Enfermedad renal de litio

　　Primero, causa de desarrollo

　　Lesión renal tóxica causada por el litio debido a un tratamiento a largo plazo con litio.

　　Segundo, mecanismo de desarrollo

　　La toxicidad del litio está relacionada con su inhibición de la adenilato ciclasa y la disminución del nivel de cAMP. El nivel disminuido de cAMP es beneficioso para la síntesis de glucógeno e inhibe la degradación de glucógeno. Además, el litio inhibe el inhibidor del kinasa de la proteína de la enzima de síntesis de glucógeno y inhibe otras enzimas relacionadas con la degradación de glucógeno. Los mecanismos mencionados anteriormente están relacionados con la acumulación de glucógeno en los tubos distales y los collecting ducts durante el tratamiento con litio, lo que participa en la aparición de cambios morfológicos y funcionales en el tejido renal. El mecanismo de enfermedad es:

　　1Dysfunción del metabolismo de agua renal

　　Actualmente se considera que la poliuria y la polidipsia causadas por el litio pueden tener múltiples mecanismos, entre los cuales se puede afirmar que el mecanismo más importante es una diabetes insípida renal. Es una lesión que ocurre en la parte distal del túbulo distal y la collecting duct, caracterizada por una sensibilidad dañada a la vasopresina endógena y exógena. Una parte de los mecanismos de esta lesión es que el litio daña la adenilato ciclasa, lo que interfiere con la generación de cAMP inducida por la vasopresina. Sin embargo, la generación dañada de cAMP no es el único mecanismo de esta toxicidad. Además, los estudios realizados en ratones indican que el litio no cambia la reactividad de la perfusión de papila a la vasopresina in vitro y sugiere que existe un factor en la sangre de ratones sometidos a tratamiento con litio que puede interferir con la acción de la vasopresina en los sitios de receptor de las unidades renales distales.

　　En los pacientes que reciben tratamiento con litio y presentan poliuria y polidipsia, la generación de agua libre de electrolitos durante el proceso de carga de agua no se ve afectada, pero su capacidad para reabsorber agua libre de solutos en condiciones de deshidratación se reduce significativamente. Después de tomar diuréticos tiazídicos, ambos síntomas pueden aliviarse. En el síndrome de diabetes insípida renal, los diuréticos tiazídicos pueden ejercer un efecto antidiurético reduciendo el transporte de agua hacia las unidades renales distales, este efecto se realiza a través de la diurética de sodio, reduciendo el volumen extracelular, disminuyendo la tasa de filtración glomerular y aumentando la fracción de reabsorción de sodio y agua en el tubo proximal. Los diuréticos tiazídicos también aumentan la reabsorción de litio, lo que puede causar una excreción rápida de litio. El diurético ahorrador de potasio Amiloride puede aliviar la poliuria causada por el litio inhibiendo la absorción de litio por las células del tubo distal.

　　2、trastorno de acidificación

　　Además de la lesión de la capacidad de concentración urinaria, los casos graves pueden tener trastornos de la acidificación en el lugar distante. Perez y otros informaron que la mayoría de los casos tienen este trastorno, pero Donker y otros28se encontró solo2no alcanzaron el pH5.4mientras que Coppen y otros alcanzaron1~12.5años16No se encontró trastorno de acidificación en individuos.

　　Los estudios han demostrado: siempre y cuando el nivel de bicarbonato de plasma sea normal, la fracción de excreción de bicarbonato es muy pequeña, y las fracciones de excreción de fósforo y amoníaco en la orina también son normales, lo que sugiere que el trastorno de la acidificación causado por el litio ocurre en el tubo distal y no en el tubo proximal.

　　3、fallo renal agudo

　　La intoxicación aguda por litio en humanos y animales puede causar fallo renal agudo. El mecanismo implica la degeneración y la necrosis de las células tubulares. Los estudios ultraestructurales de Evan y Ollerich sobre esta enfermedad encontraron que hay hinchazón mitocondrial, expansión de la red endoplasmática rough y agrandamiento de la citoplasma apical. En el fallo renal agudo por intoxicación por litio en humanos, se produce necrosis tubular.

　　La mayoría de los estudios de académicos no sugieren que la duración del tratamiento con litio tenga una relación clara con el grado de daño funcional. Algunos estudios de7Los pacientes con nefropatía de litio que desarrollaron fallo renal agudo se sometieron a biopsia renal, y los resultados mostraron que los cambios principales eran la fibrosis intersticial y la atrofia tubular focal, estos cambios patológicos claramente no están relacionados con el fallo renal agudo. En otro estudio de biopsia renal, se observó a un grupo de pacientes con fallo renal agudo relacionado con intoxicación aguda por litio y a un grupo de pacientes sin manifestaciones tóxicas agudas que recibían tratamiento con litio, y se encontró que: las lesiones patológicas que se creían anteriormente relacionadas con la toxicidad aguda, como la infiltración de leucocitos intersticiales, la dilatación y la degeneración de los tubos, no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos, y la necrosis tubular isquémica aguda no se observó en pacientes con intoxicación aguda por litio con fallo renal agudo.

　　Uno: infección

　　La razón principal por la que los pacientes con síndrome nefrótico tienen una resistencia disminuida a las infecciones es:

　　1、la pérdida masiva de IgG en la orina.

　　2、la falta de factor B (componente de la vía alternativa del complemento) conduce a una deficiencia en la acción de acondicionamiento inmunológico contra las bacterias;

　　3、cuando hay desnutrición, la capacidad de respuesta inmunitaria no específica del organismo se debilita, lo que causa daño a la función inmunitaria del organismo.

　　4、la pérdida masiva de transferrina y zinc a través de la orina. La transferrina es esencial para mantener la función normal de los linfocitos, y la concentración de iones de zinc está relacionada con la síntesis de timosina.

　　5、factores locales. La acumulación de líquido pleural, ascitis, y edema severo de la piel pueden causar rupturas de la piel y edema severo, lo que diluye los factores de líquido corporal local, debilita las funciones de defensa, y todos ellos son factores de riesgo para los pacientes con síndrome nefrótico. Antes de la aparición de los antibióticos, las infecciones bacterianas fueron una de las principales causas de muerte en pacientes con síndrome nefrótico, las infecciones graves se producen principalmente en niños y ancianos, y son menos comunes en adultos. Las infecciones comunes en临床上 incluyen: peritonitis primaria, celulitis, infecciones respiratorias y infecciones urinarias. Una vez que se establece el diagnóstico de infección, se debe tratar de inmediato.

　　Dos: estado de hipercoagulación y formación de trombosis venosa

　　El síndrome nefrótico presenta un estado de hipercoagulación, principalmente debido a los cambios en los factores de coagulación en la sangre. Incluye la disminución de los factores IX, XI, V, VIII, X, la fibrinógeno y β-la tromboglobulina y el nivel de plaquetas aumentan. La adhesión y la agregación de las plaquetas se fortalecen. La actividad de la antitrombina III y la antifibrinolítica disminuye. Por lo tanto, el aumento de los factores procoagulantes y la disminución de los factores anticoagulantes y la lesión del mecanismo de la fibrinólisis son las razones por las que el síndrome nefrótico produce un estado de hipercoagulación. El uso de antibióticos, hormonas y diuréticos es un factor que empeora la trombosis venosa, las hormonas actúan a través de la proteína de coagulación, y los diuréticos hacen que la sangre se concentre, aumentando la viscosidad de la sangre.

　　En el síndrome nefrótico, cuando la albúmina plasmática es menor de2.0g/d1En este momento, el riesgo de trombosis venosa renal aumenta. La mayoría cree que los trombos se forman primero en las venas pequeñas, luego se extienden y finalmente afectan la vena renal. La trombosis venosa renal puede alcanzar hasta50％， en otros tipos patológicos, la tasa de aparición es5％～16％. Los pacientes con trombosis venosa renal aguda pueden presentar dolor lumbar repentino, hematuria, leucocituria, aumento de la proteína urinaria y disminución de la función renal. Los pacientes con tipo crónico no presentan síntomas, pero la estasis renal después de la trombosis a menudo empeora la proteinuria o es resistente al tratamiento. Debido a la desprendimiento de trombos, los síntomas de embolia extrarrenal son comunes, como la embolia pulmonar. También pueden presentarse lesiones funcionales tubulares renales, como glucosuria, aminoaciduria y acidosis tubular renal. La diagnosis clara requiere una angiografía renal venosa. Las exploraciones no invasivas como el ultrasonido Doppler, la TC, la IMR también ayudan en el diagnóstico. El aumento de la proteína beta-trombina en la plasma sugiere la formación de trombos latentes, y la disminución de la proteína alfa2-El aumento de la antitrombina III también se considera un signo de trombosis venosa renal. La tasa de trombosis venosa profunda periférica es aproximadamente6％ es común en las venas profundas de la pierna, solo12％ tiene síntomas clínicos,25％ puede detectarse mediante ultrasonido Doppler. La tasa de embolia pulmonar es7％ aún tiene12Sin síntomas clínicos en el ％. Otras venas afectadas raramente. La formación de trombos arteriales es aún más rara, pero en niños, a pesar de que la tasa de formación de trombos es bastante baja, la afectación arterial y venosa es tan común como en el caso de la afectación venosa.

　　Tercero, insuficiencia renal aguda

　　La insuficiencia renal aguda es la complicación más grave del síndrome nefrótico, que a menudo requiere tratamiento de diálisis. Las causas comunes incluyen:

　　1Los cambios hemodinámicos: El síndrome nefrótico a menudo presenta anemia hipoprotéica y lesiones vasculares, especialmente en pacientes mayores que tienen aterosclerosis renal arterial, lo que los hace muy sensibles a la disminución de la volumen sanguíneo y la presión arterial. Por lo tanto, la pérdida de líquidos debido a la hemorragia aguda, vómitos, diarrea, lesiones quirúrgicas, ascitis, diuréticos en grandes cantidades y el uso de medicamentos antihipertensivos pueden llevar a una disminución adicional de la presión arterial, lo que provoca una disminución repentina de la perfusión renal, lo que lleva a una disminución de la tasa de filtración glomerular, y debido a la hipoperfusión aguda, la célula epitelial tubular se hincha, se deforma y muere, lo que lleva a una insuficiencia renal aguda.

　　2La edema intersticial renal: La anemia hipoprotéica puede causar edema en los tejidos periféricos, lo que también puede llevar a la edema intersticial renal. El edema intersticial renal presiona los túbulos renales, aumentando la presión hidrostática de la cápsula de Bowman en el tubo proximal, lo que lleva a una disminución de la GFR.

　　3La nefritis intersticial aguda causada por medicamentos.

　　4La formación de trombos en las venas renales bilaterales.

　　5La contracción de los vasos sanguíneos: Algunos pacientes con síndrome nefrótico que presentan anemia hipoprotéica muestran un aumento de la concentración de renina, que provoca la contracción de las arteriolas renales, lo que lleva a una disminución de la GFR. Este tipo de situación es más común en personas mayores con lesiones vasculares.

　　6、el tubo tipo proteína concentrado obstruye los túbulos renales distales: puede participar en uno de los mecanismos de la insuficiencia renal aguda en el síndrome nefrótico.

　　7、en el síndrome nefrótico, a menudo se acompaña de la fusión generalizada de los procesos apicales de los epitelios glomerulares, la desaparición de los poros de desgarro, lo que reduce significativamente la superficie efectiva de filtración.

　　8、glomerulonefritis aguda de progreso.

　　9、obstrucción de la vía urinaria.

　　Cuarto, disminución de la función tubular renal

　　La disminución de la función tubular en el síndrome nefrótico, es más común en niños. Se cree que el mecanismo es la reabsorción masiva de proteínas filtradas por los túbulos renales, lo que daña las células epiteliales tubulares. Se manifiesta comúnmente con diabetes, aminoaciduria, hiperuricemia, pérdida tubular de potasio y acidosis hiperclorídrica, y los pacientes con varios defectos de función tubular renal suelen tener un pronóstico desfavorable.

　　1、La intoxicación aguda por litio puede causar síntomas psicológicos y neuromusculares, incluyendo apatía emocional, retraso en la respuesta, temblor, rigidez y ataxia, y puede ocurrir trastorno de conciencia y coma.

　　2、La intoxicación aguda por litio puede causar insuficiencia renal aguda y varias lesiones renales, incluyendo la enfermedad intersticial tubular crónica, la diabetes insípida renal y la disfunción de concentración, la acidosis tubular distal incompleta, la enfermedad intersticial tubular progresiva, la formación de microcistas en los túbulos distales, la insuficiencia renal aguda, la disfunción de concentración de orina resistente a ADH, pero es reversible, es más común en50％de los pacientes que reciben tratamiento con litio a largo plazo,20％de los casos pueden tener poliuria,85％los pacientes que reciben tratamiento con litio a largo plazo tienen GFR normal,15％tienen una lesión leve de GFR, una disminución significativa de GFR solo se ve en los pacientes que reciben tratamiento con litio por más de10~15años.

　　Principalmente, se debe usar con cautela los medicamentos que pueden inducir esta enfermedad, como los preparados de litio, durante el tratamiento de enfermedades psiquiátricas, y se debe tratar activamente de acuerdo con los síntomas para prevenir la nefritis intersticial más grave y el daño renal.

　　1、examen de la orina

　　proteínas urinarias leves,24la cuantificación de proteínas urinarias h

　　2、examen de la función tubular renal

　　La función de prueba de concentración y dilución de la orina es deficiente, la cantidad de aminoácidos y bicarbonato en la orina aumenta, la acidificación no puede alcanzar el pH5.4，el pH urinario>6，la acidez urinaria determinable disminuye, la N urinaria-acetil-β-D-La concentración de glucosidasa (NAG) aumenta, los pacientes con insuficiencia renal aguda pueden tener nitrógeno ureico y creatinina aumentada.

　　3、biopsia renal

　　Los pacientes con insuficiencia renal aguda relacionada con intoxicación aguda por litio y pacientes tratados con litio sin manifestaciones tóxicas agudas, la biopsia renal muestra infiltración de leucocitos intersticiales, dilatación y degeneración tubulares y otras alteraciones patológicas relacionadas con la toxicidad aguda, en pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con litio, se puede ver fibrosis intersticial y atrofia tubular focal, la biopsia renal humana muestra que esta enfermedad tiene cambios patológicos característicos en los túbulos renales distales y los conductos colectores, bajo el microscopio óptico se pueden ver hinchazón celular y formación de vacuolas relacionadas con la acumulación de glucógeno PAS positivo, esta lesión existe en todos los pacientes tratados con litio que han recibido biopsia renal, aparece pocos días después de comenzar el tratamiento con litio, desaparece después de detener el tratamiento con litio, esta lesión característica también se puede ver en los riñones de los conejos intoxicados por litio, pero en los ratones en los que las células tubulares no contienen glucógeno, no se observa el fenómeno característico de acumulación de glucógeno en los túbulos distales y los conductos colectores durante la intoxicación por litio.

　　4Exámenes de imagen

　　La manifestación temprana de la examen de rayos X de las vías urinarias no es clara, y la manifestación典型 de necrosis de la papila renal en la etapa tardía, la radiografía abdominal puede mostrar cambios en la forma y tamaño de los riñones.

1. Alimentación

　　Qué alimentos son beneficiosos para los pacientes con enfermedad renal por litio: Los alimentos recomendados para la enfermedad renal incluyen pollo, datiles, cebolla, soja, cerdo, castaña, huangqin, riñones, ziziphus jujuba, concha de hongos, cordero, ternera, riñones de cabra, pene de buey, judía negra, shu di, sal, wuling shen, riñones de pollo, riñones de pato, quail, gosling, herba de la cola de ciervo, hierba de la cola de ciervo.

　　La información anterior solo se ofrece como referencia, para obtener detalles, consulte a un médico

　　1Tratamiento

　　La enfermedad se trata principalmente sintomáticamente. La poliuria y la polidipsia causadas por la diabetes insípida renal y otras manifestaciones agudas de lesión renal por litio suelen desaparecer rápidamente después de suspender el medicamento de litio. Al tratar la esquizofrenia con litio, se debe considerar tanto el control efectivo de la esquizofrenia como la evitación de efectos secundarios, y la poliuria puede ser un indicador de los efectos secundarios del litio. Se debe prestar atención a la concentración de litio en suero, y es fácil que se produzca lesión renal cuando la concentración de litio es demasiado alta o se produce repetidamente la toxicidad de litio. El tratamiento de los pacientes con enfermedad renal por litio sigue los mismos principios que otros trastornos tóxicos, es decir, suspender el medicamento a tiempo, tratar sintomáticamente y tratar la insuficiencia renal grave según la insuficiencia renal aguda.

　　2Pronóstico

　　La mayoría de las enfermedades renales agudas por intoxicación con litio son reversibles si se diagnostica a tiempo y se suspende rápidamente el medicamento. Generalmente, el pronóstico es bueno. Si se retrasa el diagnóstico o se vuelve a usar el medicamento por error, puede empeorar la enfermedad renal. Cuando se presenta una insuficiencia renal aguda grave, el pronóstico es malo. Los pacientes con fibrosis intersticial y atrofia tubular focal en la biopsia renal tienen un pronóstico malo.