胆管癌

　　今まで、胆管癌の原因は学者たちにとって不確実なままです。以下の要因が胆管癌の発病に一定の役割を果たす可能性があります：

　　1．胆道感染と胆管結石 専門家は慢性胆道感染や胆汁留滞などの要因が胆管壁の慢性増生性炎症を引き起こし、さらに胆管粘膜上皮の非典型増生を引き起こすと考えています。病理学的な研究では、胆管粘膜上皮の非典型増生は徐々に腺癌に転換することが発見されました。また、胆管癌の患者の約1/3が初期に胆管結石を持ち、胆管結石患者の5％～10％が最終的には胆管癌に進行することが報告されています。

　　2．肝吸虫感染 胆管癌は東南アジアで最も高い発病率があり、主要な原因は肝吸虫です。研究によると、胆管癌の発生は人々が肝吸虫を持つ生魚を食べることに関連しています。肝吸虫感染は胆道感染や胆管周囲の繊維化と胆管の増生を引き起こし、胆管癌発生の原因の1つです。アシド食物を好む地域では、発癌の可能性がさらに高まります。

　　3．原発性硬化性胆管炎 専門家は普遍的に原発性硬化性胆管炎が胆管癌の癌前病变であると考えており、多くの患者が診断の2年半以内に胆管癌を発症します。原発性硬化性胆管炎は自己免疫疾患であり、炎症性腸病と密接に関連する慢性胆汁留滞性肝疾患です。主な特徴は肝内外の胆管の弥漫性炎症と繊維化の破壊で、最終的には肝硬化和肝機能不全に至ります。

　　4．その他 研究によると、大腸や直腸切除術後の結腸炎や慢性下痢菌感染者が胆管癌の発病に関連している可能性があります。

　　胆管癌は黄疸をよく并发し、晚期には脾腫大や腹水などの門脈高圧などの症状が見られ、さらに腫瘍転移が発生します。

　　1、黄疸は胆道塞栓の結果であり、進行性に深まることが多く、その程度は塞栓部位と程度に関連しています。

　　2、晚期に腹膜侵犯や門静脈侵犯が発生し、門脈高圧を引き起こすと、腹水が発生します。胆管癌の晚期転移：胆管癌の初期に転移を示す患者は少なく、主に胆管壁を上下に浸潤して直接拡散します。

　　胆管癌では最も多く見られるのは肝門部のリンパ節の転移で、腹腔の他の部位のリンパ節の血行性転移も見られます。晚期の胆管癌患者を除いて、通常は非常に稀です。各部位の胆管癌では肝転移が最も稀で、特に高位胆管癌の癌組織は門静脈に侵食しやすく、癌性血栓を形成し、肝転移を引き起こします。同様に、近接する臓器の膵臓や胆嚢にも転移します。

　　1、黄疸 外胆管癌の90％～98％の患者に黄疸が見られ、ほとんどが徐々に深まる持続的な痛みのない黄疸で、便が灰色の白、尿が濃い黄色になります。外胆管癌の黄疸は通常腹痛を伴わないため、痛みのない黄疸と呼ばれます。

　　2、瘙痒  大部分肝外胆管癌患者伴有身体瘙痒的症状，体重也逐渐减轻。

　　3、发热、腹部包块  发热也是肝外胆管癌的主要病症之一。主要症状还有食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦等。

　　4、胆囊肿大   中段、下段胆管癌患者表现为胆囊肿大，临床上可触及肿大的胆囊，但Murphy's征可能阴性，而肝门部胆管癌尽管皮肤深度黄染，但胆囊不可触及。

　　5、肝大  肋缘下可触及肝脏，黄疸时间较长患者因肝脏损害、肝功能失代偿可出现腹水，甚或双下肢水肿。

　　6、消化道出血  肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压致消化道出血。

　　7、尿少、无尿   晚期患者可能并发肝肾综合征，出现尿少、无尿。

　　8、胆道感染　36％的患者可合并胆道感染，感染细菌最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧性细菌。有典型的胆管炎表现，如右上腹疼痛、寒战高热、黄疸，甚至出现胆道休克。

　　9、胆道出血　如癌肿破溃而导致上消化道出血，表现为黑便，大便潜血和贫血。

　　近年来，中国癌症的并发率越来越高，胆管癌也不例外。现代人的生活压力大，作息不规律，抵抗力差，更应该做好预防措施，远离胆管癌。

　　1、注意生活规律

　　朋友们在日常生活中一定要注意生活规律，按时吃饭，按时休息，注意劳逸结合。同时，还要注意养成定时排便的习惯，促进消化系统的健康运行。

　　2、注意饮食问题

　　预防胆管癌还要注意平时的饮食问题。专家指出，富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类和海产类食物有助于清胆利湿、溶解结石，对预防胆管癌起到一定作用。平时还要少吃辛辣油腻的食物。

　　3、注意锻炼身体

　　朋友们在日常还要注意锻炼身体，增强自身体质，避免发胖，提高自身免疫力。同时，40岁以上的女性是胆管癌多发群体，女性朋友还要注意减少妊娠次数。

　　一、实验室检查

　　实验室中，血清CAl9-9的检查对病症诊断有帮助，由原发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌尤为典型。大部分肝外胆管癌患者血液中的胆红素（TBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷胺酰转移酶（γ-GT）和直接胆红素（DBIL）均显著升高，这是最重要的实验室表现，而转氨酶ALT和AST一般只出现轻度异常，这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。

　　二、影像学检查

　　影像学的检查主要目的是明确胆管癌的诊断，明晰有无转移及评估肿瘤的可切除性

　　1．磁共振胰胆管成像：这是目前胆管癌最理想的影像学检查手段。它可以清晰地显示肝内胆管树的全貌、有无肝实质的侵犯或肝转移等。磁共振胰胆管成像不受梗阻部位的限制，是一种无创伤性的胆道显像技术。

　　2．超声显像检查：这是一项简便、快捷、准确、经济的检查方式。超声显像不仅能直接检查出肝内胆管癌，还能根据肝内外胆管树扩张情况来推断肿瘤的部位。此外，彩超检查也可提供有关门静脉及肝动脉有无受侵犯的信息，有助于对肿瘤的可切除性做出评估。

　　3．CT：临床通常将超声显像作为第一线检查方式，对需要进一步检查的病人再进一步选用CT扫描。以提供更为清晰的立体断层图像。CT能较准确显示胆管扩张和梗阻部位、范围，对确定病变的的准确性较高。另外，腹部血管双源CT血管成像不仅可以直接检出肿瘤，也对胆管癌术前可切除性的评估和手术方式的选择有重要意义。

　　专家解析：胆管癌病人禁忌食物

　　(1)忌动物脂肪及油腻食物。

　　(2)忌暴饮暴食、饮食过饱。

　　(3)忌烟、酒及辛辣刺激性食物。

　　(4)忌霉变、油煎、烟熏、腌制食物。

　　(5)忌坚硬、粘滞不易消化食物。

　　1、均衡营养 “内虚”是胆管癌患者发病、恶化的主要矛盾。因此，营养充足是患者恢复健康的基本保障，而选择正确的食疗方法对补充营养也有着至关重要的作用。只有保证营养的充足，才能提高机体的抗病能力，进而促进病人的康复。故《内经》说：“谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”对胆管癌病人的食疗中，应做到均衡化、营养化、多样化。

　　2、有针对性的选择抗癌食品。 药食同源，有针对性的选择抗癌食品对预防和治疗胆管癌起到一定的作用。日常生活中的很多食物都具有抗癌作用，如大蒜、豆制品、绿茶等，都是抗癌良药。香蕈、莼菜、桂圆等都能在不同程度上提高免疫力，预防癌症。此外，无花果、银耳、蕺菜、荸荠、地耳、杏仁、黄精、乌梅、百合、蚌肉、田螺、山雀、燕窝等，都有抗癌效果。

　　3、在辨证施治的基础上可选用常用的抗癌中药，如藤梨根、野葡萄根、土茯苓、水杨梅根、败酱草、蛇舌草、红藤、八月扎、山豆根、龙葵等。茵陈是退黄良药，不论何种类型的黄疸都有效果，其他中药如田基黄、郁金、虎杖、大黄、金钱草、玉米须等均有退黄作用，可根据实际病情选用。

　　一、治療

　　1、肝門部胆管癌の外科的治療は、肝外胆管癌に対する最も効果的な治療手段であり、切除率が低い臨床特性を持つ胆管癌の生物学行動により、切除率が低いです。特に肝門部胆管癌は、肝外胆管と特別な部位に位置しているため、診断された際にはほぼ末期であり、切除が難しいです。文献によると、切除可能な胆管癌は約5％～50％であり、平均は20％です。

　　（1）手術前の準備：肝門部胆管癌切除術は範囲が広く、多くの場合、肝葉切除術も同時に行う必要があります。患者は通常重度の黄疸や栄養不良、免疫機能の低下があり、胆管癌患者は年齢が高いことが多いので、優れた手術前の準備は非常に重要です。

　　一般的な準備：系統的な臨床検査および画像検査を実施し、全身の状況を把握し、生理的ニーズの水分、電解質などを補給し、手術前および手術中に抗生物質を使用します。手術前に心肺機能が手術を耐えられるか確認する必要があります。軽度の心肺機能障害がある場合、手術前に矯正する必要があります。凝固機能障害も手術前にできるだけ矯正する必要があります。

　　保護肝治療：長期間にわたる重症黄疸の患者、特に大規模な肝、胆、膵切除術を行う可能性のある患者に対して、手術前に肝機能の評価および保護肝治療は非常に重要です。一部の病変は局所的に切除可能ですが、肝の貯蔵状態が不十分で手術が難しく、手術機会を失うことがあります。手術前の準備が十分な患者であっても、複雑で時間がかかる手術や広範囲の手術では、手術後期の経過が平穏です。手術前の準備は、手術の安全性を確保し、合併症を減少させ、死亡率を低下させるために不可欠です。以下の状況がある場合、肝機能が不良であり、肝手術を併用することは適していない、特に半肝以上の肝または膵切除術は禁忌です：A、血清総胆紅素が256μmol/Lを超える場合；B、人間の血清アルブミンが35g/L未満の場合；C、凝血因子活性が60％未満であり、時間延長が6秒以上で、ビタミンK1の注射を1週間後にも矯正が難しい場合。

　　インドシアンシアノグリーンテスト（indigocyanogreentest）異常であり、手術前にCTを用いて全肝の体積を測定し、切除予定の肝の体積を計算し、残留肝の体積を算出することで、拡大された肝門部胆管癌の根治切除術の肝機能評価に役立ちます。また、血糖耐量試験、前アルブミン（prealbumin）の測定なども患者の肝機能の推定に役立ちます。手術前に肝保護治療は必須ですが、胆道梗塞が解除されない場合、肝保護治療の効果は悪く、現在の常用薬の目的は肝機能の低下を防ぎ、エネルギーを補給し、栄養を増加させることです。常用薬は高浸透性葡萄糖、人間の血清アルブミン、支鎖アミノ酸、葡糖酸内酯（glucuronolactone）、泛癸利酸（コエンザイムQ10）、ビタミンK、大用量のビタミンCなどです。手術前に肝保護治療を行う際には、肝に悪影響を与える薬の使用を避けることも重要です。

　　④栄養サポート：手術前に適切な栄養サポートを行うことで患者の栄養状態を改善し、術後の合併症を減少させることができます。研究によると、筋肉内栄養はリンパ球の総数を増加させ、免疫機構を改善し、感染を防ぎ、傷口の治癒を促進します。現在、術前後の栄養サポートが合併症の発生率と手術死亡率を低下させ、患者の回復を促進する効果が確立されています。一般的な患者では、周囲静脈経由での栄養輸入が可能です；重症患者や予測される手術が大きい場合、手術前5～7日間に深静脈留置チューブを設置します。肝臓に軽度の損傷がある患者に対する栄養サポートでは、熱量供給は2000～2500kcal/d、タンパク質は1.0～1.5g/(kg・d)、糖は非タンパク質熱量の60％～70％、脂肪は30％～40％を占めます。血糖が高い場合、外源性インスリンを投与します。肝硬変患者の熱量供給は1500～2000kcal/d、肝性脳症がない場合、タンパク質の用量は1.0～1.5g/(kg・d)です；肝性脳症がある場合、タンパク質の用量を制限し、病態に応じて30～40g/dに制限します。37％～50％の支鎖アミノ酸を投与し、エネルギーを提供し、血液中の支鎖アミノ酸と芳香族アミノ酸の比率を高め、栄養サポートと肝疾患の治療の両方の目的を達成します。支鎖アミノ酸の用量は1g/(kg・d)、脂肪は0.5～1.0g/(kg・d)です。さらに、十分なビタミンと微量元素を供給する必要があります。胆嚢結石による黄疸患者に対する熱量供給は25～30kcal/(kg・d)、糖は4～5g/(kg・d)、タンパク質は1.5～2.0g/(kg・d)、脂肪は0.5～1.0g/(kg・d)と制限し、中鎖脂肪酸と長鎖脂肪酸の混合物を脂肪製剤として投与します。脂溶性ビタミンを含む十分なビタミンを投与する必要があります。血清胆紅素が256μmol/Lを超える場合、胆汁引流を行い、栄養サポートと併用して治療します。黄疸減少治療：術前の黄疸減少について、引流に対する争議が存在します。黄疸減少を行わない理由として、A、黄疸減少後の手術死亡率和合併症発生率が低下していない；B、術前の内視鏡下鼻胆管引流(ENBD)が成功しにくい；C、術前の皮膚内肝穿刺胆道外引流(PTCD)の合併症、特に閉塞性胆道感染のリスクが高いことが挙げられます。

　　減黄を主張する理由は以下の通りである：A、根治的切除術の実施には良い術前準備が必要であり、減黄は非常に重要である；B、術前の减压は3週間が1週間や2週間より良い；C、内皮系機能と凝固機能が顕著に改善される；D、細胞レベルでプロスタグランディンなどの代謝が肝障害の緩和に寄与する；E、大規模な肝切除の安全性に有利である。中国では、血清の総胆紅素が256μmol/Lを超える症例に対し、大きな根治術や大規模な肝切除を計画する前に減黄や引流を行うことが一般的であり、黄疸が重く時間が長い（1ヶ月以上）、肝機能が不良で大手術が必要な場合には、先行する減黄や引流術が有益かつ必要であると広く認識されている。もし引流減黄が効果的であった場合でも、全身の状態が明らかに改善されず、肝機能の回復が不十分であれば、大手術の選択も慎重に行うべきである。国外では、減黄が成功した場合、病変側の門脈幹に介入的塞栓を行い、病変側の肝臓の萎縮と健常側の肝臓の増殖を促進し、手術に有利で、術後の肝代償不全の合併症を減少させるための方法として参考にされる。

　　⑤判断病变切除的可能性：は肝門部胆管癌の手術前準備の重要な段階であり、実行可能な手術計画の策定に有利で、盲目性を減少させる。主に画像検査に基づいて判断するが、術前の手術の正確な判断は非常に困難であり、時には剖腹探査後に確定する必要があるため、複数の検査方法の相互補完を強調すべきである。胆管癌の手術切除の可能性の判断は、一般的に術前のPTC、CTおよびSCAGを基に初步的な推定を行うが、最終的には手術中の所見と手術中の超音波に依存する。さらに、手術中の肝穿刺胆道造影を用いて判断することができる。ある著者は以下の条件を満たす胆管癌が切除可能であると提案している：

　　A、門脈が腫瘍に侵犯されていない場合。

　　B、腫瘍側でない門脈と肝動脈が腫瘍に侵犯されていない場合。

　　C、遠端の胆管が十分な長さの正常胆管を持っている必要があり、切除が可能です。

　　D、胆管癌が近端の胆管に侵犯し、少なくとも一方の胆管の二级枝が正常である場合。

　　画像検査で腫瘍が4つの以上の肝段胆管に及ぶ場合、切除の可能性はゼロです；3つの肝段以下の胆管に侵犯している場合、約50％が切除可能です；1つの肝段胆管に限られている場合、切除率は83％に達する可能性があります。肝動脈、門脈上動脈または門脈が包まれている場合、切除率は35％ですが、血管が完全に閉塞している場合、切除率はゼロです。以下の状況がある場合、手術切除は禁忌とされます：A、腹膜種植転移；B、肝門部広範囲のリンパ節転移；C、両側の肝内転移；D、両側2級以上の肝管が侵犯；E、肝固有動脈または左右肝動脈が同時に侵犯；F、両側の肝門静脈干または肝門静脈本幹が腫瘍によって直接侵犯されています。

　　⑥以下の状況では根治切除は適応されません：

　　A、局所的な腫瘍転移、例えば腹膜表面や大腸膜に腫瘍転移の結節があります。

　　B、肝・十二指腸リンク外の肝胆管が侵されることがあります。

　　C、血管造影で両側の肝門静脈本幹が侵されることが示されています。

　　（2）手術方法：胆管癌切除の術式は、通常、腫瘍の位置や分類に応じて選択されます。Bismuth-Corlette臨床分類に基づいて、Ⅰ型腫瘍では腫瘍と肝外胆管の切除（低位胆管縫合、胆嚢切除、肝門部リンパ節の切除を含む）が行われます；Ⅱ型では腫瘍切除と尾葉切除を行い、視認を良くするために肝方葉を切除します。残りの範囲はⅠ型と同じです；Ⅲa型では、上記の基礎に加えて右半肝を切除します；Ⅲb型では、左半肝を同時に切除します；Ⅳ型の腫瘍は範囲が広く、切除が難しいため、全肝切除と肝移植を考慮します。尾葉は第一肝門の後方に位置し、肝管が短く、肝門部胆管合流部に近いです。左右の尾葉肝管はそれぞれ左右肝管または左肝管と左後肝管に流入します。肝門部胆管癌の遠隔転移は発生が遅いですが、胆管及び胆管周囲組織に沿って浸潤拡散することが非常に一般的です。合流部肝管以上の胆管癌は、尾葉肝管と肝組織に侵犯する可能性があります。報告の一組によると、97％が尾葉切除が肝門部胆管癌の根治切除の主な内容であるべきです。胆管癌細胞は直接浸潤し、血管、リンパ管、または神経周囲腔を通じて転移し、肝内外の胆管及び肝十二指腸リンクの結合組織に転移することができます。したがって、胆管癌の切除時には、肝門部の神経繊維、神経叢を慎重に解剖し、時には右側の腹腔神経節も含めて切除することが、胆管癌の根治切除の基本要件の一つです。また、肝十二指腸リンク内の結合組織及び脂肪リンパ組織を可能な限り完全に除去し、肝門部の血管を「骨格化」することを目指します。近年、肝門部胆管癌の手術切除率は顕著に向上しており、切除率は過去の10％から50％前後まで向上しています。

　　①切開：多様に右肋下斜切開や上腹部屋根形切開が用いられ、良い露出が得られます。

　　②検査：肝円靭帯を切断し、腹腔を系統的に検査し、病変範囲を確定します。腹膜播種転移や広範囲転移がある場合、根治的手術は不可能です。強引にしないでください。必要に応じて、疑わしい病変から生検を行い、組織凍結切片の病理検査を行います。肝門部の腫瘍の検査では、肝方葉を上に引き上げ、肝門板を分離し、肝門横溝に入り、両側に分離します。通常、横溝の深部に硬結が見られ、固定されています。肝内方向に延伸することが多いので、この時は左右の肝管が侵される状況を確認する必要があります。その後、手術者は左手の親指や中指を小網膜孔に突き入れ、肝十二指腸靭帯前面で親指を置き、肝外胆管の全長、肝動脈、門静脈本幹を触れ、腫瘍が血管に侵犯している状況を理解します。手術中の超音波、手術中の造影などと組み合わせ、術前の画像検査資料と比較し、腫瘍の分類、分型、分期をさらに掌握します。検査結果に基づき、術前に予定された手術方法を調整または変更します。

　　③Ⅰ型胆管癌の切除：腫瘍切除を行う決定後、まず肝十二指腸靭帯内の組織を解剖し、十二指腸上部を切り開き、肝十二指腸靭帯前面の腹膜を剥離し、右前方に位置する肝外胆管を分離します。その後、肝固有動脈及其枝を解剖し分離し、後方に位置する門静脈幹を解剖し分離します。3種類のパイプラインを分離後、すべて細いシリコンチューブで引き開きます。その後、Calot三角を解剖し、切断し、結びます。胆囊動脈を切断することは暫定的には不要です。

　　十二指腸の上縁またはその下の部位で胆管総を切断し、遠端を結びます。近端の胆管総を引き、上に引き上げ、胆管総と肝十二指腸靭帯内のリンパ、脂肪、神経、繊維組織を一塊として門静脈と肝動脈から分離し、肝門部の腫瘍の上方まで行います。この時点で、肝十二指腸靭帯内は「骨格化」に達しています。時には、左右肝管の合流部を露出させ、その後の門静脈の分岐部分と分離する必要があります。その後、腫瘍の上方から約1.0cmの位置で近端の胆管を切断し、標本を取り、病理検査に送ります。胆管の上端の切端に癌が残留している場合、切除範囲を拡大します。切端に癌が残留していない場合、胆管吻合の張力が小さい場合、直接胆管の対端吻合が可能です。ただし、通常切断される胆管総は下方に位置しているため、直接吻合は難しい場合が多いです。したがって、高位胆管と空腸のRoux-en-Y吻合術が適しています。

　　④Ⅱ型胆管癌の切除：腫瘍が切除可能であると判断された後、Ⅰ型肝門部胆管癌に関する手順に従って行います。その後、肝門板を解剖分離し、胆嚢と胆管総を下に引っ張り、S形の引き爪で肝方葉の下縁を開き、肝左内外葉間の肝組織橋を切断し、肝門横溝の上縁を露出させます。胆管癌が限局している場合、肝葉切除は必要ありません。その場合、肝門の前縁に肝被膜を切開し、包膜を下に分離して肝実質と肝門板を分離し、肝門板を低くします。この時点で、左右肝管の合流部及び左右肝管が露出されています。合流部の胆管や左右肝管が露出していない場合、胆管腫瘍を切除する前に、一部の肝方葉を切除します。

　　尾状叶切除の量と切除部位は腫瘍の浸潤範囲に応じて決定され、多くの場合完全切除が強調されます。通常、第一肝門と下腔静脈の肝上下段に予置される止血帯を通じて、門静脈と下腔静脈からの激しい出血を防ぎます。尾状葉切除には左、中、右の3つの経路があります。左側（小網膜）経路は、肝胃靭帯を完全に断ち切り、肝臓を右側に転がし、下腔静脈の左側に露出させます。右側経路は、右半肝を完全に遊離し、左側に転がし、肝後の下腔静脈全体を露出させます。中央経路は、肝正中裂を切開し、肝門に至り、その後左右経路を組み合わせて肝尾葉を完全に切除します。肝臓を十分に遊離し、右半肝および尾状葉を左側に翻り上げ、尾状葉と下腔静脈の間の繊維結合組織を分離し、数が不定な肝短静脈が見られます。下腔静脈の端に近い肝短静脈は、まずクリップまたは縄で結び、その後切断します。少数の患者の肝短静脈の結びも左側経路から行うことができます。その後、第一肝門の横溝の下縁に肝被膜を切開し、尾状葉に通じるGlisson構造を露出させ、分離し、近端を結び、遠端を焼灼します。中央経路では、肝短静脈を切断した後、肝正中裂を切開し始め、第一肝門に達し、左右肝蒂を明確に露出させます。この時点で、尾状葉に通じるGlisson系の構造を一つずつ遊離し、結びます。尾状葉と肝の左右葉の接続部を切断し、尾状葉を切除します。

　　左右の肝管を分離した後、腫瘍から1.0cm以上離れた場所で切断し、腫瘍切除後、左右の肝管の断端を形成し、左側と右側の隣接する肝胆管の开口の後壁をそれぞれ縫合して大きな开口とし、左右の肝管を空腸とRoux-en-Y吻合術を行います。必要に応じて内支撑管を設置して引流します。

　　⑤Ⅲ型胆管癌の切除：Ⅲ型胆管癌が左右の肝管の肝内部分に侵襲する距離が短く、半肝切除を行わない必要がない場合、手術方法はⅡ型と似ていますが、大多数のⅢ型胆管癌は左右の肝管の二级枝に侵襲したり、肝臓の実質に侵襲したりし、根治の完全性を確保するために右半肝（Ⅲa型）または左半肝（Ⅲb型）の切除が必要です。

　　Ⅲa型胆管癌の処理は、上述のⅠ、Ⅱ型の方法で胆管総本部および肝門部の胆管を遊離させます；A、腫瘍から1.0cm以上離れた場所で左肝管を切断します；B、肝動脈左枝を保持し、肝右動脈の起始部で切断し、縛り；C、腫瘍と門脈前壁を分離し、門脈右幹の起始部で縛り、縫合し、切断；門脈左枝を保持します；D、右肝の周囲の靭帯を切断し、右肝を十分に遊離させ、右肝静脈を分離し、その根元で縛り；E、右肝を内側に反転させ、尾葉から下腔静脈への肝短静脈を露出し、それぞれを縛り、切断；F、第一肝門を閉塞し、規則的な右三葉切除術を行います。

　　Ⅲb型胆管癌の処理はⅢa型と対応しており、肝動脈および門脈の右枝を保持し、起始部で縛り、肝左動脈および門脈左幹を切断し、肝左静脈および肝中静脈の共通部に近くで縛り、切断し、左半肝を遊離させ、尾葉を切除する際には左側経路を使用し、肝臓を右側に反転させ、縛り、切断し、肝短静脈の各枝を縛り、切断し、第一肝門を閉塞して左半肝切除術を行います。

　　半肝切除後、残存する下半肝には左または右の肝管が存在する可能性があり、それを空腸と吻合することができます。時には下半肝の一级肝管も切除されている場合があり、肝断面には数個の小胆管の开口があります。これらを形成して空腸と吻合することができ、形成できない場合は、二つの小胆管の間で肝臓の一部を刮り取って、二つの管口を通して一つの溝を作り、それを空腸と吻合します。もし開口が多く、溝を形成することが難しい場合、そして開口が小さいため一一と吻合することができない場合、その周囲で肝組織の一部を刮り取って、多数の肝管の开口を持つ凹陷部を作り、周囲と空腸を肝腸吻合します。

　　⑥Ⅳ型胆管癌の緩和切除：腫瘍切除時の切端に癌細胞が残留するかどうかによって、手術方法を以下のように分類できます：R0切除——切端に癌細胞がなく、R1切除——顕微鏡下に癌細胞が見られる、R2切除——肉眼で癌組織が見られる。悪性腫瘍の手術切除ではR0を目指すべきですが、Ⅳ型肝門部胆管癌の広範囲の浸潤によりR0切除は現実的ではなくなります。これまで、このような患者に対して通常引流手術しか行われませんでしたが、現在の見解では、根治切除が達成できない場合でも、緩和切除を行うことで生存率が顕著に高いとされています。したがって、切除が可能であれば、緩和切除を行うべきです。胆道引流ができない場合、切除手術は行わないべきです。緩和切除を行う場合、肝方葉切除や第Ⅳ肝段切除を追加することがあります。左右肝断面の胆管が空腸と吻合できる場合、Roux-en-Y吻合を行います。吻合できない場合やR2切除の場合、肝内胆管にカテーテルを挿入して外引流を行うか、カテーテルの一方を空腸に挿入して胆管空腸間の「橋渡し」式内引流に移行しますが、特に胆道逆行感染の予防に注意する必要があります。

　　⑦隣接血管の受累処理：肝門部の胆管癌は時々胆管外に浸潤性成長し、その後方の肝動脈や門脈本幹に侵犯することがあります。腫瘍が大きく、転移が広範囲である場合、切除手術を諦めるべきです。ただし、病変が特に進行した場合でない限り、部分の肝動脈や（または）門脈に侵犯し、血管の露出が比較的簡単な場合、血管部分の切除を含む腫瘍切除が可能です。

　　胆管癌が肝固有動脈に侵犯した場合、動脈の一部を切除し、肝総動脈および肝固有動脈を十分に遊離することができます。通常、断端吻合が可能です。肝左動脈または肝右動脈に侵犯し、肝葉切除が必要な場合、自然に病変肝葉の供血動脈を切除します。肝葉切除を行わない場合、肝左動脈または肝右動脈を切断し、門脈の通過を維持できる限り、肝の壊死を引き起こしません。ただし、重度の黄疸や肝機能の失代償がある場合を除き、胆管癌が門脈本幹に侵犯し、範囲が狭い場合、癌侵犯されていない部分を十分に遊離し、癌腫との粘连部分の門脈の上下端を無損傷血管钳で制御し、癌腫と小さな門脈壁の一部を切除し、5-0の無損傷缝合線で門脈を修復します。門脈が侵犯された場合、できるだけ対端吻合を行い、成功率が高いです。門脈の切除長さが2cmを超える場合、静脈弁を取り除いた髂外静脈またはGoreTex人工血管を橋渡し吻合する必要があります。この方法は、吻合部の両側の門脈の圧力差が小さいため、閉塞発生率が高いです。したがって、できるだけ避けるべきです。

　　⑧肝門部胆管癌の肝移植：肝門部胆管癌の肝移植は嚴重に症例を選定する必要があります。なぜなら、肝移植後の癌再発率は比較的高く、20％～80％に達することがあります。

　　肝移植後の胆管癌再発に影響を与える要因には：

　　A、周囲リンパ節転移状況：肝周囲リンパ節に癌浸潤がある受容体は生存7.25ヶ月に限られ、浸潤がない場合は35ヶ月です；

　　B、腫瘍分期：UICC分期Ⅲ、Ⅳ期の患者は移植後生存3年未満の例が1件もなく、Ⅰ、Ⅱ期の患者では移植後約半数の人が5年以上生存しています；

　　C、血管侵犯状況：血管侵犯群と血管侵犯非群の肝移植の平均生存時間はそれぞれ18ヶ月と41ヶ月であり、したがって、以下の状況で胆管癌が肝移植治療を考慮されるべきです：

　　a、剖腹探査はUICCⅡ期であることが確定しています；

　　b、手術中に腫瘍浸潤によりR0切除ができず、R1またはR2切除に限られる場合；

　　c、肝内局所性再発者、肝移植術後、患者は放射線療法を用いて一定の効果を得るために必要です。

　　⑨肝門部胆管癌の内引流手術：切除できない胆管癌に対して、内引流手術が最も選択される方法であり、一定期間内に患者の全身状態を改善し、生活の質を向上させることができます。肝内胆管拡張が明確で、急性感染がない場合、引流する肝葉に機能がある場合に適用されます。分類によって手術方法も異なります。

　　A、左肝内胆管空腸吻合術：BismuthⅢ型と少数のⅣ型変化に適用されます。古典的な手術はLongmire手術ですが、左肝外葉を切除する必要があり、手術の傷害が大きいため、肝管分岐部の塞栓に対して適用しません。現在一般的に採用されている方法は、圓韧带経路の第Ⅲ段肝管空腸吻合術です。この部分の胆管は圓韧带と絞状韧带の左側に位置し、門脈左枝の前上方、肝の前方、粘膜面を切開し、肝組織を次に分離する際にこの部分の肝管が最初に遭遇されます。操作は簡単で、胆管の長軸に沿って0.5～1.0cmの切開を行い、それから空腸とRoux-en-Y吻合を行います。この方法は傷害が小さく、簡単で安全であり、肝左葉に一定の代償機能がある場合、引流効果が良いですが、全体の肝臓を引流することができません。右肝葉も同時に引流するために、U字型の管を追加で引流します。探針を第Ⅲ段肝管の切開位置に挿入し、合流部の狭隘部に至り、右肝管の近端に到達した後、シリコンのU字型管を導入し、右肝管の胆汁はU字型管の側孔を通じて左肝管に入り、さらに吻合口を通じて腸道に入ります。

　　B、右肝内胆管空腸吻合術：右肝内胆管は左側の位置が恒定でないため、探知が難しいです。最も一般的な方法は、肝右前葉胆管の下段枝を胆囊床を通じて切開し、胆囊と十二指腸を吻合するか、空腸とRoux-en-Y吻合を行うことです。肝門部の解剖学的な関係から、この部分の胆管は胆囊床で1～2cmの深さしかなく、肝内胆管が拡張するとその場所で容易に切開することができます。切開後、吻合のため切開を拡大し、手術中には胆囊を遊離し血供を保存します。胆囊は間置物として使用され、胆囊と右肝内胆管を吻合後、十二指腸または空腸とRoux-en-Y吻合を行うことで、手術がより簡単になります。

　　C、両側胆管空腸吻合：Ⅲa型またはⅢb型およびⅥ型胆管癌においては、半肝引流は十分ではありません。理論的には半肝引流で必要な肝機能を維持できるとされていますが、実際には黄疸の軽減、栄養の改善、生活の質の向上には不十分です。したがって、Ⅰ型、Ⅱ型胆管癌以外の型の患者が可能であれば、両側胆管空腸吻合術を行うべきです。暴露や吻合の方法は前述の通りです。

　　2、中下段胆管癌の外科治療：中段の胆管癌の場合、腫瘍が比較的局限的であれば、腫瘍所在の胆総管の一部切除、肝十二指腸靭帯リンパ節の掃除および肝総管と空腸のRoux-en-Y吻合術を取ることができます；下段の胆管癌は一般的に膵頭十二指腸切除術(Whipple手術)が必要です。手術効果を左右するのは肝十二指腸靭帯内に「骨化」した掃除が可能かどうかですが、一部の学者は中段と下段の胆管癌の悪性度が高く、進行が速く、後腹膜や腹腔動脈周囲リンパ節に転移しやすいと考えています。根治切除は胆嚢、胆総管、膵頭部、十二指腸の広範囲切除を含み、肝十二指腸靭帯内の徹底的な掃除も行います。この問題に対しては「個別化」の原則に基づき、各患者に対して適切な処置を講じる必要があります。一般的な対応ではありません。手術前の準備や切開、探査などは肝門部胆管癌と同じです。

　　(1)中段胆管癌の切除：早期、局限、高分化の腫瘍、特に管腔内に成長する乳頭状腺癌の場合、胆総管切除および肝十二指腸靭帯内のリンパ、神経などの軟組織の掃除が可能です。肝門部胆管癌の手術方法を参照してくださいが、上端の胆管切除範囲は肝総管までに限り、最も良いのは腫瘍の上縁から2.0cm離れた所で切除することです。胆道再建は肝総管と空腸のRoux-en-Y吻合が良いですが、肝総管-間置空腸-十二指腸吻合も可能です。ただし、後者の方法は手順が複雑で、効果も前者と類似していますので、一般的には採用しません。

　　（2）下段胆管癌の切除：

　　①Whippie手術および改良術式：1935年にWhippieが初めて膵頭十二指腸切除術をVater嚢周の腫瘍に対して用いて、良い効果を得た。胆管癌の患者に対して、この手術は一般的な状態が良好で、年齢

　　膵頭十二指腸切除術後の消化管再建方法としては、以下の通りである：A、Whippie法：胆管と腸、膵と腸、腸と腸の吻合の順序で行われる。膵と腸の吻合方法は端側吻合法が採用されるが、膵管が拡張していない場合、難易度が高く、膵漏れが容易に発生する。B、Child法：吻合の順序は膵と腸、胆管と腸、腸と腸の吻合で、Child法の膵漏れの発生率はWhippie法よりも明らかに低い。Child法で膵漏れが発生した場合、ただし膵液が流出するだけであり、引流通路が確保されれば、癒合の機会がある。Whippie法とChild法は、胃と腸の吻合口を膵と腸の吻合口、胆管と腸の吻合口の下に位置付ける。胆汁と膵液が胃と腸の吻合口を通じて酸碱中和されることで、吻合口潰瘍の発生を減少させる。C、Cattell法：胃と腸、膵と腸、胆管と腸の吻合の順序で行われる。

　　②幽門の保護的な膵頭十二指腸切除術（PPPD）：全胃、幽門及び十二指腸球部を残し、幽門から遠く2～4cmで十二指腸を切断し、断端を空腸の始まり部と吻合させる。残りの範囲はWhippie術と同様である。1978年にTravetsoとLongmireが初めて提案し、20世紀80年代以降、生存率の重要性が重視されるようになり、使用が増加している。この術式の利点は、手術操作を簡素化し、手術時間を短縮し、胃の消化貯蔵機能を保持し、消化を促進し、逆流性食道炎を予防し、栄養状態の改善に寄与する点である。胃の大部分切除に伴う合併症を避けることもできる。この手術を行うための前提条件は、腫瘍の悪性度が低く、幽門上下のリンパ節に転移がないことである。胆管下段癌に対するこの手術方法では、根治性に影響するかどうかについての議論は一般的には存在しないが、いくつかの合併症の予防に注意を払う必要がある。主に、術後の胃の排空遅延である。胃の排空遅延とは、術後10日間も流質食を経口で摂取できない状態であり、発症率は27％～30％である。その原因は、胃右動脈が切断され、幽門と十二指腸の血流に影響を与えること、迷走神経の鷹爪の完整性が破壊され、十二指腸の蠕動起搏点および胃の運動起搏点が抑制されることが考えられる。胃の排空遅延は、多くの場合、非手術療法である腸胃减压と栄養代謝のサポートにより治癒するが、時には長期にわたって治癒しない場合があり、胃造口術が必要になることがある。

　　③十二指腸乳頭局所切除：

　　A、適応症：遠端の胆管癌がVater嚢括部または十二指腸乳頭に限られている；年齢が高いまたは全身性の疾患を合併している患者は、膵十二指腸切除術を行うことが適していないため、手術前に画像診断および十二指腸鏡検査で胆管腫瘍が末端に限られていることを証明する必要があります。

　　B、手術方法：本術式の実行可能性をさらに調査し証明する必要があります。十二指腸の外側腹膜を切開し、十二指腸を十分に遊離します。左手の人差し指と親指で腸壁の外側から乳頭の腫大を触れます。乳頭の対側（十二指腸の前外側壁）に縦に十二指腸壁を切開し、腸腔に突き出た腫大した十二指腸乳頭が見えます。縦に切開した胆総管に胆管カテーテルを挿入し、乳頭の開口部から胆管カテーテルを可能な限り引き出します。上下を結合して探査し、腫瘍の大きさと動きを明確にし、本手術を行うことを決定します。乳頭の上方に胆管の両側に2本の引き紐を縫い付けて、引き紐の上方から0.5cmの位置で高周波電刀で横切って十二指腸の後壁を切開し、拡張した胆管を切開し、胆汁が流出するのを見つけます。乳頭を軽く下に引きずり、可吸收線で十二指腸の後壁と遠端の胆総管を縫合します。十二指腸乳頭を左側に回り、環状に切開を拡大し、十二指腸と胆管を切開しながら縫合し、膵管の開口部に達し、膵管の開口部を見つけた後、その上壁と胆総管を縫合して共同開口とします。前壁と十二指腸壁を縫合し、同じ方法で乳頭の下方と右側の十二指腸の後壁を切開しながら縫合します。腫瘍が完全に切除されると、十二指腸の後内壁と遠端の胆総管と膵管の吻合も同時に完了します。膵管と適応する直径のシリコン管を挿入し、縫合して固定し、シリコン管の一方を腸腔内に置き、長さ約15cmにします。胆総管にT管を通常留置して引流します。

　　④中下段胆管癌胆汁内引流術：肝門部胆管癌よりも容易に行えます。一般的には、塞栓部位の上の胆管と空腸をRoux-en-Y吻合を行い、下段胆管の塞栓時には、胆嚢と空腸の吻合術がより簡単です。しかし、胆嚢と肝管の合流部は胆管癌に侵されやすく、塞栓されていない場合でも、臨床的にその引流効果は悪いとされています。したがって、避けられる範囲で使用すべきであり、吻合部位は可能な限り肝総管の高位を選び、胆管を切断し、遠端を縛り、近端を空腸に吻合することが望ましいです。胆管と十二指腸の吻合は避け、十二指腸が上翻しすぎると吻合口の張力が増え、胆管腫瘍が存在するため、吻合口に迅速に侵される可能性があります。中下段胆管癌は腫瘍の成長に伴い、十二指腸塞栓を引き起こす可能性があり、状況に応じて胃と空腸の吻合を行い、腫瘍が塞栓する可能性のある十二指腸を避けることができます。

　　⑤PTCDの慎重な実施：胆管癌患者の手術前にPTCDを行うかどうかについて、二つの異なる意見が存在しています。日本の学者は、手術前に胆道引流を行い総胆紅素値を低下させることで、術後の生存期間を延ばすことができると考えていますが、英国、アメリカ、南アフリカの前向きな臨床研究結果は、手術前の胆道减压が肝外胆管癌患者の予後を改善できるという意見を支持していません。中国の黄志強も、肝外胆管癌の手術前にはPTCDを行わないべきと主張しており、その理由は以下の通りです：

　　A、PTCD後は胆道感染が易く、重症の化膿性胆管炎が并发し、完全な手術の機会を失うことがあります。

　　B、肝内胆管は分離性塞栓症を呈しており、一侧の引流では肝内胆管全体の引流効果を期待することができません。

　　C、引流後の血清胆紅素値は低下しましたが、肝細胞機能の回復はできませんでした。

　　D、PTCD自体が胆汁の大量損失、胆汁漏、腹膜炎、腹腔内出血、カテーテル挿入時の痛みと不便が並発することがあります。

　　そのため、肝外胆管癌患者に対してPTCDを行う際には慎重に行うべきと考えられています。

　　3、他の治療法

　　胆管癌の放射線治療：過去には胆管癌が放射線治療に反応しないと考えられており、一時的に放射線治療は臨床から放棄されていました。しかし、過去20年間で胆管癌の放射線治療に対する研究が広範に行われ、いくつかの文献では放射線治療が胆管癌患者の症状を緩和し、生存期間を延ばす可能性があると報告されています。これにより、放射線治療は胆管癌の主要な治療手段として、または手術の補助治療として認められています。主な方法には、伝統的な外放射線療法、手術中照射療法、内放射線療法、放射免疫療法の4種類があります。放射線治療の目的は以下の通りです：A、腫瘍を縮小し、黄疸を緩和するために胆道の再通を助ける；B、腫瘍の圧迫を軽減し、患者の痛みを緩和；C、腫瘍の成長速度を遅らせ、または腫瘍を縮小し、胆道内の支撑导管の通過を維持することで、患者の生存期間を延ばすことです。

　　胆管癌の外放射線治療：外放射線治療には多くの形式があり、一般的には60コバルトや線形加速器を使用し、CT検査による定位に基づいて、体外で3～4つの照射野を用いて毎日2.0Gyで照射し、総量は45～60Gyに達します。肝臓、右腎臓、脊椎、十二指腸、胃などの重要な臓器が放射線治療区域内にあるため、照射中にはcustom板を用いて保護し、上記の器官への放射線傷害を最小限に抑える必要があります。手術後の放射線治療の場合、手術中に金属標識物を設置して照射野を指示し、定位をより正確にすることで、放射線治療領域を縮小し、副次的な損傷を減らすことができます。胆道に金属内支撑管が設置されている患者に対して、前後対穿照射が効果的です。しかし、ステントの両端はしばしば成長している腫瘍で塞がれるため、照射範囲はステントを超えて設定する必要があります。60コバルトの外放射線照射は、50％の患者で明らかな効果が得られると報告されており、痛みの軽減、黄疸の改善、腫瘍の縮小などが含まれます。特に胆管切除後の胆管残端に癌細胞が残留している場合、効果がさらに高く、生存期間を明らかに延ばすことができます。立体定向技術を用いたX線照射治療の報告もあります。CTスキャンによる定位と3次元計画の作成、CTV（臨床腫瘍体積）およびPTV（計画腫瘍体積）の表示、等剂量線と剂量-体積分布図に基づいて、各照射野の入射方向と重みを調整します。一般的には5～6つの照射野を配置し、80％～90％の等剂量線がPTVを囲んで均等に分布します。腫瘍の照射量は35Gyで、14日間に7回照射します。または、腫瘍の照射量が36Gyで、12日間に6回照射します。観察結果によると、腫瘍の縮小が確認され、黄疸などの症状の軽減に効果的です。1997年、Pedersonらは分子化学療法と放射線治療の増敏効果について体外および動物実験を報告しました。この方法は、分子生物学の方法を用いて毒素遺伝子/前駆体複合物を構築し、5-FUの前駆体である5-フロルシチジンを細胞内で5-FUに変換し、5-FUの細胞内毒性作用を強化し、胆管癌細胞の大規模な殺滅を達成するものです。同時に5-FUの放射線増敏効果を利用し、60コバルト放射線治療を続け、効果が顕著であると報告されています。この毒素遺伝子/前駆体薬物分子化学療法と放射線治療の方法は、胆管癌の総合治療における新しい戦略として可能性があります。

　　急性副作用は通常軽いです。例えば、嘔吐、十二指腸炎などがありますが、時には胆管炎や胆道出血が発生し、迅速な治療が必要です。後期には十二指腸損傷や胆道狭窄が主です。

　　②胆管癌の腔内放射線治療：局所に対して高用量の放射線照射が可能であり、周囲の正常組織にほとんど損傷を与えないという利点があります。

　　内照射療法は、PTCDまたはERCP、または手術で設置されたT管、U管を通じて、放射源192Irを胆管腫瘍の近くに置き、通常7～8Gy/回、5～7日ごとに1回、合計4回、総量28～36Gyで照射します。術後のパイプウェイ経由で放射線治療を行う場合、手術時に経路を確保し、胆嚢管を段階的に狭窄部に向けて拡張し、内径が6～9mmに達するまで行います。シリコンの単管を支え、引流に使用し、引流管は胆嚢管の探査切口から直接引かれます。胆嚢管と支え引流管の間の角度は120°以上で、放射源が胆管内に癌の部位に到達しやすくなります。術後2週間の病状が安定した後、放射線治療を開始できます。報告によると、効果が良好で、一部の症例では術後2～3回の照射後に繊維胆道鏡検査を行い、腫瘍が消失したとされています。

　　欠点：A、多くの患者が単独の内放射では腫瘍細胞を完全に殺すために十分な量の放射線を提供することができません、B、2日間で20Gyの大剂量を使用すると、胆管上皮細胞の壊死が発生し、胆管狭窄と硬化を引き起こす可能性があります、C、管腔から一定の距離のある腫瘍組織には効果がありません。

　　③胆管癌の併用放射線治療：外照射と内照射の併用は、その利点を相互補完し、効果を高め、副作用を減らすことを目的としています。手術を受けずに内照射を行う場合は、PTCまたはERCP経由で行われます；手術後の放射線治療経路を残す患者に対して併用放射線治療は特に適しています。一つの治療法を単独で使用するよりも、より良い効果が期待できます。

　　④胆管癌の手術中の放射線治療：

　　利点：A、腫瘍に対して直接かつ効果的な放射線治療ができる、一度の照射量が大きい、B、照射部位を覆い、周囲の重要な臓器を保護することができる、C、電子線を使用し、表面部の照射量が大きく、放射性が消失する速い、D、放射の深度は任意に調整可能で、6～22MeVのエネルギーは通常6cmの厚さの腫瘍を治療できます。

　　限界性：A、設備条件が高い要求があり、手術室で腹腔を開き、放射線科に放射線治療を行い、その後患者が手術室に戻って手術を続ける、非常に煩雑で患者にはある程度の危険が伴います、B、一部の組織は単回大量の放射線に耐えられません、肝動脈と門脈は単回45Gyの放射線治療に耐えられますが、胆管は単回15Gyの放射線治療で既に繊維化が発生し、30～40Gy以上の放射線治療は胆管の二次性硬化を引き起こすことができます、C、単回大量照射を用いても、腫瘍を制御するのに十分ではない可能性があります。

　　改善：A、手術中および外放射線療法の相対的に低用量を組み合わせて行う、B、放射線増敏剤の使用と術中放射線療法を組み合わせることで、酸素不足細胞が放射線に対してより感受性を持つようにする。

　　（2）胆管癌の化学療法：胆管癌は他の消化器腫瘍（例えば大腸癌）よりも化学療法に対する感受性が低い。その理由はまだ明らかでないが、胆管癌の耐性や腫瘍内薬物濃度が低いなどの要因が関連している可能性がある。したがって、現在のところ胆管癌の化学療法には確実かつ効果的な方法がまだない。MTT法で10例の肝門部胆管癌細胞の化学療法薬に対する感受性を検出した報告があるが、8種類の薬の感受性率は以下の通り：エピルピラフィドキシン（エピアドリアマイシン）60％、ドキシル（アドリアマイシン）40％、シルバラン（シルバラン）30％、カプラチン30％、メトクリストン20％、メトトレキサート10％、フロリウラシル（5-FU）0％、シクロホスファミド0％であった。しかし、実際の多くの症例では、これらの効果率に達していないことが多い。1997年にLerschが報告したところでは、単剤化学療法の寛解率は12％であり、併用化学療法の寛解率は23％であった。

　　①末期胆管癌の治療的化学療法：一般的な化学療法薬は他の消化器癌と同様で、主にフロリウラシル（5-FU）、ドキシル（アドリアマイシン）、メトクリストン（MMC）およびニトロシアミドなどがあり、全身投与もしくは動脈内投与が可能である。胆管の血液供給は肝動脈から来ているため、動脈内化学療法が前者よりもより良い効果を持つ可能性がある。いくつかの研究では、化学療法が胆管癌によって引き起こされる症状を軽減し、患者の生活の質を向上させ、生存期間を延ばす可能性があることを示している。ある報告では、49例の患者に対してフロリウラシル（5-FU）を主薬として化学療法を行ったグループと、41例は一般的な看護のみを行ったグループを比較し、治療グループでは36％の患者が4ヶ月間高品質な生活を延ばし、前者の中央生存期間は6ヶ月であったのに対し、後者は2.5ヶ月であった。

　　②補助手術治療：新辅助放化療法とは、実体腫瘍に対してまず化学療法および放射線療法を適用し、その後手術を行い、手術後は化学療法および放射線療法を補助的に行うものである。その理論的根拠は、手術前または放射線療法前に効果的な組み合わせ化学療法を行い、大量の敏感な腫瘍細胞を殺すことで、腫瘍細胞の活力を低下させ、その後手術切除または放射線療法で残存する癌細胞（化学療法に耐性を持つものも含む）を破壊し、腫瘍の治癒を目指すものである。ある学者はこの方法を肝門部胆管癌の治療に用いている。通常、手術前に5日間にわたってフロリウラシル（5-FU）[300mg/(m2・d)]を静脈滴注し、その後腫瘍部位に対する外放射線療法（1.8Gy/d、総量は50Gyを超えない）を行う。その結果、手術切除率が向上し、胆管切端の顕微鏡下的な癌細胞残留率が低下し、局所再発を減少させたが、生存率の向上については結論が出されていない。

　　③放射線療法と同時使用：認められている放射線増敏剤、例えば5-FU（フロウロウラシル）の使用は放射線療法の効果を高めることができます。分子化学療法と放射線増敏による胆管がん細胞の殺滅作用に関する体外および動物実験研究は、満足のいく結果を得ており、胆管がんの総合治療に新しい道を開きました。Minskyは5-FU（フロウロウラシル）とメトクリナートの協同放射線療法を用いました：腫瘍床およびリンパ節の照射量は50Gyで、多くの患者がさらに15Gyの内腔放射線療法を受けました。患者はすべて耐えました。3年生存率は50％に達し、術後の外放射線療法および5-FU（フロウロウラシル）化学療法も使用され、放射線療法の量を減らすことができます。

　　二、予後

　　胆管がんの予後は非常に悪く、臨床型、病理学的特徴および治療法に関連しています。胆管がんはどんな手術や吸引もせず、診断の後3ヶ月以内に死亡することが多く、切除が比較的完全な場合、1年および3年生存率はそれぞれ90％および40％です。一方、对症手術のみの生存率は55％および10％に過ぎません。単なる吸引のみの晚期患者の生存期間はほとんど1年以上はありません。文献報告によると、上、中、下段胆管がんの生存期間はそれぞれ(8.75±6.31)、(10.31±8.01)および(14.48±12.95)ヶ月です。上段胆管がんの生存期間は最も短く、下段胆管がんが最も長いです。浸潤型、低分化、リンパ節転移および肝転移を持つ胆管がんの生存期間は顕著に短くなり、予後が悪いことを示しています。一方、乳頭型、中高分化、リンパ節転移および肝転移を持たない肝外胆管がんの予後は比較的良いです。治療方法による予後の比較では、手術切除が最も良いです。単なる減黄手術よりも明らかに優れており、肝外胆管がんの患者に対して、可能な限り早期に根治的切除を行うことが望ましいです。手術切除は短期間の効果を得ることができますが、長期的な効果ではまだ十分ではありません。局所再発率が非常に高いため、新しい進展を待つことが必要です。