1. Θεραπεία
1Η χειρουργική θεραπεία του καρκίνου των χοληδόχων δακτυλίων παραμένει η πιο αποτελεσματική μέθοδος για τη θεραπεία του εξωπαραχελιδίου καρκίνου των χοληδόχων, αλλά η βιολογική συμπεριφορά του καρκίνου των χοληδόχων καθορίζει την χαμηλή πιθανότητα απομάκρυνσης, ιδιαίτερα στον καρκίνο των χοληδόχων του οισοφάγου, λόγω της θέσης του εκτός του παραχελιδίου και της ειδικής του τοποθεσίας, μια φορά που διαγνωστεί, συχνά είναι σε προχωρημένο στάδιο, οπότε η χειρουργική απομάκρυνση είναι πιο δύσκολη. Οι μελέτες αναφέρουν ότι περίπου ο καρκίνος των χοληδόχων μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά.5％～50%, η μέση διάρκεια είναι20％.
（1)
① Γενική προετοιμασία: Συστήματα εργαστηριακών και απεικονιστικών εξετάσεων, κατανόηση της γενικής κατάστασης, συμπλήρωση των φυσικών αναγκών του υγρού, των ηλεκτρολυτών κ.λπ., και χρήση αντιβιοτικών πριν από και κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η προετοιμασία πριν από τη χειρουργική επέμβαση πρέπει να επιβεβαιωθεί ότι η λειτουργία του καρδιάς και του πνεύματος μπορεί να αντέξει τη χειρουργική επέμβαση, η ήπια δυσλειτουργία του καρδιάς και του πνεύματος πρέπει να διορθωθεί πριν από τη χειρουργική επέμβαση, η δυσλειτουργία της αιμοσφαιρικής πλάσματος πρέπει να διορθωθεί όσο το δυνατόν πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
② Θεραπεία προστασίας του ήπατος: Για τους ασθενείς με μακρά διάρκεια και σοβαρές κίτρινες κρανίες, ειδικά αυτούς που μπορεί να χρειαστούν μεγάλη χειρουργική επέμβαση του ήπατος, της χολής, του παχέος εντέρου, η αξιολόγηση της λειτουργίας του ήπατος και η θεραπεία προστασίας του ήπατος πριν από τη χειρουργική επέμβαση είναι πολύ σημαντική, κάποιες ασθένειες μπορεί να αφαιρεθούν τοπικά, επειδή η κατάσταση αποθήκευσης του ήπατος δεν είναι αρκετά καλή και είναι δύσκολο να αντέξει, χάνουν την ευκαιρία για χειρουργική επέμβαση, οι ασθενείς με καλή προετοιμασία πριν από τη χειρουργική επέμβαση, οι χειρουργικές επεμβάσεις είναι συχνά πολύπλοκες, η διάρκεια είναι μεγάλη, η κλίμακα είναι μεγάλη, μπορεί να περάσουν ομαλά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η προετοιμασία πριν από τη χειρουργική επέμβαση είναι η προϋπόθεση για την ασφάλεια της εκτέλεσης της χειρουργικής επέμβασης και τη μείωση των επιπλοκών, τη μείωση της θνησιμότητας, όταν υπάρχει η παρακάτω κατάσταση, υποδηλώνει κακή λειτουργία του ήπατος, δεν πρέπει να συνδυάζεται με χειρουργική επέμβαση του ήπατος, ειδικά απαγορεύεται η χειρουργική αφαίρεση του ήπατος ή του παχέος εντέρου πάνω από το ήπαρ: A, η συνολική κίτρινη χρωσίνη του αίματος πάνω από256μmol/L πάνω από; B, η ανθρώπινη αλβουμίνη στην35g/L κάτω από; C, η δραστικότητα του πρωτεΐνης του πλάσματος της αίματος κάτω από60%, η διάρκεια της επέμβασης επέκταση πάνω από6s, και η ενδοφλέβια ένεση της Βιταμίνης K17 ημέρες μετά την επέμβαση παραμένει δύσκολο να διορθωθεί
③ Ανωμαλία του δοκιμασμού αποκατάστασης του indigocyanogreentest, η χρήση του CT πριν από τη χειρουργική επέμβαση για την πρόβλεψη του όγκου του οργάνου, η υπολογισμένη όγκος του ήπατος που θα αφαιρεθεί, η υπολογισμένη όγκος του ήπατος που θα παραμείνει, βοηθά στην αξιολόγηση της λειτουργίας του ήπατος για την προγραμματισμένη εκτεταμένη αφαίρεση του καρκίνου του χοληδόχου κόλπου, επιπλέον, οι δοκιμές ανοχής του σακχάρου, η μέτρηση της προπρωτεΐνης (prealbumin) κ.λπ. βοηθούν στην εκτίμηση της λειτουργίας του ήπατος του ασθενούς, η θεραπεία προστασίας του ήπατος πριν από τη χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη, αλλά αν η βλοκада του δακτυλικού δρόμου δεν μπορεί να λυθεί, η θεραπεία προστασίας του ήπατος με φάρμακα δεν είναι ικανοποιητική, η συνήθης στόχος των φαρμάκων είναι η μείωση των ασθενειών του ήπατος, η συμπλήρωση ενέργειας, η αύξηση της θρέψης, η συνήθης χρήση υψηλής συγκέντρωσης γλυκόζης, ανθρώπινου αλβουμίνης, αλυσίδας αμινοξέων, γλυκοζυλαλδεΐδης (glucose aldehyde), coenzyme Q10)
④ Υποστήριξη θρέψης: Η παροχή κατάλληλης υποστήριξης θρέψης πριν από τη χειρουργική επέμβαση μπορεί να βελτιώσει την κατάσταση θρέψης του ασθενούς, να μειώσει τις επιπλοκές μετά την επέμβαση, οι μελέτες δείχνουν ότι η ενδοφλέβια θρέψη μπορεί να αυξήσει τον αριθμό των λυμφοκυττάρων, βελτιώσει τον μηχανισμό αμύνης, προστατεύσει από λοιμώξεις, προωθήσει την επούλωση των πληγών, πλέον θεωρείται ότι η υποστήριξη θρέψης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης έχει σαφή αποτέλεσμα στην μείωση της συχνότητας των επιπλοκών και της θνησιμότητας από χειρουργική επέμβαση, καθώς και στην προώθηση της αποκατάστασης του ασθενούς, για τους γενικούς ασθενείς, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ενδοφλέβια ένεση θρέψης; για τους σοβαρές ασθενείς ή αυτούς που αναμένεται να χρειαστούν μεγάλη χειρουργική επέμβαση, μπορεί να εφαρμοστεί πριν από τη χειρουργική επέμβαση5～7days to leave the deep venous infusion tube, for patients with mild liver damage, nutritional support is provided when the calorie supply is2000～2500kcal/d, protein1.0～1.5g/(kg·d), sugar accounts for the non-protein calories60％～70%, fat accounts for30％～40%, when blood sugar is high, exogenous insulin can be given, and the calorie supply for liver cirrhosis patients is1500～2000kcal/d, when there is no hepatic encephalopathy, the protein intake is1.0～1.5g/(kg·d); when there is hepatic encephalopathy, the protein intake should be limited, depending on the condition, limited to30～40g/d, can be given37％～50% of branched-chain amino acids, to provide energy, increase the ratio of branched-chain amino acids to aromatic amino acids in the blood, achieve the dual purpose of nutritional support and treatment of liver disease, and the dosage of branched-chain amino acids1g/(kg·d), the fat content is 0.5～1.0g/(kg·d), in addition, it is also necessary to provide sufficient vitamins and trace elements. For patients with obstructive jaundice, the calorie supply should be25～30kcal/(kg·d), the sugar content is4～5g/(kg·d), the protein content is1.5～2.0g/(kg·d), the fat content should be limited to 0.5～1.0g/(kg·d), the fat preparation should be a mixture of medium-chain and long-chain fats, and it is necessary to provide sufficient vitamins, especially fat-soluble vitamins. If the serum bilirubin>256μmol/L, bile drainage can be performed to配合营养支持的进行. The treatment of reduction of jaundice: there is still controversy about preoperative reduction of jaundice and drainage, and the reasons for not advocating reduction of jaundice are: A, the mortality and complication rate after reduction of jaundice has not been reduced; B, it is difficult to succeed in preoperative endoscopic nasobiliary drainage (ENBD); C, preoperative percutaneous liver puncture bile duct external drainage (PTCD) has a high risk of complications, especially the threat of occlusive biliary tract infection.
The reasons for advocating the reduction of jaundice are: A, the expansion of radical resection requires good preoperative preparation, and the reduction of jaundice is very necessary; B, preoperative decompression3weeks, compared to1weeks2weeks are good; C, there is a significant improvement in endothelial system function and coagulation function; D, at the cellular level, such as prostaglandin metabolism, are beneficial to alleviate liver damage; E, it is conducive to the safety of large-scale liver resection. In China, it is generally believed that the total serum bilirubin level should be higher than256μmol/In the case of L, it is common to adopt reduction of jaundice and drainage before major radical surgery or large-scale liver resection.1More than a month), poor liver function, and major surgery is required for treatment, preoperative reduction of jaundice and drainage are beneficial and necessary. If the drainage and reduction of jaundice are effective, but there is no significant improvement in the overall condition of the body, and the recovery of liver function is not ideal, the decision to undergo major surgery should also be made cautiously. Some foreign experts use interventional embolization of the main portal vein on the affected side at the same time as the reduction of jaundice, which promotes the atrophy of the affected liver and the proliferation of the healthy liver, which is beneficial for surgery and also helps to reduce postoperative complications of poor liver compensation, which can be used as a reference.
⑤Αξιολόγηση της πιθανότητας αφαίρεσης της νόσου: Είναι σημαντική διαδικασία πριν από την χειρουργική αφαίρεση του καρκίνου του πυέλου του ήπατος, ευνοεί την επιμέλεια ενός εφικτού χειρουργικού σχεδίου, μειώνει την αβεβαιότητα, είναι κυρίως βασισμένη στην αξιολόγηση της ακτινογραφίας, αλλά είναι πολύ δύσκολο να επιτευχθεί η ακριβής αξιολόγηση πριν από τη χειρουργική, μερικές φορές απαιτείται η αποκάλυψη μετά την αφαίρεση για να διασφαλιστεί, οπότε πρέπει να επισημανθεί η互相 συμπληρωματική χρήση πολλαπλών μεθόδων εξετάσεων, η αξιολόγηση της πιθανότητας αφαίρεσης του καρκίνου της χοληδόχου οδού, μπορεί να γίνει μια αρχική εκτίμηση με βάση την πριν από την χειρουργική PTC, CT και SCAG, αλλά τελικά εξαρτάται από την παρατήρηση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής και την ενδοχειρουργική υπερηχογράφηση, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί η ενδοχειρουργική πункциογραφία της χοληδόχου οδού για την αξιολόγηση, έχουν προτείνει ότι οι όγκοι με τις παρακάτω συνθήκες έχουν την πιθανότητα αφαίρεσης:}}
A、Η κοιλιακή φλέβα δεν προσβάλλεται από τον όγκο.
B、Η κοιλιακή φλέβα και η κοιλιακή φλέβα στο πλευρικό μέρος του όγκου δεν προσβάλλονται από τον όγκο.
C、Ο κάτω μέρος της κοινής χοληδόχου οδού πρέπει να έχει αρκετό μήκος της κανονικής χοληδόχου οδού, ώστε να μπορεί να αφαιρεθεί.
D、Ο όγκος καρκίνου της χοληδόχου οδού προσβάλλει τουλάχιστον μιας πλευράς της δεύτερης κλάσης της χοληδόχου οδού.
Αν η ακτινογραφία δείχνει ότι ο όγκος προσβάλλει4ημέρους του ήπατος ή περισσότερων, η πιθανότητα αφαίρεσης είναι μηδέν; Αν η χοληδόχος οδός που προσβάλλεται βρίσκεται3ημέρους του ήπατος, περίπου50％ πιθανότητα αφαίρεσης; Αν επηρεάζει μόνο μια χοληδόχο οδό του ήπατος, η πιθανότητα αφαίρεσης μπορεί να φτάσει83％， αν βρεθεί η κοιλιακή φλέβα, η ουρά του ήπατος ή η κοιλιακή φλέβα περιβάλλεται, η πιθανότητα αφαίρεσης παραμένει35％， αλλά αν η φλέβα είναι πλήρως κλειστή, η πιθανότητα αφαίρεσης είναι μηδέν, οι παρακάτω περιπτώσεις πρέπει να θεωρηθούν αντενδείξεις για την χειρουργική αφαίρεση: A、Η μετάσταση του απεκκάλυψης του απεκκάλυψης; B、Η εξάπλωση των λυμφόνων στο πυέλο του ήπατος; C、Η διμερής μετάσταση του ήπατος; D、Οι διμερείς2Ο επίπεδο ή πάνω από το ήπαρ, η κοιλιακή φλέβα ή η κοιλιακή φλέβα προσβάλλεται; E、Η κοιλιακή φλέβα ή οι κοιλιακές φλέβες και οι κοιλιακές φλέβες προσβάλλονται ταυτόχρονα; F、Οι κύριοι κόλποι της κοιλιακής φλέβας ή οι κύριοι κόλποι της κοιλιακής φλέβας προσβάλλονται απευθείας από τον όγκο.
⑥Αν αντιμετωπίσετε τις παρακάτω περιπτώσεις, δεν πρέπει να γίνει η αφαίρεση της ογκολογικής χειρουργικής:
A、Τοπική μετάσταση του όγκου, όπως οι κόμβοι μετάστασης στην επιφάνεια της απεκκάλυψης ή του μεγάλου στόματος.
B、Ο ήπαρ, η χοληδόχος οδός εκτός του ηπατοδωδεκαδισκάλου προσβάλλεται.
C、Αυτοψία αγγειογραφίας που δείχνει την προσβολή των κύριων κόλπων της κοιλιακής φλέβας και της πλάτης.
（2Τεχνικές χειρουργικής: Η μέθοδος χειρουργικής αφαίρεσης του καρκίνου της χοληδόχου οδού εξαρτάται γενικά από τη θέση του όγκου και τον τύπο του, ανάλογα με τον Bismuth-Η κλινική τύπος Corlette, για τον τύπο Ⅰ όγκου μπορεί να εφαρμοστεί η αφαίρεση του όγκου και της χοληδόχου οδού εκτός του ήπατος (συμπεριλαμβανομένης της χαμηλής αποκοπής της κοινής χοληδόχου οδού, της αφαίρεσης της κύστης χολής, και της αφαίρεσης των λυμφόνων του πυέλου του ήπατος); ο τύπος Ⅱ απαιτείται η αφαίρεση του όγκου και της κοιλίας της ουράς, για την ευκολότερη ορατότητα μπορεί να αφαιρεθεί η φτερόχορδο του ήπατος, η υπόλοιπη περιοχή είναι η ίδια με τον τύπο Ⅰ; ο τύπος Ⅲa απαιτείται η ταυτόχρονη αφαίρεση της δεξιάς μισής του ήπατος, ο τύπος Ⅲb απαιτείται η ταυτόχρονη αφαίρεση της αριστεράς μισής του ήπατος; ο τύπος Ⅳ ο όγκος προσβάλλει ευρύτατα, η δυσκολία της αφαίρεσης είναι μεγάλη, μπορεί να ληφθεί υπόψη η πλήρης αφαίρεση του ήπατος και η μεταμόσχευση του ήπατος, η ουρά του ήπατος βρίσκεται πίσω από την πρώτη πόρτα του ήπατος, οι χοληδόχοι δομές είναι σύντομες, η απόσταση από την ένωση της κοινής χοληδόχου οδού στο πυέλο του ήπατος είναι κοντή, αριστερά και δεξιά2Οι χοληδόχοι των κωνικών φύλων που συλλέγονται από τα αριστερά και τα δεξιά ηπατικά κανάλια ή το αριστερό και το αριστερό-κατακόρυφο κανάλια, η μακρινή μετάσταση του καρκίνου της χοληδόχου του κόλπου του ήπατος συμβαίνει αργά, αλλά η διείσδυση και η εξάπλωση του καρκίνου κατά μήκος των χοληδόχων και των περιβολονίων του ιστού είναι πολύ συχνή, ο καρκίνος της χοληδόχου που προσβάλλει το σύστημα της συγκέντρωσης του ήπατος μπορεί να προσβάλει τον κωνικό φύλο του ήπατος και το ιστού του ήπατος, ένας ορισμός αναφέρει ότι κατανέμεται.97％, οπότε η αφαίρεση του κωνικού φύλου πρέπει να είναι το κύριο περιεχόμενο της ριζικής αφαίρεσης του καρκίνου της χοληδόχου του κόλπου του ήπατος, οι κύτταρα του καρκίνου της χοληδόχου μπορούν να διεισδύσουν απευθείας, αλλά μπορούν επίσης να μεταφερθούν μέσω των αίματος, των λεμφικών αγγείων ή των περιφερικών κοιλοτήτων του νεύρου, στις εξωτερικές και εσωτερικές χοληδόχους και την συνδέσμο της ηπατο-δωδεκαδακτυλικής δέσμης, κατά την αφαίρεση του καρκίνου της χοληδόχου, η λεπτή ανάλυση, η αφαίρεση των νευρικών ίνων και των νευρικών συγκροτημάτων της περιοχής του κόλπου του ήπατος, συχνά συμπεριλαμβανομένου του δεξιού οισοφάγου του αριστερού κόλπου, είναι ένα από τα βασικά αίτια της ριζικής αφαίρεσης του καρκίνου της χοληδόχου, ταυτόχρονα, να καθαρίσει το συνδετικό ιστού του λιγamentου ηπατο-δωδεκαδακτυλικής δέσμης连同 το λίπος και οι λεμφικές οργανώσεις, να επιτύχει την "οστεοποίηση" της ηπατικής πύργου του ήπατος, η χειρουργική αφαίρεση του καρκίνου της χοληδόχου στο κόλπο του ήπατος έχει αυξηθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες, η ποσοστό αφαίρεσης έχει αυξηθεί από το παρελθόν.10％ στοιχείο.5Κάποιοι.
Η τομή: Χρησιμοποιείται συχνά η πλαγιότομη τομή κάτω από το δάκτυλο ή η τομή του στέγος στην επάνω κοιλιά, μπορεί να αποκτήσει καλή εκθεσιμότητα.
Η εξέταση: Το κύριο λιγamentο της ηπατούλας κόβεται, η κοιλιά εξετάζεται συστηματικά, η περιοχή της ασθένειας καθορίζεται, αν υπάρχει μεταμόσχευση της μεμβράνης ή εκτεταμένη μεταμόσχευση, η ριζική χειρουργική επέμβαση δεν είναι πιθανή, δεν πρέπει να επιβάλλεται, σε περιπτώσεις ανάγκης, να προχωρήσει στη λήψη δειγμάτων από τα υπό αμφιβολία κόμματα για την πάθωση του ιστού και την ανάλυση της πάθωσης, η εξέταση του όγκου του πύργου του ήπατος μπορεί να ανοίξει τον κόλπο του ήπατος, να διαχωρίσει το πλαίσιο του πύργου του ήπατος, να εισέλθει στον ο横 σήραγγα και να διαχωρίσει τις δύο πλευρές, συνήθως μπορεί να βρεθεί ένα σκληρό σώμα στο βάθος του σήραγγας, είναι πιο σταθερό, συνήθως εκτείνεται προς την κατεύθυνση του ήπατος, πρέπει να ελέγξει την κατάσταση της ηπατικής χοληδόχου του αριστερού και του δεξιού όργανου, στη συνέχεια, ο χειρουργός εισάγει τον αντίχειρα του αριστερού χεριού ή του μεσαίου χεριού στο μικρό οισοφάγο, τον δάκτυλο του μεγάλου χεριού μπροστά στο λιγamentο ηπατο-δωδεκαδακτυλικής δέσμης, ταυτόχρονα τυπώνει την οδού της ηπατικής εξωχοληδόχου, της ηπατικής αρθρώσεως, της κύριας φλέβας, κατανοώντας την κατάσταση της επιβίωσης του όγκου, μπορεί να συνδυαστεί με υπερηχογράφημα, χορωδίαση κ.λπ., και να συγκριθεί με τα δεδομένα της απεικόνισης πριν από την χειρουργική επέμβαση, για να κατανοήσει καλύτερα την κατηγορία, τον τύπο και την περίοδο του όγκου, ανάλογα με τα αποτελέσματα της εξέτασης, να προσαρμόσει ή να αλλάξει τη χειρουργική μέθοδο που προτείνεται πριν από την χειρουργική επέμβαση.
Η αφαίρεση του γαστροκυανικού καρκίνου τύπου Ⅰ: Μετά την απόφαση για την αφαίρεση του όγκου, πρώτα αναλύεται το tissue εντός του λιγamentου ηπατο-δωδεκαδακτυλικής δέσμης, το πρόσωπο του λιγamentου ανοίγεται με το πάνω μέρος του δωδεκαδάκτυλου, απελευθερώνεται η ηπατική εξωχοληδόχος, μετά την ανάλυση της ηπατικής αριστεράς αρθρώσεως και των κλάδων της, και η ανάλυση της ηπατικής φλέβας που βρίσκεται πίσω.3Οι σωληνοί που αποσπαστούν χρησιμοποιούνται για να ανοίξουν με λεπτές σιλικόνες, μετά την αφαίρεση της γαστροχειλικής δεξαμενής, να αποσπαστεί η χολή από το οργανόγραμμα της χολής, η χοληδόχος οδός μπορεί να μην κόψει προσωρινά.
在十二指肠上缘或更低部位切断胆总管，远端结扎；以近端胆总管作为牵引，向上将胆总管及肝十二指肠韧带内的淋巴，脂肪，神经，纤维组织整块从门静脉和肝动脉上分离，直至肝门部肿瘤上方，此时肝十二指肠韧带内已达到“骨骼化”，有时需将左，右肝管的汇合部显露并与其后方的门静脉分叉部分开，然后在距肿瘤上缘约1.0cm处切断近端胆管，去除标本，送病理检验，如胆管上端切缘有癌残留，应扩大切除范围，切缘无癌残留者，如果胆管吻合张力不大，可直接行胆管对端吻合；但是通常切断的胆总管很靠下方，直接吻合往往困难，以高位胆管和空肠Roux-en-Y吻合术为宜。
④Ⅱ型胆管癌的切除：判断肿瘤能够切除后，按Ⅰ型肝门部胆管癌的有关步骤进行，然后解剖分离肝门板，将胆囊和胆总管向下牵引，用S形拉钩拉开肝方叶下缘，切断肝左内外叶间的肝组织桥，便可显露肝门横沟的上缘，如果胆管癌局限，不需行肝叶切除，则可在肝门的前缘切开肝包膜，沿包膜向下分离使肝实质与肝门板分开，使肝门板降低，此时左右肝管汇合部及左右肝管已经暴露，如汇合部胆管或左右肝管显露不满意，可在切除胆管肿瘤之前先切除部分肝方叶。
尾状叶切除量的多少和切除部位视肿瘤的浸润范围而定，多数强调完整切除，常规于第一肝门和下腔静脉的肝上下段预置阻断带，以防门静脉和腔静脉凶猛出血，尾叶切除有左，中，右3种途径，左侧(小网膜)径路是充分离断肝胃韧带，把肝脏向右翻转，显露下腔静脉左缘；右侧径路是充分游离右半肝，向左翻转，全程显露肝后下腔静脉；中央径路是经肝正中裂切开肝实质，直达肝门，然后结合左右径路完整切除肝尾叶，应充分游离肝脏，把右半肝及尾叶向左翻起，在尾叶和下腔静脉之间分离疏松结缔组织，可见数目不定的肝短静脉，靠近下腔静脉端先予以钳夹或带线结扎，随后断离，少数病人的肝短静脉结扎也可从左侧径路施行，然后，在第一肝门横沟下缘切开肝被膜，暴露和分离通向尾叶的Glisson结构，近端结扎，远端烧灼，经中央径路时，在肝短静脉离断之后即可开始将肝正中裂切开，从而下达第一肝门，清楚显露左右肝蒂，此时即能逐一游离和结扎通向尾叶的Glisson系统结构，离断尾状叶与肝左右叶的连接处，切除尾叶。
左右肝管分离出后，距肿瘤1Mia kai akolouthia tis eleftherias, teleiosi tis ektomis tou karkinomatos, forti to formation tis kleftous tis dekous kai aristerous kolangias, mpori na synepilwthei tis opoies epi tes aristerous kai aristerous kolangias, afou na ginoun megales akolouthies, tis dekous kai aristerous kolangies metaskeftizontai me tis megalies megalies, kai metaskeftizontai me tis megalies megalies me tis megalies megalies.-en-Y anastomosis, and an internal stent drain may be placed if necessary.
⑤Ⅲ型胆管癌的切除：如果Ⅲ型胆管癌侵犯左右肝管肝内部分的距离短，不需要进行半肝切除时，手术方式与Ⅱ型相似，但是大多数的Ⅲ型胆管癌侵犯左右肝管的二级分支，或侵犯肝实质，需要进行右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保证根治的彻底性。
The treatment of Ⅲa type bile duct cancer: A, similar to the methods of freeing the common bile duct and the bile ducts at the hepatic hilum mentioned above for types Ⅰ and Ⅱ; B, at a distance from the tumor1Cutting off the left hepatic duct above 0.0cm; C, retaining the left branch of the hepatic artery, cutting off at the origin of the right hepatic artery, ligating; D, separating the tumor from the anterior wall of the portal vein, ligating and closing at the origin of the right portal vein trunk, sewing and cutting; retaining the left branch of the portal vein; E, separating the right perihepatic ligaments, fully freeing the right liver, separating the right hepatic vein, and ligating at the root; F, flipping the right liver medially to expose the short hepatic veins between the caudate lobe and inferior vena cava, and ligating and cutting separately; G, blocking the first hepatic portal, and performing regular right trisegmentectomy.
The treatment of Ⅲb type bile duct cancer corresponds to Ⅲa type, retaining the right branch of the hepatic artery and portal vein, ligating and cutting at the origin, ligating and cutting the left hepatic artery and left portal vein trunk near the confluence of the left hepatic and middle hepatic veins, freeing the left half liver, resection of the caudate lobe through the left approach, turning the liver to the right, ligating and cutting the branches of the short hepatic veins, and then blocking the first hepatic portal for left hemihepatectomy.
After hemihepatectomy, the remaining lower half of the liver may still have left or right bile ducts, which can be anastomosed with the jejunum. Sometimes, the primary bile ducts of the remaining lower half of the liver have also been resected, and there may be several small bile duct openings on the liver断面，which can be shaped and anastomosed with the jejunum. For those that cannot be shaped, a part of the liver substance can be scraped between the two small bile ducts to communicate into a groove, and then anastomosed with the jejunum; if there are many openings that are difficult to communicate, and the openings are small, cannot be anastomosed one by one, then a part of the liver tissue around can be scraped to form a concave area with multiple bile duct openings, and anastomosed with the jejunum around.
⑥Ⅳ型胆管癌的姑息性切除：根据肿瘤切除时切缘是否有癌细胞残留，手术方式可分为：R0切除——切缘无癌细胞，R1Excision -镜下可见癌细胞切除边缘，R2Excision -肉眼可见癌细胞切除边缘，对于恶性肿瘤的手术切除应追求R0，但Ⅳ型肝门部胆管癌的广泛浸润使得R0切除变得不现实，以往对此类病人常常仅使用引流手术，目前观点认为，即使不能达到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然显著高于单纯引流手术，因此，只要有切除的可能，就应该争取姑息性切除肿瘤，如果连胆道引流都不能完成，则不应再进行切除手术，采取姑息性切除时，通常附加肝方叶切除或第Ⅳ肝段切除术，如果左右肝断面上的胆管能与空肠吻合，则进行Roux吻合。-en-Y συνένωση, αν δεν μπορεί να συνενωθεί ή είναι μόνο R2αφαίρεση, πρέπει να γίνει εξωτερική διήθηση μέσω της ενδοηπατικής χολαγωδού, ή να τοποθετηθεί το άλλο άκρο του σωλήνα στην κοιλιακή小肠 για να γίνει η ενδοοισοφαγική διήθηση του χολαγωδού-κοίλια, αλλά πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην πρόληψη της αντανακλαστικής λοίμωξης του δωρεάν.
⑦ Η αντιμετώπιση της επίπτωσης των γειτονικών αγγείων: Ο καρκίνος του χολαγωδού στο ήπαρ μπορεί μερικές φορές να διεισδύσει μέχρι το εξωτερικό του χολαγωδού, να επηρεάσει την αρτηρία και την κύρια φλέβα του ήπατος, αν ο όγκος είναι μεγάλος και η μετάσταση είναι ευρέως διαδεδομένη, πρέπει να εγκαταλειφθεί η χειρουργική αφαίρεση; αν η πάθηση δεν ανήκει σε ειδικά σοβαρές περιπτώσεις, επηρεάζει μόνο μέρος της αρτηρίας του ήπατος και (ή) της κύριας φλέβας, η έκθεση των αγγείων είναι εύκολη, μπορεί να γίνει η αφαίρεση του όγκου που περιλαμβάνει την αφαίρεση του μέρους του αγγείου.
αν ο καρκίνος του χολαγωδού επηρεάζει την οριστική αρτηρία του ήπατος, μπορεί να αφαιρεθεί ένα μέρος της αρτηρίας, να απελευθερωθεί πλήρως η κοιλιακή αρτηρία και η οριστική αρτηρία του ήπατος, συχνά μπορεί να γίνει η συνένωση των κορυφών, αν επηρεάζει την αριστερή αρτηρία του ήπατος ή τη δεξιά αρτηρία του ήπατος, πρέπει να γίνει η εξαίρεση της φυλής του ήπατος, φυσικά πρέπει να αφαιρεθεί η αρτηρία που τροφοδοτεί την πάσχουσα φυλή του ήπατος; αν δεν γίνει η εξαίρεση της φυλής του ήπατος, γενικά, η αριστερή αρτηρία του ήπατος ή η δεξιά αρτηρία του ήπατος κόβεται, αρκεί να διατηρηθεί η ροή της φλέβας του ήπατος, δεν θα προκαλέσει τη νεκρωση του ήπατος, εκτός αν ο ασθενής έχει σοβαρή κολεστοχολήθρα, την απώλεια της λειτουργίας του ήπατος, αν ο καρκίνος του χολαγωδού επηρεάζει τη κύρια φλέβα του ήπατος, η κλίμακα είναι μικρή, μπορεί να ελευθερωθεί πλήρως η περιοχή χωρίς καρκίνο, να ελεγχθεί η επαφή με τον καρκίνο με το κλείσιμο του χειρουργικού κλειδιού, να αφαιρεθεί ο καρκίνος μαζί με μια μικρή περιοχή της φλέβας του ήπατος, να χρησιμοποιηθεί5-μηδέν για να επισκευάσει την φλέβα, αν η φλέβα επηρεαστεί πρέπει να αφαιρεθεί ένα μέρος, πρέπει να επιλεγεί η ομοιοπολική συνένωση όσο το δυνατόν, με υψηλή πιθανότητα επιτυχίας; αν το μήκος της φλέβας που αφαιρείται ξεπερνά2cm, πρέπει να χρησιμοποιηθεί η απομάκρυνση της βαλβίδας της εξωτερικής επονομήσης ή η GoreTex τεχνητή αγγειακή γέφυρα, αυτή η μέθοδος λόγω της μικρότερης διαφοράς πίεσης των δύο πλευρών της ενδοοισοφαγικής αγχής, η συχνότητα σφίξεως είναι υψηλή, πρέπει να αποφεύγεται όσο το δυνατόν.
⑧ Η μεταμόσχευση του ήπατος για τον καρκίνο του χολαγωδού στο ήπαρ της ουράς: Η μεταμόσχευση του ήπατος για τον καρκίνο του χολαγωδού στο ήπαρ της ουράς πρέπει να επιλεγεί αυστηρά, καθώς η συχνότητα επανεμφάνισης του καρκίνου μετά τη μεταμόσχευση είναι σχετικά υψηλή, μπορεί να φτάσει σε20％～80％.
Ποιοι παράγοντες επηρεάζουν την επανεμφάνιση του καρκίνου του χολαγωδού μετά τη μεταμόσχευση του ήπατος;
A、Η κατάσταση της μετάστασης των γύρω λεμφαδένων: Ο αποδέκτης με καρκινική διείσδυση γύρω από τους λεμφαδένες του ήπατος έχει μόνο επιβίωση7.25μήνες, ενώ οι ασθενείς χωρίς διείσδυση είναι35μήνες;
B、Η φάση του όγκου: Οι ασθενείς με φάση UICC III, IV δεν έχουν επιβίωση μετά τη μεταμόσχευση1πράξεις επιβίωσης3έτη, ενώ οι ασθενείς των σταδίων I, II έχουν περίπου το ήμισυ της πιθανότητας επιβίωσης μετά τη μεταμόσχευση5έτη πάνω;
C、Η κατάσταση της侵犯了 αγγείων: Ο μέσος χρόνος επιβίωσης των περιπτώσεων με侵犯 αγγείων και χωρίς侵犯 αγγείων μετά τη μεταμόσχευση του ήπατος είναι18μήνες και41μήνες, οπότε μόνο σε εξής περιπτώσεις πρέπει να ληφθεί υπόψη η μεταμόσχευση του ήπατος για τον καρκίνο του χολαγωδού:
a、Η τομή του κοιλιακού τοίχου είναι σίγουρα το στάδιο UICC II;
b、Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης λόγω της διείσδυσης του όγκου, δεν μπορεί να επιτευχθεί η αφαίρεση R0 και μπορεί να γίνει μόνο R1ή R2切除者；
c、Η παρουσία τοπικής επανεμφάνισης εντός του ήπατος μετά την μεταμόσχευση του ήπατος, ο ασθενής πρέπει να ακολουθήσει ακτινοθεραπεία για να επιτευχθεί κάποια θεραπευτική επίδραση.
Η ενδοαγωγή της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του χολαγωδού στο ήπαρ: Για τον καρκίνο του χολαγωδού που δεν μπορεί να αφαιρεθεί, η ενδοαγωγή είναι η προτιμώμενη λύση, μπορεί να βελτιώσει την κλινική κατάσταση του ασθενούς για κάποιο χρονικό διάστημα, βελτιώνοντας την ποιότητα ζωής, ιδανική για την αύξηση της συσπάσματος των ηπατικών χολαγωδών, χωρίς οξεία λοίμωξη και με λειτουργικό όργανο της ηπατικής φυλής που θέλει να ανακουφιστεί, ανάλογα με τον τύπο της, η χειρουργική μέθοδος είναι διαφορετική.
A、左侧肝内胆管空肠吻合术：适用于BismuthⅢ型和少数Ⅳ型病变。经典的手术是Longmire手术，但需要切除肝左外叶，手术创伤大而不适用于肝管分叉部的梗阻。目前常采用的方法是圆韧带径路第Ⅲ段肝管空肠吻合术，此段胆管位于圆韧带和镰状韧带左旁，在门静脉左支的前上方，在肝前缘，脏面切开肝包膜后逐渐分开肝组织应先遇到该段肝管，操作容易，可沿胆管纵轴切开0.5～1.0cm，然后与空肠做Roux。-en-Y吻合，此方法创伤小，简便，安全。当肝左叶有一定的代偿时引流效果较好，缺点是不能引流整个肝脏。为达到同时引流右肝叶的目的，可加U形管引流，用探子从第Ⅲ段肝管切开处置入，通过汇合部狭窄段进入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅胶U管，右肝管的胆汁通过U管侧孔进入左肝管再经吻合口进入肠道。
B、右侧肝内胆管空肠吻合术：右侧肝内胆管不像左侧的走向部位那样恒定，寻找相对困难。最常用的方法是经胆囊床的肝右前叶胆管下段支的切开，与胆囊。-十二指肠吻合，或与空肠行Roux。-en-Y吻合，根据肝门部的解剖，此段的胆管在胆囊床处只有。1～2cm的深度，当肝内胆管扩张时，很容易在此处切开找到，并扩大切口以供吻合。手术时先游离胆囊，注意保存血供，随后胆囊也可作为一间置物，将胆囊与右肝内胆管吻合后，再与十二指肠吻合或与空肠行Roux。-en-Y吻合，这样使操作变得更容易。
C、双侧胆管空肠吻合：对于Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型胆管癌，半肝引流是不充分的。理论上引流半肝可以维持必要的肝功能，但实际上半肝引流在缓解黄疸、改善营养和提高生活质量方面都是不够的。因此，除Ⅰ、Ⅱ型胆管癌外，其他类型的如果可能均应作双侧胆管空肠吻合术，暴露和吻合的方法同上述。
2、中下段胆管癌的外科治疗位于中段的胆管癌，如果肿瘤比较局限，可采取肿瘤所在的胆总管部分切除，肝十二指肠韧带淋巴结清扫和肝总管空肠Roux。-en-Y吻合术；对于下段胆管癌，通常需要进行胰头十二指肠切除术（Whipple手术），手术效果的关键在于能否使肝十二指肠韧带内达到“骨骼化”清扫。然而，有些学者认为，中段和下段胆管癌的恶性程度较高，发展迅速，容易转移到胰腺后和腹腔动脉周围的淋巴结。根治性切除应包括胆囊、胆总管、胰头部和十二指肠的广泛切除，加上肝十二指肠韧带内的彻底清扫。对此问题应根据“个体化”的原则，针对不同的病人而做出相应的处理，不能一概而论。手术前准备及切口、探查等与肝门部胆管癌相同。
（1) Excision of middle bile duct cancer: For early, localized, and well-differentiated tumors, especially papillary adenocarcinoma growing inward to the lumen, it is possible to perform bile duct resection with lymph, nerve, and soft tissue dissection within the porta hepatis, which can refer to the surgical methods of hilar bile duct cancer. However, the range of upper bile duct resection can reach the common bile duct, and it is best to be at a distance from the upper margin of the tumor.2.0cm excision, bile duct reconstruction with common bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis is better, or the common bile duct can be used-Interposed jejunum-The method of duodenal anastomosis, but the latter is more complicated, and the efficacy is also similar to the former, so it is generally not used.
（2) Excision of lower bile duct cancer:
① Whippie surgery and its modified methods:1935year, Whippie first applied pancreaticoduodenectomy to treat periampullary tumors and achieved good results. For patients with bile duct cancer, this surgery requires good general condition and age
The main methods of gastrointestinal reconstruction after pancreaticoduodenectomy are: A, Whippie method: The sequence is bile-enteric, pancreatic-enteric, gastro-enteric anastomosis. The pancreatic-enteric anastomosis can be performed by end-to-side method, and the pancreatic duct is anastomosed with the mucosa of the jejunum. However, it is more difficult when the pancreatic duct is not dilated, and it is easy to occur pancreatic fistula. B, Child method: The sequence of anastomosis is pancreatic-enteric, bile-enteric, and gastro-enteric anastomosis. The incidence of pancreatic fistula in the Child method is significantly lower than that in the Whippie method. Once a pancreatic fistula occurs in this method, only pancreatic juice is流出, as long as the drainage is unobstructed, there is still an opportunity for healing. Both the Whippie and Child methods place the gastro-enteric anastomosis below the pancreatic-enteric and bile-enteric anastomosis. The bile and pancreatic juices are neutralized through the gastro-enteric anastomosis, which helps to reduce the occurrence of anastomotic ulcer. C, Cattell method: The sequence of anastomosis is gastro-enteric, pancreatic-enteric, and bile-enteric.
② Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD): Retains the whole stomach, pylorus, and duodenal bulb, beyond the pylorus2～4cm to cut the duodenum, and match the distal end with the beginning of the jejunum, the rest of the range is the same as the Whippie operation,1978year, Travetso and Longmire first proposed the use of2century8Since the 0s, due to the emphasis on the quality of life, the application has gradually increased. The advantages of this surgical method are: it simplifies the surgical operation, shortens the operation time, retains the digestive and storage function of the stomach, promotes digestion, prevents dumping syndrome, and is beneficial to improve nutrition. It avoids complications related to subtotal gastrectomy. The premise of performing this surgery is that the malignancy of the tumor is not high, and there is no metastasis of the upper and lower group of pyloric lymph nodes. Whether this surgical method affects the radicality of the treatment of lower bile duct cancer generally does not exist controversy, but it is necessary to pay attention to the prevention and treatment of some complications, mainly the delay in gastric emptying after surgery, where the delay in gastric emptying refers to the postoperative10天仍不能经口进流质饮食者，发生率为27％～30％，其原因可能是切断了胃右动脉影响幽门与十二指肠的血供，迷走神经鸦爪的完整性破坏，切除了十二指肠蠕动起搏点以及胃运动起搏点受到抑制，胃排空延迟大多可经胃肠减压与营养代谢支持等非手术疗法获得治愈，但有时长期不愈需要做胃造口术。
③十二指肠乳头局部切除：
A、适应证：远端胆管癌局限于Vater壶腹部或十二指肠乳头；病人年龄较大或合并全身性疾病，不宜施行胰十二指肠切除术，手术前必须经影像学检查及十二指肠镜检查证明胆管肿瘤局限于末端。
B、手术方法：应进一步探查证明本术式的可行性，切开十二指肠外侧腹膜，充分游离十二指肠，用左手拇指和食指在肠壁外可触及乳头肿大，在乳头对侧(十二指肠前外侧壁)纵行切开十二指肠壁，可见突入肠腔，肿大的十二指肠乳头，纵行切开胆总管，并通过胆管切口插入胆道探子，尽量将胆道探子从乳头开口处引出，上下结合探查，明确肿瘤的大小和活动度，确定行本手术后，在乳头上方胆管两侧缝2针牵引线，沿牵引线上方0.5cm用高频电刀横行切开十二指肠后壁，直至切开扩张的胆管，可见有胆汁流出，轻轻向下牵引乳头，用可吸收线缝合拟留下的十二指肠后壁和远端胆总管；继续绕十二指肠乳头向左侧环行扩大切口，边切边缝合十二指肠与胆管，直至胰管开口处，看清胰管开口后，将其上壁与胆总管缝合成共同开口，前壁与十二指肠壁缝合，相同方法切开乳头下方和右侧的十二指肠后壁，边切边缝合，待肿瘤完整切除，整个十二指肠后内壁与远端胆总管和胰管的吻合也同时完成，用一直径与胰管相适应的硅胶管，插入胰管并缝合固定，硅胶管另一端置于肠腔内，长约15cm，胆总管内常规置T管引流。
④中下段胆管癌胆汁内引流术：相对于肝门部胆管癌较为容易，一般选择梗阻部位以上的胆管与空肠做Roux-en-Y συμφωνία, όταν υπάρχει στένωση της χοληδόχου οδού στο επόμενο τμήμα, η χολοεγκεφαλική ανόργανη συνδέσμος είναι πιο απλή, ωστόσο η ένωση της χοληδόχου οδού με την ηπατική οδό είναι ευάλωτη σε ενοχλήσεις από καρκίνο της χοληδόχου οδού και μπορεί να σφραγιστεί, ακόμη και αν δεν σφραγιστεί, η κλινική παρατήρηση δείχνει ότι η αποχέτευση είναι κακή, οπότε πρέπει να αποφεύγεται όσο το δυνατόν, η θέση της σύγχυσης πρέπει να επιλεγεί όσο το δυνατόν υψηλότερα από την κοιλιά της ηπατικής οδού, και η χοληδόχου οδός πρέπει να κόβεται, η αριστερή άκρη να ζώνεται, και να συνδέεται με την αριστερή εντέρου, δεν πρέπει να επιλεγεί η χολοδωδεκαδάκτυλη σύγχυση, επειδή η ανόργανη σύγχυση του δωδεκαδάκτυλου μπορεί να αυξήσει τη στένωση της σύγχυσης, και με την παρουσία του όγκου της χοληδόχου οδού, μπορεί να επηρεάσει γρήγορα τη σύγχυση, η καρκίνος της χοληδόχου οδού στο μεσαίο και κάτω τμήμα, με την ανάπτυξη του όγκου, μπορεί να προκαλέσει στένωση του δωδεκαδάκτυλου, ανάλογα με την κατάσταση, μπορεί να γίνει γαστροεγκεφαλική σύγχυση για να αποφύγεται ο δωδεκαδάκτυλος που μπορεί να σφραγιστεί από τον όγκο.
⑤应慎行PTCD：关于胆管癌患者术前是否施行PTCD，一直持有两种不同的观点，日本学者认为，术前先行胆道引流减压使总胆红素值下降，可延长术后生存期，但英，美，南非的前瞻性临床研究结果并不支持术前胆道减压能改善肝外胆管癌病人预后的观点，中国黄志强亦主张肝外胆管癌术前不行PTCD，其理由是：
A、PTCD后易导致胆道感染，并发严重的化脓性胆管炎以致丧失彻底手术机会。
B、肝内胆管呈分隔性阻塞，单侧引流不能起到引流全部肝内胆管的预期效果。
C、引流后血清胆红素值虽有下降，但未能恢复肝细胞功能。
D、PTCD本身可并发胆汁大量丧失，胆漏，腹膜炎，腹腔内出血，插管疼痛和不便。
为此，认为对肝外胆管癌患者应慎行PTCD。
3、其他治疗
（1）胆管癌的放射治疗：过去认为胆管癌对放射治疗不敏感，甚至一度临床上放弃了放射治疗，近20年来，对胆管癌的放射治疗进行了广泛的研究，有些文献报告放疗能够缓解胆管癌患者的症状且可能延长生存期，取得了一定效果，放射治疗可作为胆管癌的主要治疗手段，也可作为手术的辅助治疗，其主要方法有传统的外照射疗法，术中照射疗法，内照射疗法和放射免疫疗法4种，放射治疗的目的在于：A、使肿瘤缩小，有助于胆道的再通而缓解黄疸；B、减轻肿瘤压迫，缓解患者的疼痛程度；C、减慢肿瘤生长速度，或使肿瘤缩小，维持胆道内支撑导管的通畅，通过以上效应，延长病人的生存期。
①胆管癌的外照射治疗：外放射治疗有多种形式，通常用60钴或直线加速器，根据CT检查定位，用3～4个照射野在体外以每天2.0Gy进行照射，总量达45～60Gy，由于肝，右肾，脊髓，十二指肠，胃等重要器官在放疗区域内，因而照射中要用custom板保护，尽量减少对上述器官的放射损伤，如果手术后放疗，应在手术时放置金属标志物指示照射野，使定位更准确，可以缩小放疗区域，减少副损伤，对于胆道已经放置金属内支撑导管的患者，前后对穿照射效果较好，但由于支架两端常被生长的肿瘤堵塞，因此照射范围应超过支架，有报告用60钴外照射可在50％病人中获得明显效果，包括疼痛缓解，黄疸减退或肿瘤缩小等，尤其对肿瘤切除后胆管残端有癌细胞残留者更为有效，可以明显延长生存期，还有用立体定向技术X线照射治疗胆管癌的报告，CT扫描定位并制作三维计划，标示CTV(临床肿瘤体积)及PTV(计划肿瘤体积)，根据等剂量曲线及剂量-volume histogram to adjust the incoming direction and weight of each beam, usually arranged5～6照射野，80％～90％ είναι το επίπεδο της γραμμής δόσης που περιβάλλει το PTV και είναι ομοιόμορφο, η δόση του όγκου35Gy14μέρες συνολικής ακτινοθεραπείας7times, ή όγκος36Gy12μέρες συνολικής ακτινοθεραπείας6θαλάσματα, τα αποτελέσματα της παρατήρησης δείχνουν ότι η μείωση του όγκου, η μείωση των συμπτωμάτων όπως η κίτρινη στοματίδα είναι καλή.1997έτος, ο Pederson και οι συνεργάτες αναφέρθηκαν στη μοριακή χημειοθεραπεία+ακτινοαίσθηση θεραπεία της καταστροφής των καρκινικών κυττάρων του χοληφόρου ductus από εξωτερική και ζώα δοκιμές, αυτό το μέθοδος χρησιμοποιεί τη μοριακή βιολογία για τη δημιουργία ενός τοξικού γονιδίου/προδρόμων συνδυασμός, ώστε5-FU προδρόμων5-fluorocytosine μετατρέπεται σε5-FU για να ενισχύσει5-FU κυτταρική τοξικότητα εντός των κυττάρων, για την εξόντωση του μεγάλου αριθμού των καρκινικών κυττάρων του χοληφόρου ductus, χρησιμοποιώντας ταυτόχρονα5-FU ακτινοαίσθηση, ακολουθούμενη από60Co ακτινοθεραπεία, όπως αναφέρεται, έχει σημαντική επίδραση, αυτή η θεραπεία βασίζεται στο τοξικό γονίδιο/Προδρομική μοριακή χημειοθεραπεία+Ακτινοθεραπεία μπορεί να γίνει νέα στρατηγική στη συνολική θεραπεία του καρκίνου του χοληφόρου ductus.
Acute παρενέργειες είναι συνήθως λιγότερο σοβαρές, όπως ναυτία, εντεροκολίτιδα κ.λπ., αλλά μερικές φορές μπορεί να προκληθεί χολαγγίτιδα και αιμορραγία στο κανάλι, χρειάζεται άμεση θεραπεία, οι μεταγενέστερες παρενέργειες περιλαμβάνουν βλάβη στο δωδεκαδάκτυλο και στένωση του χοληφόρου ductus.
②胆管癌的腔内放射治疗：优点是能在局部对病灶高剂量照射，而几乎不损害周围正常组织。
内照射疗法通常是经PTCD或ERCP，或经手术放置的T管，U管将放射源192Ir置入胆管肿瘤附近照射，一般7～8Gy/次，间隔5～7天1次，共4次，总量28～36Gy，如果利用术后的管道通路放疗，可在手术时预留通道，经胆总管逐步向胆管狭窄处进行扩张，至内径达6～9mm，置入硅胶单管作支撑并引流，引流管直接由胆总管探查切口处引出，使胆总管与支撑引流管之间夹角>120°，便于放射源进入胆管内至癌肿处，术后2当病情稳定后即可进行，据报告效果良好，甚至部分病例术后经2～3照射后进行纤维胆道镜检查肿瘤消失。
Μειονεκτήματα: Α、Η απλή ενδοφθάλμια ακτινοθεραπεία δεν μπορεί να παρέχει αρκετή δόση για την εξόντωση των καρκινικών κυττάρων, Β、Αν χρησιμοποιηθεί μεγάλη δόση, όπως2μέρες20Gy μπορεί να προκαλέσει νεκρωση των κύτταρων του ηπατοκυττάρου του χοληφόρου ductus και να προκαλέσει στένωση και σκληρότητα του χοληφόρου ductus, Γ、Η ακτινοθεραπεία των όγκων που βρίσκονται σε απόσταση από το χοληφόρο ductus είναι inefficace.
③ Κombinatorische ακτινοθεραπεία καρκίνου του χοληφόρου ductus: Η συνδυασμένη χρήση εξωτερικής και ενδοφθάλμιας ακτινοθεραπείας χρησιμοποιεί τα πλεονεκτήματα των δύο για να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα και να μειώσει τις ανεπιθύμητες ενέργειες, η ενδοφθάλμια ακτινοθεραπεία μπορεί να γίνει μέσω του καναλιού PTC ή ERCP για όσους δεν έχουν υποστεί χειρουργική επέμβαση; Για τους ασθενείς που έχουν παραμείνει στο χειρουργικό κανάλι για ακτινοθεραπεία, η συνδυαστική ακτινοθεραπεία είναι ιδιαίτερα κατάλληλη και πρέπει να έχει καλύτερα αποτελέσματα από τη χρήση μονοθεραπείας.
④ Ακτινοθεραπεία στη χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του χοληφόρου ductus
Πλεονεκτήματα: Α、Καθοριστική και αποτελεσματική ακτινοθεραπεία του καρκίνου, μεγάλη δόση σε μια μόνο δόση, Β、Κατάσχεση της περιοχής που δεν ακτινοθεραπεύεται, προστασία των γύρω σημαντικών οργάνων, Γ、Χρήση ηλεκτρομαγνητικού κύματος, μεγάλη δόση στην επιφάνεια, τα ραδιενεργά στοιχεία εξαφανίζονται γρήγορα, Δ、Η βάθος της ακτινοθεραπείας μπορεί να προσαρμοστεί ελεύθερα,6～22MeV ενέργειας μπορεί να θεραπεύσει6cm πλάτος του όγκου.
局限：Α、Απαιτείται υψηλότερος βαθμός εξοπλισμών, η επέμβαση στο χειρουργικό τμήμα μετά την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση και η ακτινοθεραπεία στο τμήμα ακτινοθεραπείας, και στη συνέχεια η επιστροφή του ασθενούς στο χειρουργικό τμήμα για την συνέχεια της επέμβασης, είναι πολύ σύνθετη και ο ασθενής αντιμετωπίζει一定的 κίνδυνο, Β、Ορισμένα ιστοί δεν μπορούν να αντέξουν τη μονοδωσική μεγάλη δόση ακτινοθεραπείας, η αρτηρία του ήπατος και η porta hepatis μπορούν να αντέξουν τη μονοδωσική45Gy της ακτινοθεραπείας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση του όγκου, ενώ η χολήδος μπορεί να αντέξει τη μονοδωσική15Gy της ακτινοθεραπείας μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση φυβροποίησης, και μεγαλύτερη από30～40Gy της ακτινοθεραπείας μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση σαρκοειδούς ασθένειας των χοληδόχων οδών, C、Αν και χρησιμοποιείται η μονοδωσική υψηλή δόση ακτινοθεραπείας, μπορεί να μην είναι αρκετή για τον έλεγχο του όγκου.
Βελτίωση: Α、Η συνδυαστική χρήση της ακτινοθεραπείας σε χαμηλές δόσεις και της εξωτερικής ακτινοθεραπείας, Β、Η χρήση της ακτινοθεραπείας σε συνδυασμό με τον ενισχυτή ακτινοθεραπείας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, μπορεί να κάνει τα κύτταρα που ελλείπτουν οξυγόνο πιο ευαίσθητα στην ακτινοθεραπεία.
（2）Η χημειοθεραπεία του καρκίνου των χοληδόχων οδών: Ο καρκίνος των χοληδόχων οδών έχει μικρότερη ευαισθησία στη χημειοθεραπεία σε σύγκριση με άλλους γαστρεντερικούς όγκους όπως ο καρκίνος του παχέος εντέρου, η αιτία είναι άγνωστη, μπορεί να έχει να κάνει με την ανθεκτικότητα του καρκίνου των χοληδόχων οδών, τη χαμηλή συγκέντρωση φαρμάκων στο όγκο κ.λπ., οπότε μέχρι στιγμής δεν υπάρχει αξιόπιστη αποτελεσματική στρατηγική χημειοθεραπείας για τον καρκίνο των χοληδόχων οδών, με αναφορές που χρησιμοποιούν τη μέθοδο MTT για την ανάλυση10πρότυπα από κύτταρα καρκίνου της χοληδόχου οδού της porta hepatis για την ευαισθησία στα φάρμακα χημειοθεραπείας, με αποτέλεσμα8του είδους της: εποξεμιθροξανίνη (εποξεμιθροξανίνη)60％， διμεθοξανθροκυανίνη (αδραιμίνη)40％， σινκλοπλατίνιο30％， κα铂30％， μιτομυκίνη20％， αμινοπυριδίνη10％， φλουροουρακίλη (5-Fu)0％， κυκλοφωσφαμίδη 0％， αλλά στην πρακτική εφαρμογή, η αποτελεσματικότητα της πλειοψηφίας των περιπτώσεων δεν έχει φτάσει στο παραπάνω επίπεδο αποτελεσματικότητας,1997έτος Lersch αναφέρει, η επίτευξη της ανταπόκρισης με μονοθεραπεία είναι μόνο12％, ενώ η επίτευξη της ανταπόκρισης με συνδυαστική χημειοθεραπεία φτάνει στο23％.
①Η θεραπευτική χημειοθεραπεία για τον αργό καρκίνο των χοληδόχων οδών: Τα συνηθισμένα φάρμακα χημειοθεραπείας είναι παρόμοια με αυτά που χρησιμοποιούνται για άλλους οισοφαγικούς καρκίνους, κυρίως φλουροουρακίλη (5-FU), διμεθοξανθροκυανίνη (αδραιμίνη), μιτομυκίνη (MMC) και νιτρωσιούχο άμμονιο κ.λπ., μπορεί να εφαρμοστεί τοπικά ή μέσω αγγειοπλαστικής, επειδή η αιμοδότηση των χοληδόχων οδών προέρχεται από την αρτηρία του ήπατος, οπότε η αγγειοχειρουργική χημειοθεραπεία μπορεί να έχει καλύτερη αποτελεσματικότητα από την προηγούμενη, με μερικές μελέτες να δείχνουν ότι η χημειοθεραπεία μπορεί να ανακουφίσει τα συμπτώματα του καρκίνου των χοληδόχων οδών, βελτιώσει την ποιότητα ζωής των ασθενών και πιθανώς να επεκτείνει τη διάρκεια ζωής, μια ομάδα αναφορών49ασθενείς, με φλουροουρακίλη (5-FU) ως κύριο φάρμακο χημειοθεραπείας, ενώ η άλλη ομάδα41πρότυπα για γενική φροντίδα, ενώ η ομάδα θεραπείας έχει36％， ενώ η ομάδα χωρίς θεραπεία έχει μόνο10％ των ασθενών να επεκτείνει τη ζωή τους με υψηλή ποιότητα ζωής4μήνας, με μεσότιμο διάστημα επιβίωσης6μήνας, ενώ ο δεύτερος έχει μόνο2.5μήνας.
②Αντιβοηθητική χειρουργική θεραπεία: Η νέα προεπεμβατική ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία περιλαμβάνει την εφαρμογή χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας στο σώμα του όγκου πριν από τη χειρουργική επέμβαση, ακολουθούμενη από χειρουργική απομάκρυνση ή ακτινοθεραπεία, και τη χρήση χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας ως υποστήριξη μετά την επέμβαση. Η θεωρητική βάση είναι η εφαρμογή αποτελεσματικής συνδυαστικής χημειοθεραπείας πριν από την επέμβαση ή την ακτινοθεραπεία, για τη θανάτωση μεγάλου αριθμού ευαίσθητων καρκινικών κυττάρων, μείωση της ενεργείας των καρκινικών κυττάρων, και στη συνέχεια η χειρουργική απομάκρυνση ή η ακτινοθεραπεία της υπολειπόμενης καρκινικής細ως, συμπεριλαμβανομένων των ανθεκτικών κυττάρων στην χημειοθεραπεία, με στόχο την εradication του όγκου, με μερικούς ερευνητές να εφαρμόζουν αυτή τη μεθόδο στη θεραπεία του καρκίνου της χοληδόχου οδού της porta hepatis, συνήθως με ενδοφλέβια ένεση φλουροουρακίλης (5-FU)[300mg/(m2·d)] συνολικά5ημέρες, και στη συνέχεια η εξωτερική ακτινοθεραπεία της περιοχής του όγκου (1.8Gy/d, η συνολική δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει50Gy), τα αποτελέσματα αυξάνουν την πιθανότητα της χειρουργικής αφαίρεσης, μειώνουν την πιθανότητα υποτόπων καρκινικών κυττάρων στην άκρη της χοληδόχου κοιλότητας, μειώνοντας έτσι την τοπική επανεμφάνιση, αλλά αν μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση δεν υπάρχει απόφαση.
③ Συμπαράλληλη χρήση με ακτινοθεραπεία: μερικοί γνωστοί αύξησης της ευαισθησίας της ακτινοθεραπείας όπως η 5-Fluorouracil (5-FU) η χρήση μπορεί να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα της ακτινοθεραπείας, η έρευνα της αύξησης της ευαισθησίας της ακτινοθεραπείας από τη χημειοθεραπεία και την εξωτερική ακτινοθεραπεία για την καταστροφή των κυττάρων του καρκίνου του χοληδόχου δακτυλίου σε πειραματικές και ζώα, έχει αποκτήσει ικανοποιητικά αποτελέσματα, παρέχοντας νέες οδούς για τη συνολική θεραπεία του καρκίνου του χοληδόχου δακτυλίου, ο Minsky χρησιμοποιεί την 5-Fluorouracil (5-FU) και τη μυκοτιμόλη συνδυασμένη ακτινοθεραπεία: η ποσότητα της ακτινοθεραπείας στο κρεβάτι του όγκου και τους λεμφαδένες είναι50Gy, οι περισσότεροι ασθενείς έχουν λάβει15Gy ενδοφλέβια ακτινοθεραπεία, όλοι οι ασθενείς μπορούν να αντέξουν,3έτος, η επιβίωση率为50％， και η χρήση εξωτερικής ακτινοθεραπείας μετά τη χειρουργική επέμβαση, καθώς και την 5-Fluorouracil (5-FU) χημειοθεραπεία, μπορεί να μειώσει την δόση της ακτινοθεραπείας.
Δεύτερον, πρόγνωση
3μήνες θα πεθάνουν, η αφαίρεση του όγκου είναι σχετικά πλήρης, ο καρκίνος του χοληδόχου δακτυλίου έχει πολύ κακή πρόγνωση, που έχει να κάνει με τον τύπο του καρκίνου, τις ιατρικές χαρακτηριστικές και τον τρόπο θεραπείας, ο καρκίνος του χοληδόχου δακτυλίου δεν γίνεται καμία χειρουργική επέμβαση και αποχέτευση, οι περισσότεροι ασθενείς πεθαίνουν μετά την διάγνωση1έτος και3έτος, η επιβίωση率为90％ και40％， ενώ οι ασθενείς με χειρουργική ανακούφιση είναι μόνο55％ και10％, οι ασθενείς με καθαρή αποχέτευση στην τελική φάση ζουν πολύ λίγο περισσότερο από1έτος, σύμφωνα με τις αναφορές της βιβλιογραφίας, η επιβίωση του καρκίνου του χοληδόχου δακτυλίου στο επάνω, το μέσο και το κάτω τμήμα είναι αντίστοιχα (8.75±6.31) και (10.31±8.01) και (14.48±12.95Μήνας, η επιβίωση του καρκίνου του χοληδόχου δακτυλίου είναι η πιο κοντή στην επάνω μεριά, η πιο μεγάλη στην κάτω μεριά, ανήκει στο τύπο της επαφής, χαμηλή διάσπαση, με μεταμόσχευση των λεμφαδένων και μεταμόσχευση του ήπατος, η επιβίωση είναι σημαντικά μειωμένη, δείχνοντας κακή πρόγνωση, ενώ ανήκει στον τύπο του δακτυλίου, μέτριας υψηλής διάσπασης, χωρίς μεταμόσχευση των λεμφαδένων και μεταμόσχευση του ήπατος, η πρόγνωση του εξωηπατικού καρκίνου του χοληδόχου δακτυλίου είναι σχετικά καλή, η σύγκριση της πρόγνωσης διαφόρων τρόπων θεραπείας, η χειρουργική αφαίρεση είναι η καλύτερη, πολύ καλύτερη από τους απλούς χειρουργικούς τρόπους μείωσης της χοληλίθου, οπότε, για τους ασθενείς με εξωηπατικό καρκίνο του χοληδόχου δακτυλίου με προϋποθέσεις, θα πρέπει να γίνει όσο το δυνατόν νωρίτερα η αποκατάσταση της οριστικής αφαίρεσης, η χειρουργική αφαίρεση μπορεί να επιτύχει την κοντινή θεραπεία, αλλά η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα δεν είναι ικανοποιητική, η πιθανότητα τοπικής επανεμφάνισης είναι πολύ υψηλή, οπότε θα πρέπει να περιμένουμε νέες αποκαλύψεις για να βγούμε από την τρέχουσα κατάσταση και να προχωρήσουμε.
