Rối loạn ruột xoay ở trẻ em

　　I. Nguyên nhân gây bệnh

　　hiểu về sự phát triển của ruột non bào thai có ý nghĩa quan trọng trong việc hiểu biết và điều trị phẫu thuật bệnh này.

　　ở giai đoạn đầu thai kỳ, ruột non của胚胎 phát triển nhanh hơn sự phát triển của thể腔, vì vậy, khi thai nhi phát triển đến tuần4tuần, ruột non thường trồi ra khỏi bụng, tạo thành hở hàm ếch; thai10khoảng tuần, đoạn ruột trở về bụng, dần hoàn thành quá trình xoay và cố định, cho đến khi cuối cùng hình thành ruột non và ruột kết đủ tháng. Nếu ruột non bị干扰 trong quá trình xoay, có thể xuất hiện các triệu chứng lâm sàng tương ứng ngay sau khi sinh. Phát triển của ruột non được chia thành3giai đoạn.

　　1、giai đoạn đầu

　　hở hàm ếch hình thành. thai4Tuần, ruột non của thai nhi bắt đầu gấp và nhô lên về bên ngực, vào ống蒂 thể, tạo thành hở hàm ếch. Trục của hở hàm ếch là động mạch chủ trên (SMA), và以此为 dấu hiệu, chia ruột non thành đoạn trên đầu (trước động mạch, đoạn duodenum và jejum) và đoạn dưới đầu (sau động mạch, đoạn trực tràng và ruột kết). Trong giai đoạn đầu, đoạn trên đầu của ruột non phát triển nhanh hơn đoạn dưới đầu.

　　(1) Phát triển đoạn trên đầu: Ruột trung tràng hình thành hạch và tiếp tục phát triển bên ngoài thể腔, đoạn trên đầu bị đẩy xuống dưới bởi gan đang phát triển và mạch脐 bên trái, quay ngược chiều kim đồng hồ90° đến bên phải SMA như hình1B như hình; với sự phát triển thêm của ruột腔, trước khi bắt đầu giai đoạn thứ hai, đoạn trên đầu quay thêm90° đến sau SMA, tổng cộng quay180°.

　　(2） Phát triển đoạn dưới đầu: Giai đoạn đầu tiên, đoạn dưới đầu ruột trung tràng quay song song với đoạn trên đầu, phần hồi manh ban đầu nằm dưới SMA như hình2A, với lần đầu tiên90° quay đến bên phải SMA đồng thời, phần hồi manh quay ngược chiều kim đồng hồ90° đến bên trái SMA. Trong khi10tuần quay trở lại ổ bụng trước, phần hồi manh tiếp tục quay90°, lúc này chính xác ở bên dưới SMA.

　　2、giai đoạn thứ hai

　　ruột trung tràng quay trở lại ổ bụng.

　　(1) Phát triển đoạn trên đầu: Đoạn ruột tiếp tục phát triển, vào khi mang thai10tuần (lúc này胚胎 dài khoảng40mm) bắt đầu quay trở lại ổ bụng, đến khi mang thai11tuần hoàn thành. Đoạn trên đầu quay lại đầu tiên, trong quá trình này tiếp tục quay90°, tổng cộng quay ngược chiều kim đồng hồ270°. Cuối cùng, phần nối tá tràng và ruột non qua dây chằng Treitz cố định ở bên trái thành sau bụng.

　　(2) Phát triển đoạn dưới đầu: Trong quá trình ruột kết và manh tràng quay trở lại ổ bụng, cũng tiếp tục quay90° đến bên phải SMA, tổng cộng quay ngược chiều kim đồng hồ270°.

　　3、giai đoạn thứ ba

　　Cố định ruột trung tràng từ khi mang thai12Từ khi mới sinh ra, nếu ruột trung tràng quay bình thường, ruột kết sẽ dần hoàn thành cố định, mạc nối tạo thành tổ chức dạng dải, mạc nối ruột kết dần dần gắn vào thành sau bụng. Nếu ruột kết và ruột kết dần không quay hoàn toàn, chưa đạt đến bên phải bụng, dải mạc nối vẫn sẽ kết nối ruột kết dần với rãnh ruột phải, lúc này dải vẫn chéo qua mặt trước tá tràng, gây tắc ruột.

　　II. Mekhân chế bệnh

　　Rối loạn giải phẫu không quay kém chủ yếu vẫn dựa vào đoạn trên đầu và đoạn dưới đầu để phân loại, rối loạn cố định thường chỉ xảy ra ở phần ruột kết và manh tràng.

　　1、hoàn toàn không quay

　　Trên lâm sàng, phổ biến nhất là ruột trung tràng hoàn toàn không quay, tức đoạn trên đầu và đoạn dưới đầu đều không quay như hình4Hiển thị. Trong tình trạng bình thường, tá tràng quay đến sau SMA, dây chằng Treitz nằm chính xác ở bên trái của trục giữa, ở mức độ dạ dày hang. Nếu ruột trung tràng không quay, chiều dài tá tràng ngắn lại, có hình dạng xoắn, hoàn toàn nằm ở bên phải của trục giữa, dẫn đến tắc tá tràng không hoàn toàn; mà đoạn ruột không cố định, làm ruột trung tràng dễ bị xoắn. Mạc nối của tá tràng và ruột kết bao quanh SMA kết hợp lại thành một cuống mạc, ruột trung tràng quay quanh trục này. Trong tình trạng bình thường, mạc nối ruột non gắn vào cơ sở rất rộng, từ gân Treitz ở trên bên trái bụng đến phần hồi manh ở dưới bên phải bụng, ruột non và mạc nối thường không thể xảy ra xoắn trục; nếu đoạn ruột non gần và ruột hồi xa đều nằm ở bụng giữa, phần gắn mạc nối tương đối hẹp, khả năng xoắn tăng lên rất nhiều.

　　2、đoạn trên đầu quay bất thường

　　Nếu chỉ đoạn trên đầu không quay mà đoạn dưới đầu quay và cố định bình thường, cũng có thể do áp lực của dải mạc nối ruột kết, dẫn đến tắc ruột tá tràng như hình5Hiển thị. Tuy nhiên, do phần liên kết của mạc nối giữa phần nối giữa tá tràng và ruột non đến phần hồi tràng và hồi manh không rộng bằng nhiều, khả năng xoắn ruột trung tràng tương đối thấp.

　　3、phần đầu quay ngược lại

　　Gây cho dạ dày nằm trước SMA (nên nằm ở phía sau); mà sự quay ngược lại của phần đuôi gây cho ruột non ngang nằm sau SAM như hình vẽ.6Hiển thị, xuất hiện tắc ruột kết. Nếu phần đuôi quay đủ, theo khi ruột non-giúp từ ổ bụng trên bên trái quay qua ổ bụng dưới bên phải, màng nối ruột của nó sẽ vượt qua SMA trước, che盖 ruột non phát triển từ phần đầu, tạo thành túi hernia, gọi là hernia ngoài dạ dày non.

　　4、phần đầu không quay đủ

　　Gây cho vị trí của nối dạ dày-ruột non (rốn Treitz) thấp hơn vị trí bình thường ở bên phải trên ổ bụng; mà phần đuôi quay không đủ có thể gây ra trục ruột non gãy quấn. Ngoài ra, việc phân biệt phần đầu không quay hoặc không quay đủ không có tiêu chuẩn khách quan,一般认为, chỉ cần khi rốn Treitz nằm ở bên phải của đường trung tâm bụng, được coi là không quay.

　　5、phần đuôi quay không đủ

　　Nếu phần đầu quay đủ nhưng phần đuôi quay không đủ, cũng có thể gây ra trục ruột non gãy quấn. Giống như không quay hoàn toàn, trong trường hợp này, điểm gắn kết của rốn Treitz và phần ruột non-giúp rất hẹp.

　　6、phần đuôi không quay đủ

　　Có thể gây ra sự cố định bất thường của ruột kết, sự cố định không đủ của phần không hoàn chỉnh của ruột non-giúp gây ra gãy quấn ruột non. Khi ruột non-giúp cố định không đủ, sẽ có sự hình thành của băng thành màng bụng từ thành bụng trên bên phải phải, dẫn đến tắc ruột non phần của dạ dày non.

　　1、ở các hợp đồng症, trục ruột non không quay hoặc quay không đủ thường là các dị dạng bẩm sinh của hẹp膈 và hở thành bụng - bướu ối, hở bụng. Có báo cáo:30％～62％trục ruột non gãy quấn có kèm theo dị dạng, đa số là dị dạng tiêu hóa.1/2Trẻ bị tắc ruột non dạ dày1/3Bệnh nhân tắc ruột non giữa tá tràng và ruột non kết hợp với trục ruột non gãy quấn, một trong những nguyên nhân là trục ruột non gãy quấn trong tử cung gây cản trở cung cấp máu của màng nối ruột, dẫn đến tắc ruột non. Các dị dạng khác bao gồm: túi Meckel, van hoặc hẹp dạ dày, đại trực tràng to, tắc hậu môn, tắc thực quản kết hợp với hở ống thở-thực quản, ruột non ngắn bẩm sinh, tắc đường mật, bệnh tim bẩm sinh, vị trí ngược lại của tạng trong, u nang màng nối ruột, hội chứng bụng hình chuối, có báo cáo phát hiện trục ruột non gãy quấn gia đình kèm theo bất thường trên mặt hoặc cơ thể, cho thấy bệnh này có thể liên quan đến di truyền.

　　2、bệnh này có thể gây mất nước, nhiễm acid, sốc nhiễm trùng, viêm màng bụng, tắc ruột non kẹp. Nếu xuất hiện các triệu chứng间歇, có thể dẫn đến suy dinh dưỡng, phát triển chậm.

　　1、trục ruột non gãy quấn

　　Trục ruột non gãy quấn phổ biến ở trẻ sơ sinh và trẻ em, nhưng cũng có thể xảy ra ở các年龄段 khác, thậm chí sau khi trưởng thành, là cấp cứu ngoại khoa. Nếu không phẫu thuật kịp thời để điều chỉnh, có thể dẫn đến坏疽 ruột non, gây ngắn ruột và tử vong. Triệu chứng điển hình là trẻ sơ sinh nôn mật đột ngột, nôn có liên quan đến gấp thành ruột non của dạ dày và sự ép của băng thành màng bụng, dẫn đến tắc ruột non. Tắc ruột, nhiễm trùng máu, tăng áp lực não xuất huyết cũng có thể gây nôn mật. Cần chẩn đoán phân biệt nhanh chóng. Hiện tại không thể dự đoán khi nào hoặc trong tình huống nào trục ruột non gãy quấn sẽ xảy ra, vì vậy đối với trẻ bị nôn mật, phải điều trị tích cực, không được chỉ觀察 mà để bệnh tiến triển đến tắc ruột non kẹp. Khi xuất hiện坏疽 ruột non, cơ hội sống sót giảm đáng kể, và rất khó để giữ lại ruột non đủ dài, vì vậy khi phát hiện có trục ruột non gãy quấn, cần điều chỉnh phẫu thuật ngay lập tức.

　　2tắc ruột non

　　Tắc ruột non là do đoạn ruột non đầu không cuộn quay xung quanh SMA hoặc không cuộn quay hoàn toàn, gây ra sự gấp và gập của ruột non, gây tắc ngắt quãng, ngoài ra, dây chằng bẩm sinh từ trực tràng đến thành bụng sau phải trên bên phải có thể ép vào ruột non, gây tắc nghẽn, triệu chứng điển hình là nôn mật (thỉnh thoảng gặp nôn không phải mật) và đau bụng, hoặc cả hai.

　　3đau bụng gián đoạn hoặc mãn tính

　　Những người bị cuộn ngược không đều có thể xuất hiện đau bụng gián đoạn hoặc mãn tính, nguyên nhân nhiều, thường đi kèm với nhau, gián đoạn cuộn ngược ruột non hoặc tắc ruột do nhiều nguyên nhân khác có thể gây ra sự phình to ruột, gây đau co thắt và nôn mửa; tắc phần nào của tĩnh mạch hoặc hệ thống hạch bạch huyết có thể gây sưng tấy thành ruột, ruột non và hạch bạch huyết thành ruột non, nguyên nhân trên cũng có thể gây đau bụng, phần nào cuộn ngược có thể gây thiếu máu động mạch mãn tính, dẫn đến tiêu chảy, đau bụng mãn tính, co thắt bụng sau ăn加重, hoặc do thiếu máu màng niêm mạc xuất hiện phân đen.

　　4các bệnh nhân không có triệu chứng

　　Khi thực hiện phẫu thuật bụng do bệnh lý khác hoặc kiểm tra chụp X-quang tiêu hóa trên và dưới, có thể phát hiện cuộn ngược ruột non không có triệu chứng, nguyên nhân bệnh lý có thể là hoàn toàn không cuộn ngược ở đoạn đầu và đoạn cuối, hoặc đoạn đầu cuộn ngược bình thường nhưng đoạn cuối không cuộn ngược.

　　1Kiểm tra thể chất trước hôn nhân đóng vai trò tích cực trong việc phòng ngừa khuyết tật sinh lý; mức độ tác động phụ thuộc vào các mục tiêu và nội dung kiểm tra, bao gồm kiểm tra sinh hóa máu (như virus viêm gan B,螺旋体 lậu, virus HIV), kiểm tra hệ sinh dục (như筛查 viêm cổ tử cung), kiểm tra thể chất chung (như đo huyết áp, điện tâm đồ), và hỏi về lịch sử bệnh lý gia đình, lịch sử bệnh lý cá nhân, v.v. Đảm bảo công việc tư vấn về bệnh di truyền.

　　2Cô dâu nên tránh các yếu tố nguy hiểm bao gồm xa khói, rượu, thuốc, bức xạ, hóa chất nông nghiệp, tiếng ồn, khí gas độc hại bay hơi, kim loại nặng độc hại, v.v. Trong quá trình chăm sóc sức khỏe trước sinh của phụ nữ mang thai, cần tiến hành筛查 khuyết tật sinh lý hệ thống, bao gồm kiểm tra siêu âm định kỳ,筛查 sinh hóa máu, và cần tiến hành kiểm tra nhiễm sắc thể khi cần thiết.

　　1chụp X-quang tiêu hóa trên

　　Khi nghi ngờ ruột non bị cuộn ngược, cần thực hiện kiểm tra chụp X-quang tiêu hóa theo quy trình, ưu tiên sử dụng bột chụp, cũng có thể sử dụng chất cản quang tan trong nước, sau khi tiêm chất cản quang qua ống thông dạ dày mũi, có thể thực hiện quan sát động trong khi chụp X-quang để thu thập thêm thông tin hữu ích, biểu hiện điển hình nhất của cuộn ngược ruột non là đoạn ruột non thứ23Giao đoạn xuất hiện thay đổi dạng 'miệng chim'; phần ruột non bị tắc có thể呈现 dạng 'spiral'; cần lưu ý rằng không nên thực hiện kiểm tra này khi nghi ngờ ruột non bị cuộn ngược cấp tính.

　　Nếu trẻ bị rối loạn ruột quay không bị cuộn ruột, chụp ảnh đường tiêu hóa trên có vai trò rất quan trọng trong việc xác định vị trí liên kết giữa dạ dày và tá tràng (cùm Teissier), trong trường hợp bình thường, cùm này nên nằm ở bên trái của cột sống ở mức độ của túi vị, dính chặt vào thành sau ổ bụng, nếu có rối loạn ruột quay, dạ dày không quay qua SMA để quay bình thường, nó sẽ nằm ở bên phải của cột sống ở dưới đầu dạ dày, và gần hơn bên cạnh so với vị trí bình thường, đoạn ruột chứa đầy chất lỏng mà không thể hiển thị trong hình ảnh phẳng bụng cũng có thể làm liên kết giữa dạ dày và tá tràng di chuyển xuống, tạo ra hình ảnh giả của rối loạn ruột quay, lúc này có thể tiêm chất cản quang qua hậu môn để xác định vị trí hồi manh tràng.

　　2、bario trực tràng

　　Mặc dù trực tràng bario là một phương pháp chẩn đoán rối loạn ruột quay, nhưng so với chụp ảnh đường tiêu hóa trên, nó có nhiều giới hạn hơn, chủ yếu vì15％trẻ sơ sinh hồi manh tràng tự do hoặc ở vị trí cao hơn; còn ruột kết của trẻ sơ sinh tương đối dài, gây khó khăn cho việc nhận diện và chụp hình hồi manh tràng; quan trọng hơn, vị trí hồi manh tràng của bệnh nhân rối loạn ruột quay có thể bình thường.

　　Mặc dù có những giới hạn trên, nhưng nếu kiểm tra trực tràng bằng bario có phát hiện toàn bộ ruột kết nằm ở bụng bên trái (xuất hiện ở trẻ không quay), hoặc (và) ruột kết ngắn bất thường và hồi manh tràng nằm ở trên xương chậu, cũng có thể chẩn đoán rối loạn ruột quay.

　　3、siêu âm

　　Là một phương pháp kiểm tra không xâm lấn, siêu âm giúp chẩn đoán rối loạn ruột quay, trong trường hợp bình thường, tĩnh mạch trên ổ bụng (SMV) nằm ở bên phải SMA, nếu nằm ở phía trước hoặc bên trái SMA, có thể là dấu hiệu của rối loạn ruột quay, nhưng siêu âm không thể chẩn đoán chính xác rối loạn ruột quay, có tác giả báo cáo rằng,9người được phẫu thuật xác nhận bị rối loạn ruột quay, chỉ có6người siêu âm phát hiện ra mạch máu ruột bị rối loạn; nhóm249người được kiểm tra siêu âm để loại trừ hẹp môn vị, chỉ9người phát hiện ra mạch máu ruột bị rối loạn, trong đó SMV ở bên trái SMA của5Ví dụ đều bị rối loạn ruột quay, còn lại4Ví dụ SMV ở bên dưới SMA, nhưng chỉ1Ví dụ, thực tế bị rối loạn ruột quay, vì vị trí mạch máu ruột của bệnh nhân rối loạn ruột quay có thể hoàn toàn bình thường, và vị trí mạch máu bất thường cũng không thể xác định rối loạn ruột quay, vì vậy siêu âm không phải là phương pháp chẩn đoán rối loạn ruột quay đầu tiên, tác dụng của nó chỉ giới hạn trong việc loại trừ hẹp môn vị ở trẻ bị nôn.

　　1、苹果膳

　　Cam chứa tanin, có tác dụng cầm tiêu. Rửa sạch một quả cam, hấp chín, ăn thịt quả hoặc bóc vỏ xay nhuyễn để ăn, mỗi lần30~60g, mỗi ngày3lần. Nước cam cũng là đồ uống hỗ trợ điều trị tiêu chảy. Cắt cam nhỏ và thêm nước,250ml và một ít muối, cũng có thể thêm5％glucose, đun sôi làm trà uống, phù hợp với1trẻ em dưới 1 tuổi.

　　2、蛋黄膳

　　Sau khi luộc trứng gà chín, bỏ vỏ và lòng trắng, dùng lòng đỏ đun nhỏ lửa trong nồi để lấy dầu.1trẻ em dưới 1 tuổi mỗi ngày một lòng đỏ trứng gà dầu, chia2-3lần uống3Mỗi ngày một liều, điều trị tiêu chảy và có tác dụng bồi bổ tỳ vị và cầm tiêu; bánh trứng gà nướng từ lòng đỏ trứng gà trộn với ít bột mì và giấm gừng cũng có tác dụng tương đương.

　　3、Canh hạt dẻ

　　Dùng3-5Một quả hạt dẻ, bóc vỏ nát, đun với nước thành hỗn hợp sền sệt, thêm đường để nếm, mỗi ngày2～3Lần, có tác dụng ấm và chống tiêu chảy.

　　I. Điều trị

　　Trẻ em bị tắc nghẽn ruột uốn ván cần phẫu thuật cấp cứu, trước tiên cần cung cấp dịch truyền tĩnh mạch ngay lập tức, đồng thời đặt ống减压 tiêu hóa, ống Foley tiểu, phù hợp loại máu truyền, sử dụng kháng sinh phổ rộng để kiểm soát nhiễm trùng. Thời gian là chìa khóa để quyết định có thể giữ lại ruột non hay không.

　　1、Kiểm tra sau khi vào ổ bụng

　　Đưa tất cả ruột ra khỏi ổ bụng, kiểm tra xem có uốn ván ruột hay nguyên nhân khác gây tắc nghẽn ruột hay không, nhận biết vị trí hạch Peyer. Khi uốn ván ruột, dịch mủ trong ổ bụng mờ đục là dấu hiệu có thể đã có nhiễm trùng vi khuẩn, dịch mủ xuất hiện trong trường hợp hoại tử ruột thiếu máu; nếu lưu thông bạch huyết bị chặn lại thì xuất hiện dịch mủ giống sữa, nên làm mẫu dịch mủ để kiểm tra thường quy.

　　2、Xoay复位

　　Trong hầu hết các trường hợp, uốn ván ruột thường theo hướng ngược chiều kim đồng hồ, cần xoay ngược chiều kim đồng hồ để复位, cũng tức là "đưa kim đồng hồ về sau". Sau khi复位, ruột non có thể đã bị tắc nghẽn, sưng và hoại tử cục bộ, lúc này có thể dùng nước ấm chườm một thời gian, quan sát tình trạng máu lưu thông của ruột. Nếu đã có hoại tử ruột, cần thực hiện cắt ruột và tạo瘘. Để giữ lại càng nhiều ruột non càng tốt, đối với một số đoạn ruột nghi ngờ tạm thời không thể chẩn đoán, cần để ngỏ và theo dõi.24～36h, quyết định phẫu thuật lần nữa để có thể cắt bỏ.

　　3、Giải phóng dây chằng

　　Dây chằng có thể gây tắc nghẽn tá tràng dẫn đến tắc nghẽn lặp lại, phải giải phóng, thường giải phóng đến van gan trên tá tràng, dưới đến liên kết tá tràng và trực tràng.

　　4、Mở rộng cơ sở ruột non

　　Giải phóng dây chằng bên trong tá tràng có thể tăng thêm khoảng cách giữa tá tràng và trực tràng, mở rộng tối đa cơ sở ruột non, để giảm cơ hội uốn ván ruột. Tuy nhiên, không nhấn mạnh việc复位 hạch Peyer và tá tràng về vị trí giải phẫu bình thường.

　　5、Giải phóng tắc nghẽn tá tràng

　　Điểm nối của tá tràng có thể hình thành cấu trúc "sợi螺旋".

　　II. Tiên lượng

　　Tỷ lệ tử vong từ phẫu thuật điều trị rối loạn di chuyển ruột là3％～9％, nếu cùng lúc có hoại tử ruột non, sinh non và các dị tật khác, tỷ lệ tử vong tăng lên. Với sự hoàn thiện ngày càng tốt hơn của chăm sóc đặc biệt và dinh dưỡng qua đường ruột và ngoài ruột, tỷ lệ sống sót của bệnh này đã tăng lên rất nhiều. Ngoài ra, việc nhận biết kịp thời các triệu chứng của uốn ván ruột và rối loạn di chuyển ruột, chẩn đoán và điều trị sớm đều là các khâu quan trọng để cải thiện tiên lượng của bệnh nhân.