1. Trattamento
1La terapia chirurgica per il cancro dei dotti biliari extraepatici rappresenta ancora il metodo più efficace per il trattamento del cancro dei dotti biliari extraepatici, ma il comportamento biologico del cancro dei dotti biliari determina una bassa percentuale di rimozione, in particolare per il cancro dei dotti biliari a livello di porta epatica, a causa della sua posizione nei dotti biliari extraepatici e nella posizione speciale, spesso viene diagnosticato in stadio avanzato una volta diagnosticato, quindi la difficoltà della rimozione chirurgica è maggiore, secondo i rapporti letterari, il cancro dei dotti biliari che possono essere rimossi chirurgicamente è di circa5％～50％，平均为20％。
（1）术前准备：由于肝门部胆管癌切除手术范围广，很多情况下需同时施行肝叶切除术，且病人往往有重度黄疸，营养不良，免疫功能低下，加上胆管癌患者一般年龄偏大，所以良好的术前准备是十分重要的。
①一般准备：系统的实验室和影像学检查，了解全身情况，补充生理需要的水分，电解质等，并在术前和术中使用抗菌药物，术前必须确认心肺功能是否能够耐受手术，轻度心肺功能不良术前应纠正，凝血功能障碍也应在术前尽量予以纠正。
②保肝治疗：对较长时间，严重黄疸的病人，尤其是可能采用大范围肝，胆，胰切除手术的病人，术前对肝功能的评估及保肝治疗十分重要，有些病变局部情况尚可切除的，因为肝脏储备状态不够而难以承受，丧失了手术机会，术前准备充分的病人，有的手术复杂，时间长，范围大，仍可以平稳渡过围术期，术前准备是保证手术实施的安全和减少并发症，降低病死率的前提，有下列情况时表明肝功能不良，不宜合并施行肝手术，尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手术：A、血清总胆红素在256μmol/L以上；B、人血白蛋白在35g/L以下；C、凝血酶原活动度低于60％，时间延长大于6s，且注射维生素K1周后仍难以纠正，
③吲哚氰绿廓清试验(indigocyanogreentest)异常，术前应用CT测出全肝体积，拟切除肝体积，计算出保留肝的体积，有助于拟行扩大的肝门胆管癌根治性切除的肝功能评估，另外，糖耐量试验，前蛋白(prealbumin)的测定等都有助于对患者肝功能的估计，术前保肝治疗是必须的，但是如果胆道梗阻不能解除，仅依靠药物保肝治疗效果不佳，目前常用药物目的是降低转氨酶，补充能量，增加营养，常用高渗葡萄糖，人血白蛋白，支链氨基酸，葡醛内酯(葡萄糖醛酸内酯)，泛癸利酮(辅酶Q10)，维生素K，大剂量维生素C等，术前保肝治疗还要注意避免使用对肝脏有损害的药物。
④营养支持：术前给予合适的营养支持能改善病人的营养状况，使术后并发症减少，研究表明，肠外营养可使淋巴细胞总数增加，改善免疫机制，防御感染，促进伤口愈合，目前公认围术期营养支持对降低并发症发生率和手术死亡率，促进病人康复有肯定的效果，对一般病人，可采用周围静脉输入营养；重症病人或预计手术较大者，可于手术前5～7Giorni di posizionamento della cannuccia venosa centrale, per i pazienti con lieve danno epatico, il supporto nutrizionale deve fornire abbastanza calorie2000～2500kcal/d, la proteina1.0～1.5g/(kg·d), lo zucchero rappresenta la quota di calorie non proteiche60％～70%, i grassi rappresentano30％～40%, se il glucosio è alto, può essere somministrato insulina esogena, per i pazienti con cirrosi epatica, l'apporto calorico è1500～2000kcal/d, in assenza di encefalopatia epatica, l'apporto di proteine è1.0～1.5g/(kg·d); in presenza di encefalopatia epatica, è necessario limitare l'apporto di proteine, a seconda della situazione clinica, limitato a30～40g/d, può essere somministrato37％～50% di amminoacidi a catena ramificata, per fornire energia, aumentare la proporzione di amminoacidi a catena ramificata e amminoacidi aromatici nel sangue, raggiungere gli obiettivi di supporto nutrizionale e trattamento epatico, la dose di amminoacidi a catena ramificata1g/(kg·d), i grassi sono 0.5～1.0g/(kg·d), in aggiunta, è necessario fornire sufficienti vitamine e trace elementi, per i pazienti con ittero ostruttivo, l'apporto calorico dovrebbe essere25～30kcal/(kg·d), la quantità di zucchero è4～5g/(kg·d), la proteina è1.5～2.0g/(kg·d), la quantità di grassi dovrebbe essere limitata a 0.5～1.0g/(kg·d), è preferibile somministrare un preparato lipidico in forma di miscela di grassi a catena media e lunga, è necessario fornire sufficienti vitamine, in particolare le vitamine liposolubili, se il colesterolo biliare sierico>256μmol/L, è possibile drenare il bile per accompagnare il supporto nutrizionale. Trattamento di riduzione del colesterolo: riguardo alla riduzione del colesterolo preoperatoria e al drenaggio, esiste ancora un dibattito, non si sostiene la riduzione del colesterolo per motivi come: A, il tasso di mortalità e le frequenze delle complicazioni postoperatorie non sono diminuite; B, la drenaggio endoscopico nasobiliare (ENBD) preoperatorio è difficile da eseguire con successo; C, la drenaggio epatico percutaneo esterno (PTCD) preoperatorio presenta un rischio significativo di complicazioni, in particolare l'infezione delle vie biliari ostruite.
I motivi per proporne la riduzione del colesterolo sono: A, l'estensione dell'intervento di resezione根治ica richiede una buona preparazione preoperatoria, la riduzione del colesterolo è necessaria; B, la decompresione preoperatoria3Settimana, rispetto a1Settimana2Settimana, C, funzione del sistema endoteliale e funzione di coagulazione migliorano significativamente; D, a livello cellulare, come la metabolizzazione dei prostaglandini, sono utili per alleviare il danno epatico; E, migliora la sicurezza della resezione di grandi porzioni di fegato, in Cina, generalmente, il colesterolo totale sierico superiore a256μmol/Casi di L, prima di eseguire grandi interventi di radiazione o resezione di grandi porzioni di fegato, spesso si adotta la riduzione del colesterolo e il drenaggio, si ritiene generalmente che per i casi di ittero grave e con una lunga durata del tempo (1Più di un mese), funzione epatica non ottimale, e richiede trattamenti chirurgici significativi, la riduzione del colesterolo e la drenaggio sono utili e necessari, se il drenaggio del colesterolo è efficace ma la situazione generale del paziente non migliora significativamente, la ripresa della funzione epatica non è ideale, la decisione di eseguire un intervento chirurgico maggiore dovrebbe essere presa con cautela. Alcuni studi all'estero hanno dimostrato che, contemporaneamente alla riduzione del colesterolo, l'embolizzazione interventistica della vena portale malata può promuovere la atrofia del fegato malato e l'ipertrofia del fegato sano, il che è utile per l'intervento chirurgico e può ridurre le complicazioni della compensazione epatica postoperatoria, può essere presa in considerazione come esempio.
⑤Valutare la possibilità di切除病变：È un'importante fase della preparazione preoperatoria del cancro delle vie biliari epatiche, utile per stabilire un piano chirurgico fattibile, ridurre l'incertezza, principalmente basato sull'esame di imaging, ma è molto difficile raggiungere una diagnosi accurata prima dell'operazione, a volte è necessario eseguire una laparotomia per confermare, quindi deve essere enfatizzato il complemento reciproco di vari metodi di esame, per il giudizio della possibilità di切除 il cancro delle vie biliari epatiche, in generale può essere valutato preliminarmente in base a PTC, CT e SCAG, ma infine deve ancora dipendere dalle viste intraoperatorie e dall'ecografia intraoperatoria, può anche essere utilizzato l'angiocholangiografia intraoperatoria per giudicare, alcuni autori hanno proposto che i tumori delle vie biliari epatiche con le seguenti condizioni hanno la possibilità di essere切除:}
A, la vena porta non è interessata dal tumore.
B, la vena porta e l'arteria epatica laterale non sono interessate dal tumore.
C, il dotto cistico distale dovrebbe avere una lunghezza sufficiente del dotto cistico normale per essere切除.
D, il ramo secondario di entrambi i lati del dotto biliare prossimale è normale.
Se l'esame di imaging mostra che il tumore coinvolge4Più di un segmento epatico biliare, la possibilità di essere切除 è zero; se il dotto biliare interessato è3Più basso di un segmento epatico, ci sono circa50％ possibilità di essere切除；se coinvolge solo un segmento biliare epatico, la percentuale di resezione può raggiungere83％, se si trova l'arteria epatica, l'arteria mesenterica superiore o la vena porta è avvolta, la percentuale di resezione può ancora35％, ma se i vasi sono completamente occlusi, la percentuale di resezione è zero, ci sono le seguenti condizioni che devono essere considerate come controindicazioni alla resezione chirurgica: A, metastasi di impianto peritoneale; B, metastasi linfonodali a livello del portale epatico; C, metastasi bilaterali intraepatiche; D, bilaterali2Livello di vasi epatici sono interessati; E, l'arteria epatica o l'arteria epatica destra e sinistra sono entrambe interessate; F, entrambi i tronchi principali della vena porta o il tronco principale della vena porta sono direttamente interessati dal tumore.
⑥Se si verificano le seguenti condizioni, non è indicato eseguire la resezione根治术：
A, la metastasi locale del tumore, come i noduli di metastasi del peritoneo o del peritoneo omentale.
B, il legamento fegato-duodeno esterno è interessato dalle vie biliari epatiche.
C, la angiografia mostra che entrambi i tronchi principali della vena porta sono interessati.
（2Metodi chirurgici: il tipo di resezione del cancro delle vie biliari è generalmente determinato dalla posizione del tumore e dalla classificazione, secondo Bismuth-La classificazione clinica di Corlette, per il tipo I di tumore, è possibile eseguire la resezione del tumore e della cistifellea extraepatica (inclusa la sezione bassa della cistifellea comune, la resezione della cistifellea, la rimozione dei linfonodi del portale epatico); per il tipo II, eseguire la resezione del tumore e la resezione della coda epatica, per facilitare la visualizzazione è possibile rimuovere la lobe epatica quadrato, il resto dell'area è lo stesso del tipo I; il tipo IIIa dovrebbe essere切除右侧半肝，IIIb型同时切除左侧半肝；IV型肿瘤侵犯范围广，切除难度大，可考虑全肝切除及肝移植术，尾状叶位于第一肝门后，其肝管短，距肝门胆管汇合部近，左右2I dotto biliare del lobo caudato si uniscono ai dotto biliare destro e sinistro o al dotto biliare sinistro e al dotto biliare posteriore sinistro, le metastasi a distanza del cancro del dotto biliare a livello del portale epatico si verificano in modo relativamente tardivo, ma la diffusione infiltrativa lungo il dotto biliare e i tessuti peri-biliari è molto comune, i cancri del dotto biliare che invadono sopra il dotto biliare di unione possono invadere il dotto biliare del lobo caudato e il tessuto epatico, un gruppo di rapporti ha dimostrato che rappresentano97％, quindi, l'asportazione del lobo caudato dovrebbe essere una parte importante dell'asportazione radicale del cancro del dotto biliare a livello del portale epatico, le cellule del cancro del dotto biliare possono diffondere direttamente, o attraverso i vasi sanguigni, i linfatici, o attraverso lo spazio peri-nervoso, metastare ai dotto biliare intraepatico ed extraepatico e al tessuto connettivo del legamento duodenale e biliare epatico, quindi, durante l'asportazione del cancro del dotto biliare, è necessario fare una dissezione accurata, asportare i nervi del portale epatico, i ganglioni nervosi, a volte persino il ganglio epatico sottomesenterico destra, dovrebbe essere una delle esigenze fondamentali dell'asportazione radicale del cancro del dotto biliare, contemporaneamente, cercare di rimuovere completamente il tessuto connettivo del legamento duodenale e biliare epatico insieme al tessuto adiposo e linfatico, realizzare la 'skeletonizzazione' dei vasi del portale epatico, negli ultimi anni, la percentuale di asportazione del cancro del dotto biliare a livello del portale epatico è aumentata significativamente, la percentuale di asportazione è aumentata da quella passata10％ raggiungere5Circa lo 0%.
① Incisione: si utilizza spesso la incisione obliqua sotto il margine costale destro o la incisione a tetto superiore dell'addome superiore, che può ottenere una buona esposizione.
② Esplorazione: tagliano il legamento cirriforme epatico, esplorano sistematicamente la cavità addominale per determinare l'ampiezza della lesione, se ci sono traslocazioni peritoneali o metastasi diffuse, la chirurgia radicale è impossibile, non dovrebbe essere forzata, se necessario, prelevano biopsie di lesioni sospette per esame istologico di sezioni congelate, l'esplorazione del tumore del peduncolo epatico può essere aperta superiormente per separare il lobo epatico quadrato, separare la placca del portale epatico, entrare nel solco transversale del portale epatico e separare verso entrambi i lati, generalmente è possibile trovare noduli duri nella profondità del solco, fissi, spesso si estendono verso l'interno del fegato, in questo momento è necessario controllare la situazione di coinvolgimento dei dotto biliare destro e sinistro, poi, l'operatore inserisce il pollice o il medio nel foro di omentale, il pollice davanti al legamento duodenale e biliare, toccano il dotto biliare extraepatico in tutto il suo percorso, l'arteria epatica, la vena portale principale, per comprendere la situazione di invasione del tumore nei vasi sanguigni, possono essere combinati con ultrasuoni intraoperatori, angiografia intraoperatoria, ecc., e confrontati con i dati di esame diagnostico preoperatorio, per ulteriormente padroneggiare il tipo e la fase del tumore, in base ai risultati dell'esplorazione, modificare o cambiare il metodo di chirurgia pianificato preoperatorio.
③ Eliminazione del cancro del dotto biliare di tipo I: dopo aver deciso di eseguire l'asportazione del tumore, innanzitutto dissezionano i tessuti del legamento duodenale e biliare, tagliano la peritoneo anteriore del legamento duodenale e biliare superiormente, separano il dotto biliare extraepatico situato nella parte anteriore destra, quindi dissezionano e separano l'arteria epatica nativa e i suoi rami, e poi dissezionano e separano la vena portale principale situata nella parte posteriore.3Dopo la separazione dei tubi, utilizzano tubi di silicone sottili per allargare, quindi dissezionano il triangolo di Calot, tagliano e legano l'arteria cistica, separano la cisti cistica dal letto cistico, il dotto cistico può essere temporaneamente non tagliato.
在十二指肠上缘或更低部位切断胆总管，远端结扎；以近端胆总管作为牵引，向上将胆总管及肝十二指肠韧带内的淋巴，脂肪，神经，纤维组织整块从门静脉和肝动脉上分离，直至肝门部肿瘤上方，此时肝十二指肠韧带内已达到“骨骼化”，有时需将左，右肝管的汇合部显露并与其后方的门静脉分叉部分开，然后在距肿瘤上缘约1.0cm处切断近端胆管，去除标本，送病理检验，如胆管上端切缘有癌残留，应扩大切除范围，切缘无癌残留者，如果胆管吻合张力不大，可直接行胆管对端吻合；但是通常切断的胆总管很靠下方，直接吻合往往困难，以高位胆管和空肠Roux-en-Y吻合术为宜。
④Ⅱ型胆管癌的切除：判断肿瘤能够切除后，按Ⅰ型肝门部胆管癌的有关步骤进行，然后解剖分离肝门板，将胆囊和胆总管向下牵引，用S形拉钩拉开肝方叶下缘，切断肝左内外叶间的肝组织桥，便可显露肝门横沟的上缘，如果胆管癌局限，不需行肝叶切除，则可在肝门的前缘切开肝包膜，沿包膜向下分离使肝实质与肝门板分开，使肝门板降低，此时左右肝管汇合部及左右肝管已经暴露，如汇合部胆管或左右肝管显露不满意，可在切除胆管肿瘤之前先切除部分肝方叶。
尾状叶切除量的多少和切除部位视肿瘤的浸润范围而定，多数强调完整切除，常规于第一肝门和下腔静脉的肝上下段预置阻断带，以防门静脉和腔静脉凶猛出血，尾叶切除有左，中，右3种途径，左侧（小网膜）径路是充分离断肝胃韧带，把肝脏向右翻转，显露下腔静脉左缘；右侧径路是充分游离右半肝，向左翻转，全程显露肝后下腔静脉；中央径路是经肝正中裂切开肝实质，直达肝门，然后结合左右径路完整切除肝尾叶，应充分游离肝脏，把右半肝及尾叶向左翻起，在尾叶和下腔静脉之间分离疏松结缔组织，可见数目不定的肝短静脉，靠近下腔静脉端先予以钳夹或带线结扎，随后断离，少数病人的肝短静脉结扎也可从左侧径路施行，然后，在第一肝门横沟下缘切开肝被膜，暴露和分离通向尾叶的Glisson结构，近端结扎，远端烧灼，经中央径路时，在肝短静脉离断之后即可开始将肝正中裂切开，从而下达第一肝门，清楚显露左右肝蒂，此时即能逐一游离和结扎通向尾叶的Glisson系统结构，离断尾状叶与肝左右叶的连接处，切除尾叶。
左右肝管分离出后，距肿瘤1.0cm以上切断，完成肿瘤切除后，左右肝管的断端成形，可将左侧和右侧相邻的肝胆管开口后壁分别缝合，使之成为较大的开口，左右肝管分别与空肠行Roux-en-Y anastomosi, se necessario, posizionare un tubo di supporto interno per il drenaggio.
⑤ Asportazione del cancro del dotto biliare di tipo III: Se il cancro del dotto biliare di tipo III invade la parte interna dei dotto biliare sinistro e destro a breve distanza e non è necessario eseguire un'asportazione di metà fegato, il tipo di intervento è simile al tipo II, ma la maggior parte dei cancri del dotto biliare di tipo III invadono i ramificazioni secondarie dei dotto biliare sinistro e destro o il tessuto epatico, è necessario eseguire un'asportazione del lobo epatico destro (tipo IIIa) o del lobo epatico sinistro (tipo IIIb) per garantire la completezza della cura curativa.
Il trattamento del cancro del dotto biliare di tipo IIIa: A, come sopra per i tipi I e II, liberare il dotto biliare comune e il dotto biliare del portale; B, a una certa distanza dal tumore10cm al di sopra del portale epatico destro; C, conservare il ramo sinistro dell'arteria epatica, tagliare e laccare all'inizio dell'arteria epatica destra; D, separare il tumore dalla parete anteriore del vaso portale, laccare e tagliare all'inizio del ramo destro del vaso portale; conservare il ramo sinistro del vaso portale; E, separare i legamenti epatici periferici destra, liberare completamente il fegato destro, separare la vena epatica destra e laccare e tagliare alla radice; F, girare il fegato destro verso l'interno per esporre le vene epatiche brevi tra il lobo caudato e la vena cava inferiore e laccare e tagliare separatamente; G, bloccare il primo portale epatico e eseguire un'asportazione regolare del trilocolo destro.
Il trattamento del cancro del dotto biliare di tipo IIIb è corrispondente al tipo IIIa. Conservare il ramo destro dell'arteria epatica e del vaso portale, laccare e tagliare all'inizio; laccare e tagliare l'arteria epatica sinistra e il ramo sinistro del vaso portale, laccare e tagliare vicino alla congiunzione del vaso epatico sinistro e del vaso epatico medio; liberare la metà sinistra del fegato, asportare il lobo caudato tramite l'approccio laterale sinistro, girare il fegato verso destra, laccare e tagliare le ramificazioni delle vene epatiche brevi, poi bloccare il primo portale epatico per eseguire l'asportazione della metà sinistra del fegato.
Dopo l'asportazione di un lobo epatico, la parte rimanente della metà inferiore del fegato potrebbe ancora avere il dotto biliare sinistro o destro, che può essere anastomizzato con l'intestino tenue. A volte, il dotto biliare principale della metà inferiore del fegato è stato anche asportato, e ci potrebbero essere numerose aperture di dotto biliare sulla superficie del fegato. Dopo la formatura, possono essere anastomizzate con l'intestino tenue. Per quelli che non possono essere modellati, una parte della sostanza epatica può essere rasata tra le due aperture di dotto biliare, formando una depressione e poi anastomizzata con l'intestino tenue; se ci sono molte aperture, è difficile comunicare, e le aperture sono molto piccole, non possono essere anastomizzate una per una, allora si può rasare parte del tessuto epatico intorno a esse, formando una depressione con molte aperture di dotto biliare, e l'anastomosi epatica-intestinale è eseguita attorno a essa.
⑥ tipo IV di asportazione palliativa del cancro del dotto biliare: a seconda che ci siano o meno cellule tumorali residue alla margine di asportazione durante l'asportazione del tumore, il tipo di intervento può essere classificato come: asportazione R0 - senza cellule tumorali alla margine di asportazione, R1Asportazione - La margine di asportazione è visibile al microscopio con cellule癌, R2Asportazione - La margine di asportazione è visibile a occhio nudo con tessuto tumorale, per l'asportazione chirurgica dei tumori maligni si dovrebbe cercare di raggiungere un asportazione R0, ma l'invasione diffusa del cancro del dotto biliare del portale di tipo IV rende l'asportazione R0 irrealizzabile. In passato, per questi pazienti, si è spesso ricorsi solo a interventi di drenaggio. Attualmente, si ritiene che, anche se non si riesce a raggiungere un'asportazione curativa, l'asportazione palliativa migliora significativamente la sopravvivenza rispetto all'intervento di drenaggio alone. Pertanto, ogni volta che c'è una possibilità di asportazione, si dovrebbe cercare di asportare il tumore palliativamente. Se non è possibile completare il drenaggio biliare, non dovrebbe essere eseguito un ulteriore intervento di asportazione. Durante l'asportazione palliativa, spesso si aggiunge l'asportazione del lobo epatico di quadrante destro o l'asportazione del segmento epatico IV. Se il dotto biliare sul margine destro e sinistro del fegato può essere anastomizzato con l'intestino tenue, si esegue l'anastomosi Roux-en-Y吻合，如不能吻合或仅为R2切除，应该在肝内胆管插管进行外引流，或将插管的另一端置入空肠而转为胆管空肠间“搭桥”式内引流，但要特别注意胆道逆行感染的防治问题。
⑦相邻血管受累的处理：肝门部胆管癌有时浸润生长至胆管外，可侵犯其后方的肝动脉和门静脉主干，若肿瘤很大，转移又广，应放弃切除手术；若是病变不属于特别晚期，仅是侵犯部分肝动脉和(或)门静脉，血管暴露又比较容易，可以行包括血管部分切除在内的肿瘤切除。
如胆管癌侵犯肝固有动脉，可以切除一段动脉，将肝总动脉，肝固有动脉充分游离，常能行断端吻合，如侵犯肝左动脉或肝右动脉，需行肝叶切除时自然要切除病变肝叶的供血动脉；不行肝叶切除时，一般说来，肝左动脉或肝右动脉切断，只要能维持门静脉通畅，不会引起肝的坏死，除非病人有重度黄疸，肝功能失代偿，如胆管癌侵犯门静脉主干，范围较小时，可先将其无癌侵犯处充分游离，用无损伤血管钳控制与癌肿粘连处的门静脉上下端，将癌肿连同小部分门静脉壁切除，用5-0无损伤缝合线修补门静脉，如果门静脉受侵必须切除一段，应尽量采用对端吻合，成功率高；如切除门静脉长度超过2cm，应使用去掉静脉瓣的髂外静脉或GoreTex人造血管搭桥吻合，这种方法因为吻合两侧门静脉的压力差较小，闭塞发生率较高，应尽量避免。
⑧肝门部胆管癌的肝移植：肝门部胆管癌的肝移植必须严格选择病例，因为肝移植后癌复发率相对较高，可达20％～80％。
影响肝移植后胆管癌复发的因素有：
A、周围淋巴结转移状况：肝周围淋巴结有癌浸润的受体仅生存7.25个月，而无浸润者为35个月；
B、肿瘤分期：UICC分期Ⅲ，Ⅳ期者移植后无1例生存达3年，而Ⅰ，Ⅱ期病人移植后约半数人生存5年以上；
C、血管侵犯情况：有血管侵犯组和无血管侵犯组肝移植平均生存时间分别为18个月和41个月，因此，只有在下列情况下胆管癌才考虑行肝移植治疗：
a、剖腹探查肯定是UICCⅡ期；
b、术中由于肿瘤浸润，不能完成R0切除只能做R1或R2切除者；
c、肝内局灶性复发者，肝移植术后，病人还必须采用放射治疗才能取得一定的疗效。
⑨肝门部胆管癌的内引流手术：对无法切除的胆管癌，内引流手术是首选的方案，可在一定时期内改善患者的全身情况，提高生活质量，适用于肝内胆管扩张明显，无急性感染，而且欲引流的肝叶有功能，根据分型不同手术方式也不同。
A、Anastomosi del dotto biliare intraepatico destra e ileo: applicabile ai tipi Bismuth III e pochi tipi IV lesioni, l'operazione classica è Longmire, ma è necessario切除 il lobo destro esterno del fegato, la trauma chirurgico è grande e non è adatto all'ostruzione del ramo del dotto biliare, al momento, il metodo più comune è l'anastomosi del dotto biliare del III segmento del fegato attraverso il percorso del legamento rotto, questo segmento del dotto biliare si trova a sinistra del legamento rotto e del legamento falciforme, davanti al ramo sinistro della vena epatica, dopo la dissezione della capsula epatica sulla faccia viscerale del fegato, gradualmente separare il tessuto epatico, dovrebbe incontrare questo segmento del dotto biliare prima, l'operazione è facile, può tagliare lungo l'asse longitudinale del dotto biliare 0.5～1.0 cm, poi fare Roux con l'ileo-en-Anastomosi Y, questo metodo è di basso trauma, semplice, sicuro, quando il lobo sinistro del fegato ha una certa compensazione, l'effetto di drenaggio è buono, il difetto è che non può drenare tutto il fegato, per raggiungere lo scopo di drenare contemporaneamente il lobo destro del fegato, può aggiungere il drenaggio del tubo U, utilizzare un esploratore per inserire nel punto di dissezione del dotto biliare del III segmento del fegato, passare attraverso la sezione ristretta della congiunzione, entrare nel lobo destro del fegato ostruito, quindi introdurre un tubo U di silicone, il bile del dotto biliare destra entra nel dotto biliare sinistro attraverso il foro laterale del tubo U e poi entra nell'intestino attraverso l'anastomosi.
B、Anastomosi del dotto biliare intraepatico destra e ileo: il dotto biliare intraepatico destra non è così costante come il lato sinistro della direzione del sito, la ricerca è relativamente difficile, il metodo più comune è la dissezione del ramo inferiore del dotto biliare del lobo destro anteriore del fegato attraverso il letto della cistifellea, con la cistifellea-anastomosi duodenale, o con l'ileo Roux-en-Anastomosi Y, secondo l'anatomia del portale epatico, il dotto biliare di questa sezione solo1～2di profondità, quando il dotto biliare intraepatico si dilata, è facile tagliare qui e allargare l'incisione per l'anastomosi, durante l'operazione, prima di liberare la cistifellea, prestare attenzione a conservare il flusso sanguigno, poi la cistifellea può essere utilizzata come un interposto, dopo l'anastomosi della cistifellea con il dotto biliare intraepatico destra, poi l'anastomosi con il duodeno o con l'ileo Roux-en-Anastomosi Y, così rendendo l'operazione più facile.
C、Anastomosi bilaterale dotto biliare e ileo: per i tipi IIIa o IIIb e VI di cancro del dotto biliare, la drenaggio della metà del fegato non è sufficiente, teoricamente il drenaggio della metà del fegato può mantenere la funzione epatica necessaria, ma in realtà il drenaggio della metà del fegato non è sufficiente per alleviare il ittero, migliorare la nutrizione e migliorare la qualità della vita, quindi, oltre ai tipi I e II di cancro del dotto biliare, altri tipi se possibile dovrebbero essere eseguiti bilateralmente l'anastomosi dotto biliare e ileo, il metodo di esposizione e anastomosi è lo stesso di cui sopra.
2、La cura chirurgica del cancro del dotto biliare medio-inferiore: il cancro del dotto biliare medio può essere trattato con la resezione parziale del dotto cistico comune situato nel dotto cistico, la pulizia dei linfonodi del legamento fegato duodenale e il Roux dell'ampolla cistica del dotto comune.-en-L'operazione di吻合术；il cancro del dotto biliare inferiore richiede generalmente la resezione del pancreas duodenale (operazione di Whipple), la chiave per l'effetto dell'operazione è se è possibile raggiungere una pulizia 'ossea' nel legamento fegato duodenale, tuttavia, alcuni studiosi ritengono che il cancro del dotto biliare medio e inferiore abbia un grado di malignità più alto, con un rapido sviluppo, facile da trasmettere ai linfonodi peri-pancreatici e peri-arterie celiache, la resezione根治ica dovrebbe includere la cistifellea, il dotto cistico comune, la testa del pancreas e la resezione ampolla duodenale, più una pulizia completa del legamento fegato duodenale, per questo problema dovrebbe essere trattato secondo il principio di 'individualizzazione', per i diversi pazienti deve essere fatto un trattamento corrispondente, non può essere trattato in modo uniforme, la preparazione pre-operatoria e le incisioni, l'esplorazione e altri sono gli stessi del cancro del dotto biliare del portale epatico.
（1）Resezione del cancro del dotto biliare medio: per i tumori precoci, limitati e ben differenziati, specialmente per i carcinomi papillari adenocarcinomi che crescono verso la cavità del dotto, è possibile eseguire la resezione del dotto cistico comune con la pulizia dei tessuti molli come i linfonodi e i nervi nel legamento fegato-duodeno, si può fare riferimento al metodo chirurgico del cancro del dotto biliare a livello di porta epatica, ma l'ampiezza della resezione del dotto biliare superiore deve essere fino al dotto cistico comune, è meglio che sia a una certa distanza dal margine superiore del tumore2.0cm di resezione, ricostruzione del dotto biliare con Roux del dotto cistico comune e intestino tenue-en-Y anastomosi è preferibile, ma può anche essere utilizzato il dotto cistico comune-Intestino tenue interposto-Il metodo di anastomosi del duodeno, ma l'ultimo è più complicato e l'efficacia è simile a quella del primo, quindi di solito non viene utilizzato.
（2）Resezione del cancro del dotto biliare inferiore:
① Chirurgia di Whippie e le sue varianti:1935L'anno Whippie ha applicato per la prima volta la resezione del pancreas duodenale nel trattamento del tumore perirenale, ottenendo risultati positivi, per i pazienti con cancro del dotto biliare, questa operazione richiede condizioni generali buone, età
I metodi di ricostruzione del tratto digestivo dopo la resezione del pancreas duodenale includono principalmente: A, metodo Whippie: l'ordine è胆肠,胰肠,胃肠吻合，il metodo di anastomosi del pancreas e dell'intestino tenue può essere il metodo di terminale laterale, l'anastomosi tra il dotto pancreatico e la mucosa dell'intestino tenue è più difficile quando il dotto pancreatico non si espande e è facile verificarsi una fistola pancreatica, B, metodo Child: l'ordine di anastomosi è pancreas-intestino tenue, bile-intestino tenue e胃肠吻合，la frequenza di fistola pancreatica del metodo Child è significativamente inferiore a quella del metodo Whippie, se si verifica una fistola pancreatica secondo questo metodo, esce solo il succo pancreatico, e c'è ancora una possibilità di guarigione se l'aria di drenaggio è libera, Whippie e Child metodi mettono l'anastomosi gastrointestinale sotto l'anastomosi pancreatico-biliare, l'acido e la base del bile e del succo pancreatico si neutralizzano attraverso l'anastomosi gastrointestinale, aiutando a ridurre l'ulcera dell'anastomosi, C, metodo Cattell: l'ordine di anastomosi è gastrointestinale, pancreatico e biliare.
② Resezione del pancreas duodenale con conservazione del piloro (PPPD): conservare lo stomaco intero, il piloro e la porzione sferica del duodeno, al di sopra del piloro2～4cm, tagliare il duodeno, connettere la porzione distale con l'inizio dell'intestino tenue, il resto è lo stesso della tecnica di Whippie.1978L'anno 1900, Travetso e Longmire furono i primi a propugnare il suo uso.2XX secolo8Dal 2000 in poi, a causa dell'attenzione crescente alla qualità della vita, l'applicazione è aumentata gradualmente. I vantaggi di questa tecnica sono: semplifica le operazioni chirurgiche, riduce il tempo operatorio, mantiene la funzione digestiva e di conservazione dello stomaco, promuove la digestione, prevenendo la sindrome di svuotamento e migliorando la nutrizione, evitando le complicazioni associate alla resezione della maggior parte dello stomaco. La condizione necessaria per questa operazione è che il grado di malignità del tumore non sia alto, e non ci siano metastasi nei linfonodi superiori e inferiori alla valvola pilorica. Questo tipo di chirurgia non solleva questioni di radicalità nel trattamento del cancro del segmento inferiore del dotto biliare, ma è necessario prestare attenzione alla prevenzione e alla cura delle complicazioni, in particolare alla rallentata deiscienza gastrica postoperatoria, che è la rallentata deiscienza gastrica postoperatoria.10天仍不能经口进流质饮食者，发生率为27％～30％，其原因可能是切断了胃右动脉影响幽门与十二指肠的血供，迷走神经鸦爪的完整性破坏，切除了十二指肠蠕动起搏点以及胃运动起搏点受到抑制，胃排空延迟大多可经胃肠减压与营养代谢支持等非手术疗法获得治愈，但有时长期不愈需要做胃造口术。
③十二指肠乳头局部切除：
A、适应证：远端胆管癌局限于Vater壶腹部或十二指肠乳头；病人年龄较大或合并全身性疾病，不宜施行胰十二指肠切除术，手术前必须经影像学检查及十二指肠镜检查证明胆管肿瘤局限于末端。
B、手术方法：应进一步探查证明本术式的可行性，切开十二指肠外侧腹膜，充分游离十二指肠，用左手拇指和食指在肠壁外可触及乳头肿大，在乳头对侧（十二指肠前外侧壁）纵行切开十二指肠壁，可见突入肠腔，肿大的十二指肠乳头，纵行切开胆总管，并通过胆管切口插入胆道探子，尽量将胆道探子从乳头开口处引出，上下结合探查，明确肿瘤的大小和活动度，确定行本手术后，在乳头上方胆管两侧缝2针牵引线，沿牵引线上方0.5cm，使用高频电刀横行切开十二指肠后壁，直至切开扩张的胆管，可见有胆汁流出，轻轻向下牵引乳头，用可吸收线缝合拟留下的十二指肠后壁和远端胆总管；继续绕十二指肠乳头向左侧环行扩大切口，边切边缝合十二指肠与胆管，直至胰管开口处，看清胰管开口后，将其上壁与胆总管缝合成共同开口，前壁与十二指肠壁缝合，相同方法切开乳头下方和右侧的十二指肠后壁，边切边缝合，待肿瘤完整切除，整个十二指肠后内壁与远端胆总管和胰管的吻合也同时完成，使用一直径与胰管相适应的硅胶管，插入胰管并缝合固定，硅胶管另一端置于肠腔内，长约15cm，胆总管内常规置T管引流。
④中下段胆管癌胆汁内引流术：相对于肝门部胆管癌较为容易，一般选择梗阻部位以上的胆管与空肠进行Roux-en-Y吻合，当胆管下段发生梗阻时，进行胆囊空肠吻合术更为简单，然而胆囊与肝管汇合部容易受到胆管癌侵犯而堵塞，即使不堵塞，临床发现其引流效果也较差，因此应尽量避免使用，吻合的部位应尽可能选择肝总管高位，并切断胆管，远端结扎，近端与空肠吻合，不宜选择胆管十二指肠吻合，因为十二指肠上翻过多可能增加吻合口的张力，加上胆管肿瘤的存在，可很快侵及吻合口，中下段胆管癌随着肿瘤的生长，可能造成十二指肠梗阻，根据情况可进行胃空肠吻合以旷置可能被肿瘤梗阻的十二指肠。
⑤ Caution should be exercised in performing PTCD: Regarding whether to perform PTCD before the operation for bile duct cancer patients, there have always been two different views. Japanese scholars believe that preoperative bile duct drainage and decompression can reduce the total bilirubin level, extending the postoperative survival period, but the prospective clinical research results of the United Kingdom, the United States, and South Africa do not support the view that preoperative bile duct decompression can improve the prognosis of patients with extrahepatic bile duct cancer. Huang Zhiqiang of China also advocates not performing PTCD before the operation for extrahepatic bile duct cancer, and the reason is that:
A, PTCD is prone to cause biliary tract infection, complicated with severe suppurative cholangitis, resulting in the loss of an opportunity for complete surgery.
B, the intrapulmonary bile ducts are blocked in a segmented manner, and unilateral drainage cannot achieve the expected effect of draining all the intrapulmonary bile ducts.
C, although the serum bilirubin level has decreased after drainage, the function of liver cells has not been restored.
D, PTCD itself can complicate with the loss of a large amount of bile, bile leakage, peritonitis, intraperitoneal hemorrhage, catheter insertion pain and inconvenience.
Therefore, it is believed that caution should be exercised in performing PTCD for patients with extrahepatic bile duct cancer.
3, other treatments
（1It was believed in the past that bile duct cancer was not sensitive to radiotherapy and even once abandoned in clinical practice. Recently2over the years, extensive research has been conducted on the radiotherapy of bile duct cancer. Some literature reports that radiotherapy can alleviate the symptoms of bile duct cancer patients and may extend the survival period, achieving certain effects. Radiotherapy can be used as the main treatment method for bile duct cancer and can also be used as adjuvant treatment for surgery. Its main methods include traditional external irradiation therapy, intraoperative irradiation therapy, internal irradiation therapy, and radioimmunotherapy4methods. The purpose of radiation therapy is: A, to reduce the tumor size, which helps to re-open the bile duct and relieve jaundice; B, to alleviate tumor compression and reduce the pain level of the patient; C, to slow down the growth rate of the tumor or reduce the tumor size, maintain the patency of the bile duct stent, and extend the survival period of the patient through these effects.
① External irradiation treatment for bile duct cancer: There are various forms of external radiation therapy, usually using60 cobalt or linear accelerator, based on CT examination for positioning, using3～4irradiation fields outside the body at a rate of2.0 Gy for irradiation, with a total dose of45～60 Gy, due to the presence of important organs such as the liver, right kidney, spinal cord, duodenum, and stomach in the radiation field, custom boards must be used during irradiation to minimize radiation damage to these organs. If radiotherapy is performed after surgery, metal markers should be placed during surgery to indicate the radiation field, making positioning more accurate, which can reduce the radiation field and minimize side effects. For patients with metal stent catheters placed in the bile duct, anterior and posterior crossing irradiation has a good effect, but since the ends of the stent are often blocked by growing tumors, the irradiation range should exceed the stent, and there are reports using60 cobalt external irradiation can50% of the patients have achieved significant effects, including pain relief, jaundice reduction, or tumor shrinkage, especially for those with residual cancer cells at the residual bile duct after tumor resection, which can significantly extend the survival period. There are also reports of stereotactic X-ray irradiation treatment for bile duct cancer, with CT scanning for positioning and three-dimensional planning, indicating CTV (clinical tumor volume) and PTV (planned tumor volume), based on isodose curves and dose-Il grafico di distribuzione della volume per adattare la direzione di entrata e il peso di ogni campo di irradiazione, di solito distribuito5～6campi di irradiazione,80％～90％ la linea di dose equivalente circonda PTV e viene normalizzata, la dose di irradiazione del tumore35Gy,14giorni di irradiazione in totale7sessioni, o la dose di tumore36Gy,12giorni di irradiazione in totale6sessioni, secondo l'osservazione, la riduzione del tumore ha avuto un buon effetto nel ridurre i sintomi come l'ittero ecc.1997anno, Pederson e altri hanno riportato la chemioterapia molecolare+La radioterapia sensibilizzante aumenta l'effetto di uccidere le cellule tumorali del dotto biliare negli esperimenti in vitro e sugli animali, questo metodo utilizza i metodi di biologia molecolare per costruire un gene tossico/Il complesso precursori, rendendo5-precursore di FU5-Fluorocitossina si trasforma in5-FU, per rafforzare5-L'effetto tossico intracellulare di FU, raggiungendo l'effetto di uccidere in gran parte le cellule tumorali del dotto biliare, contemporaneamente utilizzando5-L'effetto di sensibilizzazione alla radioterapia di FU, seguito da60 cobalto radioterapia, secondo quanto riportato, ha un effetto significativo, questo metodo utilizza il gene tossico/Chemioterapia molecolare con precursori di farmaci+Il metodo di radioterapia potrebbe diventare una nuova strategia per la terapia combinata del cancro del dotto biliare.
Gli effetti collaterali acuti sono solitamente non molto gravi, come nausea, enterite duodenale ecc., ma a volte possono verificarsi infiammazione del dotto biliare e emorragia delle vie biliari, che devono essere trattati tempestivamente, mentre nei periodi successivi ci sono danni al duodeno e stenosi delle vie biliari.
② Radioterapia intraluminale per il cancro del dotto biliare: il vantaggio è che è possibile irradiare a dosi elevate l'area locale dell'lesione senza danneggiare quasi le tessuti normali circostanti.
La radioterapia interna è solitamente eseguita attraverso PTC o ERCP, o attraverso un tubo T o U posizionato chirurgicamente, il tubo U trasporta il sorgente di irradiazione192Ir inserito vicino al tumore del dotto biliare per irradiazione, di solito7～8Gy/sessioni, con un intervallo di5～7giorni1sessioni, per un totale di4sessioni, con un totale di28～36Gy, se si utilizza il percorso di canale post-operatorio per la radioterapia, si può riservare un canale durante l'intervento, espandendo gradualmente verso la stenosi del dotto biliare attraverso il dotto cistico, fino a raggiungere un diametro interno di6～9mm, inserito un tubo di silicone monouso come supporto e drenaggio, il tubo di drenaggio esce direttamente dalla ferita di esplorazione del dotto cistico, facendo in modo che l'angolo tra il dotto cistico e il tubo di supporto di drenaggio sia maggiore di120°, facilitando l'ingresso del sorgente di irradiazione nel dotto biliare fino al tumore, dopo l'intervento2dopo la stabilizzazione della situazione clinica settimanale, può essere eseguita, secondo i rapporti, con risultati buoni, persino in alcuni casi dopo2～3sessioni di irradiazione, seguita da un esame endoscopico del dotto biliare per verificare la scomparsa del tumore.
Svantaggi: A, la radioterapia interna non può fornire dosi sufficienti per uccidere le cellule tumorali per la maggior parte dei pazienti, B, se si utilizzano dosi elevate, come2giorni20Gy può causare la necrosi delle cellule epiteliali del dotto biliare e portare a stenosi e sclerosi del dotto biliare, C, per i tessuti tumorali a una certa distanza dal lume del dotto biliare, l'irradiazione è inefficace.
③ Radioterapia combinata per il cancro del dotto biliare: l'uso combinato di irradiazione esterna e irradiazione intraluminale sfrutta i vantaggi complementari dei due, migliorando l'efficacia e riducendo le reazioni avverse, per i pazienti che non sono stati sottoposti a chirurgia, l'irradiazione interna può essere eseguita attraverso il tubo di PTC o ERCP; per i pazienti con canali di radioterapia riservati dopo l'intervento, la radioterapia combinata è particolarmente adatta e dovrebbe ottenere risultati migliori rispetto all'uso di un singolo trattamento.
④ Radioterapia durante l'intervento chirurgico per il cancro del dotto biliare:
Vantaggi: A, può effettuare una radioterapia diretta ed efficace sul tumore, con dosi di irradiazione elevate in una singola dose, B, può coprire le aree non irradiate, proteggendo così gli organi importanti circostanti, C, utilizza raggi elettronici, con dosi di irradiazione più elevate nelle aree superficiali e una scomparsa della radioattività più rapida, D, la profondità di irradiazione può essere regolata a piacere,6～22MeV的能量通常可以治疗6cm厚度的肿瘤。
局限性：A、设备条件要求比较高，在手术室进行开腹后到放疗科进行放射治疗，然后病人回手术室继续手术，非常繁琐且病人有一定的危险，B、一些组织不能耐受单次大剂量的放射，肝动脉和门静脉能耐受单次45Gy的放射治疗，而胆管在单次15Gy的放疗后就可以出现纤维化，大于30～40Gy的放射治疗可以导致胆管继发性硬化，C、尽管采用单次高剂量照射，但仍然可能不足以控制肿瘤。
改进：A、将相对低剂量的术中放疗和外放射治疗结合进行，B、术中放疗结合放射增效剂的使用，可使缺氧细胞对放疗更敏感。
（2）胆管癌的化学治疗：胆管癌较其他胃肠道肿瘤例如结肠癌化疗敏感性差，原因尚不清楚，可能是由于胆管癌的耐药性，肿瘤内药物浓度低等因素有关，因而目前对胆管癌的化疗仍无确实有效的方案，有报告用MTT法检测10例肝门部胆管癌细胞对化疗药物的敏感性，结果8种药物的敏感率分别为：表柔比星（表阿霉素）60％，多柔比星（阿霉素）40％，顺铂30％，卡铂30％，丝裂霉素20％，甲氨蝶呤10％，氟尿嘧啶（5-Fu)0％，环磷酰胺0％，但实际上大多病例临床应用效果并未达到以上有效率，1997年Lersch报告，单剂化疗的缓解率只有12％，而联合化疗缓解率达23％。
①晚期胆管癌的治疗性化疗：常用的化疗药物与其他消化道癌相似，主要有氟尿嘧啶（5-FU），多柔比星（阿霉素），丝裂霉素（MMC）及亚硝基尿素等，可全身应用，也可经动脉插管应用，由于胆管的血液供应来自于肝动脉，故动脉化疗可能较前者有更好的疗效，有一些研究的确表明化疗可能缓解胆管癌所引起的症状，提高患者生活质量，还可能延长存活期，一组报告49例患者，以氟尿嘧啶（5-FU)为主要药物化疗，另一组41例只作一般护理，治疗组有36％，而未治疗组只有10％的患者延长高质量的生活4mesi，前者中位生存期为6mesi，而后者只有2.5mesi。
②辅助手术治疗：新辅助放化疗法即对实体瘤首先应用化疗和放疗，随后再予以手术，术后辅助以化疗及放疗，理论基础为术前或放疗之前行有效的联合化疗，杀死大量敏感肿瘤细胞，降低肿瘤细胞的活力，然后再用手术切除或放疗破坏残存的包括对化疗不敏感的癌细胞，达到治愈肿瘤的目的，有学者将此方案用于治疗肝门部胆管癌，通常于术前静脉滴注氟尿嘧啶（5-FU)[300mg/(m2·d)] per un totale di5Giorni, quindi procedere con la radioterapia esterna al sito tumorale (1.8Gy/d, la dose totale non deve superare50Gy), hanno aumentato la percentuale di resezione chirurgica, ridotto la percentuale di residui di cellule癌 nel margine di resezione del dotto biliare, riducendo così la recidiva locale, ma se può migliorare la sopravvivenza non è ancora chiaro.
③ Con combinazione di radioterapia: alcuni agenti sensibilizzanti alla radioterapia riconosciuti come la 5-fluorouracile (5-FU) può migliorare l'efficacia della radioterapia, le ricerche sperimentali in vitro e sugli animali sulla杀伤 del cancro del dotto biliare da parte della chemioterapia molecolare e della sensibilità alla radioterapia hanno ottenuto risultati soddisfacenti, fornendo nuove vie al trattamento combinato del cancro del dotto biliare, Minsky ha utilizzato la 5-fluorouracile (5-FU) e la radioterapia con mitomycin协同: la dose di irradiazione del letto tumorale e dei linfonodi è50Gy, e la maggior parte dei pazienti ha ricevuto15Gy di radioterapia intracavitaria, i pazienti possono tollerare3Anni di sopravvivenza sono stati raggiunti50% e5-FU) chemioterapia, può ridurre la dose di radioterapia.
Secondo, prognosi
La prognosi del cancro del dotto biliare è molto pessima, correlata al tipo clinico, alle caratteristiche patologiche e al metodo di trattamento, senza chirurgia e drenaggio del cancro del dotto biliare, nella maggior parte dei casi3Mesi di morte, i pazienti con resezione tumorale più completa1Anni e3Anni di sopravvivenza rispettivamente90% e40% e55% e10% e i pazienti in stadio avanzato trattati con drenaggio singolo hanno una sopravvivenza raramente superiore a1Anni, secondo i rapporti delle letterature, il periodo di sopravvivenza del cancro del dotto biliare nei segmenti superiori, medi e inferiori è rispettivamente (8.75±6.31)，(10.31±8.01) e (14.48±12.95Mesi, il periodo di sopravvivenza del cancro del dotto biliare è il più breve tra i segmenti superiori, il più lungo tra i segmenti inferiori, è di tipo infiltrativo, bassa differenziazione, con metastasi linfonodali e metastasi epatiche, il periodo di sopravvivenza è significativamente abbreviato, indicando una prognosi pessima, mentre il cancro del dotto biliare extraepatico di tipo papillare, con media-alta differenziazione, senza metastasi linfonodali e epatiche, ha una prognosi relativamente migliore, la comparazione della prognosi tra diversi metodi di trattamento, la resezione chirurgica è la migliore, significativamente migliore rispetto alla chirurgia di riduzione del colesterolo, quindi, per i pazienti con dotto biliare extraepatico con condizioni, è necessario eseguire una resezione根治 in anticipo il più possibile, la resezione chirurgica può ottenere risultati a breve termine, ma non è sufficientemente soddisfacente nel risultato a lungo termine, la frequenza di recidiva locale è molto alta, quindi è necessario aspettare nuove conquiste prima di poter avanzare.
