Doença renal de lítio

　　Um, causa da doença

　　Lesão renal tóxica causada por medicamentos à base de lítio devido ao tratamento a longo prazo com lítio.

　　Dois, mecanismo de doença

　　A toxicidade do lítio está relacionada ao seu efeito de inibir a adenilato cíclica, reduzindo os níveis de cAMP. A redução dos níveis de cAMP é benéfica para a síntese de glicogênio, inibindo a degradação de glicogênio. Além disso, o lítio também inibe o inibidor do quinasina do enzima de síntese de glicogênio e inibe outras enzimas relacionadas à degradação de glicogênio. O mecanismo mencionado anteriormente está relacionado ao acúmulo de glicogênio nos tubos distais e coletores durante o tratamento com lítio, participando da ocorrência das mudanças morfológicas e funcionais do tecido renal. O mecanismo patogênico é:

　　1Desequilíbrio na metabolismo de água no rim

　　Atualmente, acredita-se que a poliúria e a polidipsia causadas pelo lítio possam ter vários mecanismos, dentre os quais pode ser confirmado e desempenhar um papel principal é a insônia renal. É uma lesão que ocorre na porção distal do tubo distal e do coletor, caracterizada por uma lesão na sensibilidade à vasopressina endógena e exógena. Uma parte dos mecanismos de lesão é o lítio inibir a adenilato cíclico, resultando em lesão na geração de cAMP induzida pela vasopressina. No entanto, a lesão na geração de cAMP pode não ser o único mecanismo dessa toxicidade. Além disso, estudos em ratos mostraram que o lítio não altera a resposta do lactente isolado à vasopressina e sugere que existe um fator no plasma de ratos submetidos ao tratamento com lítio que pode interferir com a ação da vasopressina no local do receptor das unidades renais distais.

　　Em pacientes que recebem tratamento com medicamentos à base de lítio e desenvolvem polidipsia e poliúria, a geração de água sem eletrólitos durante o processo de sobrecarga hídrica não é afetada, mas sua capacidade de reabsorção de água sem solutos em condições de desidratação é significativamente reduzida. A administração de diuréticos tiazídicos pode aliviar os dois sintomas mencionados anteriormente. Em insônia renal, os diuréticos tiazídicos podem exercer efeito antidiurético ao reduzir o transporte de água para as unidades renais distais, esse efeito é alcançado através da diurética de sódio, redução do volume extracelular, diminuição da taxa de filtração glomerular e aumento da fração de reabsorção de sódio e água no tubo proximal. Os diuréticos tiazídicos também aumentam a reabsorção de lítio, o que pode levar a uma excreção rápida de lítio. O diurético de potássio Amiloride pode aliviar a poliúria causada pelo lítio, inibindo a captura de lítio pelas células do tubo distal.

　　2、disfunção de uratosização

　　Além da capacidade de concentração urinária comprometida, os casos graves podem ter disfunção de uratosização em localidades distais. Perez et al. relataram que a maioria dos casos tem essa disfunção, mas Donker et al. em28indivíduos que receberam lítio2indivíduos não conseguiram atingir o pH5.4e Coppen et al. alcançaram respectivamente1～12.5anos16Os indivíduos não foram encontrados com disfunção de uratosização.

　　A pesquisa descobriu: desde que o nível de bicarbonato de plasma esteja normal, a fração de excreção de bicarbonato é pequena e a fração de excreção de fósforo e amônia na urina está normal, sugere que a disfunção de uratosização causada pelo lítio ocorre no tubo distal e não no tubo proximal.

　　3、insuficiência renal aguda

　　E os animais com intoxicação aguda por lítio podem causar insuficiência renal aguda. O mecanismo envolve a degeneração e necrose das células tubulares. A pesquisa de ultraestrutura da doença por Evan e Ollerich descobriu que há inchaço mitocondrial, expansão do retículo endoplasmático rugoso e expansão da citoplasma apical. No insuficiência renal aguda aguda causada pela intoxicação por lítio, ocorre necrose tubular renal.

　　Até agora, a maioria das pesquisas de acadêmicos não sugere que a duração do tratamento de lítio e o grau de lesão funcional tenham uma relação significativa. Alguém para7Os pacientes que receberam tratamento de lítio e desenvolveram insuficiência renal aguda foram submetidos a biópsia renal, os resultados mostraram que as principais mudanças são a fibrose intersticial e atrofia tubular focal, essas mudanças patológicas são claramente não relacionadas à insuficiência renal aguda. Outro estudo de biópsia renal, que observou um grupo de pacientes com insuficiência renal aguda relacionada à intoxicação aguda por lítio e um grupo de pacientes sem manifestações tóxicas agudas de tratamento de lítio, descobriu que: as mudanças patológicas que anteriormente eram consideradas relacionadas à toxicidade aguda, como infiltração de leucócitos intersticiais, dilatação e degeneração de tubos, não diferem significativamente entre os dois grupos, enquanto a necrose tubular isquêmica não foi observada nos pacientes com intoxicação aguda por lítio com insuficiência renal aguda.

　　Um: infecção

　　A principal razão pela qual a resistência à infecção dos pacientes com síndrome nefrótica cai é:

　　1、perda em grande quantidade de IgG na urina.

　　2、a falta de fator B (componente da via de substituição do complemento) leva a uma deficiência na ação de调理作用 do antibiótico para bactérias;

　　3、na falta de nutrição, a capacidade de resposta imunológica não específica do corpo é enfraquecida, causando danos à função imunológica do corpo.

　　4、perda em grande quantidade de transferrina e zinco na urina. A transferrina é necessária para manter a função normal dos linfócitos T, a concentração de íons de zinco está relacionada à síntese de timosina.

　　5、fatores locais. A pleurite, ascite, edema cutâneo grave causado pela ruptura da pele e edema grave dilui os fatores de fluido corporal local, enfraquece a função de defesa, todos são fatores de suscetibilidade dos pacientes com síndrome nefrótica. Antes do aparecimento dos antibióticos, a infecção bacteriana era uma das principais causas de morte dos pacientes com síndrome nefrótica, infecções graves ocorrem principalmente em crianças e idosos, adultos são menos comuns. As infecções comuns clinicamente incluem: peritonite primária, celulite, infecção respiratória e infecção urinária. Uma vez que a infecção é diagnosticada, deve ser tratada imediatamente.

　　Dois: estado de coagulação alta e formação de trombose venosa

　　A síndrome nefrótica existe um estado de coagulação alta, principalmente devido à alteração dos fatores de coagulação no sangue. Inclui a queda dos fatores IX, XI, V, VIII, X, fibrinogênio e β-a tromboglobulina e o nível de plaquetas aumentam. A adesão e a agregação das plaquetas são fortalecidas. A atividade da antitrombina III e da antifibrinolipase diminui. Portanto, o aumento do coagulante e do fator de coagulação, a diminuição do anticoagulante e do fator anticoagulante e a lesão do mecanismo de fibrinólise são as razões pelas quais a síndrome nefrótica desenvolve um estado de hipercoagulação. O uso de antibióticos, hormônios e diuréticos é um fator agravante da trombose venosa, os hormônios agem através da proteína de coagulação, enquanto os diuréticos aumentam a concentração de sangue e a viscosidade do sangue.

　　Na síndrome nefrótica, quando a albumina plasmática é menor do que2.0g/d1A trombose venosa renal é mais comum em pacientes com nefrite membranosa, alcançando50%, em outros tipos patológicos, a taxa de ocorrência é5Percentagem a16Percentagem. Pacientes com trombose venosa renal aguda podem apresentar dor lombar aguda, hematuria, urina leucocitária, aumento da proteína urinária e deterioração da função renal. Pacientes com tipo crônico não apresentam sintomas, mas a hemorragia renal após trombose pode agravar a proteinúria ou a resposta ao tratamento é ruim. Devido à trombose desprendida, os sintomas de embolia extrarenal são comuns, como embolia pulmonar. Também pode estar associada a lesões funcionais das tubulares renais, como glicosúria, aminoacidúria e acidose tubular renal. A diagnose precisa requer angiografia renal venosa. Procedimentos não invasivos como ultrassonografia Doppler, CT, IMR também ajudam na diagnose. O aumento do plasma beta-thromboproteína sugere trombose latente, e o aumento do血浆 alpha2-O aumento da antifibrinolipase também é considerado um sinal de trombose venosa renal. A taxa de trombose venosa profunda periférica é de aproximadamente6Percentagem é comum na veia profunda do pé, apenas12Percentagem apresenta sintomas clínicos,25Percentagem pode ser detectada por ultrassonografia Doppler. A taxa de embolia pulmonar é7Percentagem ainda tem12Percentagem sem sintomas clínicos. Outras venas são raramente afetadas. A trombose arterial é ainda mais rara, mas em crianças, apesar da taxa de ocorrência ser relativamente baixa, a ocorrência de trombose arterial e venosa é comum.

　　Terceiro, insuficiência renal aguda

　　A insuficiência renal aguda é a complicação mais grave da síndrome nefrótica, geralmente requer tratamento por diálise. As causas comuns incluem:

　　1Alterações hemodinâmicas: A síndrome nefrótica geralmente apresenta anemia hipoprotéica e lesões vasculares, especialmente em pacientes idosos com aterosclerose renal arterial, que são muito sensíveis à queda no volume sanguíneo e na pressão arterial, portanto, após perda de fluidos devido a hemorragia aguda, vômitos, diarreia, trauma cirúrgico, ascite, diuréticos em grandes quantidades e uso de medicamentos anti-hipertensivos, a pressão arterial pode diminuir ainda mais, levando a uma redução abrupta do fluxo renal, que, por sua vez, reduz a taxa de filtração glomerular, e devido ao edema, necrose e degeneração das células epiteliais tubulares após isquemia aguda, pode levar a insuficiência renal aguda.

　　2Edema intersticial renal: A anemia hipoprotéica pode causar edema dos tecidos periféricos, o que também pode levar a edema intersticial renal, o edema intersticial renal comprime as tubulares renais, aumentando a pressão hidrostática do saco de Bowman no tubo proximal, o GFR diminui.

　　3Glomerulonefrite intersticial aguda induzida por medicamentos.

　　4Formação de trombose venosa renal bilateral.

　　5A contração das artérias renais: Alguns pacientes com síndrome nefrótica apresentam aumento da concentração de renina em anemia hipoprotéica, a renina faz com que as artérias renais menores se contraiam, o GFR diminui. Este tipo de situação é mais comum em idosos com lesões vasculares.

　　6O tubo de proteína concentrado obstrui o tubo renal distal: pode participar de um dos mecanismos da síndrome nefrótica aguda renal.

　　7Na síndrome nefrótica, a fusão generalizada das processos de pé das células epiteliais glomerulares, a desaparição dos poros de fenda, resultando em uma área de filtração eficaz significativamente reduzida.

　　8Glomerulonefrite aguda progressiva

　　9Obstrução urinária

　　Quarto, a diminuição da função tubular

　　A diminuição da função tubular em síndrome nefrótica, mais comum em crianças. A机制的认为是肾小管对滤过蛋白的大量重吸收，使小管上皮细胞受到损害。常表现为糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒，凡出现多种肾小管功能缺陷者常提示预后不良。

　　1A intoxicação aguda por lítio pode causar sintomas psicológicos e neuromusculares, incluindo apatia, reação lenta, tremores, rigidez e ataxia, e pode ocorrer disfunção de consciência e coma.

　　2A intoxicação aguda por lítio pode causar insuficiência renal aguda e várias lesões renais, incluindo doença tubulointersticial crônica, síndrome de diabetes insipidus renal e disfunção de concentração, acidose tubular distal incompleta, doença tubulointersticial progressiva, formação de microcistos tubulares distais, insuficiência renal aguda, disfunção de concentração de urina resistente à ADH, mas reversível, mais comum em5Mais de 0％dos pacientes que recebem tratamento a longo prazo com lítio2Aproximadamente 0％dos casos podem ter poliúria85％dos pacientes que recebem tratamento a longo prazo com lítio têm GFR normal15％com lesão leve no GFR, a queda significativa no GFR ocorre apenas em pacientes que recebem tratamento com lítio por mais de10～15Anos.

　　Principalmente, é necessário usar com cautela os medicamentos que podem induzir a nefrite de lítio, como os preparados de lítio, durante o tratamento de doenças psiquiátricas. Pacientes com sintomas de intoxicação por lítio devem ser tratados ativamente de acordo com os sintomas para prevenir a evolução para uma glomerulonefrite intersticial mais grave e lesões renais.

　　1Exames de urina

　　Proteínas urinárias leves24hProteínas urinárias

　　2Exames de função tubular renal

　　A função do teste de concentração e diluição da urina é ruim, o aumento da concentração de aminoácidos e bicarbonato na urina, a acidificação da urina não pode alcançar pH5.4, a pH da urina >6, a acidez urinária determinável diminui, a urina N-Acetil-β-D-Aumento da concentração de glicossidase (NAG), os pacientes com insuficiência renal aguda podem ter aumento da ureia e creatinina.

　　3Biópsia renal

　　Os pacientes com insuficiência renal aguda relacionada à intoxicação aguda por lítio e pacientes tratados com lítio sem manifestações tóxicas agudas, apresentam biópsia renal que mostra infiltração de leucócitos intersticiais relacionada à toxicidade aguda, dilatação e degeneração tubulares, entre outras alterações patológicas. Nos pacientes que recebem tratamento a longo prazo com lítio, pode haver fibrose intersticial e atrofia tubular focal. A biópsia renal humana mostra que a doença tem alterações patológicas características nos túbulos distais e coletores renais, visíveis ao microscópio óptico, como edema celular e formação de vacúolos relacionados ao acúmulo de glicogênio PAS-positivo. Essa lesão está presente em todos os pacientes tratados com lítio que realizaram biópsia renal, aparecendo alguns dias após o início do tratamento com lítio e desaparecendo após a interrupção do tratamento. Também pode ser vista na glomerulonefrite aguda dos rins de coelhos intoxicados por lítio, mas não há o fenômeno característico de acúmulo agudo de glicogênio no túbulos distais e coletores renais em ratos que não contêm glicogênio nos células tubulares renais intoxicados por lítio.

　　4、exames de imagem

　　O exame de raios X da urina não é significativo no início, mas a manifestação tipica de necrose da papila renal renal é observada no estágio tardio. A radiografia abdominal mostra que a forma e o tamanho dos rins mudaram.

Primeiro, dieta

　　Comer o que é bom para a doença renal de lítio: A doença renal deve comer frango, peixe, cebola, feijão, porco, castanha-do-paraíso, poleiro, rins, sementes de peroba, ostra, coração de cordeiro, coração de cabra, rabo de cordeiro, jaleco de cordeiro, jaleco de cordeiro, gelo de jaleco de cordeiro, rim de cachorro-marinho, rim de boi, rim de ovelha, rabo de boi, feijão preto, raiz de angelica, sal, raiz de wuling, rim de galinha, rim de pato, quero-queiro, pássaro de caça, rim de galinha, rim de pato, ave de caça, raiz de lótus, semente de lótus.

　　As informações acima são apenas para referência, detalhes, por favor, consulte o médico

　　1、tratamento

　　A doença é principalmente tratada sintomaticamente. A polidipsia e a poliúria causadas pela diabetes insípida renal e outras manifestações agudas de lesão renal por lítio geralmente desaparecem rapidamente após a descontinuação do medicamento. Ao tratar doenças psiquiátricas com medicamentos à lítio, deve-se considerar tanto o controle eficaz da doença psiquiátrica quanto a prevenção de efeitos colaterais, e a poliúria pode ser usada como um indicador da reação adversa do medicamento. Deve-se observar a concentração de lítio no sangue, e é fácil ocorrer lesão renal quando a concentração de lítio é alta continuamente ou ocorre toxicidade de lítio repetidamente. O tratamento para pacientes com doença renal de lítio é o mesmo que para outras doenças tóxicas, que é descontinuar o medicamento a tempo, tratamento sintomático de suporte e tratamento de falência renal grave de acordo com a falência renal.

　　2、prognóstico

　　A maioria das doenças renais tóxicas agudas por lítio pode ser revertida se diagnosticada a tempo e apropriadamente descontinuada. Geralmente, o prognóstico é bom. Se houver atraso no diagnóstico ou reutilização incorreta do medicamento, a doença renal pode piorar, e o prognóstico é ruim quando ocorre falência renal aguda grave. Pacientes com fibrose intersticial e atrofia tubular focal na biópsia renal têm um prognóstico ruim.