen werden, dass der Gallengangstumor auf dem Ende begrenzt ist.
B, Operationsmethode: Es sollte weiter untersucht und bewiesen werden, dass diese Operationsmethode machbar ist, die laterale Bauchfellhaut des Duodenum durchtrennt, den Duodenum vollständig freigelegt, mit dem Daumen und Zeigefinger der linken Hand außen an der Darmwand kann die Papille erweitert berührt werden, auf der gegenüberliegenden Seite (vorderer lateraler Duodenalwand) wird der Duodenalwand in Querrichtung durchtrennt, es kann ein in den Darmhohlraum ragender, erweiterter Duodenalpapille, der Gallengang durchtrennt, und durch den Gallengangsschnitt wird ein Gallengangsrohr eingeführt, so dass das Gallengangsrohr so weit wie möglich aus dem Papillenloch herausgeführt wird, kombiniert mit der obigen Untersuchung, die Größe und Beweglichkeit des Tumors klar zu bestimmen, nach der Bestätigung der Durchführung dieser Operation, auf beiden Seiten des Gallengangs über der Papille zu nähen2Faden gezogen, entlang des gezogenen Fadens 0.5cm mit einem Hochfrequenz-Messer transversal die hintere Wand des Duodenum durchtrennt, bis der erweiterte Gallengang durchtrennt wird, es kann gallensaftiges Fließen gesehen werden, das Papillensegment leicht nach unten gezogen, mit resorbierbaren Fäden die geplante hintere Wand des Duodenum und den distalen Gallengang nähen; weiter um die Papille herum in den linken Ring切口 erweitert, während man schneidet und näht, den Duodenum und den Gallengang, bis zur Öffnung des Pankreasgangs, nach der Öffnung des Pankreasgangs wird die obere Wand mit dem Gallengang nähen, um eine gemeinsame Öffnung zu bilden, die Vorderwand mit der Duodenalwand nähen, auf gleiche Weise die hintere Wand des Duodenum unterhalb der Papille und die rechte hintere Wand des Duodenum durchtrennt, während man schneidet und näht, bis der Tumor vollständig entfernt ist, die Anschlüsse der gesamten hinteren inneren Wand des Duodenum und des distalen Gallengangs und des Pankreasgangs sind gleichzeitig abgeschlossen, ein Silikonrohr mit einem Durchmesser, der dem Pankreasgang angepasst ist, in den Pankreasgang eingeführt und genäht, das andere Ende des Silikonrohres wird im Darmkanal platziert, der Umfang beträgt15cm, der Gallengang wird routinemäßig mit einem T-Verschluss zur Drainage gesetzt.
④ Mittlere und untere Abschnitte des Cholangioskarkoms: Die intrahepatische Cholangiokarzinom-Cholangiographie ist relativ einfach, normalerweise wird der obere Abschnitt des obstruktiven Gallengangs mit dem Dünndarm zu einem Roux-Anschluß gemacht-en-Y-Anschluß, bei obstruktiver Cholangitis im nachfolgenden Abschnitt ist die Gallen-Dünndarm-Anastomose einfacher, jedoch ist die Stelle, wo Gallen- und Lebergang zusammenfließen, leicht von Cholangioskarkom befallen und verstopft zu werden, selbst wenn sie nicht verstopft ist, zeigt die klinische Entdeckung, dass ihr Drainageeffekt schlecht ist, daher sollte vermieden werden, sie zu verwenden, und der Anschlusstandort sollte so hoch wie möglich im Gesamtlebergang gewählt werden, und der Gallengang sollte durchtrennt und der distale Abschnitt angezogen und der proximale Abschnitt mit dem Dünndarm angeschlossen werden, es sollte nicht der Anschluß von Gallengang und Duodenum gewählt werden, da eine zu starke Umkehrung des Duodenum die Spannung am Anastomosepunkt erhöhen kann, und aufgrund der Existenz des Gallengangstumors kann er schnell den Anastomosepunkt erreichen, mittlere und untere Abschnitte des Cholangioskarkoms können mit dem Wachstum des Tumors möglicherweise den Duodenum verstopfen, abhängig von der Situation kann eine Gastro-Dünndarm-Anastomose durchgeführt werden, um den möglicherweise durch den Tumor verstopften Duodenum zu umgehen.
⑤ Vorsicht bei der PTCD: Über die Frage, ob bei Patienten mit Cholangiocarcinom vor der Operation eine PTCD durchgeführt werden sollte, gibt es zwei unterschiedliche Ansichten, die japanischen Wissenschaftler glauben, dass eine vorab durchgeführte Cholangendrainage zur Entlastung die Gesamtbilirubinkonzentration senken kann und die Überlebenszeit nach der Operation verlängern kann, aber die prospektiven klinischen Studien in England, den USA und Südafrika unterstützen diese Ansicht nicht, dass die Voroperationelle Cholangendrainage die Prognose von Patienten mit extrasplenischem Cholangiocarcinom verbessern kann, der chinesische Huang Zhiqiang befürwortet ebenfalls, dass keine PTCD vor der Operation bei extrasplenischem Cholangiocarcinom durchgeführt werden sollte, da der Grund ist:
A, PTCD kann zu einer Cholangitis führen, die zu schweren suppurativen Cholangitiden führt und die Möglichkeit einer radikalen Operation verlieren.
B, die intrahepatischen Gallengänge sind in Abschnitte blockiert, eine unilaterale Drainage kann den erwarteten Effekt der Drainage aller intrahepatischen Gallengänge nicht erreichen.
C, obwohl der Serumbilirubinwert nach der Drainage gesunken ist, konnte die Funktion der Leberzellen nicht wiederhergestellt werden.
D, PTCD kann zu einem massiven Verlust von Galle, Chole泄漏, Peritonitis, intraperitonealem Blutverlust, Schmerzen und Unbehagen bei der Katheterinsertion führen.
Daher sollte bei Patienten mit extrasplenischem Cholangiocarcinom Vorsicht bei der PTCD walten.
3andere Behandlungen
（1）Strahlentherapie bei Cholangiocarcinom: In der Vergangenheit wurde angenommen, dass Cholangiocarcinom nicht auf die Strahlentherapie anspricht, sogar一度在临床上放弃了放射治疗，近20 Jahren wurden umfassende Studien zur Strahlentherapie bei Cholangiocarcinom durchgeführt, einige Literaturberichte berichten, dass die Strahlentherapie die Symptome bei Patienten mit Cholangiocarcinom lindern und möglicherweise die Überlebenszeit verlängern kann, und einige Ergebnisse wurden erzielt. Die Strahlentherapie kann als Hauptbehandlungsmaßnahme für Cholangiocarcinom dienen und kann auch als辅助therapeutische Maßnahme nach der Operation eingesetzt werden. Die Hauptmethoden sind die traditionelle externe Bestrahlungstherapie, die intraoperative Bestrahlungstherapie, die interne Bestrahlungstherapie und die radiimmunologische Therapie4Art, das Ziel der Strahlentherapie ist: A, die Reduzierung des Tumors, die zur Wiedereröffnung der Gallenwege beiträgt und die Ikteruslinderung fördert; B, die Linderung der Tumorpressur, die den Schmerzgrad des Patienten reduziert; C, die Verlangsamung des Tumorausbreitungsgeschwinds oder die Reduzierung des Tumors, um den Durchfluss des Gallenweges durch den Stützkatheter im Gallengang aufrechtzuerhalten, durch diese Wirkungen wird die Überlebenszeit der Patienten verlängert.
① Externe Bestrahlungstherapie bei Cholangiocarcinom: Die externe Strahlentherapie hat verschiedene Formen, normalerweise wird60Kobalt oder Linearbeschleuniger, basierend auf der CT-Positionierung, mit3～4Bestrahlungsfeldern außerhalb des Körpers täglich2.0Gy bestrahlt wird, die Gesamtdosis beträgt45～60Gy, da Leber, rechter Niere, Rückenmark, Zwölffingerdarm, Magen und andere wichtige Organe im Bestrahlungsbereich sind, daher muss während der Bestrahlung ein Custom-Board verwendet werden, um die Strahlenschäden an den genannten Organen so gering wie möglich zu halten. Wenn nach der Operation Bestrahlung durchgeführt wird, sollte ein metallischer Markierungsgegenstand während der Operation platziert werden, um den Bestrahlungsbereich zu indizieren, um eine genauere Lokalisierung zu ermöglichen, den Bestrahlungsbereich zu verkleinern und die Nebenwirkungen zu reduzieren. Bei Patienten, bei denen ein metallischer Innenstützkatheter in den Gallengang eingesetzt wurde, ist eine anteriore und posteriore Strahlentherapie wirksam, da die Enden des Stuhls oft durch wachsenden Tumor blockiert werden, daher sollte der Bestrahlungsbereich über den Stützkatheter hinausgehen, es gibt Berichte, dass60Kobalt-Extrabestrahlung kann50% der Patienten zeigen eine deutliche Wirkung, einschließlich Schmerzlinderung, Abnahme der Ikterus oder Shrinking des Tumors, insbesondere bei Patienten mit Zellresten an der Cholangiastomiestelle nach Tumorresektion, ist dies besonders effektiv, kann die Überlebenszeit erheblich verlängern, und es gibt Berichte über die stereotaktische Bestrahlungstherapie von Cholangiocarcinom mit Röntgenstrahlen, CT-Scans zur Lokalisierung und Erstellung dreidimensionaler Pläne, Anmerkungszeichen für CTV (klinischer Tumorvolumen) und PTV (geplanter Tumorvolumen), basierend auf Isoquantenkurven und Dosis-Volumen-Histogramm, um die Einfangsrichtung und das Gewicht jedes Strahlungsfelds anzupassen, in der Regel5～6Strahlungsfelder,80％～90％ ist die Isodosislinie um den PTV herum und wird normalisiert, die Strahlungsmenge des Tumors35Gy,14Tage insgesamt bestrahlt7mal, oder Tumormenge36Gy,12Tage insgesamt bestrahlt6mal, die Beobachtungen zeigen, dass der Tumor schrumpft und eine gute Wirkung bei der Linderung von Symptomen wie Ikterus hat,1997Jahre, Pederson und andere berichteten über die Molekül-Chemotherapie+Radio-Enhancement der Zerstörungswirkung der Gallenblasenkrebszellen durch Radiotherapie in vitro und Tierexperimenten, diese Methode nutzt Methoden der Molekularbiologie, um eine Toxingenen/Vorläuferkomplex, so dass5-FU Vorläufer umzuwandeln5-Fluorocytosin in der Zelle in5-FU verwendet, um5-FU Zelltoxizität in der Zelle, um eine große Zerstörung der Gallenblasenkrebszellen zu erreichen, gleichzeitig wird5-FU Radio-Enhancement-Effekt, gefolgt von60Kobalt-Strahlentherapie, wie berichtet wurde, hat eine erhebliche Wirkung, diese mit Toxingenen/Prodrug-Molekül-Chemotherapie+Die Strahlentherapie kann eine neue Strategie für die kombinierte Behandlung von Gallenblasenkrebs werden.
Akute Nebenwirkungen sind in der Regel nicht sehr schwerwiegend, wie Übelkeit, Duodenitis, aber manchmal kann Cholangitis und Cholangiektomie auftreten, die sofort behandelt werden müssen, im späteren Stadium gibt es hauptsächlich Duodenalschäden und Cholangienstenose.
② Gallenblasenkrebs intra-kanale Strahlentherapie: Der Vorteil ist, dass eine hohe Dosis an der Stelle des Läsionsorts lokal bestrahlt werden kann, ohne die umliegenden normalen Gewebe zu schädigen.
Intra-kanale Strahlentherapie ist in der Regel durch PTC oder ERCP, oder durch den T-Pfeil, U-Pfeil, der während der Operation platziert wurde, und die Radioaktivität192Ir in der Nähe des Gallenkanal-Tumors bestrahlen, in der Regel7～8Gy/mal, mit einem Abstand von5～7Tage1mal, insgesamt4mal, Gesamtmenge28～36Gy, wenn die postoperative Kanalwege für die Strahlentherapie genutzt werden, können die Kanäle während der Operation reserviert werden, um schrittweise zur Engstelle im Gallenkanal zu expandieren, bis der Innendurchmesser6～9mm, ein Silikon-Schlauch als Stütze und Drainage eingesetzt werden, der Drainageschlauch direkt vom Gallenblasen-Durchgangsloch geführt wird, so dass der Winkel zwischen dem Gallenkanal und dem Stütze-Drainageschlauch >12°, um den Zugang zur Gallenblase und zum Tumor zu erleichtern, nach der Operation2wenn die Krankheit stabil ist, kann die Therapie durchgeführt werden, wie berichtet wurde, die Ergebnisse sind gut, und in einigen Fällen kann nach der Operation2～3mal bestrahlt, nach der Untersuchung durch das Fiberoptische Cholangiogramm kann der Tumor verschwunden sein.
Nachteile: A, die meisten Patienten können durch die einfache intra-kanale Strahlentherapie nicht genügend Dosis zur Zerstörung der Tumorzellen liefern, B, bei der Verwendung hoher Dosen, wie2Tage20 Gy kann zu der nekrotischen Zerstörung der Gallenblasenepithelzellen führen und zu Gallenstenose und Verhärtung führen, C, für Tumorgewebe, das sich in einer bestimmten Entfernung vom Kanal entfernt, ist unwirksam.
③ Gallenblasenkrebs und kombinierte Strahlentherapie: Die kombinierte Anwendung von externer und intra-kanaler Strahlentherapie nutzt die Vorteile beider Methoden, um die Wirksamkeit zu erhöhen und die unerwünschten Wirkungen zu verringern. Bei Nicht-Operation kann die intra-kanale Strahlentherapie über die PTC- oder ERCP-Röhre durchgeführt werden; für Patienten mit reservierten Strahlentherapie-kanälen nach der Operation ist die kombinierte Strahlentherapie besonders geeignet und sollte eine bessere Wirksamkeit als die Anwendung einer einzigen Therapie erzielen.
④ Gallenblasenkrebs-Operation und Strahlentherapie:
Vorteile: A, kann eine direkte und effektive Strahlentherapie für Tumoren durchführen, die Dosis einer Einzelsitzung ist hoch, B, kann die nicht bestrahlten Bereiche abdecken und die umliegenden wichtigen Organe schützen, C, verwendet Elektronenstrahlen, die Dosis bei Oberflächenstrahlung ist groß und die Radioaktivität verschwindet schnell, D, die Tiefe der Strahlung kann angepasst werden,6～22MeV的能量通常可以治疗6cm厚度的肿瘤。
局限性：A、设备条件要求比较高，在手术室进行开腹后到放疗科进行放射治疗，然后病人回手术室继续手术，非常繁琐且病人有一定的危险，B、一些组织不能耐受单次大剂量的放射，肝动脉和门静脉能耐受单次45Gy的放射治疗，而胆管在单次15Gy的放疗后就可以出现纤维化，大于30～40Gy的放射治疗可以导致胆管继发性硬化，C、尽管采用单次高剂量照射，但仍然可能不足以控制肿瘤。
改进：A、将相对低剂量的术中放疗和外放射治疗结合进行，B、术中放疗结合放射增效剂的使用，可使缺氧细胞对放疗更敏感。
（2）胆管癌的化学治疗：胆管癌较其他胃肠道肿瘤例如结肠癌化疗敏感性差，原因尚不清楚，可能是由于胆管癌的耐药性，肿瘤内药物浓度低等因素有关，因而目前对胆管癌的化疗仍无确实有效的方案，有报告用MTT法检测10Beispiel der Empfindlichkeit von Leberhilarzellkarzinomen gegenüber Chemotherapeutika，Ergebnisse8种药物的敏感率分别为：表柔比星（表阿霉素)60％，多柔比星（阿霉素)40％，顺铂30％，卡铂30％，丝裂霉素20％，甲氨蝶呤10％，氟尿嘧啶（5-Fu)0％，环磷酰胺0％，但实际上大多病例临床应用效果并未达到以上有效率，1997Jahr Lersch berichtet，die Remissionsrate von Einzeldosis-Chemotherapie beträgt nur12％，而联合化疗缓解率达23％。
①晚期胆管癌的治疗性化疗：常用的化疗药物与其他消化道癌相似，主要有氟尿嘧啶（5-FU)，多柔比星（阿霉素），丝裂霉素（MMC）及亚硝基尿素等，可全身应用，也可经动脉插管应用，由于胆管的血液供应来自于肝动脉，故动脉化疗可能较前者有更好的疗效，有一些研究的确表明化疗可能缓解胆管癌所引起的症状，提高患者生活质量，还可能延长存活期，一组报告49Patienten，以氟尿嘧啶（5-FU)作为主要药物进行化疗，另一组41Beispiel nur allgemeine Pflege erhielten，治疗组有36％，而未治疗组只有10％患者延长高质量的生活4Monaten，前者中位生存期为6Monaten，而后者只有2.5Monaten.
②辅助手术治疗：新辅助放化疗法即对实体瘤首先应用化疗和放疗，随后再予以手术，术后辅助以化疗及放疗，理论基础为术前或放疗之前行有效的联合化疗，杀死大量敏感肿瘤细胞，降低肿瘤细胞的活力，然后再用手术切除或放疗破坏残存的包括对化疗不敏感的癌细胞，达到治愈肿瘤的目的，有学者将此方案用于治疗肝门部胆管癌，通常于术前静脉滴注氟尿嘧啶（5-FU)[300mg/(m2·d)] insgesamt5Tage, bevor eine externe Strahlentherapie am Tumorbereich durchgeführt wird(1.8Gy/d, die Gesamtdosis darf nicht überschreiten50Gy), das die Rate der radikalen Resektion erhöhte und die Rate der mikroskopischen Zellrezidive am Rand der Cholangien reduzierte, was zu einer Verringerung der lokalen Rezidive führte, aber ob die Überlebensrate erhöht werden kann, ist noch nicht bewiesen.
③ mit Strahlentherapie kombiniert: Einige bekannte Radiosensibilisatoren wie Fluorouracil (5-FU) kann die Effektivität der Strahlentherapie verbessern, die experimentellen Studien zur Zerstörung der Cholangiocarcinomzellen durch molekulare Chemotherapie und Radiochemosensibilisierung haben zufriedenstellende Ergebnisse erzielt, was neue Wege für die kombinierte Behandlung von Cholangiocarcinom bietet, Minsky hat Fluorouracil (5-FU) und Mithramycin in Kombination mit Strahlentherapie: Die Strahlendosis des Tumorbettes und der Lymphknoten beträgt50Gy, die meisten Patienten haben auch15Gy intraablative Strahlentherapie, die Patienten können sie ertragen,3Jahre Überlebensrate erreichte50％, und es wurden auch externe Strahlentherapien und Fluorouracil (5-FU) Chemotherapie, kann die Dosis der Strahlentherapie reduzieren.
Zwei, Prognose
Das Prognose des Cholangiocarcinoms ist sehr schlecht, abhängig von der klinischen Art, den pathologischen Merkmalen und der Behandlungsmethode, Cholangiocarcinom wird keine Operation und Drainage durchgeführt, und die meisten Patienten sterben kurz nach der Diagnosestellung3Monaten sterben, die Patienten mit vollständigem Tumorablation sind1und3Jahre, die Überlebensraten in den Jahren90％ und40％, und die Überlebensrate der palliativen Operationen beträgt nur55％ und10％, die Überlebenszeit der späten Patienten mit einfacher Drainage ist selten länger als1Jahre, nach Berichten in der Literatur, die Überlebenszeit des Cholangiocarcinoms in den oberen, mittleren und unteren Abschnitten beträgt (8.75±6.31)，(10.31±8.01) und (14.48±12.95Monate, die Überlebenszeit des Cholangiocarcinoms im oberen Abschnitt ist die kürzeste, im unteren Abschnitt die längste, es handelt sich um ein infiltratives, niedrig differenziertes Cholangiocarcinom mit Lymphknoten- und Lebermetastasen, deren Überlebenszeit erheblich verkürzt ist, was darauf hindeutet, dass die Prognose schlecht ist, während das periphere Cholangiocarcinom, das papillär, hoch differenziert ist und keine Lymphknoten- und Lebermetastasen aufweist, eine relativ gute Prognose hat. Der Vergleich der Prognosen verschiedener Behandlungsarten zeigt, dass die Operation am besten ist,明显优于单纯减黄手术者, daher sollten Patienten mit externem Cholangiocarcinom, die die Bedingungen dafür haben, so früh wie möglich eine radikale Resektion durchführen, da die Operation zwar kurzfristige Effekte erzielen kann, aber die langfristigen Ergebnisse nicht zufrieden stellend sind, die Rate der lokalen Rezidive ist sehr hoch, daher muss auf neue Durchbrüche gewartet werden, um sich von der aktuellen Situation zu lösen und voranzukommen.
