Néphropathie lithium

　　Premièrement, cause de la maladie

　　Lésion rénale toxique due à un traitement à long terme par des médicaments au lithium.

　　Deuxièmement, mécanisme de pathogénèse

　　L'effet toxique du lithium est lié à son inhibition de la cyclase adénylate, à la réduction du niveau de cAMP. Le niveau réduit de cAMP favorise la synthèse de glycogène et inhibe la décomposition de glycogène. De plus, le lithium inhibe l'inhibiteur de la kinase du facteur de synthèse de glycogène et inhibe d'autres enzymes liées à la décomposition du glycogène. Les mécanismes mentionnés précédemment sont liés à l'accumulation de glycogène dans les tubules distaux et les réticules collecteurs lors de l'utilisation de médicaments au lithium, ce qui participe à l'apparition des changements histologiques et fonctionnels des tissus rénaux. Le mécanisme de pathogenèse est :

　　1、 dysfonctionnement du métabolisme de l'eau rénale

　　Il est actuellement considéré que la polyurie et la soif causées par le lithium peuvent être mécanismes multiples, dont l'un peut être confirmé et jouer un rôle principal, c'est une diurèse rénale. C'est une lésion qui se produit dans la partie distale du tubule distal et le réticulum collecteur, caractérisée par une sensibilité réduite à la vasopressine endogène et exogène. Une partie des mécanismes de cette lésion est que le lithium inhibe l'enzyme cyclase adénylate, ce qui entraine une altération de la production de cAMP par la vasopressine. Cependant, l'altération de la production de cAMP n'est peut-être pas le seul mécanisme de cette toxicité. De plus, des études sur les rats montrent que le lithium ne change pas la réactivité des papilles rénales isolées à la vasopressine et suggère que dans le plasma des rats traités au lithium, il existe un facteur qui peut interférer avec l'action de la vasopressine au niveau des récepteurs des unités rénales distales.

　　Dans les patients traités par des médicaments au lithium qui présentent une polyurie et une soif, la production d'eau dépourvue d'électrolytes pendant le processus de surcharge hydrique n'est pas affectée, mais leur capacité à réabsorber l'eau sans soluté en cas de déshydratation est nettement réduite. Après la prise de diurétiques thiazidiques, ces deux symptômes peuvent être atténués. Lors de l'hyponatrémie rénale, les diurétiques thiazidiques peuvent produire un effet antidiurétique en réduisant le transport d'eau vers les unités rénales distales, ce qui est réalisé par une diurèse sodium, une réduction du volume extracellulaire, une diminution du taux de filtration glomérulaire et une augmentation de la fraction de réabsorption sodium et eau dans le tubule proximal. Les diurétiques thiazidiques augmentent également la réabsorption du lithium, ce qui peut entraîner une élimination rapide du lithium. Le diurétique potassium-sparing Amiloride peut atténuer la polyurie causée par le lithium en inhibant la prise de lithium par les cellules du tubule distal.

　　2、l'obstruction à l'acidification

　　En plus de la perte de la capacité de concentration urinaire, les cas graves peuvent présenter une dysfonction de l'acidification distale. Perez et al. ont signalé que la plupart des cas de cette maladie ont cette obstacle, mais Donker et al. dans28individus traités par du lithium,2individus n'ont pas atteint l'acidité pH après le chargement acide5.4， tandis que Coppen et al. ont atteint1～12.5ans16Des individus n'ont pas trouvé de dysfonctionnement de l'acidification urinaire.

　　Les recherches ont montré que tant que le niveau de bicarbonate plasmatique est normal, la fraction d'excrétion du bicarbonate est très petite, et les fractions d'excrétion de phosphore et d'ammoniac dans l'urine sont normales, ce qui indique que l'obstruction à l'acidification due au lithium se produit dans le tubule distal而非近端小管.

　　3、l'insuffisance rénale aiguë

　　L'intoxication aiguë au lithium chez les humains et les animaux peut entraîner une insuffisance rénale aiguë. Le mécanisme implique la dénaturation et la nécrose des cellules tubulaires. Les recherches de Evan et Ollerich sur les changements ultrastructurels de la maladie ont montré que les mitochondries étaient enflées, les endomembranes rugueuses étaient élargies et les cellules épineuses étaient en expansion. Dans l'insuffisance rénale aiguë rénale due à l'intoxication au lithium, il y a une nécrose tubulaire.

　　Actuellement, la plupart des recherches des chercheurs ne montrent pas que la durée du traitement par lithium est significativement corrélée avec l'étendue de la lésion fonctionnelle. Quelqu'un a7Des patients traités par lithium qui ont développé une insuffisance rénale aiguë ont subi une biopsie rénale, et les résultats montrent que les principales modifications sont la fibrose interstitielle et l'atroisie tubulaire focale, ces modifications pathologiques sont évidemment non liées à l'insuffisance rénale aiguë. Une autre étude de biopsie rénale a observé en même temps un groupe de patients atteints d'une insuffisance rénale aiguë liée à une intoxication aiguë au lithium et un groupe de patients traités au lithium sans manifestation de toxicité aiguë, les résultats ont montré que les modifications pathologiques telles que l'infiltration des leucocytes interstitiels, l'expansion et la dénaturation des tubules, qui étaient considérées auparavant comme liées à la toxicité aiguë, n'étaient pas significativement différentes entre les deux groupes, et la nécrose tubulaire ischémique aiguë n'a pas été observée chez les patients atteints d'intoxication aiguë au lithium avec une insuffisance rénale aiguë.

　　Premièrement, l'infection

　　La principale raison pour laquelle la résistance aux infections des patients atteints de syndrome néphrotique diminue est principalement due à :

　　1、la perte massive d'IgG dans l'urine.

　　2、l'absence de facteur B (composant du chemin de supplémentation du complément) entraîne une déficience dans l'immunomodulation bactérienne;

　　3、l'affaiblissement de la réponse immunitaire non spécifique de l'organisme lors de la malnutrition, entraînant une atteinte de la fonction immunitaire de l'organisme.

　　4、la perte massive de transferrine et de zinc dans l'urine. La transferrine est nécessaire pour maintenir la fonction normale des lymphocytes T, et la concentration des ions zinc est liée à la synthèse du thymosine.

　　5、facteurs locaux. La pleurésie, l'ascite, l'œdème cutané sévère causé par une rupture cutanée et un œdème sévère diluent les facteurs de liquide corporel local, affaiblissent la fonction de défense, et sont tous des facteurs de risque pour les patients atteints de syndrome néphrotique. Avant l'apparition des antibiotiques, les infections bactériennes étaient l'une des principales causes de mortalité des patients atteints de syndrome néphrotique, et les infections sévères se produisent principalement chez les enfants et les personnes âgées, les adultes sont rarement touchés. Les infections cliniques courantes incluent: péritonite primitive, cellulite, infection respiratoire et infection urinaire. Une fois le diagnostic d'infection établi, il faut traiter immédiatement.

　　Deuxièmement, l'état hypercoagulable et la thrombose veineuse

　　L'é syndrome néphrotique existe un état hypercoagulable, principalement dû à des changements des facteurs de coagulation dans le sang. Y compris la diminution des facteurs IX, XI, V, VIII, X, la fibrinogène, β-le niveau de thromboglobuline et de thrombocytes augmente. L'adhésion et l'agglutination des thrombocytes sont renforcées. L'activité de l'antithrombine III et de l'antifibrinolytique est réduite. Par conséquent, l'augmentation des facteurs thrombogènes et thromboplastiques, la diminution des facteurs antithrombogènes et thromboplastiques et la lésion du mécanisme de fibrinolyse sont les causes de l'état hypercoagulable du syndrome néphrotique. L'utilisation d'antibiotiques, de corticostéroïdes et de diurétiques est un facteur aggravant la thrombose veineuse. Les corticostéroïdes agissent sur la protéine de coagulation, tandis que les diurétiques concentrent le sang et augmentent la viscosité du sang.

　　Dans le syndrome néphrotique, lorsque l'albumine plasmatique est inférieure à20g/d1Lorsque, le risque de thrombose veineuse rénale augmente. La plupart pensent que les thrombus se forment d'abord dans les veines rénales, puis s'étendent, finalement atteignant la veine rénale. La thrombose veineuse rénale peut atteindre un taux élevé chez les patients atteints de néphrite membranaire, pouvant atteindre50% dans d'autres types pathologiques, le taux de survenue est5Pourcent à16Pourcent. Les patients avec un type aigu de thrombose veineuse rénale peuvent présenter une douleur lombaire soudaine, hématurie, urée, augmentation de la protéine urinaire et altération de la fonction rénale. Les patients avec un type chronique n'ont aucun symptôme, mais l'œdème post-thrombotique peut aggraver l'albuminurie ou réduire la réponse au traitement. En raison de la séparation des thrombus, les symptômes d'embolie extra-rénale sont courants, pouvant entraîner une embolie pulmonaire. Ils peuvent également présenter des lésions fonctionnelles des tubules rénaux, telles que la glycosurie, la protéinurie et l'acidose tubulaire. Une diagnose précise nécessite une angiographie rénale veineuse. Les examens non invasifs tels que l'échographie Doppler, la tomodensitométrie et l'IRM sont également utiles pour le diagnostic. Une augmentation du plasmatique β-thromboprotéine indique une thrombose potentielle, et une augmentation du plasmatique α2-L'augmentation de l'antifibrinolytique est également considérée comme un signe de thrombose veineuse rénale. Le taux de thrombose veineuse profonde périphérique est d'environ6Pourcent sont communs dans les veines profondes des jambes, seulement12Pourcent avec des symptômes cliniques,25Pourcent peuvent être détectés par l'échographie Doppler. Le taux d'embolie pulmonaire est7Pourcent toujours12Pourcent sans symptômes cliniques. D'autres lésions veineuses sont rares. La thrombose artérielle est encore plus rare, mais chez les enfants, bien que le taux de thrombose soit relativement bas, la thrombose artérielle et veineuse est aussi fréquente.

　　Troisième section : Insuffisance rénale aiguë

　　L'insuffisance rénale aiguë est la complication la plus grave du syndrome néphrotique, nécessitant souvent une dialyse. Les causes courantes incluent :

　　1、Changement hémodynamique : le syndrome néphrotique est souvent accompagné d'hypoprotéinémie et de lésions vasculaires, en particulier chez les patients âgés qui souffrent souvent d'artériosclérose rénales. Ils sont très sensibles à la diminution du volume plasmatique et de la pression artérielle. Par conséquent, la perte de liquide due à l'hémorragie aiguë, aux vomissements, à la diarrhée, aux lésions chirurgicales, à l'ascite, à la diurèse massive et à l'utilisation de médicaments hypotenseurs peut entraîner une diminution de la pression artérielle, une diminution soudaine de l'irrigation rénale, une diminution du taux de filtration glomérulaire et une insuffisance rénale aiguë due à l'œdème, la dénaturation et la nécrose des cellules épithéliales tubulaires après une ischémie aiguë.

　　2、Œdème interstitiel rénal : l'hypoprotéinémie peut entraîner un œdème des tissus périphériques, ce qui peut également entraîner un œdème interstitiel rénal. L'œdème interstitiel rénal comprime les tubules rénaux, augmentant ainsi la hydrostatique de la vésicule de Bowman des tubules proximaux, entraînant une diminution du GFR.

　　3、Néphrite interstitielle aiguë due aux médicaments.

　　4、Formation thrombotique bilatérale des veines rénales.

　　5、La contraction des vaisseaux sanguins : chez certains patients souffrant de syndrome néphrotique avec hypoprotéinémie, on observe une augmentation de la concentration de rénine, qui entraîne la contraction des artères rénales, entraînant une diminution du GFR. Ce type de situation est plus fréquent chez les personnes âgées souffrant de maladies vasculaires.

　　6、le tubule protéinique concentré bouchant les tubules rénaux distaux : il peut participer à l'un des mécanismes de la néphrose rénale aiguë du syndrome néphrotique.

　　7、chez les patients souffrant de syndrome néphrotique, il y a souvent une fusion extensive des processus apicaux épithéliaux glomérulaires, la disparition des pores de fente, ce qui réduit considérablement la surface de filtration efficace.

　　8、glomérulonéphrite progressive.

　　9、obstruction des voies urinaires.

　　Quatrièmement, la diminution de la fonction tubulaire rénale

　　La fonction tubulaire rénale diminuée dans le syndrome néphrotique, plus fréquente chez les enfants. Il est pensé que le mécanisme est la réabsorption massive des protéines filtrées par les cellules épithéliales tubulaires, ce qui endommage les cellules épithéliales tubulaires. Il se manifeste souvent par diabète, aminoacidoürie, hyperphosphatémie, perte de potassium tubulaire et acidose hyperchlorhydrique, et les patients souffrant de diverses déficiences fonctionnelles tubulaires rénales sont souvent un signe précoce de mauvais pronostic.

　　1、l'intoxication aiguë au lithium peut se manifeste par des symptômes psychiques et neuromusculaires, y compris l'apathie émotionnelle, la réactivité ralentie, les tremblements, la rigidité et l'ataxie, et peut entraîner des troubles de la conscience et le coma.

　　2、l'intoxication aiguë au lithium peut entraîner une insuffisance rénale aiguë et diverses lésions rénales, y compris des maladies chroniques des tubules et des interstites, l'insuffisance diurétique rénale, la dysfonction de concentration, l'acidose tubulaire distale incomplète, la maladie des tubules et des interstites progressifs, la formation de microcystes dans les tubules distaux, l'insuffisance rénale aiguë, la dysfonction de concentration urinaire résistante à l'ADH, mais elle est réversible, et elle est plus fréquente5％des patients traités au lithium à long terme,2％autour des cas peuvent présenter une polyurie,85％des patients traités au lithium à long terme ont une GFR normale,15％sont légèrement atteints de la fonction GFR, une diminution significative de la GFR ne se voit que chez les patients traités au lithium pendant plus de10～15les ans.

　　Il faut utiliser prudemment les lithiums et autres médicaments qui peuvent provoquer cette maladie lors du traitement des maladies mentales, et il faut traiter activement les symptômes de l'intoxication au lithium pour prévenir l'apparition d'une néphrite interstitielle plus grave et des lésions rénales.

　　1、examen des urines

　　protéinurie légère,24quantification des protéines urinaires h

　　2、examen de la fonction tubulaire rénale

　　L'essai de concentration et de dilution urinaire est fonctionnellement médiocre, les acides aminés et les bicarbonates dans l'urine augmentent, et l'acidification urinaire ne peut pas atteindre pH5.4，l'urine pH>6，l'acidité urinaire titrable diminue, l'urée N-acétyl-β-D-La concentration d'acide glycosaminique (NAG) est élevée, les patients souffrant d'une insuffisance rénale aiguë peuvent avoir une augmentation de l'azote uréique et de la créatinine.

　　3、biopsie rénale

　　Les patients souffrant d'une insuffisance rénale aiguë liée à une intoxication aiguë au lithium et les patients traités au lithium sans symptômes toxiques aigus, une biopsie rénale montre une infiltration des leucocytes interstitiels, une dilatation et une dystrophie des tubules, des changements pathologiques liés à la toxicité aiguë. Chez les patients traités au lithium à long terme, on observe une fibrose interstitielle et une atrophie tubulaire focale. Les biopsies rénales humaines montrent que cette maladie présente des changements pathologiques caractéristiques dans les tubules distaux et les tubules collecteurs. Au microscope optique, on voit une tuméfaction cellulaire et la formation de vésicules liées à la concentration de glycogène positif au PAS. Ces lésions existent chez tous les patients traités au lithium ayant subi une biopsie rénale, apparaissent quelques jours après le début du traitement au lithium, et disparaissent après l'arrêt du traitement. Cette lésion caractéristique est également visible dans les reins des lapins intoxicés au lithium, mais il n'y a pas de concentration aiguë de glycogène dans les tubules distaux et les tubules collecteurs chez les rats intoxicés au lithium qui ne contiennent pas de glycogène dans les cellules tubulaires.

　　4、影像检查

　　尿路X线检查早期表现不明显，晚期出现肾乳头坏死的典型表现，腹部平片可见肾形态大小有变化。

一、饮食

　　锂肾病吃哪些食物对身体好：　　肾病宜食鸡肉、桃子、葱、大豆、猪肉、栗子、藿香、腰子、柏子仁、牡蛎黄，鹿脯、鹿胎、鹿尾、鹿鞭、鹿角胶、海狗肾、牛肾、羊肾、牛鞭、黑豆、熟地、食盐、乌灵参、鸡肾、鸭肾、鹌鹑、庥雀、鸡肾草、鹿衔珠草。

　　Les informations ci-dessus sont à titre indicatif, pour plus de détails, veuillez consulter un médecin

　　1、Traitement

　　La maladie est principalement traitée symptomatiquement. Les polyurie et la polydipsie causées par la diurèse rénale due à la lithium, ainsi que d'autres manifestations aiguës de lésion rénale par lithium, disparaissent généralement rapidement après l'arrêt du médicament. Lors du traitement de la psychose avec des médicaments à base de lithium, il faut tenir compte à la fois de l'effet thérapeutique et de l'éviction des effets secondaires, et la polyurie peut être utilisée comme indicateur de l'effet secondaire du médicament. Il faut surveiller attentivement la concentration de lithium dans le sang, et il est facile de causer des lésions rénales lorsque la concentration de lithium est constamment élevée ou que la toxicité du lithium se répète. Le traitement des patients atteints de néphrite par lithium est le même que celui des autres néphrites toxiques, il faut arrêter le médicament à temps, traiter symptomatiquement et traiter les patients atteints de grave insuffisance rénale en fonction de l'insuffisance rénale aiguë.

　　2、Prévision

　　La plupart des néphrites toxiques aiguës par lithium peuvent être réversibles si elles sont diagnostiquées à temps et si le médicament est arrêté rapidement. En général, le pronostic est bon. Si le diagnostic est retardé ou si le médicament est mal utilisé à nouveau, la néphrite peut s'aggraver, et le pronostic est mauvais lorsque la insuffisance rénale aiguë est sévère. Les patients présentant une fibrose interstitielle et une atrophie tubulaire focale dans la biopsie rénale ont un mauvais pronostic.