一、Chữa trị
1、Cách điều trị ngoại khoa bệnh ung thư đường mật gan môn là phương pháp hiệu quả nhất hiện nay để điều trị ung thư đường mật ngoài gan, nhưng hành vi sinh học của ung thư đường mật quyết định đặc điểm lâm sàng với tỷ lệ cắt bỏ thấp, đặc biệt là ung thư đường mật gan môn, do nó nằm ở vị trí đặc biệt của đường mật ngoài gan, khi được chẩn đoán thường đã ở giai đoạn muộn, vì vậy việc cắt bỏ phẫu thuật khó khăn hơn, các tài liệu báo cáo rằng ung thư đường mật có thể được cắt bỏ phẫu thuật khoảng5％～50%, trung bình là20％。
（1） Chuẩn bị trước phẫu thuật: Do phẫu thuật cắt u đường mật gan ở vùng cửa gan có diện tích lớn, nhiều trường hợp cần thực hiện cùng lúc phẫu thuật cắt lá gan, và bệnh nhân thường có vàng da nặng, dinh dưỡng kém, miễn dịch giảm, cộng thêm bệnh nhân u đường mật thường có độ tuổi cao, vì vậy chuẩn bị trước phẫu thuật tốt là rất quan trọng.
① Chuẩn bị chung: Kiểm tra lâm sàng và hình ảnh học hệ thống, hiểu rõ tình trạng toàn thân, bổ sung nước và điện giải theo nhu cầu sinh lý, và sử dụng kháng sinh trước và trong phẫu thuật, trước khi phẫu thuật phải xác nhận chức năng tim phổi có thể chịu được phẫu thuật hay không, chức năng tim phổi nhẹ không tốt trước phẫu thuật nên được điều chỉnh, rối loạn凝血 cũng nên được điều chỉnh càng nhiều càng tốt trước phẫu thuật.
② Điều trị bảo vệ gan: Đối với bệnh nhân bị vàng da nặng trong thời gian dài, đặc biệt là những bệnh nhân có thể phẫu thuật cắt gan, đường mật, tụy lớn, việc đánh giá chức năng gan và điều trị bảo vệ gan trước phẫu thuật rất quan trọng, một số bệnh nhân có thể loại bỏ bệnh lý cục bộ nhưng do tình trạng dự trữ gan không đủ mà khó chịu, đã mất cơ hội phẫu thuật, bệnh nhân chuẩn bị trước phẫu thuật đầy đủ, một số phẫu thuật phức tạp, thời gian dài, diện tích lớn, vẫn có thể平稳 vượt qua thời kỳ trước và sau phẫu thuật, chuẩn bị trước phẫu thuật là yếu tố đảm bảo an toàn trong phẫu thuật và giảm biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong, có các tình huống sau表明 chức năng gan không tốt, không nên thực hiện phẫu thuật gan kết hợp, đặc biệt cấm phẫu thuật cắt gan hoặc tụy trên một nửa: A, bilirubin toàn phần trong máu256μmol/L trên; B, albumin huyết thanh trong35g/L dưới; C, độ hoạt động prothrombin dưới60%, thời gian kéo dài hơn6và tiêm vitamin K1sau đó vẫn khó điều chỉnh
③ Thử nghiệm loại bỏ indocyanine green bất thường, trước phẫu thuật sử dụng CT đo thể tích gan toàn bộ, thể tích gan cần loại bỏ, tính toán thể tích gan cần giữ lại, giúp đánh giá chức năng gan cho việc phẫu thuật loại bỏ u gan đường mật phức tạp, ngoài ra, thử nghiệm dung nạp đường, đo trước albumin (prealbumin) cũng giúp ước tính chức năng gan của bệnh nhân, điều trị bảo vệ gan trước phẫu thuật là bắt buộc, nhưng nếu tắc nghẽn đường mật không thể giải quyết, chỉ dựa vào thuốc bảo vệ gan không có hiệu quả tốt, hiện nay mục đích của thuốc thường dùng là giảm enzym chuyển hóa, bổ sung năng lượng, tăng cường dinh dưỡng, thường sử dụng glucose hyperosmotic, albumin huyết thanh, acid amin nhánh, glucuronic acid, coenzyme Q10vitamin K, liều cao vitamin C, và tránh sử dụng các loại thuốc có thể gây hại cho gan trong điều trị bảo vệ gan trước phẫu thuật.
④营养支持：术前给予合适的营养支持能改善病人的营养状况，使术后并发症减少，研究表明，肠外营养可使淋巴细胞总数增加，改善免疫机制，防御感染，促进伤口愈合，目前公认围术期营养支持对降低并发症发生率和手术死亡率，促进病人康复有肯定的效果，对一般病人，可采用周围静脉输入营养；重症病人或预计手术较大者，可于手术前5～7ngày để lại ống truyền dịch tĩnh mạch sâu, đối với bệnh nhân bị tổn thương gan nhẹ thực hiện hỗ trợ dinh dưỡng, cung cấp calo2000～2500kcal/d, protein1.0～1.5g/(kg·d), đường chiếm60％～70％， mỡ chiếm30％～40％， khi đường huyết cao, có thể cung cấp insulin ngoại sinh, lượng calo cung cấp cho bệnh nhân gan rối loạn chức năng gan là1500～2000kcal/d, không có bệnh não gan thì liều lượng protein là1.0～1.5g/(kg·d); khi có bệnh não gan,则需要限制蛋白质用量，根据病情限制在30～40g/d, có thể cung cấp37％～50％ axit amin nhánh, để cung cấp năng lượng, nâng cao tỷ lệ axit amin nhánh và axit amin thơm trong máu, đạt được mục đích hỗ trợ dinh dưỡng và điều trị bệnh gan kép, liều lượng axit amin nhánh1g/(kg·d), mỡ là 0.5～1.0g/(kg·d), ngoài ra, còn phải cung cấp đủ vitamin và vi chất, đối với bệnh nhân vàng da tắc nghẽn, lượng calo cung cấp应为25～30kcal/(kg·d), lượng đường là4～5g/(kg·d), protein là1.5～2.0g/(kg·d), lượng mỡ hạn chế ở 0.5～1.0g/(kg·d), nên sử dụng chế phẩm mỡ từ sự kết hợp của mỡ trung链 và mỡ dài, cần cung cấp đủ vitamin, đặc biệt là vitamin tan trong mỡ, nếu bilirubin trong máu>256μmol/L, có thể thực hiện dẫn lưu mật để hỗ trợ dinh dưỡng. Điều trị giảm vàng: Đối với việc giảm vàng trước phẫu thuật, dẫn lưu vẫn còn tranh cãi, không ủng hộ giảm vàng vì lý do: A, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ biến chứng sau giảm vàng术后 không giảm; B, dẫn lưu qua nội soi mũi dẫn lưu mật (ENBD) khó thành công; C, dẫn lưu mật ngoài da qua穿刺 gan (PTCD) có nguy cơ biến chứng cao, đặc biệt là nhiễm trùng đường mật bít tắc.
Lý do ủng hộ giảm vàng là: A, cần chuẩn bị tốt trước phẫu thuật để mở rộng phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ; giảm vàng rất cần thiết; B,减压 trước phẫu thuật3tuần, so với1tuần2tuần đều tốt; C, chức năng hệ内皮 và chức năng đông máu có cải thiện rõ ràng; D, ở cấp độ tế bào như chuyển hóa prostaglandin đều có lợi cho giảm thiểu tổn thương gan; E, có lợi cho an toàn của việc cắt bỏ phần lớn gan, ở Trung Quốc, thường đối với bilirubin toàn phần trong máu cao hơn256μmol/Các trường hợp của L, trước khi thực hiện phẫu thuật lớn để根治 hoặc cắt bỏ phần lớn gan, thường sử dụng giảm vàng, dẫn lưu, được phổ biến cho rằng đối với vàng da nặng, thời gian dài (1Thời gian trên một tháng), chức năng gan không tốt, và cần phẫu thuật lớn để xử lý, nên giảm vàng và dẫn lưu là có lợi và cần thiết, nếu dẫn lưu giảm vàng hiệu quả nhưng tình hình toàn thân không cải thiện rõ ràng, chức năng gan hồi phục không tốt, quyết định phẫu thuật lớn cũng nên cẩn thận, ở nước ngoài có người trong khi giảm vàng thành công, sử dụng phương pháp bít tắc nội mạch của tĩnh mạch cửa bên bị bệnh, thúc đẩy gan bên bị bệnh teo nhỏ và gan bên lành phát triển, vừa có lợi cho phẫu thuật, vừa có lợi cho giảm biến chứng không tốt sau phẫu thuật, có thể làm cho bài học kinh nghiệm.
⑤ Đánh giá khả năng cắt bỏ bệnh lý: là một bước quan trọng trong chuẩn bị trước mổ ung thư đường mật gan môn, có lợi cho việc lập kế hoạch phẫu thuật khả thi, giảm tính mù quáng, chủ yếu dựa trên kiểm tra hình ảnh, nhưng để đạt được mục tiêu chẩn đoán chính xác trước mổ rất khó khăn, đôi khi cần phải thực hiện kiểm tra nội soi sau đó mới có thể xác định rõ ràng, vì vậy cần nhấn mạnh sự bổ sung lẫn nhau của nhiều phương pháp kiểm tra, đối với việc đánh giá khả năng cắt bỏ ung thư đường mật, thường có thể ước tính sơ bộ trước mổ dựa trên PTC, CT và SCAG, nhưng cuối cùng vẫn cần dựa vào kết quả phẫu thuật và siêu âm trong phẫu thuật, có tác giả đề xuất các ung thư đường mật có điều kiện sau có khả năng cắt bỏ: }}
A, tĩnh mạch gan không bị ung thư xâm lấn.
B, tĩnh mạch và động mạch gan bên không bị ung thư xâm lấn.
C, đường mật chung远端 cần có đủ dài đường mật bình thường để cắt bỏ.
D, ung thư đường mật xâm lấn đoạn đầu đường mật ít nhất một nhánh nhánh thứ hai của đường mật bên phải vẫn bình thường.
Nếu kiểm tra hình ảnh cho thấy ung thư ảnh hưởng4hoặc nhiều hơn các đoạn đường mật gan, thì khả năng cắt bỏ là 0; nếu đường mật bị xâm lấn3dưới đoạn gan50％ có thể cắt bỏ; nếu chỉ ảnh hưởng đến một đoạn đường mật gan, tỷ lệ cắt bỏ có thể đạt83％, nếu phát hiện động mạch gan, động mạch chủ trên ruột non hoặc tĩnh mạch cửa bị bao bọc, tỷ lệ cắt bỏ vẫn còn35％, nhưng nếu tĩnh mạch hoàn toàn bị tắc, tỷ lệ cắt bỏ sẽ là 0, các trường hợp sau nên xem là chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ: A, di căn bề mặt màng bụng; B, di căn hạch lympho ở vùng cửa gan; C, di căn hai bên trong gan; D, hai bên2cấp trở lên của đường mật bị xâm lấn; E, động mạch gan nguyên thủy hoặc động mạch gan trái và phải cùng bị xâm lấn; F, hai bên hoặc nhánh chính của tĩnh mạch cửa bị ung thư xâm lấn bao bọc.
⑥ Nếu gặp các tình huống sau thì không nên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tận gốc:
A, di căn ung thư cục bộ, như u bướu di căn trên bề mặt màng bụng hoặc màng lớn.
B, đường mật gan và duodenum ngoài dây chằng gan mật bị ảnh hưởng.
C, hình ảnh chụp mạch máu cho thấy cả hai nhánh chính của tĩnh mạch cửa bị ảnh hưởng.
（2Cách phẫu thuật: Cách phẫu thuật cắt bỏ ung thư đường mật thường dựa trên vị trí và phân loại của ung thư, theo Bismuth-Phân loại lâm sàng của Corlette, đối với loại ung thư I có thể thực hiện phẫu thuật cắt bỏ ung thư và đường mật ngoài gan (bao gồm cắt đoạn dưới đường mật chung, cắt túi mật, loại bỏ hạch vùng cửa gan); loại II thực hiện cắt bỏ ung thư và cắt đoạn lobe đuôi, để便于 quan sát có thể cắt đoạn lobe góc gan, phần còn lại tương tự như loại I; loại IIIa cần phải cắt đoạn bán phần phải gan cùng với điều đó; loại IIIb cần phải cắt đoạn bán phần trái gan; loại IV ung thư xâm lấn diện rộng, khó cắt bỏ, có thể xem xét cắt bỏ toàn bộ gan và phẫu thuật ghép gan, lobe đuôi nằm sau cửa gan đầu tiên, đường mật ngắn, gần điểm hợp nhất đường mật cửa gan, hai bên2Cả hai đường mật đuôi lobe gan lần lượt chảy vào đường mật gan trái và phải hoặc đường mật gan trái và đường mật gan trái sau, di căn xa của ung thư đường mật ở khu vực cửa gan xảy ra muộn hơn, nhưng sự xâm lấn lan tỏa qua đường mật và mô xung quanh đường mật rất phổ biến, ung thư đường mật xâm lấn lên trên phần hội tụ của đường mật gan có thể xâm lấn đường mật đuôi lobe gan và mô gan, một nhóm nghiên cứu cho thấy chiếm97％， vì vậy, việc cắt bỏ lobe đuôi nên là một phần quan trọng của phẫu thuật cắt bỏ ung thư đường mật tận gốc ở khu vực cửa gan, tế bào ung thư đường mật có thể xâm lấn trực tiếp, cũng có thể thông qua mạch máu, hạch bạch huyết, hoặc thông qua khoảng trống xung quanh thần kinh, di căn đến đường mật trong và ngoài gan và mô liên kết của liên sutura gan-gan tá tràng, vì vậy, khi phẫu thuật cắt bỏ ung thư đường mật, cần giải phẫu cẩn thận, cắt bỏ thần kinh ở khu vực cửa gan, thần kinh rễ, thậm chí có khi bao gồm hạch thần kinh vùng phải腹腔, nên là một trong những yêu cầu cơ bản của phẫu thuật cắt bỏ ung thư đường mật tận gốc, đồng thời, cố gắng làm sạch hoàn toàn mô liên kết trong liên sutura gan-gan tá tràng cùng với mô mỡ hạch bạch huyết, thực hiện việc 'xương hóa' của mạch máu ở khu vực cửa gan, trong những năm gần đây, tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ ung thư đường mật ở khu vực cửa gan đã明显 tăng lên, tỷ lệ cắt bỏ đã tăng từ trước đây10％ lên5Khoảng 0％.
① Vết mổ: Thường sử dụng vết mổ斜 ngang dưới gai phải hoặc vết mổ dạng mái nhà ở trên bụng, có thể đạt được sự lộ rõ tốt.
② Khám: Cắt đứt rốn gan, khám hệ thống khoang bụng, xác định diện tích bệnh变, nếu có di căn bàng quang mạc hoặc di căn rộng rãi, phẫu thuật điều trị tận gốc đã không thể thực hiện, không nên cố gắng, khi cần thiết lấy mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm mô冷冻 pathological, khám ung thư phần cửa gan có thể kéo mở lá gan phẳng, chia tách mặt phẳng cửa gan, vào hố cửa gan và tách ra hai bên, thường có thể phát hiện ra cục cứng sâu trong hố cửa gan, cố định, thường mở rộng sang hướng gan trong, lúc này cần chú ý kiểm tra tình trạng bị ảnh hưởng của đường mật gan trái, tiếp theo, bác sĩ dùng ngón trỏ hoặc ngón giữa của bàn tay trái chèn vào hố mạc nhỏ, ngón cái ở trước liên sutura gan-gan tá tràng, chạm vào toàn bộ đường mật ngoài gan, động mạch gan, động mạch chủ gan, hiểu rõ tình hình xâm lấn của ung thư vào mạch máu, có thể kết hợp siêu âm trong phẫu thuật, chụp ảnh mạch máu trong phẫu thuật, so sánh với tài liệu hình ảnh trước mổ, tiếp tục nắm bắt phân loại, phân loại và phân kỳ của ung thư, dựa trên kết quả khám, điều chỉnh hoặc thay đổi phương pháp phẫu thuật đã định trước.
③ Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đường mật type Ⅰ: Sau khi quyết định thực hiện phẫu thuật cắt bỏ u, trước tiên giải phẫu tổ chức trong liên sutura gan-gan tá tràng, dán theo phần trên của tá tràng cắt mở mạc phúc mạc trước liên sutura gan-gan tá tràng, tách ra đường mật ngoài gan nằm ở phía trước phải, tiếp theo giải phẫu tách ra động mạch gan trong và các nhánh, sau đó giải phẫu tách ra động mạch chủ gan ở phía sau.3Sau khi tách rời ống, tất cả đều được kéo ra bằng ống cao su mỏng, sau đó giải phẫu tam giác Calot, cắt đứt, buộc động mạch túi mật, tách túi mật ra khỏi đệm túi mật, ống túi mật tạm thời có thể không cần cắt đứt.
在十二指肠上缘或更低部位切断胆总管，远端结扎；以近端胆总管作为牵引，向上将胆总管及肝十二指肠韧带内的淋巴，脂肪，神经，纤维组织整块从门静脉和肝动脉上分离，直至肝门部肿瘤上方，此时肝十二指肠韧带内已达到“骨骼化”，有时需将左，右肝管的汇合部显露并与其后方的门静脉分叉部分开，然后在距肿瘤上缘约1.0cm处切断近端胆管，去除标本，送病理检验，如胆管上端切缘有癌残留，应扩大切除范围，切缘无癌残留者，如果胆管吻合张力不大，可直接行胆管对端吻合；但是通常切断的胆总管很靠下方，直接吻合往往困难，以高位胆管和空肠Roux-en-Y吻合术为宜。
④Ⅱ型胆管癌的切除：判断肿瘤能够切除后，按Ⅰ型肝门部胆管癌的有关步骤进行，然后解剖分离肝门板，将胆囊和胆总管向下牵引，用S形拉钩拉开肝方叶下缘，切断肝左内外叶间的肝组织桥，便可显露肝门横沟的上缘，如果胆管癌局限，不需行肝叶切除，则可在肝门的前缘切开肝包膜，沿包膜向下分离使肝实质与肝门板分开，使肝门板降低，此时左右肝管汇合部及左右肝管已经暴露，如汇合部胆管或左右肝管显露不满意，可在切除胆管肿瘤之前先切除部分肝方叶。
尾状叶切除量的多少和切除部位视肿瘤的浸润范围而定，多数强调完整切除，常规于第一肝门和下腔静脉的肝上下段预置阻断带，以防门静脉和腔静脉凶猛出血，尾叶切除有左，中，右3种途径，左侧（小网膜）径路是充分离断肝胃韧带，把肝脏向右翻转，显露下腔静脉左缘；右侧径路是充分游离右半肝，向左翻转，全程显露肝后下腔静脉；中央径路是经肝正中裂切开肝实质，直达肝门，然后结合左右径路完整切除肝尾叶，应充分游离肝脏，把右半肝及尾叶向左翻起，在尾叶和下腔静脉之间分离疏松结缔组织，可见数目不定的肝短静脉，靠近下腔静脉端先予以钳夹或带线结扎，随后断离，少数病人的肝短静脉结扎也可从左侧径路施行，然后，在第一肝门横沟下缘切开肝被膜，暴露和分离通向尾叶的Glisson结构，近端结扎，远端烧灼，经中央径路时，在肝短静脉离断之后即可开始将肝正中裂切开，从而下达第一肝门，清楚显露左右肝蒂，此时即能逐一游离和结扎通向尾叶的Glisson系统结构，离断尾状叶与肝左右叶的连接处，切除尾叶。
左右肝管分离出后，距肿瘤1.0cm以上切断，完成肿瘤切除后，左右肝管的断端成形，可将左侧和右侧相邻的肝胆管开口后壁分别缝合，使之成为较大的开口，左右肝管分别与空肠行Roux-en-Y khít, nếu cần thiết đặt ống hỗ trợ nội soi dẫn lưu.
⑤ Cắt bỏ ung thư gan门 canal loại III: Nếu ung thư gan门 canal loại III xâm lấn khoảng cách ngắn giữa hai phần đường mật gan trái và phải trong gan, không cần phải thực hiện cắt bỏ nửa gan thì phương pháp phẫu thuật tương tự như loại II, nhưng hầu hết các ung thư gan门 canal loại III xâm lấn nhánh hai cấp của đường mật gan trái và phải hoặc xâm lấn mô gan, cần phải thực hiện cắt bỏ nửa gan phải (loại IIIa) hoặc nửa gan trái (loại IIIb) để đảm bảo tính hoàn toàn của điều trị dứt điểm.
Cách xử lý ung thư gan门 canal loại IIIa: A, tương tự phương pháp giải phóng đường mật gan chung và đường mật gan môn như ở loại I, II; B, cách肿瘤1.0cm trở lên cắt đoạn đường mật gan trái; C, bảo tồn nhánh trái của động mạch gan, cắt đoạn ở phần đầu của động mạch gan phải, thắt; D, tách rời ung thư và thành trước tĩnh mạch gan, thắt và cắt đoạn ở phần đầu của nhánh chính tĩnh mạch gan phải,缝合并切断；bảo tồn nhánh trái của tĩnh mạch gan; E, tách đoạn dây chằng xung quanh gan phải, giải phóng gan phải, tách đoạn tĩnh mạch gan phải, thắt ở gốc; F, lật gan sang trong để显露 tĩnh mạch gan ngắn giữa lobe đuôi và tĩnh mạch gan, thắt và cắt đoạn riêng biệt; Bлок đầu gan trái, thực hiện phẫu thuật cắt bỏ ba lobe gan theo quy tắc.
Cách xử lý ung thư gan门 canal loại IIIb tương ứng với loại IIIa, bảo tồn nhánh phải của động mạch gan và tĩnh mạch gan, thắt và cắt đoạn ở phần đầu, thắt và cắt đoạn động mạch gan trái và nhánh chính tĩnh mạch gan trái, thắt và cắt đoạn gần nhánh chung của tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan trung, giải phóng nửa gan trái, cắt bỏ lobe đuôi từ hướng bên trái, lật gan sang phải, thắt và cắt đoạn các nhánh của tĩnh mạch gan ngắn, sau đó阻断 đầu gan trái thực hiện phẫu thuật cắt bỏ nửa gan trái.
Sau khi cắt bỏ một phần gan còn lại dưới gan có thể vẫn còn đường mật gan trái hoặc phải, có thể khít với ruột non, đôi khi phần dưới gan của đường mật gan cấp đã được cắt bỏ, trên bề mặt cắt của gan có thể có nhiều lỗ của đường mật nhỏ, có thể tạo hình và khít với ruột non, không thể tạo hình thì có thể cạo một phần mô gan thực thể giữa hai lỗ đường mật, để hai lỗ này thông với nhau thành một rãnh, sau đó khít với ruột non; nếu có nhiều lỗ, khó thông, và các lỗ lại nhỏ, không thể khít từng lỗ thì có thể cạo một phần mô gan xung quanh, tạo thành một khu vực có nhiều lỗ đường mật, xung quanh khít với ruột non.
⑥ Cắt bỏ hỗ trợ ung thư gan门 canal loại IV: Dựa trên việc có tế bào ung thư dư lại ở biên giới cắt bỏ khi phẫu thuật cắt bỏ ung thư có thể chia thành các phương pháp phẫu thuật: Cắt bỏ R0 - Biên giới cắt bỏ không có tế bào ung thư, R1Cắt bỏ - Biên giới cắt bỏ nhìn thấy tế bào ung thư, R2Cắt bỏ - Biên giới cắt bỏ nhìn thấy được tế bào ung thư, việc cắt bỏ phẫu thuật đối với ung thư ác tính nên hướng tới R0, nhưng sự xâm lấn rộng rãi của ung thư gan门 canal loại IV làm cho việc cắt bỏ R0 trở nên không thực tế, trước đây đối với bệnh nhân này thường chỉ sử dụng phẫu thuật dẫn lưu, hiện tại quan điểm cho rằng, ngay cả khi không đạt được cắt bỏ điều trị dứt điểm, tỷ lệ sống còn của việc cắt bỏ hỗ trợ vẫn cao hơn đáng kể so với phẫu thuật dẫn lưu đơn thuần, vì vậy,只要有切除的可能，thì nên cố gắng cắt bỏ hỗ trợ ung thư, nếu không thể hoàn thành dẫn lưu đường mật, thì không nên tiến hành phẫu thuật cắt bỏ nữa, khi thực hiện cắt bỏ hỗ trợ, thường thêm vào việc cắt bỏ lobe gan phẳng hoặc phẫu thuật cắt bỏ đoạn gan thứ IV, nếu đường mật của đoạn gan trái và phải có thể khít với ruột non thì tiến hành Roux-en-Y吻合，如不能吻合或仅为R2切除，应该在肝内胆管插管进行外引流，或将插管的另一端置入空肠而转为胆管空肠间“搭桥”式内引流，但要特别注意胆道逆行感染的防治问题。
⑦相邻血管受累的处理：肝门部胆管癌有时浸润生长至胆管外，可侵犯其后方的肝动脉和门静脉主干，若肿瘤很大，转移又广，应放弃切除手术；若是病变不属于特别晚期，仅是侵犯部分肝动脉和(或)门静脉，血管暴露又比较容易，可以行包括血管部分切除在内的肿瘤切除。
如胆管癌侵犯肝固有动脉，可以切除一段动脉，将肝总动脉，肝固有动脉充分游离，常能行断端吻合，如侵犯肝左动脉或肝右动脉，需行肝叶切除时自然要切除病变肝叶的供血动脉；不行肝叶切除时，一般说来，肝左动脉或肝右动脉切断，只要能维持门静脉通畅，不会引起肝的坏死，除非病人有重度黄疸，肝功能失代偿，如胆管癌侵犯门静脉主干，范围较小时，可先将其无癌侵犯处充分游离，用无损伤血管钳控制与癌肿粘连处的门静脉上下端，将癌肿连同小部分门静脉壁切除，用5-0无损伤缝合线修补门静脉，如果门静脉受侵必须切除一段，应尽量采用对端吻合，成功率高；如切除门静脉长度超过2cm，应使用去掉静脉瓣的髂外静脉或GoreTex人造血管搭桥吻合，这种方法因为吻合两侧门静脉的压力差较小，闭塞发生率较高，应尽量避免。
⑧肝门部胆管癌的肝移植：肝门部胆管癌的肝移植必须严格选择病例，因为肝移植后癌复发率相对较高，可达20％～80％。
影响肝移植后胆管癌复发的因素有：
A、周围淋巴结转移状况：肝周围淋巴结有癌浸润的受体仅生存7.25个月，而无浸润者为35个月；
B、肿瘤分期：UICC分期Ⅲ，Ⅳ期者移植后无1例生存达3年，而Ⅰ，Ⅱ期病人移植后约半数人生存5年以上；
C、血管侵犯情况：有血管侵犯组和无血管侵犯组肝移植平均生存时间分别为18个月和41个月，因此，只有在下列情况下胆管癌才考虑行肝移植治疗：
a、剖腹探查肯定是UICCⅡ期；
b、术中由于肿瘤浸润，不能完成R0切除只能做R1或R2切除者；
c、肝内局灶性复发者，肝移植术后，病人还必须采用放射治疗才能取得一定的疗效。
⑨肝门部胆管癌的内引流手术：对无法切除的胆管癌，内引流手术是首选的方案，可在一定时期内改善患者的全身情况，提高生活质量，适用于肝内胆管扩张明显，无急性感染，而且欲引流的肝叶有功能，根据分型不同手术方式也不同。
A、左侧肝内胆管空肠吻合术：适用于BismuthⅢ型和少数Ⅳ型病变，经典的手术是Longmire手术，但需要切除肝左外叶，手术创伤大而不适用于肝管分叉部的梗阻，目前常采用的方法是圆韧带径路第Ⅲ段肝管空肠吻合术，此段胆管位于圆韧带和镰状韧带左旁，在门静脉左支的前上方，在肝前缘，脏面切开肝包膜后逐渐分开肝组织应先遇到该段肝管，操作容易，可沿胆管纵轴切开0.5～1.0cm，然后与空肠做Roux-en-Y吻合，此方法创伤小，简便，安全，当肝左叶有一定的代偿时引流效果较好，缺点是不能引流整个肝脏，为达到同时引流右肝叶的目的，可加U形管引流，用探子从第Ⅲ段肝管切开处置入，通过汇合部狭窄段进入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅胶U管，右肝管的胆汁通过U管侧孔进入左肝管再经吻合口进入肠道。
B、右侧肝内胆管空肠吻合术：右侧肝内胆管不像左侧的走向部位那样恒定，寻找相对困难，最常用的方法是经胆囊床的肝右前叶胆管下段支的切开，与胆囊-十二指肠吻合，或与空肠行Roux-en-Y吻合，根据肝门部的解剖，此段的胆管在胆囊床处只有1～2cm的深度，当肝内胆管扩张时，很容易在此处切开找到，并扩大切口以供吻合，手术时先游离胆囊，注意保存血供，随后胆囊也可作为一间置物，将胆囊与右肝内胆管吻合后，再与十二指肠吻合或与空肠行Roux-en-Y吻合，这样使操作变得更容易。
C、双侧胆管空肠吻合：对Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型胆管癌，半肝引流是不充分的，理论上引流半肝可维持必要的肝功能，但是实际上半肝引流从缓解黄疸，改善营养和提高生活质量都是不够的，因此，除Ⅰ，Ⅱ型胆管癌外，其他类型的如果可能均应作双侧胆管空肠吻合术，暴露和吻合的方法同上述。
2、中下段胆管癌的外科治疗位于中段的胆管癌，如果肿瘤比较局限，可采取肿瘤所在的胆总管部分切除，肝十二指肠韧带淋巴结清扫和肝总管空肠Roux-en-Y吻合术；下段胆管癌一般需行胰头十二指肠切除术(Whipple手术)，影响手术效果的关键是能否使肝十二指肠韧带内达到“骨骼化”清扫，然而，有些学者认为，中段和下段胆管癌的恶性程度较高，发展迅速，容易转移至胰腺后和腹腔动脉周围淋巴结，根治性切除应包括胆囊，胆总管，胰头部和十二指肠的广泛切除，加上肝十二指肠韧带内的彻底清扫，对此问题应该根据“个体化”的原则，针对不同的病人而做出相应的处理，不能一概而论，手术前准备及切口，探查等与肝门部胆管癌相同。
（1cắt bỏ đoạn giữa đường mật: đối với ung thư ở giai đoạn sớm, có giới hạn và phân hóa cao, đặc biệt là ung thư biểu mô vòm có sự phát triển vào lòng ống, có thể thực hiện cắt bỏ đường mật chung kết hợp với làm sạch các mô mềm như hạch bạch huyết, thần kinh trong liên sợi gan ruột, có thể tham khảo phương pháp phẫu thuật ung thư đường mật ở cổ gan, nhưng sự cắt bỏ đoạn đường mật trên cần đến đường mật chủ, tốt nhất là cách xa viền trên của u2.0cm cắt bỏ, tái tạo đường mật bằng đường mật chủ và ruột non Roux-en-kết hợp Y tốt hơn, cũng có thể sử dụng đường mật chủ-ruột non gián đoạn-cách kết hợp ruột non với ruột non, nhưng后者 phức tạp hơn, hiệu quả cũng tương tự như前者, vì vậy thường không sử dụng.
（2cắt bỏ đoạn dưới đường mật
① Phẫu thuật Whippie và các phương pháp cải tiến:1935năm Whippie lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy và đoạn ruột non để điều trị ung thư xung quanh vòi bể Vater, đạt được hiệu quả tốt, đối với bệnh nhân ung thư đường mật, phẫu thuật này yêu cầu tình trạng chung tốt, độ tuổi
Cách重建 đường tiêu hóa sau phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy và đoạn ruột non主要有: A, Phương pháp Whippie: thứ tự là mật ruột, tụy ruột, ruột và dạ dày kết hợp, phương pháp kết hợp tụy ruột có thể sử dụng phương pháp đầu cuối, van tụy kết hợp với niêm mạc ruột non, nhưng khi van tụy không mở rộng, độ khó lớn hơn và dễ xảy ra van tụy, B, Phương pháp Child: thứ tự kết hợp là tụy ruột, mật ruột và ruột và dạ dày kết hợp, tần suất xuất hiện van tụy của phương pháp Child thấp hơn nhiều so với phương pháp Whippie, nếu xảy ra van tụy theo phương pháp này, chỉ có dịch tụy chảy ra, chỉ cần thông suốt đường dẫn lưu, vẫn còn cơ hội lành thương, cả phương pháp Whippie và Child đều đặt đường kết hợp ruột và dạ dày dưới đường kết hợp tụy ruột và mật ruột, mật và dịch tụy được trung hòa acid kiềm qua đường kết hợp ruột và dạ dày, giúp giảm nguy cơ xuất hiện loét kết hợp, C, Phương pháp Cattell: thứ tự kết hợp là ruột và dạ dày, tụy ruột và mật ruột.
② Phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy và đoạn ruột non (PPPD): giữ lại toàn bộ dạ dày, van và đoạn đầu ruột non, xa van2～4cm cắt đoạn ruột non, đoạn cắt kết hợp với đoạn đầu ruột non, phần còn lại tương tự như phẫu thuật Whippie1978năm Travetso và Longmire lần đầu tiên đề xuất sử dụng2thế kỷ8Từ đầu thế kỷ 0, do sự chú trọng đến chất lượng cuộc sống, ứng dụng dần增多, ưu điểm của kỹ thuật này là: đơn giản hóa các bước phẫu thuật, rút ngắn thời gian phẫu thuật, giữ lại chức năng tiêu hóa và lưu trữ của dạ dày, có thể thúc đẩy tiêu hóa, phòng ngừa hội chứng倾倒 và có lợi cho việc cải thiện dinh dưỡng, tránh các biến chứng liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ phần lớn dạ dày, điều kiện thực hiện phẫu thuật này là mức độ ác tính của u không cao, hạch bạch huyết dưới và trên van không có sự di chuyển, phương pháp này điều trị ung thư dưới đoạn đường mật không có tranh luận về việc có ảnh hưởng đến tính根治 hay không, nhưng cần chú ý đến việc phòng ngừa các biến chứng, chủ yếu là chậm tiêu hóa sau phẫu thuật, chậm tiêu hóa sau phẫu thuật là sự việc10ngày vẫn không thể ăn thức ăn lỏng qua miệng, tỷ lệ xảy ra là27％～30％， nguyên nhân có thể là cắt bỏ động mạch dạ dày phải ảnh hưởng đến nguồn cung cấp máu cho van ruột và tá tràng, sự toàn vẹn của nhánh của thần kinh vago bị phá hủy, cắt bỏ điểm kích thích ruột của tá tràng và điểm kích thích vận động của dạ dày bị ức chế, sự chậm rãi của quá trình tiêu hóa dạ dày hầu hết có thể được điều trị khỏi bằng các phương pháp không phẫu thuật như giảm áp lực tiêu hóa và hỗ trợ chuyển hóa dinh dưỡng, nhưng có khi cần phải thực hiện phẫu thuật tạo miệng dạ dày nếu không khỏi lâu.
③ Cắt bỏ phần địa phương của đầu tá tràng:
A、Chỉ định: Ung thư đường mật đoạn dưới giới hạn ở vòm Vater hoặc đầu tá tràng; bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh lý toàn thân, không nên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tá tràng gan, trước khi phẫu thuật phải có kết quả kiểm tra hình ảnh học và nội soi tá tràng để chứng minh u đường mật giới hạn ở đoạn cuối.
B、Phương pháp phẫu thuật: Cần tiến hành điều tra thêm để chứng minh tính khả thi của kỹ thuật này, cắt mở màng bụng bên ngoài của tá tràng, giải phóng tá tràng hoàn toàn, dùng ngón trỏ và ngón giữa của bàn tay trái cảm nhận được đầu phình to ngoài thành ruột, ở bên đối diện của đầu (bên trước và bên ngoài của tá tràng) cắt ngang thành tá tràng, có thể thấy đầu tá tràng phình to đâm vào lòng ruột, cắt ngang đường mật chung và qua vết mổ đường mật chèn vào que探查 đường mật, cố gắng dẫn que探查 từ điểm mở của đầu, kết hợp kiểm tra trên dưới, xác định kích thước và hoạt động của u, sau khi xác định thực hiện phẫu thuật này,缝合 đường mật hai bên trên đầu,2kim kéo chỉ, theo hướng trên của chỉ kéo, khoảng 0.5cm sử dụng dao điện cao tần cắt ngang thành sau tá tràng, cho đến khi cắt mở đường mật đã phình to, có thể thấy dịch mật chảy ra, nhẹ nhàng kéo xuống đầu, dùng chỉ thêu tiêu hóa缝合 phần thành sau tá tràng và đoạn xa của đường mật chung; tiếp tục vòng qua đầu tá tràng sang bên trái mở rộng vết mổ, cắt và缝合 tá tràng và đường mật, cho đến khi thấy mở của đường mật, sau đó缝合 thành trên của đường mật chung với thành trên của đường mật, thành trước với thành tá tràng, theo phương pháp tương tự cắt mở thành sau tá tràng dưới đầu và bên phải, cắt và缝合, khi u được loại bỏ hoàn toàn, khớp nối giữa thành sau nội của tá tràng và đoạn xa của đường mật chung và đường mật胰 cũng được hoàn thành cùng lúc, sử dụng ống silicat có đường kính phù hợp với đường mật胰, chèn vào đường mật胰 và缝合 cố định, đầu cuối của ống silicat đặt vào lòng ruột, dài khoảng15cm, đặt ống T truyền dịch thông thường trong đường mật chung.
④ Phương pháp dẫn lưu dịch mật trong ung thư đường mật đoạn giữa và dưới: So với ung thư đường mật ở cổ gan thì dễ dàng hơn, thường chọn đoạn đường mật trên vị trí tắc nghẽn và ruột non để thực hiện Roux.-en-Y khớp hợp, khi đoạn dưới của đường mật bị tắc nghẽn, việc thực hiện phẫu thuật khớp nối túi mật với ruột non trở nên đơn giản hơn, nhưng đoạn kết hợp giữa túi mật và đường mật gan dễ bị xâm lấn bởi ung thư đường mật và bị tắc nghẽn, ngay cả khi không bị tắc nghẽn, theo quan sát lâm sàng, hiệu quả dẫn lưu của nó cũng较差, vì vậy nên tránh sử dụng, vị trí khớp nối nên chọn càng cao càng tốt ở đường mật gan chung, và cắt bỏ đường mật, đính kèm đoạn xa với ruột non, không nên chọn khớp nối đường mật với tá tràng, vì tá tràng cuộn lên quá nhiều có thể tăng cường lực căng của điểm khớp nối, cộng thêm sự hiện diện của u đường mật, có thể nhanh chóng xâm lấn vào điểm khớp nối, đoạn dưới của ung thư đường mật theo sự phát triển của u, có thể gây tắc nghẽn tá tràng, dựa trên tình hình có thể thực hiện phẫu thuật khớp nối dạ dày với ruột non để bỏ qua đoạn tá tràng có thể bị tắc nghẽn bởi u.
⑤ Nên thận trọng khi thực hiện PTCD: Về việc có thực hiện PTCD trước phẫu thuật cho bệnh nhân ung thư đường mật hay không, luôn có hai quan điểm khác nhau, các nhà khoa học Nhật Bản cho rằng, trước khi phẫu thuật引流 đường mật để giảm tổng bilirubin, có thể kéo dài thời gian sống sót sau phẫu thuật, nhưng kết quả nghiên cứu lâm sàng tiền瞻 của Anh, Mỹ và Nam Phi không ủng hộ quan điểm rằng减压 đường mật trước phẫu thuật có thể cải thiện tiên lượng của bệnh nhân ung thư đường mật ngoài gan, nhà khoa học Trung Quốc Hoàng Chí Cường cũng ủng hộ quan điểm không thực hiện PTCD trước phẫu thuật cho ung thư đường mật ngoài gan, lý do là:
A, PTCD dễ dẫn đến nhiễm trùng đường mật, viêm đường mật mủ nặng đến mức mất cơ hội phẫu thuật hoàn toàn.
B, đường mật trong gan bị tắc nghẽn phân đoạn, dẫn lưu đơn bên không thể đạt được hiệu quả dẫn lưu toàn bộ đường mật trong gan.
C, sau khi dẫn lưu, giá trị bilirubin trong máu huyết thanh giảm nhưng không thể phục hồi chức năng tế bào gan.
D, PTCD có thể dẫn đến mất nhiều dịch mật, rò mật, viêm màng bụng, chảy máu trong ổ bụng, đau và khó chịu khi đặt ống.
Do đó, cho rằng bệnh nhân ung thư đường mật ngoài gan nên thận trọng trong việc thực hiện PTCD.
3và các phương pháp điều trị khác
（1）Điều trị bức xạ cho ung thư đường mật: Trước đây, người ta cho rằng ung thư đường mật không nhạy cảm với điều trị bức xạ, thậm chí một thời kỳ đã từ bỏ điều trị bức xạ trong lâm sàng, gần2năm qua, đã tiến hành nghiên cứu rộng rãi về điều trị bức xạ cho ung thư đường mật, một số tài liệu báo cáo rằng điều trị bức xạ có thể缓解 triệu chứng của bệnh nhân ung thư đường mật và có thể kéo dài thời gian sống sót, đạt được hiệu quả nhất định, điều trị bức xạ có thể là phương pháp điều trị chính cho ung thư đường mật, cũng có thể là phương pháp điều trị bổ trợ cho phẫu thuật, các phương pháp chính bao gồm liệu pháp bức xạ ngoại liễu truyền thống, liệu pháp bức xạ trong phẫu thuật, liệu pháp bức xạ nội và liệu pháp miễn dịch bức xạ4loại, mục đích của điều trị bức xạ là: A, làm thu nhỏ khối u, giúp thông qua đường mật và giảm vàng da; B, giảm áp lực của khối u, giảm mức độ đau của bệnh nhân; C, làm chậm tốc độ phát triển của khối u, hoặc làm thu nhỏ khối u, duy trì ống nội trụ đường mật thông suốt, thông qua các hiệu ứng trên, kéo dài thời gian sống sót của bệnh nhân.
① Điều trị bức xạ ngoại liễu cho ung thư đường mật: Điều trị bức xạ ngoại liễu có nhiều hình thức, thường sử dụng60 cobalt hoặc máy gia tốc trực tiếp, dựa trên kết quả CT scan định vị, sử dụng3～4vùng bức xạ được bức xạ ngoài, mỗi ngày2.0Gy để bức xạ, tổng liều đạt45～60Gy, do gan, thận phải, tủy sống, dạ dày, ruột non và các cơ quan quan trọng khác trong vùng bức xạ, do đó trong quá trình bức xạ cần sử dụng tấm custom để bảo vệ, giảm thiểu tối đa tổn thương bức xạ đối với các cơ quan trên, nếu sau phẫu thuật bức xạ, thì trong quá trình phẫu thuật nên đặt vật liệu kim loại chỉ dẫn vùng bức xạ để định vị chính xác hơn, có thể thu hẹp vùng bức xạ, giảm tổn thương phụ, đối với bệnh nhân đã đặt ống nội trụ đường mật bằng kim loại, bức xạ xuyên từ trước sau có hiệu quả tốt, nhưng do hai đầu của giá đỡ thường bị u phát triển chặn, do đó diện tích bức xạ nên vượt qua giá đỡ, có báo cáo sử dụng60 cobalt bức xạ ngoài có thể50% bệnh nhân đạt được hiệu quả rõ ràng, bao gồm giảm đau, giảm vàng da hoặc thu nhỏ u nang, đặc biệt hiệu quả đối với những bệnh nhân còn tế bào ung thư tại đoạn cuối đường mật sau khi phẫu thuật cắt bỏ u, có thể kéo dài rõ ràng thời gian sống sót, còn có báo cáo về việc sử dụng công nghệ định hướng tia X để điều trị ung thư đường mật, CT scan định vị và tạo kế hoạch ba chiều, chỉ ra CTV (volumes ung thư lâm sàng) và PTV (volumes ung thư kế hoạch), dựa trên đường cong liều lượng và liều lượng-hình ảnh phân phối thể tích để điều chỉnh hướng và trọng lượng của mỗi vùng bức xạ, thường phân bố5～6vùng bức xạ,80％～90％ vạch liều lượng bằng phẳng bao quanh PTV và quy chiếu, lượng ung thư được bức xạ35Gy,14ngày共照射7lần, hoặc lượng ung thư36Gy,12ngày共照射6lần, theo quan sát cho thấy ung thư teo nhỏ, có hiệu quả tốt trong việc giảm các triệu chứng như vàng da,1997năm, Pederson và đồng nghiệp đã báo cáo về hóa trị liệu phân tử+phương pháp tăng cường tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư của放疗 trong và ngoài qua thí nghiệm trên tế bào và động vật, phương pháp này sử dụng phương pháp sinh học phân tử để xây dựng một loại gen độc tố/hợp chất tiền chất, để5-tiền chất của FU5-fluorocytosine chuyển hóa trong tế bào thành5-FU, để tăng cường5-tác dụng độc tố tế bào trong của FU, đạt được hiệu quả tiêu diệt tế bào ung thư đường mật nhiều lượng, đồng thời sử dụng5-tác dụng tăng cường bức xạ của FU, tiếp theo60钴放疗, theo báo cáo có hiệu quả đáng kể, loại này sử dụng gen độc tố/Hóa trị liệu phân tử tiền chất+Phương pháp放疗 có thể trở thành chiến lược mới trong điều trị tổng hợp ung thư đường mật.
Phản ứng phụ cấp tính thường không quá nghiêm trọng, như nôn mửa, viêm duodenum, nhưng đôi khi có thể xảy ra viêm đường mật và chảy máu đường mật, cần được điều trị kịp thời,后期 chủ yếu có tổn thương duodenum và hẹp đường mật.
② Phương pháp放疗 trong cho ung thư đường mật: Ưu điểm là có thể bức xạ liều lượng cao ở khu vực bệnh灶 mà gần như không hư hại các mô lành xung quanh.
phương pháp放疗 trong照射疗法 thường qua PTC hoặc ERCP, hoặc qua ống T, ống U đặt trong phẫu thuật, đưa nguồn bức xạ192Ir đặt gần ung thư đường mật để bức xạ, thường7～8Gy/lần, khoảng cách5～7ngày1lần, tổng cộng4lần, tổng liều28～36Gy, nếu sử dụng đường dẫn của phẫu thuật để放疗, có thể để lại đường dẫn trong khi phẫu thuật, từ đường mật lớn dần dần mở rộng đến đoạn hẹp của đường mật, đến đường kính trong6～9mm, đặt ống silicon đơn làm đỡ và dẫn lưu, ống dẫn lưu trực tiếp từ chỗ mổ đường mật lớn ra, tạo góc giữa đường mật lớn và ống đỡ dẫn lưu120°,便于 nguồn bức xạ vào đường mật đến vị trí ung thư, sau phẫu thuật2Sau khi tình trạng bệnh ổn định trong tuần, có thể tiến hành, theo báo cáo hiệu quả rất tốt, thậm chí một số trường hợp sau phẫu thuật qua2～3lần bức xạ, sau đó tiến hành kiểm tra nội soi đường mật bằng ống niệu sinh thiết để xem ung thư có biến mất hay không.
nhược điểm: A, hầu hết các bệnh nhân đơn thuần sử dụng放疗 trong không thể cung cấp liều lượng đủ để tiêu diệt tế bào ung thư, B, nếu sử dụng liều lượng lớn như2ngày20Gy có thể dẫn đến tổn thương tế bào biểu mô đường mật và gây tắc nghẽn và cứng đường mật, C, đối với tổ chức ung thư cách xa đường ống một đoạn nhất định sẽ không có hiệu quả.
③ Phương pháp放疗 kết hợp cho ung thư đường mật: Sử dụng kết hợp cả放疗 ngoài và放疗 trong là để tận dụng ưu điểm của cả hai, nâng cao hiệu quả điều trị, giảm phản ứng phụ, đối với những bệnh nhân chưa phẫu thuật, có thể tiến hành放疗 trong qua ống PTC hoặc ERCP; đối với những bệnh nhân sau phẫu thuật để lại đường dẫn放疗, phương pháp放疗 kết hợp rất phù hợp, có thể đạt được hiệu quả điều trị tốt hơn so với việc sử dụng một phương pháp điều trị duy nhất.
④ Phương pháp phẫu thuật và放疗 cho ung thư đường mật:
Ưu điểm: A, có thể thực hiện放疗 trực tiếp và hiệu quả đối với ung thư, liều lượng bức xạ một lần lớn, B, có thể che盖 không được照射的部分, bảo vệ các cơ quan quan trọng xung quanh, C, sử dụng tia điện tử, liều lượng bức xạ ở các部位 nông lớn hơn, sự giảm phóng xạ nhanh hơn, D, độ sâu của bức xạ có thể điều chỉnh tự do,6～22MeV năng lượng thường có thể điều trị6cm độ dày của khối u.
Giới hạn: A, Yêu cầu về điều kiện thiết bị tương đối cao, từ việc phẫu thuật mở bụng trong phòng mổ đến xạ trị khoa để xạ trị, sau đó bệnh nhân quay lại phòng mổ để tiếp tục phẫu thuật, rất phức tạp và bệnh nhân có một一定程度 nguy hiểm, B, Một số mô không thể chịu đựng liều xạ lớn một lần, động mạch gan và tĩnh mạch môn có thể chịu đựng liều45Gy xạ trị, trong khi đường mật trong một liều15Gy xạ trị sau đó có thể xuất hiện sự hình thành sợi, lớn hơn30～40Gy xạ trị có thể gây硬化 thứ phát của đường mật, C, mặc dù sử dụng liều cao một lần, nhưng vẫn có thể không đủ để kiểm soát khối u.
Cải tiến: A, Kết hợp xạ trị trong mổ và xạ trị ngoài với liều lượng tương đối thấp, B, Kết hợp xạ trị trong mổ với việc sử dụng chất tăng cường xạ trị, có thể làm tế bào thiếu oxy nhạy cảm hơn với xạ trị.
（2）Hóa trị ung thư đường mật: Ung thư đường mật kém nhạy cảm với hóa trị hơn các ung thư đường tiêu hóa khác như ung thư ruột kết, nguyên nhân vẫn chưa rõ ràng, có thể do tính kháng thuốc của ung thư đường mật, nồng độ thuốc trong tế bào ung thư thấp và các yếu tố khác, vì vậy hiện nay vẫn chưa có phương án hóa trị hiệu quả đối với ung thư đường mật, có báo cáo sử dụng phương pháp MTT kiểm tra10ví dụ tế bào ung thư đường mật gan môn nhạy cảm với thuốc hóa trị, kết quả8Loại thuốc nhạy cảm với thuốc hóa trị khác nhau là: epirubicin (epi-adriamycin)60％， doxorubicin (adriamycin)40％， cisplatin30％， carboplatin30％， mitomycin20％， methotrexate10％, 5-fluorouracil (5-Fu)0％， cyclophosphamide0％，但实际上 hầu hết các trường hợp ứng dụng lâm sàng không đạt được hiệu quả như trên1997năm Lersch báo cáo, tỷ lệ giảm nhẹ của hóa trị đơn liều chỉ có12％， trong khi đó hóa trị kết hợp đạt tỷ lệ giảm nhẹ23％.
① Hóa trị điều trị ung thư đường mật giai đoạn cuối: Các loại thuốc hóa trị thông thường tương tự như các ung thư đường tiêu hóa khác, chủ yếu có 5-fluorouracil (5-FU), doxorubicin (adriamycin), mitomycin (MMC) và uracil mustard�, có thể sử dụng toàn thân hoặc qua ống động mạch, do nguồn cung cấp máu của đường mật đến từ động mạch gan, vì vậy hóa trị động mạch có thể có hiệu quả tốt hơn so với trước, một số nghiên cứu thực sự cho thấy hóa trị có thể làm giảm triệu chứng do ung thư đường mật gây ra, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, và có thể kéo dài thời gian sống sót, một báo cáo49bệnh nhân, sử dụng 5-fluorouracil (5-FU) là thuốc hóa trị chính, nhóm khác41ví dụ chỉ thực hiện chăm sóc y tế thông thường, nhóm điều trị có36％， trong khi nhóm không điều trị chỉ có10％ bệnh nhân kéo dài cuộc sống chất lượng cao4tháng, trung bình sống còn của nhóm trước là6tháng, trong khi đó后者 chỉ có2.5tháng.
② Phương pháp điều trị phẫu thuật hỗ trợ: Điều trị hóa xạ trước mổ là sử dụng hóa trị và xạ trị trước tiên đối với khối u cứng, sau đó mới tiến hành phẫu thuật, sau phẫu thuật hỗ trợ bằng hóa trị và xạ trị, lý thuyết cơ bản là thực hiện hóa trị kết hợp hiệu quả trước khi phẫu thuật hoặc trước khi xạ trị, giết chết một lượng lớn tế bào ung thư nhạy cảm, giảm hoạt tính của tế bào ung thư, sau đó sử dụng phẫu thuật cắt bỏ hoặc xạ trị phá hủy tế bào ung thư còn sót lại bao gồm tế bào ung thư không nhạy cảm với hóa trị,以达到 mục tiêu điều trị ung thư, một số học giả đã sử dụng phương án này để điều trị ung thư đường mật gan môn, thường tiêm truyền tĩnh mạch 5-fluorouracil (5-FU)[300mg/(m2·d)]，tổng cộng5ngày, sau đó tiến hành xạ trị ngoại liễu tại vị trí u肿瘤部位外放射治疗 (1.8Gy/d, tổng liều không vượt quá50Gy), kết quả đã tăng tỷ lệ cắt bỏ, giảm tỷ lệ tế bào ung thư残留 ở biên giới cắt của ống mật, từ đó giảm tái phát cục bộ, nhưng có thể tăng tỷ lệ sống còn hay không vẫn chưa có kết luận.
③ Kết hợp với xạ trị: Một số chất tăng nhạy xạ được công nhận như fluorouracil (5-FU) có thể提高 xạ trị hiệu quả, nghiên cứu thực nghiệm trên tế bào ung thư ống mật và động vật về tác dụng của hóa trị phân tử và tăng nhạy xạ đối với tế bào ung thư ống mật, đạt được kết quả thí nghiệm hài lòng, cung cấp con đường mới cho điều trị tổng hợp ung thư ống mật, Minsky sử dụng fluorouracil (5-FU) và mitomycin đồng thời xạ trị: liều lượng bức xạ của khối u và hạch bạch huyết là50Gy, hầu hết bệnh nhân còn được15Gy xạ trị nội腔, bệnh nhân đều có thể chịu đựng được3năm survival rate đạt được50％， và sử dụng xạ trị ngoại liễu sau phẫu thuật cùng với fluorouracil (5-FU) hóa trị, có thể giảm liều lượng xạ trị.
II. Dự báo
Ung thư ống mật chủ dự báo rất xấu, liên quan đến loại hình lâm sàng, đặc điểm bệnh lý và phương pháp điều trị, không phẫu thuật và dẫn lưu ung thư ống mật chủ, thường chết sau khi chẩn đoán3tháng nội死亡, ung thư ống mật chủ cắt bỏ hoàn toàn hơn1năm và3năm survival rate là90％ và40％， mà phẫu thuật giảm nhẹ chỉ trong55％ và10％, bệnh nhân晚期 đơn thuần dẫn lưu sống còn rất ít vượt qua1Năm, theo báo cáo của tài liệu, thời gian sống còn của ung thư ống mật chủ trên, trung, dưới đoạn lần lượt là (8.75±6.31)، (10.31±8.01) và (14.48±12.95Tháng, trên đoạn ung thư ống mật chủ sống còn ngắn nhất, dưới đoạn ung thư ống mật chủ dài nhất, thuộc loại xâm lấn, không phân hóa thấp, có di căn hạch và di căn gan thì thời gian sống còn rõ ràng giảm xuống, cho thấy dự báo xấu, trong khi thuộc loại đầu vú, phân hóa trung - cao, không có di căn hạch và di căn gan thì ung thư ống mật ngoài gan dự báo tương đối tốt, so sánh dự báo của các phương pháp điều trị khác nhau, phương pháp phẫu thuật cắt bỏ là tốt nhất, rõ ràng优于 đơn thuần phẫu thuật giảm vàng, vì vậy, đối với bệnh nhân ung thư ống mật ngoài gan có điều kiện, nên cố gắng phẫu thuật cắt bỏ triệt để sớm nhất có thể, phẫu thuật cắt bỏ có thể đạt được hiệu quả trong ngắn hạn, nhưng về hiệu quả dài hạn vẫn chưa hài lòng, tỷ lệ tái phát cục bộ rất cao, vì vậy cần chờ có những bước đột phá mới để có thể thoát khỏi tình trạng hiện tại và tiến lên.
