Primeiro, tratamento
1A cirurgia é a maneira mais eficaz de tratamento para o câncer de ducto biliar extra-hepático, mas devido ao comportamento biológico do câncer de ducto biliar, a taxa de remoção cirúrgica é relativamente baixa, especialmente no câncer de ducto biliar hepático portal, que devido à sua localização especial no ducto biliar extra-hepático, geralmente já está em estágio avançado quando diagnosticado, o que torna a cirurgia mais difícil. Relatórios de literatura indicam que aproximadamente5％～50%, com uma média de20％.
（1）Preparação pré-cirúrgica: devido ao grande escopo da cirurgia de remoção de câncer de ducto hepático de porto, muitas vezes é necessário realizar a cirurgia de remoção de lobo hepático ao mesmo tempo, e os pacientes geralmente têm icterícia grave, desnutrição, baixa imunidade, mais ainda, os pacientes com câncer de ducto biliar geralmente têm idade avançada, então uma boa preparação pré-cirúrgica é muito importante.
① Preparação geral: exames laboratoriais e de imagem sistemáticos, compreender a situação geral, suplementar a água e sais minerais necessários, e usar antibióticos durante a cirurgia, é necessário confirmar antes da cirurgia se as funções cardíaca e pulmonar podem suportar a cirurgia, a função cardíaca e pulmonar levemente alterada deve ser corrigida antes da cirurgia, a disfunção da coagulação também deve ser corrigida o mais possível antes da cirurgia.
② Tratamento de proteção hepática: para pacientes com icterícia grave por um longo tempo, especialmente aqueles que podem ser submetidos a cirurgias de remoção ampla do fígado, bile e pâncreas, a avaliação da função hepática e o tratamento de proteção hepática antes da cirurgia são muito importantes, algumas lesões locais ainda podem ser removidas, mas devido ao estado de reserva hepática insuficiente, é difícil suportar e perder a oportunidade de cirurgia, os pacientes que estão bem preparados antes da cirurgia, alguns cirurgias são complexas, longas e de grande escala, ainda podem passar por um período perioperatório estável, a preparação antes da cirurgia é o pré-requisito para garantir a segurança da realização da cirurgia e reduzir as complicações, reduzir a taxa de mortalidade, as seguintes condições indicam que a função hepática é ruim e não é apropriado realizar cirurgias hepáticas combinadas, especialmente proibido a cirurgia de remoção de mais de meio fígado ou pâncreas: A, o nível total de bilirrubina sérica é superior a256μmol/L acima; B, a albúmina humana está em35g/L abaixo; C, a atividade da protrombina é inferior a60%, e o tempo de prolongamento é maior que6s, e injeção de vitamina K1Ainda é difícil corrigir após
③ Teste de desbridamento de indigocianina verde (indigocyanine green test) anormal, antes da cirurgia, a aplicação de CT para medir o volume total do fígado, o volume do fígado a ser removido, calcular o volume do fígado a ser mantido, pode ajudar na avaliação da função hepática para a cirurgia radical de reseção de câncer de ducto hepático de porto expandido, além disso, o teste de tolerância à glicose, a determinação de prealbumina, etc., também ajudam a estimar a função hepática do paciente, o tratamento de proteção hepática antes da cirurgia é necessário, mas se a obstrução biliar não puder ser resolvida, a eficácia do tratamento de proteção hepática dependendo apenas de medicamentos é insuficiente, atualmente, o objetivo do medicamento é reduzir a atividade das transaminases, suplementar energia, aumentar a nutrição, medicamentos comuns incluem glicose hipertônica, albúmina humana, aminoácidos de cadeia ramificada, glicuronato de glucosamina (glicuronato de glucosa), coenzima Q10 (coenzima Q10), etc.10， vitamina K, alta dose de vitamina C, etc., o tratamento de proteção hepática antes da cirurgia também deve evitar o uso de medicamentos que danificam o fígado.
④ Nutrição de suporte: fornecer suporte nutricional adequado antes da cirurgia pode melhorar o estado nutricional do paciente, reduzir as complicações pós-operatórias, e os estudos mostram que a nutrição parenteral pode aumentar o número total de linfócitos, melhorar o mecanismo imunológico, defender contra infecções, promover a cicatrização das feridas, é amplamente reconhecido que o suporte nutricional perioperatório tem um efeito positivo na redução da taxa de ocorrência de complicações e da taxa de mortalidade operatória, e na recuperação do paciente, para pacientes comuns, pode ser utilizado o infusão venosa periférica de nutrientes; para pacientes graves ou aqueles que esperam cirurgias maiores, pode ser feito antes da cirurgia5～7deixar o tubo de infusão venosa central em lugar por2000～2500kcal/d，a proteína1.0～1.5g/(kg·d)，o açúcar ocupa a quantidade de calorias não proteicas60％～70％，a gordura ocupa30％～40％，quando a glicose é alta, pode ser fornecido insulina exógena, a fornecimento de calor para pacientes com cirrose é1500～2000kcal/d，sem encefalopatia hepática, a quantidade de proteína é1.0～1.5g/(kg·d)；no caso de encefalopatia hepática, a quantidade de proteína deve ser limitada, de acordo com a condição, limitada a30～40g/d, pode ser fornecido37％～50% de aminoácidos de cadeia ramificada, para fornecer energia, aumentar a proporção de aminoácidos de cadeia ramificada e aminoácidos aromáticos no sangue, alcançar os objetivos duplos de suporte nutricional e tratamento de doença hepática, a quantidade de aminoácidos de cadeia ramificada1g/(kg·d)，a gordura é 0.5～1.0g/(kg·d)，além disso, deve ser fornecida uma quantidade suficiente de vitaminas e minerais trivalentes, para os pacientes com icterícia obstrutiva, a fornecimento de calor deve ser25～30kcal/(kg·d)，a quantidade de açúcar é4～5g/(kg·d)，a proteína é1.5～2.0g/(kg·d)，a quantidade de gordura deve ser limitada a 0.5～1.0g/(kg·d)，a formulação de gordura a ser fornecida é uma mistura de gordura de cadeia média e longa, deve ser fornecida uma quantidade suficiente de vitamina, especialmente vitaminas lipossolúveis, se a bilirrubina sérica>256μmol/L, é possível drenar a bile para combinar com o suporte nutricional. Tratamento de redução do índice amarelo: para a redução do índice amarelo prévia, a drenagem ainda há controvérsia, não apoia a redução do índice amarelo: A, a taxa de mortalidade e a taxa de ocorrência de complicações pós-remoção do índice amarelo não diminuíram; B, a drenagem biliar endoscópica por via nasal (ENBD) prévia é difícil de ser bem-sucedida; C, a drenagem extrahepática biliar percutânea (PTCD) prévia tem um grande risco de complicações, especialmente a infecção biliar obstrutiva.
Ajustar a razão de reduzir o índice amarelo: A, a cirurgia radical grande precisa de uma boa preparação prévia, reduzir o índice amarelo é necessário; B, descompressão prévia3semanas, em comparação com1semanas2semanas estão bem; C, a função do sistema endotelial e a função de coagulação melhoraram significativamente; D, no nível celular, como a metabolização dos prostaglandins, são benéficos para aliviar o dano hepático; E, é benéfico para a segurança da resectomia hepática em grande escala, na China, geralmente para a bilirrubina total sérica acima de256μmol/Os casos de L, antes de implementar cirurgia radical grande ou resectomia hepática em grande escala, geralmente adotam redução do índice amarelo e drenagem, é amplamente aceito que para icterícia grave e longa1Mais de um mês), função hepática inadequada, e a cirurgia grande é necessária, reduzir o índice amarelo e drenar é benéfico e necessário, se o drenagem para reduzir o índice amarelo for eficaz, mas a condição geral não melhorou significativamente, a recuperação da função hepática não é ideal, a decisão de realizar cirurgia grande deve ser cautelosa. Alguém no exterior, ao mesmo tempo que o índice amarelo é reduzido com sucesso, usa栓塞介入治疗病侧门静脉干，promove a atrofia do fígado do lado doente e o crescimento do fígado saudável, que é benéfico para a cirurgia e também para reduzir as complicações de descompensação hepática pós-cirúrgica, que pode ser usada como referência.
⑤Julgamento da possibilidade de ressecção da lesão: é uma etapa importante na preparação pré-operatória do câncer biliar da porta hepática, é benéfico para a elaboração de um plano cirúrgico viável, reduz a cegueira, principalmente com base no exame de imagem, mas alcançar o objetivo de julgamento exato antes da cirurgia é muito difícil, às vezes é necessário realizar a laparotomia para confirmar, portanto, deve-se enfatizar a complementação mútua de várias formas de exame, para o julgamento da possibilidade de ressecção cirúrgica do câncer biliar, geralmente pode ser estimado preliminarmente com base no PTC pré-operatório, CT e SCAG, mas ainda depende do que é visto na cirurgia e da ultrassonografia intra-operatória, também pode ser usada a cintilografia da via biliar intra-hepática durante a cirurgia para julgar, alguns autores propuseram que o câncer biliar com as seguintes condições tem a possibilidade de ressecção:
A, a via portal não é invadida pelo tumor.
B, a via portal e a artéria hepática não são invadidas pelo tumor do lado não tumoral.
C, a via biliar comum distal deve ter uma parte suficiente de via biliar comum normal para a ressecção.
D, a invasão do câncer biliar da porção proximal da via biliar pelo menos um ramo secundário da unidade conjunta da via biliar lateral.
se o exame de imagem indicar que o tumor afeta4segmentos hepáticos ou mais, a chance de ressecção é zero; se a via biliar invadida3segmentos hepáticos abaixo, aproximadamente50% chance de ressecção; se apenas uma via biliar de um segmento hepático for afetada, a taxa de ressecção pode alcançar83Porcentagem, se encontrar a artéria hepática, a artéria mesentérica superior ou a via porta envolvidas, a taxa de ressecção ainda35Porcentagem, mas se as vias sanguíneas estiverem completamente obstruídas, a taxa de ressecção será zero, as seguintes condições devem ser consideradas como contraindicações para a ressecção cirúrgica: A, metástase de plantio peritoneal; B, metástase linfática generalizada no porta-hepático; C, metástase bilateral intra-hepática; D, bilateral2Nível de via biliar hepática acima da invasão; E, a artéria hepática natural ou a artéria hepática direita e esquerda são invadidas simultaneamente; F, as principais vias portais bilaterais ou as principais vias portais são invadidas diretamente pelo tumor.
⑥Se encontrar as seguintes condições, não é apropriado realizar a ressecção radical:
A, a metástase local do tumor, como nódulos de metástase tumorais na superfície peritoneal ou na omentum.
B, a via biliar hepática e duodenal fora do ligamento hepático duodenal está afetada.
C, a angiografia mostra que as principais vias portais bilaterais estão afetadas.
（2Método cirúrgico: a maneira de ressecção cirúrgica de câncer biliar geralmente depende da localização e do tipo do tumor, de acordo com Bismuth-A classificação clínica de Corlette, para o tipo I de tumor, pode ser adotada a ressecção do tumor e da via biliar extra-hepática (inclusa a seção baixa da via biliar comum, ressecção da vesícula biliar, remoção de linfonodos do porta-hepático); para o tipo II, a ressecção do tumor mais a ressecção do lobo caudado, para facilitar a visualização, pode ser ressecção do lobo quadrado hepático, o resto do campo é o mesmo que o tipo I; o tipo IIIa deve ser ressecção simultânea do hemi-hepático direito, o tipo IIIb deve ser ressecção simultânea do hemi-hepático esquerdo; o tipo IV, a invasão do tumor é ampla, a dificuldade de ressecção é grande, pode considerar a ressecção hepática total e a transplante hepático, o lobo caudado está atrás da primeira porta hepática, suas vias biliares são curtas, próximas ao ponto de junção da via biliar porta hepática, esquerda e direita2Os ductos hepáticos caudados dos lobos direito e esquerdo se juntam aos ductos hepáticos direitos e esquerdos ou ao ducto hepático esquerdo e ao ducto hepático esquerdo posterior, as metástases distantes do câncer de ducto biliar na área de porta hepática ocorrem mais tarde, mas a invasão e a difusão de infiltração ao longo do ducto biliar e do tecido ao redor do ducto biliar são muito comuns, os cânceres de ducto biliar que invadem acima do ducto hepático principal podem invadir o ducto hepático caudado e o tecido hepático, um grupo de relatórios indicou que ocupam97Portanto, a excisão do lobo caudado deve ser um dos principais componentes da excisão radical do câncer de ducto biliar na área de porta hepática, as células癌ígenas do ducto biliar podem invadir diretamente, também podem passar pelo sangue, linfângios, ou passar pelo espaço perineural, metastasar para o ducto biliar intra-hepático e extra-hepático e o tecido conjuntivo do ligamento hepatoduodenal, portanto, durante a excisão do câncer de ducto biliar, deve-se fazer uma anatomia cuidadosa, excisar os nervos fibrosos da área de porta hepática, os plexos nervosos, às vezes até incluindo o ganglio pélvico direito, que deve ser um dos requisitos básicos da excisão radical do câncer de ducto biliar, ao mesmo tempo, deve-se tentar limpar completamente o tecido conjuntivo no ligamento hepatoduodenal, juntamente com o tecido adiposo e linfático, para realizar a 'esqueletização' das veias da área de porta hepática, nos últimos anos, a taxa de excisão do câncer de ducto biliar na área de porta hepática aumentou significativamente, a taxa de excisão já aumentou de10Aumentar para5Aproximadamente 0%.
① Incisão: Muitas vezes é usada a incisão oblicua subcostal direita ou a incisão em forma de telhado na parte superior do abdômen, que oferece uma boa exposição.
② Investigação: Cortar o ligamento redondo hepático, investigar sistematicamente a cavidade abdominal, determinar o alcance da lesão, se houver metástase de plantio peritoneal ou metástase generalizada, a cirurgia radical já não é possível, não deve ser forçada, se necessário, fazer biópsia de lesão suspeita para exame de cortes congelados de patologia tecidual, a investigação do tumor no pérola hepática pode ser aberta para cima, separar a placa do pérola hepática, entrar no sulco transversal do pérola hepática e separar para os lados, geralmente pode ser encontrado um nódulo duro no fundo do sulco, fixo, geralmente se estende na direção intra-hepática, neste momento, deve-se prestar atenção à situação de comprometimento dos ductos hepáticos direitos e esquerdos, em seguida, o cirurgião usa o dedo indicador ou médio da mão esquerda para se estender pela fenda mesentérica, o polegar na frente do ligamento hepatoduodenal, tocar o percurso completo do ducto biliar extra-hepático, a artéria hepática, a veia porta principal, entender a situação de invasão vascular do tumor, pode ser combinado com ultrassonografia intraoperatória, cintilografia intraoperatória e outros, e comparado com os dados de exames de imagem pré-operatórios, para melhor entender o tipo e estágio do tumor, com base no resultado da investigação, ajustar ou mudar o método cirúrgico proposto prévia.
③ Excisão de câncer de ducto biliar do tipo I: Após a decisão de realizar a excisão tumoral, primeiro é feita a anatomia do tecido do ligamento hepatoduodenal, o peritoneo na frente do ligamento hepatoduodenal é cortado na parte superior do duodeno, o ducto biliar extra-hepático localizado na frente direita é separado, em seguida, é feita a anatomia e separação da artéria hepática e suas ramificações, e em seguida, é feita a anatomia e separação da veia porta principal localizada na parte posterior.3Todos os tubos são separados e mantidos abertos com tubos de silicone fino, em seguida, é feita a anatomia do triângulo de Calot, cortado e amarrado a artéria cística, a cística é separada do leito cístico, a cística ductal pode não ser cortada temporariamente.
在十二指肠上缘或更低部位切断胆总管，远端结扎；以近端胆总管作为牵引，向上将胆总管及肝十二指肠韧带内的淋巴，脂肪，神经，纤维组织整块从门静脉和肝动脉上分离，直至肝门部肿瘤上方，此时肝十二指肠韧带内已达到“骨骼化”，有时需将左，右肝管的汇合部显露并与其后方的门静脉分叉部分开，然后在距肿瘤上缘约1.0cm处切断近端胆管，去除标本，送病理检验，如胆管上端切缘有癌残留，应扩大切除范围，切缘无癌残留者，如果胆管吻合张力不大，可直接行胆管对端吻合；但是通常切断的胆总管很靠下方，直接吻合往往困难，以高位胆管和空肠Roux-en-Y吻合术为宜。
④Ⅱ型胆管癌的切除：判断肿瘤能够切除后，按Ⅰ型肝门部胆管癌的有关步骤进行，然后解剖分离肝门板，将胆囊和胆总管向下牵引，用S形拉钩拉开肝方叶下缘，切断肝左内外叶间的肝组织桥，便可显露肝门横沟的上缘，如果胆管癌局限，不需行肝叶切除，则可在肝门的前缘切开肝包膜，沿包膜向下分离使肝实质与肝门板分开，使肝门板降低，此时左右肝管汇合部及左右肝管已经暴露，如汇合部胆管或左右肝管显露不满意，可在切除胆管肿瘤之前先切除部分肝方叶。
尾状叶切除量的多少和切除部位视肿瘤的浸润范围而定，多数强调完整切除，常规于第一肝门和下腔静脉的肝上下段预置阻断带，以防门静脉和腔静脉凶猛出血，尾叶切除有左，中，右3种途径，左侧（小网膜）径路是充分离断肝胃韧带，把肝脏向右翻转，显露下腔静脉左缘；右侧径路是充分游离右半肝，向左翻转，全程显露肝后下腔静脉；中央径路是经肝正中裂切开肝实质，直达肝门，然后结合左右径路完整切除肝尾叶，应充分游离肝脏，把右半肝及尾叶向左翻起，在尾叶和下腔静脉之间分离疏松结缔组织，可见数目不定的肝短静脉，靠近下腔静脉端先予以钳夹或带线结扎，随后断离，少数病人的肝短静脉结扎也可从左侧径路施行，然后，在第一肝门横沟下缘切开肝被膜，暴露和分离通向尾叶的Glisson结构，近端结扎，远端烧灼，经中央径路时，在肝短静脉离断之后即可开始将肝正中裂切开，从而下达第一肝门，清楚显露左右肝蒂，此时即能逐一游离和结扎通向尾叶的Glisson系统结构，离断尾状叶与肝左右叶的连接处，切除尾叶。
左右肝管分离出后，距肿瘤1.0cm以上切断，完成肿瘤切除后，左右肝管的断端成形，可将左侧和右侧相邻的肝胆管开口后壁分别缝合，使之成为较大的开口，左右肝管分别与空肠行Roux-en-Anastomose Y, se necessário, colocar tubo de suporte interno para drenagem.
⑤ Excisão de câncer de ducto biliar tipo III: Se o câncer de ducto biliar tipo III invadir a distância curta entre as partes intraparenquimatosas dos ductos biliares esquerdo e direito, não é necessário realizar a excisão hemi-hepática, o método cirúrgico é semelhante ao tipo II, mas a maioria dos cânceres de ducto biliar tipo III invadem as ramificações secundárias dos ductos biliares esquerdo e direito ou invadem o tecido hepático, é necessário realizar a excisão do hemi-hepático direito (tipo IIIa) ou do hemi-hepático esquerdo (tipo IIIb) para garantir a radicalidade da cura.
Tratamento do câncer de ducto biliar tipo IIIa: A, como os métodos mencionados acima para o tipo I e II, liberar o ducto biliar comum e o ducto hepático porta; B, a uma distância de1.0cm acima do local de corte do ducto hepático esquerdo; C, preservar a ramificação esquerda da artéria hepática, cortar na origem da artéria hepática direita, fazer nó e cortar; D, separar o tumor da parede anterior da veia porta, fazer nó e cortar na origem da veia porta direita, selar e cortar; preservar a ramificação esquerda da veia porta; E, cortar a ligações periféricas hepáticas direitas, liberar plenamente o fígado direito, separar a veia venosa direita hepática, fazer nó e cortar na raiz; F, virar o fígado direito para dentro, expor a veia venosa curta hepática entre o lobo caudado e a veia cava, fazer nó e cortar separadamente; G, bloquear o primeiro portão hepático, realizar a excisão de três lóbulos regulares direita.
Tratamento do câncer de ducto biliar tipo IIIb: Tratamento correspondente ao tipo IIIa, preservar a ramificação direita da artéria hepática e da veia porta, em sua origem, fazer nó e cortar, cortar a artéria hepática esquerda e a veia porta esquerda, em sua região próxima ao tronco comum da veia hepática esquerda e da veia hepática média, fazer nó e cortar, liberar o hemi-hepático esquerdo, excisão do lobo caudado pela via esquerda, virar o fígado para a direita, fazer nó e cortar as veias venosas curtas do fígado, em seguida, bloquear o primeiro portão hepático e realizar a excisão hemi-hepática esquerda
Após a excisão hemi-hepática, o resto do hemi-hepático pode ainda ter o ducto hepático esquerdo ou direito, pode ser anastomizado com o intestino delgado, às vezes, o ducto hepático primário do hemi-hepático restante também foi excidado, no corte hepático podem haver várias aberturas de ductos biliares, podem ser moldados e anastomizados com o intestino delgado, os que não podem ser moldados, podem escavar uma parte da substância hepática entre os dois ductos pequenos, para que as duas aberturas se comuniquem em uma fossa, e então se anastomose com o intestino delgado; se houver muitas aberturas, difíceis de comunicar, e as aberturas são pequenas, não podem ser anastomizadas uma a uma, então pode-se escavar parte do tecido hepático ao redor, formando uma área de depressão com várias aberturas de ductos biliares, e fazer anastomose hepato-entérica ao redor
⑥ Excisão paliativa de câncer de ducto biliar tipo IV: De acordo com a presença ou ausência de células cancerosas residuais na margem de excisão durante a excisão do tumor, o tipo de cirurgia pode ser dividido em: Excisão R0 - margem sem células cancerosas, R1Cirurgia de excisão - A margem de excisão é visível sob o microscópio de célula, R2Cirurgia de excisão - A margem de excisão é visível a olho nu com tecido canceroso, a excisão cirúrgica de tumores malignos deve buscar R0, mas a invasão generalizada do câncer de ducto biliar tipo IV no segmento hepático porta não permite a excisão R0, anteriormente, para esses pacientes, frequentemente, só se usava cirurgia de drenagem, atualmente, a opinião é que, mesmo que não seja possível alcançar a excisão radical, a sobrevida com a excisão paliativa é significativamente maior que a cirurgia de drenagem simples, portanto, sempre que houver possibilidade de excisão, deve-se lutar pela excisão paliativa do tumor, se não for possível realizar o drenagem biliar, não deve-se mais realizar cirurgia de excisão, ao realizar a excisão paliativa, geralmente se adiciona a excisão do lobo hepático quadrado ou a excisão do segmento hepático IV, se o ducto biliar bilateral no corte hepático puder ser anastomizado com o intestino delgado, será realizado Roux-en-Anastomose Y, se não puder ser anastomizada ou apenas for R2Ressecção, deve-se realizar drenagem externa através de cateter no ducto biliar intra-hepático, ou inserir o outro extremo do cateter no intestino delgado para se tornar um dreno interno do tipo 'pontes' entre o ducto biliar e o intestino delgado, mas deve-se prestar atenção especial à prevenção e controle da infecção reversa do trato biliar.
⑦ Tratamento de vasos adjacentes: O câncer do ducto biliar da porta hepática às vezes cresce invasivamente até fora do ducto biliar, pode invadir a artéria hepática e a veia porta principal ao redor, se o tumor for grande e a metástase for ampla, deve desistir da cirurgia de ressecção; se a lesão não for particularmente avançada, apenas invadir parte da artéria hepática e (ou) veia porta, e a exposição vascular for fácil, pode realizar a ressecção tumoral que inclui a ressecção parcial do vaso.
Se o câncer biliar invadir a artéria hepática intrínseca, pode ser removida uma porção da artéria, liberar plenamente a artéria hepática total e a artéria hepática intrínseca, geralmente pode realizar a anastomose de extremidade a extremidade, se invadir a artéria hepática esquerda ou direita, a necessidade de remoção de lobo hepático deve naturalmente remover a artéria de suprimento do lobo hepático afetado; se não remover o lobo hepático, geralmente, a artéria hepática esquerda ou direita é cortada, desde que possa manter a permeabilidade da veia porta, não causará necrose hepática, a menos que o paciente tenha icterícia grave e insuficiência de função hepática, se o câncer biliar invadir a veia porta principal, se a área for pequena, pode primeiro liberar plenamente a porção não invadida do câncer, usar5-Suturas sem dano para reparar a veia porta, se a veia porta for invadida, deve ser removida uma porção, deve-se tentar fazer a anastomose oposta, com alta taxa de sucesso; se a extensão da remoção da veia porta for maior do que2cm, deve-se usar a veia ilíaca externa ou o enxerto de血管 de GoreTex para fazer a ponte anastomótica, este método, devido ao menor diferencial de pressão das veias portais dos dois lados, a taxa de obstrução é alta, deve-se evitar ao máximo.
⑧ Transplante hepático de câncer do ducto biliar da porta hepática: O transplante hepático de câncer do ducto biliar da porta hepática deve ser rigorosamente selecionado, pois a taxa de recidiva do câncer após o transplante é relativamente alta, podendo alcançar20％～80％.
Os fatores que influenciam a recidiva de câncer biliar após o transplante hepático incluem:
A, situação de metástase linfática periférica: os receptores com invasão de câncer nos linfonodos ao redor do fígado vivem7.25mês, enquanto aqueles sem invasão são35mês;
B, classificação tumoral: pacientes com classificação UICC III e IV não têm1casos de sobrevida alcançaram3anos, enquanto os pacientes de estágios I e II têm cerca de metade de suas vidas após o transplante.5anos;
C, situação de invasão vascular: o tempo de sobrevida médio dos transplantes hepáticos de grupo com invasão vascular e sem invasão vascular é18mês e41mês, portanto, a transplante hepático para câncer biliar só é considerada nas seguintes situações:
a, a exploração laparotômica é definitivamente o estágio II da UICC;
b, devido à invasão tumoral durante a cirurgia, não é possível realizar a ressecção R0 e apenas pode ser feita a R1ou R2Cirurgia de ressecção;
c, para pacientes com recidiva focal intra-hepática após transplante hepático, a radioterapia é necessária para obter um efeito significativo.
A cirurgia de drenagem interna de cancro do ducto biliar da porta hepática: A cirurgia de drenagem interna é a primeira opção para o câncer do ducto biliar inoperável, podendo melhorar a condição geral do paciente por um período de tempo, melhorar a qualidade de vida, e é aplicável a pacientes com dilatação significativa dos ductos biliares intra-hepáticos, sem infecção aguda, e onde o lobo hepático a ser drenado possui função, com diferentes métodos cirúrgicos dependendo do tipo de classificação.
A、左侧肝内胆管空肠吻合术：适用于BismuthⅢ型和少数Ⅳ型病变，经典的手术是Longmire手术，但需要切除肝左外叶，手术创伤大而不适用于肝管分叉部的梗阻，目前常采用的方法是圆韧带径路第Ⅲ段肝管空肠吻合术，此段胆管位于圆韧带和镰状韧带左旁，在门静脉左支的前上方，在肝前缘，脏面切开肝包膜后逐渐分开肝组织应先遇到该段肝管，操作容易，可沿胆管纵轴切开0.5～1.0cm，然后与空肠做Roux-en-Y吻合，此方法创伤小，简便，安全，当肝左叶有一定的代偿时引流效果较好，缺点是不能引流整个肝脏，为达到同时引流右肝叶的目的，可加U形管引流，用探子从第Ⅲ段肝管切开处置入，通过汇合部狭窄段进入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅胶U管，右肝管的胆汁通过U管侧孔进入左肝管再经吻合口进入肠道。
B、右侧肝内胆管空肠吻合术：右侧肝内胆管不像左侧的走向部位那样恒定，寻找相对困难，最常用的方法是经胆囊床的肝右前叶胆管下段支的切开，与胆囊-十二指肠吻合，或与空肠行Roux-en-Y吻合，根据肝门部的解剖，此段的胆管在胆囊床处只有1～2cm的深度，当肝内胆管扩张时，很容易在此处切开找到，并扩大切口以供吻合，手术时先游离胆囊，注意保存血供，随后胆囊也可作为一间置物，将胆囊与右肝内胆管吻合后，再与十二指肠吻合或与空肠行Roux-en-Y吻合，这样使操作变得更容易。
C、双侧胆管空肠吻合：对于Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型胆管癌，半肝引流是不充分的，理论上引流半肝可以维持必要的肝功能，但实际上半肝引流在缓解黄疸、改善营养和提高生活质量方面都是不够的，因此，除Ⅰ、Ⅱ型胆管癌外，其他类型的如果可能均应作双侧胆管空肠吻合术，暴露和吻合的方法同上述。
2、中下段胆管癌的外科治疗位于中段的胆管癌，如果肿瘤比较局限，可采取肿瘤所在的胆总管部分切除，肝十二指肠韧带淋巴结清扫和肝总管空肠Roux-en-Y吻合术；下段胆管癌通常需要进行胰头十二指肠切除术（Whipple手术），手术效果的关键在于能否使肝十二指肠韧带内达到“骨骼化”清扫，然而，有些学者认为，中段和下段胆管癌的恶性程度较高，发展迅速，容易转移到胰腺后和腹腔动脉周围的淋巴结，根治性切除应包括胆囊、胆总管、胰头部和十二指肠的广泛切除，加上肝十二指肠韧带的彻底清扫，对此问题应根据“个体化”的原则，针对不同的病人而做出相应的处理，不能一概而论，手术前准备及切口，探查等与肝门部胆管癌相同。
（1remoção do câncer do segmento médio da via biliar: para tumores em estágio inicial, limitados e altamente diferenciados, especialmente os carcinomas papilares adenocarcinomas que crescem para dentro da luz do tubo, pode ser feita a excisão da via biliar com a limpeza de tecidos moles, como o ligamento hepatoduodenal, os nervos e outras estruturas, pode referir-se ao método cirúrgico do câncer de via biliar da região porta, mas a excisão do segmento superior da via biliar pode ser até a artéria cística geral, é melhor se puder estar a uma distância do limite superior do tumor2. 0cm de excisão, a reconstituição da via biliar é feita com a artéria cística geral e o intestino delgado Roux-en-anastomose Y é preferível, também pode usar a artéria cística geral-intestino delgado interposto-método de anastomose duodenal, mas o último é mais complicado e os efeitos são semelhantes aos do primeiro, portanto, geralmente não é usado.
（2remoção do câncer do segmento inferior da via biliar:
① Cirurgia Whippie e suas variantes:1935ano, Whippie foi o primeiro a usar a resseção pancreatoduodenal para tratar o tumor ao redor do papilo de Vater, obtendo bons resultados, para os pacientes com câncer de via biliar, este procedimento requer condições gerais boas, idade
Os métodos de reconstituição do trato digestivo após a resseção pancreatoduodenal incluem principalmente: A, método Whippie: a ordem é biliar-intestinal, pancreática-intestinal, gastrointestinais, a técnica de anastomose pancreática-intestinal pode ser endotórica, a anastomose entre o ducto pancreático e a mucosa do intestino delgado, mas é mais difícil quando o ducto pancreático não se expande e é fácil ocorrer fístula pancreática, B, método Child: a ordem de anastomose é pancreática-intestinal, biliar-intestinal e gastrointestinais, a taxa de fístula pancreática do método Child é significativamente menor que a do método Whippie, se ocorrer fístula pancreática, apenas o suco pancreático será liberado, desde que a drenagem esteja aberta, ainda há chance de cura, tanto o método Whippie quanto o método Child colocam a anastomose gastrointestinais abaixo da anastomose pancreática-biliar, a bile e o suco pancreático são neutralizados pelo pH através da anastomose gastrointestinais, ajudando a reduzir a ocorrência de úlceras na anastomose, C, método Cattell: a ordem de anastomose é gastrointestinais, pancreática-intestinal e biliar-intestinais.
② Reserva do Pâncreas e Resseção Duodenal com Preservação do Píloro (PPPD): preserva todo o estômago, o píloro e a bolha duodenal, além do píloro2～4cm, cortar o duodeno, e a extremidade cortada é anastomizada com a extremidade inicial do intestino delgado, o resto do alcance é o mesmo que o método Whippie1978ano, Travetso e Longmire foram os primeiros a propor seu uso2cento8Desde a década de 0, devido ao aumento da atenção à qualidade de vida, a aplicação tem aumentado gradualmente. As vantagens deste procedimento são: simplificação das operações cirúrgicas, redução do tempo de cirurgia, preservação das funções digestivas e de armazenamento do estômago, promoção da digestão, prevenção da síndrome de desvio e benefícios para a melhoria da nutrição, evitando as complicações relacionadas com a excisão de grande parte do estômago. A condição prévia para a realização desta cirurgia é que a gravidade do tumor não seja alta, e que não haja metástases nos grupos linfáticos superior e inferior ao esfíncter pilórico. A maneira de tratamento do câncer do segmento inferior da via biliar geralmente não existe controvérsia sobre a radicalidade, mas é necessário prestar atenção à prevenção e ao tratamento de algumas complicações, principalmente a atraso no esvaziamento gástrico pós-operatório, que é o atraso no esvaziamento gástrico após a cirurgia10dias ainda não podem ingerir alimentos líquidos pela boca, a taxa de ocorrência é27％～30％， a razão pode ser a interrupção da artéria gástrica direita que afeta o suprimento sanguíneo ao esfínter pilórico e ao duodeno, a integridade do nervo vago 'pássaro' é destruída, a ponta do nervo vago é removida e o ponto de partida do peristáltico do duodeno e o ponto de partida do movimento gástrico são inibidos, o atraso no esvaziamento gástrico pode ser curado por métodos não cirúrgicos como descompressão gastrointestinal e suporte nutricional, mas às vezes é necessário fazer gastrostomia se não houver cura a longo prazo.
③ Excisão local da papila duodenal:
A, indicações: câncer biliar distal limitado ao ampola de Vater ou papila duodenal; os pacientes são mais velhos ou têm doenças sistêmicas, não é apropriado realizar a ressecção pancreato-duodenal, é necessário provar clinicamente antes da cirurgia que o tumor biliar está limitado ao extremo.
B, método cirúrgico: deve-se investigar ainda mais para provar a viabilidade deste método, cortar a peritônio lateral do duodeno, liberar o duodeno plenamente, usando o polegar e o indicador da mão esquerda para tocar a tumoração da papila fora da parede intestinal, cortar longitudinalmente a parede do duodeno do lado oposto (parede lateral anterior do duodeno) para ver a papila duodenal protuberante, cortar longitudinalmente a via biliar comum e inserir um cateter biliar para verificar, tentar puxar o cateter biliar da abertura da papila, verificar em conjunto, determinar o tamanho e a mobilidade do tumor, determinar após a realização da cirurgia, coser os lados da via biliar acima da papila.2fio de puxar, ao longo do fio de puxar 0.5cm, cortar transversalmente a parede posterior do duodeno com uma tesoura de alta frequência até abrir a via biliar dilatada, vendo o fluxo de bile, puxar suavemente a papila para baixo, coser a parede posterior do duodeno e o extremo distal da via biliar com fio absorvível; continuar a expandir a incisão em espiral ao redor da papila para a esquerda, cortando e cosendo o duodeno e a via biliar, até a abertura do pâncreas, vendo a abertura do pâncreas, coser a parede superior com a via biliar comum para formar uma única abertura, coser a parede frontal com a parede do duodeno, usar o mesmo método para cortar a parede posterior do duodeno abaixo e a direita, cortando e cosendo, até que o tumor seja removido completamente, a anastomose entre a parede interna posterior do duodeno e a via biliar comum distal e a abertura do pâncreas também é concluída, usar um tubo de silicone com diâmetro adequado ao pâncreas, inserir na abertura do pâncreas e coser, o outro extremo do tubo de silicone deve ser colocado no lúmen intestinal, com um comprimento de15cm, e a via biliar comum é drenada com um T-tubo.
④ Cirurgia de drenagem biliar intraduodenal para câncer biliar de segmento médio e inferior: é mais fácil do que o câncer biliar na região de porta hepática, geralmente escolhe-se a via biliar acima do local de obstrução para fazer Roux com o íleo.-en-A anastomose Y é adequada, e quando há obstrução biliar inferior, a anastomose entre cisto biliar e íleo é mais simples, mas a junção do cisto biliar com a via biliar hepática é fácilmente invadida pelo câncer biliar e obstruída, mesmo que não esteja obstruída, o efeito de drenagem clínico é relativamente ruim, portanto, deve-se evitar ao máximo seu uso, a localização da anastomose deve ser o mais alto possível na via biliar hepática total, e a via biliar deve ser cortada, o extremo distal deve ser amarrado, e o extremo proximal deve ser anastomizado com o íleo. Não é apropriado escolher a anastomose entre a via biliar e o duodeno, pois a flexão superior do duodeno pode aumentar a tensão da anastomose, mais ainda com a presença do tumor biliar, pode rapidamente invadir a anastomose. Com o crescimento do câncer biliar de médio e baixo segmento, pode causar obstrução duodenal, dependendo da situação, pode fazer a anastomose gástrica com o íleo para isolar o duodeno que pode ser obstruído pelo tumor.
⑤ Deve ser cauteloso ao fazer PTCD: Sobre se o paciente com câncer de ducto biliar deve fazer PTCD antes da cirurgia, há sempre duas diferentes opiniões, os acadêmicos japoneses acreditam que, se a drenagem biliar pré-cirúrgica for feita para reduzir o valor de bilirrubina total, pode prolongar a sobrevida pós-cirúrgica, mas os resultados de estudos clínicos prospectivos em Inglaterra, EUA e África do Sul não suportam a opinião de que a drenagem biliar pré-cirúrgica pode melhorar o prognóstico dos pacientes com câncer de ducto biliar extra-hepático, o acadêmico chinês Huang Zhiqiang também defende que o câncer de ducto biliar extra-hepático não deve fazer PTCD antes da cirurgia, sua razão é:
A, após o PTCD, é fácil causar infecção biliar, e a peritonite supurativa grave pode levar à perda de oportunidades cirúrgicos completos.
B, o bloqueio biliar intra-hepático é obstruído em forma de divisão, a drenagem unilateral não pode alcançar o efeito esperado de drenar todos os ductos biliares intra-hepáticos.
C, após a drenagem, o valor de bilirrubina sérica diminuiu, mas não foi possível restaurar a função das células hepáticas.
D, o PTCD pode levar a perda significativa de bile, dreno de bile, peritonite, hemorragia intraabdominal, dor e inconveniência ao inserir o tubo.
Por isso, acredita-se que os pacientes com câncer de ducto biliar extra-hepático devem ser cautelosos ao fazer PTCD.
3Outros tratamentos
（1）Radioterapia de câncer de ducto biliar: No passado, acreditava-se que o câncer de ducto biliar era insensível à radioterapia, até que a radioterapia foi abandonada clinicamente, recentemente2anos, foi feito um estudo amplo sobre o tratamento de câncer de ducto biliar com radioterapia, alguns documentos relataram que a radioterapia pode aliviar os sintomas dos pacientes com câncer de ducto biliar e pode prolongar a sobrevida, alcançando um certo efeito, a radioterapia pode ser uma maneira principal de tratamento para câncer de ducto biliar, também pode ser um tratamento adjunto cirúrgico, suas principais métodos incluem radioterapia externa convencional, radioterapia intraoperatória, radioterapia interna e radioterapia imunoterápica4forma, o objetivo da radioterapia é: A, reduzir o tumor, ajudando a reabertura do duto biliar para aliviar a icterícia; B, aliviar a compressão do tumor, reduzir a dor do paciente; C, reduzir a velocidade de crescimento do tumor ou reduzir o tumor, manter o suporte de duto biliar dentro do canal, através desses efeitos, prolongar a sobrevida do paciente.
① Tratamento de câncer de ducto biliar por radioterapia externa: A radioterapia externa tem várias formas, geralmente usando60 cobalto ou acelerador linear, com base na localização por tomografia computadorizada, usando3～4um campo de radioterapia no exterior para cada dia2.0Gy para radioterapia, a dose total atingiu45～60Gy, devido aos importantes órgãos como fígado, rim direito, medula espinhal, duodeno, estômago etc. estarem na área de radioterapia, portanto, durante a radioterapia, é necessário usar placas customizadas para proteger, minimizar o dano radiológico aos órgãos mencionados acima, se a radioterapia for feita após a cirurgia, deve ser colocado um sinalizador metálico durante a cirurgia para indicar a área de radioterapia, para que a localização seja mais precisa, pode reduzir a área de radioterapia, reduzir lesões colaterais, para pacientes com duto biliar com suporte interno metálico já colocado, a radioterapia de passagem de frente e de trás é melhor, mas devido ao bloqueio dos extremos do suporte por tumores crescendo, a área de radioterapia deve ser maior que o suporte, há relatórios de uso60 cobalto externo pode ser50% dos pacientes apresentaram efeitos significativos, incluindo alívio da dor, redução da icterícia ou redução do tumor, especialmente para aqueles com células cancerosas residuais no extremo residual do ducto biliar após a excisão do tumor, que podem prolongar significativamente a sobrevida, além de relatórios de tratamento com radioterapia de precisão estereotáxica e radioterapia com X-ray, com localização por tomografia computadorizada e criação de planos tridimensionais, indicando CTV (volume tumoral clínico) e PTV (volume tumoral planejado), com base na curva de dose igual e dose-histograma de volume para ajustar a direção de entrada e o peso de cada campo de radiação, geralmente distribuído5～6campos de radiação,80％～90％ linha de dose isodose envolvendo PTV e normalizada, a dose de radiação do tumor35Gy,14dias de radioterapia7vezes, ou a dose do tumor36Gy,12dias de radioterapia6vezes, observações mostraram que o tumor encolheu, e teve um efeito benéfico na redução de sintomas como icterícia,1997ano, Pederson e outros relataram quimioterapia molecular+radioterapia sensibilizadora para a destruição de células癌 biliar em estudos in vitro e em animais, este método utiliza métodos de biologia molecular para construir um gene tóxico/complejo de pró-fármacos, para5-pró-fármaco do FU5-fluorocitocina é convertida em5-FU, para fortalecer5-efeito tóxico intracelular do FU, alcançando a destruição em massa de células癌 biliar, ao mesmo tempo, utilizando5-efeito de sensibilidade radiotérmica do FU, seguido por60 cobalto radioterapia, conforme relatado, os resultados são significativos, este método com genes tóxicos/quimioterapia molecular de pró-fármacos+o método de radioterapia pode se tornar uma nova estratégia na terapia combinada de câncer biliar.
efeitos colaterais agudos geralmente não são muito graves, como náusea, enterite duodenal, mas às vezes pode ocorrer cistite biliar e hemorragia biliar, que requerem tratamento imediato, e nos estágios posteriores, danos ao duodeno e estenose biliar são os principais problemas.
② Radioterapia interna de câncer biliar: a vantagem é que pode ser feita uma dose alta de radiação localizada no foco, sem danificar praticamente os tecidos normais ao redor.
terapia de radiação interna geralmente é feita através de PTC ou ERCP, ou através de um T-tubo ou U-tubo colocado durante a cirurgia, para inserir a fonte de radiação192Ir inserido próximo ao tumor no ducto biliar, geralmente7～8Gy/vezes, com intervalo5～7dias1vezes, total4vezes,总量28～36Gy, se usar o canal de acesso pós-cirúrgico para radioterapia, pode ser reservado um canal durante a cirurgia, expandindo gradualmente até o canal biliar estreito, até que o diâmetro interno atinja6～9mm, inserindo um tubo de silicone como suporte e drenagem, o tubo de drenagem sai diretamente da incisão de exploração da bile ductal, formando um ângulo entre o ducto biliar e o tubo de suporte de drenagem >12°, facilitando o acesso do feixe de radiação ao tumor no ducto biliar, após a cirurgia2após a estabilidade da situação clínica, pode ser realizada, conforme relatado, os resultados são bons, até mesmo em alguns casos onde a cirurgia foi seguida por2～3aplicação de radiação, seguida de exame com endoscopia biliar fibrosa para verificar a desaparecimento do tumor.
Desvantagens: A, a radioterapia interna sozinha não pode fornecer a dose necessária para destruir as células tumorais, B, se usar doses altas, como2dias20Gy pode levar à necrose das células epiteliais biliárias, causando estenose e endurecimento da bile, C, para tecidos tumorais a uma distância determinada do canal biliar, a radioterapia será ineficaz.
③ Radioterapia combinada de câncer biliar: a combinação de radioterapia externa e interna utiliza os benefícios complementares dos dois métodos para melhorar a eficácia e reduzir os efeitos colaterais. A radioterapia interna pode ser feita através de PTC ou ERCP para aqueles que não realizaram cirurgia; para pacientes que receberam radioterapia pós-cirurgia, a radioterapia combinada é especialmente apropriada, podendo alcançar um efeito melhor do que o uso isolado de um método.
④ Radioterapia durante a cirurgia de câncer biliar:
Vantagens: A, consegue realizar radioterapia direta e eficaz contra o tumor, com dose de radiação única alta, B, pode cobrir a área não irradiada, protegendo os órgãos importantes ao redor, C, utiliza feixes de elétrons, a dose de radiação na superfície é maior, e a radioatividade desaparece mais rapidamente, D, a profundidade da radiação pode ser ajustada conforme necessário,6～22MeV的能量通常可以治疗6cm厚度的肿瘤。
局限性：A、设备条件要求比较高，在手术室进行开腹后到放疗科进行放射治疗，然后病人回手术室继续手术，非常繁琐且病人有一定的危险，B、一些组织不能耐受单次大剂量的放射，肝动脉和门静脉能耐受单次45Gy的放射治疗，而胆管在单次15Gy的放疗后就可以出现纤维化，大于30～40Gy的放射治疗可以导致胆管继发性硬化，C、尽管采用单次高剂量照射，但仍然可能不足以控制肿瘤。
改进：A、将相对低剂量的术中放疗和外放射治疗结合进行，B、术中放疗结合放射增效剂的使用，可使缺氧细胞对放疗更敏感。
（2）胆管癌的化学治疗：胆管癌较其他胃肠道肿瘤例如结肠癌化疗敏感性差，原因尚不清楚，可能是由于胆管癌的耐药性，肿瘤内药物浓度低等因素有关，因而目前对胆管癌的化疗仍无确实有效的方案，有报告用MTT法检测10例肝门部胆管癌细胞对化疗药物的敏感性，结果8种药物的敏感率分别为：表柔比星（表阿霉素)60％，多柔比星（阿霉素)40％，顺铂30％，卡铂30％，丝裂霉素20％，甲氨蝶呤10％，氟尿嘧啶（5-Fu)0％，环磷酰胺0％，但实际上大多病例临床应用效果并未达到以上有效率，1997年Lersch报告，单剂化疗的缓解率只有12％，而联合化疗缓解率达23％。
①晚期胆管癌的治疗性化疗：常用的化疗药物与其他消化道癌相似，主要有氟尿嘧啶（5-FU），多柔比星（阿霉素），丝裂霉素（MMC）及亚硝基尿素等，可全身应用，也可经动脉插管应用，由于胆管的血液供应来自于肝动脉，故动脉化疗可能较前者有更好的疗效，有一些研究的确表明化疗可能缓解胆管癌所引起的症状，提高患者生活质量，还可能延长存活期，一组报告49例患者，以氟尿嘧啶（5-FU)作为主要药物进行化疗，另一组41例只作一般护理，治疗组有36％，而未治疗组只有10％的患者延长高质量的生活4mês，前者中位生存期为6mês，而后者只有2.5mês.
②辅助手术治疗：新辅助放化疗法即对实体瘤首先应用化疗和放疗，随后再予以手术，术后辅助以化疗及放疗，理论基础为术前或放疗之前行有效的联合化疗，杀死大量敏感肿瘤细胞，降低肿瘤细胞的活力，然后再用手术切除或放疗破坏残存的包括对化疗不敏感的癌细胞，达到治愈肿瘤的目的，有学者将此方案用于治疗肝门部胆管癌，通常于术前静脉滴注氟尿嘧啶（5-FU)[300mg/(m2·d)] ao total de5dia, e em seguida, radioterapia externa no local do tumor (1.8Gy/d, a dose total não deve exceder50Gy), resultando em aumento da taxa de ressecção cirúrgica, redução da taxa de residual de células cancerígenas na margem cirúrgica, e redução da recidiva local, mas ainda não há conclusão sobre se pode aumentar a sobrevida.
③ Em combinação com radioterapia: alguns agentes radiosensibilizadores reconhecidos, como 5-fluorouracilo (5-FU) pode melhorar a eficácia da radioterapia, os estudos experimentais in vitro e em animais de quimioterapia molecular e radiossensibilização sobre a ação de杀伤 de células de câncer de ducto biliar, obtiveram resultados satisfatórios, fornecendo novas vias para o tratamento combinado de câncer de ducto biliar, Minsky usou 5-fluorouracilo (5-FU) e quimioterapia mitotrópica em combinação com radioterapia: a dose de irradiação da mesa tumoral e dos nódulos linfáticos é50Gy, a maioria dos pacientes ainda recebeu15Gy de radioterapia intracavitária, os pacientes podem tolerar,3Ano de taxa de sobrevida alcançou50％， além de radioterapia externa pós-operatória e 5-fluorouracilo (5-FU) quimioterapia, pode reduzir a dose de radioterapia.
Dois, prognóstico
O prognóstico do câncer de ducto biliar é muito ruim, relacionado ao tipo clínico, características patológicas e métodos de tratamento, o câncer de ducto biliar não recebe nenhuma cirurgia e drenagem, geralmente após o diagnóstico3Meses de morte, a ressecção tumoral mais completa1Ano e3Ano de taxa de sobrevida é90％ e40％， enquanto a cirurgia paliativa é apenas55％ e10％, os pacientes avançados que recebem simples drenagem têm tempo de sobrevida muito raro que exceda1Ano, segundo relatórios de literature, a sobrevida do câncer de ducto biliar no topo, no meio e no fundo é respectivamente (8.75±6.31)，(10.31±8.01) e (14.48±12.95Mês, a sobrevida do câncer de ducto biliar no topo é a mais curta, a mais longa no fundo, é de tipo invasivo, baixa diferença, com metástase linfática e hepática, a sobrevida é significativamente reduzida, indicando um prognóstico ruim, enquanto o câncer de ducto biliar extra-hepático de tipo papilar, de média a alta diferença, sem metástase linfática e hepática tem um prognóstico relativamente melhor, a comparação do prognóstico de diferentes métodos de tratamento, o melhor é a cirurgia de ressecção, significativamente melhor do que a cirurgia de drenagem de icterícia simples, portanto, para os pacientes de câncer de ducto biliar extra-hepático com condições, deve-se tentar fazer a ressecção radical o mais cedo possível, embora a cirurgia de ressecção possa obter efeitos a curto prazo, mas os efeitos a longo prazo ainda não são satisfatórios, a taxa de recidiva local é muito alta, portanto, é necessário esperar por novas breakthroughs para sair da situação atual e avançar.
