Bệnh thận lithium

　　一、nguyên nhân bệnh

　　Tổn thương thận độc tính do lithium gây ra do điều trị lithium dài ngày.

　　二、mekhania bệnh

　　Tác dụng độc hại của lithium liên quan đến việc ức chế enzym adenylyl cyclase, giảm mức độ cycl hóa AMP. Mức độ cycl hóa AMP giảm có lợi cho sự tổng hợp glycogen, ức chế sự phân hủy glycogen. Ngoài ra, lithium còn ức chế yếu tố ức chế protein kinase của enzym tổng hợp glycogen và ức chế các enzym khác liên quan đến sự phân hủy glycogen. Các cơ chế trên liên quan đến sự tích tụ glycogen ở ống thận xa và ống收集 trong quá trình điều trị bằng lithium, tham gia vào sự phát triển của tổn thương giải phẫu và chức năng của tổ chức thận. Mekhania bệnh phát triển là:

　　1、thức năng chuyển hóa nước ở thận bị rối loạn

　　Hiện nay, người ta cho rằng lithium gây ra tiểu nhiều và khát nước có thể có nhiều cơ chế, trong đó cơ chế có thể xác định và phát huy tác dụng chính là suy buồng nước thải thận. Đây là tổn thương xảy ra ở phần cuối của ống thận xa và ống收集, đặc trưng bởi sự tổn thương độ nhạy cảm với vasopressin nội sinh và ngoại sinh. Một phần cơ chế gây ra tổn thương này là lithium ức chế enzym adenylyl cyclase, gây ra tổn thương sự tạo thành cAMP do vasopressin. Tuy nhiên, sự tổn thương sự tạo thành cAMP có thể không phải là cơ chế duy nhất gây ra độc tính này. Ngoài ra, nghiên cứu trên chuột cho thấy lithium không thay đổi phản ứng của đầu vú ngoại trú với vasopressin, và gợi ý rằng trong血浆 của chuột được điều trị bằng lithium có một yếu tố có thể干扰 tác dụng của vasopressin ở部位 thụ thể ở đơn vị thận xa.

　　Ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc lithium xuất hiện triệu chứng tiểu nhiều và khát nước, quá trình tạo nước không chứa điện giải trong quá trình tăng nước không bị tổn thương, nhưng khả năng tái hấp thu nước không chứa chất rắn trong tình trạng thiếu nước明显 giảm. Triệu chứng trên đều được cải thiện sau khi uống thuốc lợi tiểu thiazide. Trong trường hợp suy buồng nước thải thận, thuốc lợi tiểu thiazide có thể phát huy tác dụng lợi niệu ngược thông qua việc giảm输送 nước đến các đơn vị thận xa, tác dụng này được thực hiện thông qua lợi natri, giảm thể tích tế bào ngoài, giảm tỷ lệ lọc cầu thận và tăng tỷ lệ tái hấp thu natri và nước ở ống thận gần. Thuốc lợi tiểu thiazide đồng thời làm tăng tái hấp thu lithium, có thể gây ra sự bài tiết lithium nhanh chóng. Thuốc lợi tiểu giữ kali Amiloride có thể giảm tiểu nhiều do lithium thông qua việc ức chế sự hấp thu lithium của tế bào ống thận xa.

　　2、 rối loạn尿酸 hóa

　　Ngoài việc tổn thương khả năng cô đặc nước tiểu, các trường hợp nghiêm trọng có thể có rối loạn尿酸 hóa ở vị trí xa.28Ví dụ, chỉ phát hiện ra2Ví dụ, cá nhân nào đó sau khi chịu tải axit không thể đạt được pH5.4và Coppen và đồng nghiệp đã sử dụng lithium1～12.5năm16Ví dụ, cá nhân nào đó không phát hiện ra rối loạn尿酸 hóa.

　　Nghiên cứu phát hiện: chỉ cần mức độ bicarbonat trong血浆 bình thường, tỷ lệ bài tiết bicarbonat rất nhỏ, và tỷ lệ bài tiết phospho và ammonia trong nước tiểu đều bình thường, cho thấy rối loạn尿酸 hóa do lithium gây ra xảy ra ở đoạn ống nhỏ xa而非 đoạn ống nhỏ gần.

　　3、 suy thận cấp tính

　　Cả người và động vật bị ngộ độc lithium cấp tính đều có thể gây suy thận cấp tính. Mekhania liên quan đến sự biến đổi của tế bào ống nhỏ và hoại tử. Nghiên cứu siêu cấu trúc của Evan và Ollerich về bệnh này đã phát hiện ra sự phồng lên của mitochondria, sự giãn rộng của endoplasmic reticulum sần sùi và sự phồng lên của tế bào chất đầu. Trong trường hợp suy thận cấp tính do ngộ độc lithium, có sự hoại tử của ống thận.

　　Hiện nay, nhiều nghiên cứu của các nhà khoa học không cho thấy liệu trình điều trị lithium và mức độ tổn thương chức năng có mối liên hệ rõ ràng. Có người nghiên cứu7Ví dụ, bệnh nhân điều trị lithium bị suy thận cấp tính đã tiến hành sinh thiết thận, kết quả cho thấy thay đổi chính là sự phát triển của tổ chức sợi liên quan và co thắt túi ống nhỏ, những thay đổi này rõ ràng không liên quan đến suy thận cấp tính. Một nghiên cứu sinh thiết thận khác, đồng thời quan sát một nhóm bệnh nhân suy thận cấp tính liên quan đến ngộ độc lithium và một nhóm bệnh nhân điều trị lithium không có biểu hiện độc tính cấp tính, kết quả phát hiện: các thay đổi病理 học trước đây được coi là liên quan đến độc tính cấp tính như sự xâm nhập của bạch cầu trung tính trong tổ chức liên quan, giãn và biến đổi ống nhỏ không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm, mà tổn thương hoại tử ống nhỏ cấp tính không được thấy ở bệnh nhân ngộ độc lithium có suy thận cấp tính.

　　1. Nhiễm trùng

　　Nguyên nhân chính làm giảm khả năng kháng nhiễm trùng của bệnh nhân综合征 bệnh thận là do:

　　1、 mất nhiều IgG qua nước tiểu.

　　2、 thiếu hụt yếu tố B (thành phần của con đường thay thế của complement) dẫn đến khuyết điểm trong điều chỉnh miễn dịch đối với vi khuẩn;

　　3、 khi thiếu dinh dưỡng, khả năng đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu của cơ thể suy yếu, gây tổn thương chức năng miễn dịch của cơ thể.

　　4、 mất nhiều chuyển ferritin và kẽm qua nước tiểu. Chuyển ferritin là cần thiết để duy trì chức năng lymphocyte bình thường, nồng độ ion kẽm liên quan đến sự tổng hợp thymosin.

　　5、 yếu tố địa phương. Tắc dịch màng phổi, dịch màng bụng, phù da nặng gây rách da và phù nặng đều làm giảm nồng độ yếu tố dịch体 địa phương, suy yếu chức năng phòng vệ, đều là yếu tố dễ nhiễm bệnh của bệnh nhân综合征 bệnh thận. Trước khi có kháng sinh, nhiễm trùng vi khuẩn đã từng là một trong những nguyên nhân gây tử vong chính của bệnh nhân综合征 bệnh thận. Nhiễm trùng nghiêm trọng chủ yếu xảy ra ở trẻ em và người cao tuổi, người lớn ít gặp hơn. Các nhiễm trùng phổ biến trong lâm sàng có: viêm màng bụng nguyên phát, viêm mô dưới da, nhiễm trùng đường hô hấp và nhiễm trùng đường tiết niệu. Khi chẩn đoán nhiễm trùng được xác lập, nên điều trị ngay lập tức.

　　2. Tình trạng đông máu cao và hình thành cục máu đông tĩnh mạch

　　Bệnh综合征 có tình trạng đông máu cao, chủ yếu do sự thay đổi của yếu tố đông máu trong máu. bao gồm yếu tố IX, XI giảm, yếu tố V, VIII, X, fibrinogen, β-thromboglobulin và mức血小板 tăng. Gắn kết và kết dính của血小板 tăng cường. Mức antithrombin III và antiproteinase giảm. Do đó, sự tăng của促凝集 và促凝血因子, giảm của抗凝集和抗凝血因子, và tổn thương của cơ chế fibrinolysis, là nguyên nhân gây ra tình trạng hypercoagulability trong hội chứng bệnh thận mạn tính. Sử dụng kháng sinh, hormone và thuốc lợi niệu là yếu tố加剧 thrombosis tĩnh mạch, hormone hoạt động thông qua protein凝血, trong khi thuốc lợi niệu làm cho máu đặc hơn, độ nhớt máu tăng thêm.}}

　　trong hội chứng bệnh thận mạn tính, khi protein máu nhỏ hơn2.0g/d1thì nguy cơ hình thành thrombosis tĩnh mạch thận tăng. Nhiều người cho rằng thrombus hình thành trước tiên trong các tĩnh mạch nhỏ, sau đó mở rộng, cuối cùng ảnh hưởng đến tĩnh mạch thận. Thrombosis tĩnh mạch thận, ở bệnh nhân bệnh thận màng có thể cao đến50％， trong các loại bệnh lý khác, tỷ lệ xảy ra là5％～16％. Bệnh nhân có thrombosis tĩnh mạch thận cấp tính có thể biểu hiện bằng cơn đau lưng đột ngột, tiểu máu, tiểu bạch cầu, tăng protein niệu và suy chức năng thận. Bệnh nhân loại mạn tính không có triệu chứng nào, nhưng sự tắc nghẽn thận sau血栓 hình thành thường làm nặng thêm protein niệu hoặc phản ứng với điều trị kém. Do sự rơi rụng của thrombus, các triệu chứng栓塞 ngoài thận phổ biến, có thể xảy ra pulmonary embolism. Cũng có thể kèm theo tổn thương chức năng ống thận, như tiểu đường, tiểu amino và acid axit ống thận. Để chẩn đoán rõ ràng cần phải làm chụp mạch máu thận. Các phương pháp kiểm tra không xâm lấn như Doppler超声, CT, IMR cũng có ích cho chẩn đoán. Tăng mức beta thromboprotein trong血浆 là dấu hiệu của nguy cơ hình thành thrombus tiềm ẩn, và alpha trong máu.2-Tăng mức antiproteinase là một dấu hiệu của thrombosis tĩnh mạch thận. Tỷ lệ thrombosis tĩnh mạch sâu ngoại vi khoảng6％ thường gặp ở tĩnh mạch sâu của đùi, chỉ12％ có triệu chứng,25％ có thể được phát hiện bằng siêu âm Doppler. Tỷ lệ xuất hiện pulmonary embolism là7％ vẫn còn12％ không có triệu chứng. Các ven khác bị ảnh hưởng hiếm gặp. Thrombosis động mạch ít gặp hơn, nhưng ở trẻ em, mặc dù tỷ lệ xảy ra tương đối thấp, nhưng động mạch và tĩnh mạch bị ảnh hưởng phổ biến như nhau.

　　Ba, Suy thận cấp tính

　　Suy thận cấp tính là biến chứng nghiêm trọng nhất của hội chứng bệnh thận mạn tính, thường cần điều trị bằng透析. Nguyên nhân phổ biến bao gồm:

　　1、Thay đổi động học máu: Hội chứng bệnh thận mạn tính thường có máu thấp protein và bệnh mạch máu, đặc biệt là bệnh nhân cao tuổi thường kèm theo xơ vữa động mạch thận nhỏ, rất nhạy cảm với giảm thể tích máu và huyết áp, do đó khi mất máu cấp tính do mất máu cấp tính, nôn mửa, tiêu chảy, chấn thương ngoại khoa, ascites, lợi niệu mạnh và sử dụng thuốc chống tăng huyết áp, đều có thể làm giảm huyết áp thêm, dẫn đến giảm lưu lượng máu thận đột ngột, từ đó làm giảm tỷ lệ lọc cầu thận, và vì sau thiếu máu cấp tính tế bào biểu mô ống thận sưng, biến đổi và hoại tử, dẫn đến suy thận cấp tính.

　　2、Phù kẽ thận: Máu thấp protein có thể gây phù tổ chức xung quanh, tương tự cũng gây phù kẽ thận, phù kẽ thận ép tắc ống thận nhỏ, làm tăng áp suất静 thủy của bao Mann của ống thận gần, GFR giảm.

　　3、Viêm thận kẽ cấp tính do thuốc.

　　4、Thrombosis tĩnh mạch thận hai bên.

　　5、Co giãn mạch máu: Một số bệnh nhân hội chứng bệnh thận mạn tính có máu thấp protein thấy nồng độ renin tăng, renin gây co mạch nhỏ của thận, GFR giảm. Tình trạng này thường gặp ở người cao tuổi có bệnh mạch máu.

　　6、cặn protein cô đặc bị tắc ở ống thận xa: có thể tham gia vào cơ chế gây suy thận cấp tính của hội chứng bệnh thận综合征.

　　7、Khi có hội chứng bệnh thận综合征 thường kèm theo sự hợp nhất rộng rãi của foot processes của cầu thận, mất hở khe, làm giảm diện tích lọc hiệu quả rõ ràng.

　　8、viêm cầu thận cấp tiến triển.

　　9、tắc ống niệu đạo.

　　Bốn, sự suy giảm chức năng ống thận

　　Sự suy giảm chức năng ống thận của hội chứng bệnh thận, thường gặp ở trẻ em. Mekhania được coi là sự hấp thu lại protein lọc nhiều của ống thận, gây tổn thương tế bào biểu mô ống thận. Thường biểu hiện bằng tiểu đường, tiểu amino acid, tiểu phosphat cao, mất kali qua ống thận và acidosis hypochloric, những bệnh nhân có nhiều khuyết điểm chức năng ống thận thường có tiên lượng xấu.

　　1、Độc tính lithium cấp tính có thể xuất hiện các triệu chứng tâm thần và cơ xương cơ, bao gồm sự lạnh lùng cảm xúc, phản ứng chậm chạp, run rẩy, cứng và rối loạn协调, và có thể xảy ra rối loạn ý thức và hôn mê.

　　2、Độc tính lithium cấp tính có thể gây suy thận cấp tính và nhiều bệnh lý thận, bao gồm bệnh lý ống thận và màng hoạt dịch mạn tính, chứng đái tháo đường thận, rối loạn chức năng cô đặc, acidosis ống thận xa không hoàn toàn, bệnh lý ống thận và màng hoạt dịch tiến triển, hình thành microcyst ở ống thận xa, suy thận cấp tính, rối loạn chức năng cô đặc urin kháng ADH, nhưng có thể ngược lại, thường gặp ở5％ trên bệnh nhân điều trị lithium lâu dài2％ có tiểu nhiều85％ bệnh nhân điều trị lithium lâu dài có GFR bình thường15％ có sự giảm nhẹ GFR, sự giảm rõ ràng của GFR chỉ thấy ở bệnh nhân điều trị lithium hơn10～15năm.

　　Chủ yếu là phải cẩn thận sử dụng các chế phẩm lithium dễ gây bệnh này trong điều trị rối loạn tâm thần, đối với bệnh nhân có biểu hiện độc tính lithium rõ ràng, cần điều trị theo triệu chứng tích cực để phòng ngừa gây viêm thận màng hoạt dịch và tổn thương thận nặng hơn.

　　1、kiểm tra nước tiểu

　　tiêu chuẩn protein niệu nhẹ24h định lượng protein niệu

　　2、kiểm tra chức năng ống thận

　　thử nghiệm khả năng cô đặc và loãng nước tiểu kém, nồng độ amino acid và bicarbonate trong nước tiểu tăng, không thể đạt được pH5.4，pH nước tiểu >6，nồng độ axit uric trong nước tiểu giảm, nồng độ N-Acetyl-β-D-nồng độ glucosidase (NAG) tăng cao, bệnh nhân suy thận cấp có thể có尿素 niệu và creatinin tăng cao.

　　3、sinh thiết thận

　　Bệnh nhân suy thận cấp do độc tính lithium và bệnh nhân điều trị lithium không có biểu hiện độc tính, khi sinh thiết thận đều có thể thấy sự xâm nhập của bạch cầu màng hoạt dịch liên quan đến độc tính cấp, sự mở rộng và biến đổi của ống thận, trong số đó có sự kết缔 và co rút cục bộ ở bệnh nhân điều trị lithium lâu dài, sinh thiết thận của con người cho thấy bệnh này có sự thay đổi bệnh lý đặc trưng ở đoạn ống thận xa và ống dẫn nước, dưới kính hiển vi có thể thấy sự phồng lên và hình thành bong bóng liên quan đến tích tụ glycogen dương tính với PAS, sự thay đổi này tồn tại ở tất cả bệnh nhân điều trị lithium qua sinh thiết thận, xuất hiện sau vài ngày từ khi bắt đầu điều trị lithium, và biến mất sau khi ngừng điều trị lithium, sự thay đổi đặc trưng này cũng có thể thấy ở thận của chuột bị độc tính lithium, nhưng không có hiện tượng tích tụ glycogen đặc trưng ở đoạn ống thận xa và ống dẫn nước ở chuột không chứa glycogen trong tế bào ống thận.

　　4、kiểm tra hình ảnh

　　Khám X-quang đường tiết niệu sớm không có biểu hiện rõ ràng, muộn xuất hiện biểu hiện điển hình của hoại tử đầu thận, chụp X-quang bụng có thể thấy hình dạng và kích thước thận thay đổi.

I. Đồ ăn

　　Uống suy thận nên ăn những thực phẩm nào tốt cho sức khỏe: Thận nên ăn gà, đào, tỏi, đậu nành, lợn, hạch đào, hương nhu, thận, hạt mè, hào, chân giò, tử hà sa, chân hươu, tử hà sa, đuôi hươu, dương vật hươu, cao lương hươu, cao lương hươu, tinh hoàn hải cẩu, thận bò, thận dê, dương vật bò, đen đậu, đỗ đen, gừng, muối, sâm ú, thận gà, thận ngỗng, chim cút, chim bồ câu, chim sẻ, chim mía, thảo dược chim gà, hạt linh chi.

　　Thông tin trên chỉ làm tham khảo, chi tiết xin hỏi bác sĩ

　　1、điều trị

　　Bệnh này chủ yếu là điều trị triệu chứng. Viêm niệu崩 gây ra chứng tiểu nhiều và khát nước, cũng như các biểu hiện cấp tính khác của lithium đối với thận thường nhanh chóng biến mất sau khi ngừng sử dụng lithium. Khi điều trị bệnh tâm thần bằng lithium, cần xem xét từ hai phía là kiểm soát tốt bệnh tâm thần và tránh tác dụng phụ, tiểu nhiều có thể là chỉ số để theo dõi tác dụng phụ của lithium. Cần chú ý theo dõi nồng độ lithium trong máu, khi nồng độ lithium duy trì ở mức cao hoặc độc tính của lithium tái phát thường xuyên, dễ gây tổn thương thận. Nguyên tắc điều trị bệnh suy thận lithium tương tự như các bệnh suy thận độc tính khác, cần ngừng thuốc kịp thời, điều trị hỗ trợ triệu chứng, khi xuất hiện suy thận nghiêm trọng cần điều trị theo suy thận suy giảm chức năng.

　　2、tiên lượng

　　Hầu hết các trường hợp suy thận cấp tính do độc tính của lithium nếu được chẩn đoán kịp thời và ngừng thuốc nhanh chóng thì tổn thương là có thể đảo ngược, thường tiên lượng tốt. Nếu chậm chẩn đoán hoặc tái sử dụng thuốc này có thể làm suy thận nặng hơn, khi xuất hiện suy thận cấp tính nặng tiên lượng xấu. Những trường hợp có tổn thương sinh lý mô kẽ và co rút hẹp của ống thận có tiên lượng xấu.