Malattia renale da litio

　　Causa di sviluppo

　　Danno renale tossico causato dal litio a lungo termine trattato con farmaci a base di litio.

　　Meccanismo di sviluppo

　　L'azione tossica del litio è correlata alla sua capacità di inibire l'adenilato ciclasico e ridurre i livelli di cAMP. I livelli ridotti di cAMP favoriscono la sintesi di glicogeno e inibiscono la degradazione del glicogeno. Inoltre, il litio inibisce l'inibitore del kinasi proteica dell'enzima di sintesi del glicogeno e inibisce altri enzimi coinvolti nella degradazione del glicogeno. I meccanismi menzionati sono associati alla deposizione di glicogeno nei tubuli distali e nel tubulo collecting durante la terapia con litio, contribuendo alla modificazione morfologica e funzionale del tessuto renale. Il meccanismo di sviluppo è:

　　1Dysfunzione del metabolismo idrico renale

　　Al momento si ritiene che la poliuria e la sete indotte dal litio possano avere più meccanismi, tra cui un diabete insipido renale che può essere confermato e che gioca un ruolo principale. Questo è un danno che si verifica nella porzione distale del tubulo distale e nel tubulo collecting, caratterizzato da una compromissione della sensibilità all'antidiuretico endogeno ed esogeno. Una parte dei meccanismi di questo danno è l'inibizione dell'adenilato ciclasico dal litio, che compromette la produzione di cAMP indotta dall'antidiuretico. Tuttavia, la compromissione della produzione di cAMP potrebbe non essere l'unico meccanismo di questa tossicità. Inoltre, uno studio condotto sui ratti ha dimostrato che il litio non modifica la reattività alla vasopressina dell'epitelio papillare in vitro, e suggerisce che esiste un fattore nel siero dei ratti trattati con litio che può interferire con l'azione della vasopressina nei siti recettoriali dei reni distali.

　　Nei pazienti trattati con farmaci a base di litio che presentano poliuria e sete, la produzione di acqua deprivata di elettroliti durante il processo di carico idrico non è compromessa, ma la capacità di riassorbimento dell'acqua priva di soluti in condizioni di disidratazione è significativamente ridotta. Dopo l'assunzione di diuretici tiazidici, entrambi i sintomi menzionati possono essere alleviati. Nei casi di diabete insipido renale, i diuretici tiazidici possono esercitare un'azione antidiuretica riducendo il trasporto di acqua verso i reni distali, grazie all'azione diuretica del sodio, riducendo il volume extracellulare, riducendo la filtrazione glomerulare e aumentando la frazione di riassorbimento di sodio e acqua nel tubulo proximale. I diuretici tiazidici aumentano anche la riassorbimento del litio, il che può causare una rapida escrezione di litio. Il diuretico risparmiatore di potassio Amiloride può ridurre la poliuria causata dal litio inibendo l'assorbimento di litio nelle cellule del tubulo distale.

　　2、disfunzione dell'acidificazione

　　Oltre al danneggiamento della capacità di concentrazione urinaria, nei casi gravi possono esserci anche disfunzioni di acidificazione a livello distale. Perez e altri hanno riportato che la maggior parte dei casi ha questa disfunzione, ma Donker e altri in28esemplari di individui trattati con litio sono stati trovati2esemplari non sono stati in grado di raggiungere pH5.4mentre Coppen e altri hanno raggiunto1～12.5anni16Esempio di individui non è stata trovata una disfunzione dell'acidificazione.

　　La ricerca ha dimostrato che se il livello di bicarbonato nel plasma è normale, la frazione di escrezione del bicarbonato è molto piccola e la frazione di escrezione di fosforo e ammoniaca nelle urine è normale, suggerendo che l'impedimento all'acidificazione causato dal litio si verifica nel tubulo distale e non nel tubulo prossimale.

　　3、insufficienza renale acuta

　　L'intossicazione acuta da litio sia negli esseri umani che negli animali può portare a una insufficienza renale acuta. Il meccanismo coinvolge la变性 e la necrosi delle cellule tubulari. La ricerca di ultrastruttura di Evan e Ollerich su questa malattia ha dimostrato che ci sono edemi mitocondriali, espansione dei reticoli endoplasmatici rough e ipertrofia del citoplasma apicale. In casi di insufficienza renale acuta causata da intossicazione da litio, si verifica la necrosi tubulare renale.

　　Al momento, la maggior parte delle ricerche degli studiosi non indica una correlazione significativa tra la durata del trattamento con litio e l'entità del danno funzionale. Alcuni studiosi hanno7Esempio di pazienti trattati con litio che hanno sviluppato acuta insufficienza renale e sono stati sottoposti a biopsia renale, i risultati hanno mostrato che le principali modifiche sono state la fibrosi interstiziale e l'atrofia tubulare focale, queste modifiche patologiche sono ovviamente non correlate all'insufficienza renale acuta. In uno studio di biopsia renale, sono stati osservati contemporaneamente un gruppo di pazienti con insufficienza renale acuta correlata all'intossicazione acuta da litio e un gruppo di pazienti trattati con litio senza manifestazioni di tossicità acuta, i risultati hanno mostrato che le modifiche patologiche come la浸润 dei leucociti interstiziali, l'espansione dei tubuli e la变性, che erano precedentemente considerate correlate alla tossicità acuta, non presentavano differenze significative tra i due gruppi, mentre la necrosi tubulare ischemica acuta non è stata osservata nei pazienti con intossicazione acuta da litio con insufficienza renale acuta.

　　Primo, infezione

　　La ragione principale per cui la resistenza all'infezione dei pazienti con sindrome nefrosica diminuisce è principalmente dovuta a:

　　1、la perdita di grandi quantità di IgG nelle urine.

　　2、la carenza di fattore B (componente del percorso di sostituzione del complemento) porta a una deficienza nella modulazione immunitaria antibatterica;

　　3、nel caso di malnutrizione, l'abilità di risposta immunitaria non specifica dell'organismo si indebolisce, causando danni alla funzione immunitaria dell'organismo.

　　4、la transferrina e il zinco vengono persi in grandi quantità nelle urine. La transferrina è necessaria per mantenere la funzione dei linfociti normali, la concentrazione degli ioni zinco è correlata alla sintesi del timosina.

　　5、fattori locali. La pleurite, l'ascite, l'edema cutaneo grave causato da edemi possono portare a rotture cutanee e edemi gravi, che diluiscono i fattori del fluido corporeo locale e indeboliscono le funzioni di difesa, sono tutti fattori di suscettibilità dei pazienti con sindrome nefrosica. Prima dell'introduzione degli antibiotici, l'infezione batterica era una delle principali cause di morte nei pazienti con sindrome nefrosica, le infezioni gravi si verificano principalmente nei bambini e negli anziani, mentre negli adulti è meno comune. Le infezioni comuni clinicamente sono: peritonite primaria, cellulite, infezioni respiratorie e infezioni urinarie. Una volta stabilita la diagnosi di infezione, deve essere trattata immediatamente.

　　Secondo, lo stato di coagulazione aumentata e la formazione di trombi venosi

　　La sindrome nefrosica è caratterizzata da uno stato di coagulazione aumentata, principalmente dovuto alla modifica dei fattori della coagulazione nel sangue. Include la diminuzione dei fattori IX, XI, V, VIII, X, la fibrinaogeno e β-aumento del livello di tromboglobulina e piastrine. L'adesione e l'aggregazione delle piastrine sono aumentate. La活力降低 dell'antitrombina III e dell'antifibrinolitico. Pertanto, l'aumento della coagulazione e dei fattori procoagulanti, la riduzione dei fattori anticoagulanti e anticoagulanti e il danno al meccanismo della fibrinolisi sono le cause dell'ipocoagulabilità nella sindrome nefrosica. L'uso di antibiotici, corticosteroidi e diuretici è un fattore aggravante della trombosi venosa, i corticosteroidi agiscono attraverso le proteine di coagulazione, mentre i diuretici aumentano la concentrazione del sangue e l'adesione del sangue.

　　Nella sindrome nefrosica, quando l'albume plasmatico è inferiore a2.0g/d1Aumento del rischio di trombosi venosa renale quando50％， in altri tipi patologici, la frequenza è5％～16％. I pazienti con trombosi venosa renale acuta possono presentare sintomi come lombalgia improvvisa, ematuria, urina con leucociti, aumento della proteina urinaria e riduzione della funzione renale. I pazienti con tipo cronico non presentano alcun sintomo, ma l'ipertensione renale post-trombotica spesso peggiora la proteinuria o la risposta alla terapia. A causa della trombosi, i sintomi di embolia extrarenale sono comuni, può verificarsi embolia polmonare. Può anche accompagnarsi a danni alla funzione tubulare renale, come glicosuria, aminoacidiuria e acidosi tubulare renale. La diagnosi precisa richiede una angiografia renale venosa. Gli esami non invasivi come l'ecografia Doppler, la TC, l'IMR sono anche utili per la diagnosi. L'aumento del plasmabeta-thromboprotein indica la trombosi latente, l'aumento del sangue α2-L'aumento dell'antifibrinolitico è anche considerato un segno di trombosi venosa renale. La frequenza della trombosi venosa profonda periferica è circa6％ sono comuni nelle vene profonde della gamba, solo12％ con sintomi clinici,25％ possono essere rilevati tramite ecografia Doppler. L'incidenza di embolia polmonare è7％ ancora12％ senza sintomi clinici. Altri sintomi venosi sono rari. La formazione di trombi arteriosi è ancora più rara, ma nei bambini, nonostante l'incidenza di trombosi sia relativamente bassa, la coinvolgimento delle vene e delle arterie è comune.

　　Terza parte: insufficienza renale acuta

　　L'insufficienza renale acuta è la complicanza più grave della sindrome nefrosica, spesso richiede la dialisi. Le cause comuni includono:

　　1Modifiche emodinamiche: la sindrome nefrosica di solito presenta ipoproteinemia e lesioni vascolari, specialmente nei pazienti anziani che spesso presentano arteriosclerosi renale, sono molto sensibili alla diminuzione del volume plasmatico e della pressione sanguigna, quindi quando si verifica la perdita di fluidi corporei a causa di emorragia acuta, vomito, diarrea, trauma chirurgico, ascite, diuretici massicci e l'uso di farmaci antipertensivi, possono ulteriormente ridurre la pressione sanguigna, portando a una riduzione improvvisa della perfusione renale, che a sua volta riduce la filtrazione glomerulare, e a causa dell'edema, la degenerazione e la necrosi delle cellule epiteliali tubulari acquisite dopo l'ischemia acuta, causando insufficienza renale acuta.

　　2Edema interstiziale renale: l'ipoproteinemia può causare edema dei tessuti periferici, allo stesso modo può causare edema interstiziale renale, l'edema interstiziale renale comprime i tubuli renali, aumentando la pressione idrostatica del sacco di Bowman nei tubuli renali prossimali, il GFR diminuisce.

　　3Glomerulonefrite interstiziale acuta causata da farmaci.

　　4Formazione di trombi nelle vene renali bilaterali.

　　5La contrazione dei vasi sanguigni: alcuni pazienti con sindrome nefrosica presentano un aumento della concentrazione di renina durante ipoproteinemia, la renina provoca la contrazione delle arterie renali piccole, il GFR diminuisce. Questo stato è più comune negli anziani con lesioni vascolari.

　　6、 i tubuli proteici concentrati ostruiscono i tubuli renali distali: potrebbe essere uno dei meccanismi di insufficienza renale acuta nel sindrome nefrosico.

　　7、 nel sindrome nefrosico, ci sono fusioni diffuse delle papille epiteliali glomerulari, la scomparsa delle fessure e la riduzione significativa dell'area di filtraggio efficace

　　8、 glomerulonefrite a progressione rapida

　　9、 ostruzione delle vie urinarie

　　Quarto, deterioramento della funzione tubulare renale

　　il deterioramento della funzione tubulare renale nel sindrome nefrosica, è più comune nei bambini. Si ritiene che il meccanismo sia la grande riassorbimento di proteine filtrate dai tubuli renali, che danneggia le cellule epiteliali tubulari. Si manifesta spesso con diabete, proteinuria, iperuricosuria, perdita di potassio tubulare e acidosi ipochloretica, i pazienti con più di un difetto della funzione tubulare renale spesso indicano una prognosi sfavorevole.

　　1、l'intossicazione acuta da litio può causare sintomi psichici e neuromuscolari, tra cui affettività spenta, reattività lenta, tremori, rigidità e atassia, e può verificarsi disordini di coscienza e coma.

　　2、l'intossicazione acuta da litio può causare insufficienza renale acuta e varie lesioni renali, tra cui malattia cronica tubulare-interstiziale, sindrome di diabetes insipidus renale e disfunzione di concentrazione, acidosi tubulare distale incompleta, malattia tubulare-interstiziale progressiva, formazione di microcisti tubulari distali, insufficienza renale acuta, disfunzione di concentrazione urinaria resistente all'ADH, ma reversibile, più comune in5più del 20% dei pazienti trattati a lungo con litio2circa il 20% dei pazienti ha poliuria85circa il 20% dei pazienti trattati a lungo con litio ha una GFR normale15circa il 20% dei pazienti ha una lesione lieve della GFR, una riduzione significativa della GFR si vede solo nei pazienti trattati con litio per oltre10～15persone anziane.

　　Principalmente, utilizzare cautela i farmaci litici che possono causare la malattia durante il trattamento della schizofrenia, i pazienti con sintomi di tossicità da litio devono essere trattati attivamente con cure sintomatiche per prevenire ulteriori lesioni renali e glomerulonefrite interstiziale più grave.

　　1、esame delle urine

　　proteina urinaria lieve24quantità di proteine urinarie h

　　2、esame della funzione tubulare renale

　　la funzione di test di concentrazione e diluizione urinaria è debole, l'aumento degli amminoacidi e dei bicarbonati urinari, l'acidificazione urinaria non può raggiungere il pH5.4e il pH urinario è maggiore di6e il pH urinario diminuisce, la concentrazione di N urinario diminuisce.-acetile-β-D-elevata concentrazione di glicosidasi (NAG), nei pazienti con insufficienza renale acuta possono esserci aumento dell'urea e della creatinina.

　　3、biopsia renale

　　I pazienti con insufficienza renale acuta correlata a tossicità acuta da litio e pazienti trattati con litio senza manifestazioni tossiche acute, mostrano durante la biopsia renale infiltrazione leucocitaria interstiziale correlata alla tossicità acuta, dilatazione e degenerazione tubulare, nei pazienti trattati a lungo con litio si può osservare fibrosi interstiziale e atrofia tubulare focale, la biopsia renale umana mostra cambiamenti patologici caratteristici nei tubuli renali distali e nei dotti collectingi, sotto il microscopio ottico si può vedere edema cellulare e formazione di vescicole correlati all'accumulo di glicogeno PAS positivo, questa lesione esiste in tutti i pazienti trattati con litio che subiscono una biopsia renale, appare pochi giorni dopo l'inizio del trattamento con litio, scompare dopo l'interruzione del trattamento con litio, questa lesione caratteristica è anche visibile nei reni dei conigli tossici da litio, ma nei ratti tossici da litio che non contengono glicogeno nei tubuli renali, non si osserva il fenomeno di accumulo di glicogeno acuto nei tubuli renali distali e nei dotti collectingi menzionato in precedenza.

　　4、Esame di imaging

　　La radiografia a raggi X delle vie urinarie non mostra segni precoci, ma la necrosi papillare renale è tipica in stadio tardivo, e la radiografia anteriore dell'addome mostra che la forma e le dimensioni dei reni sono cambiate.

1. Diete

　　Cibo che i pazienti con nefropatia da litio dovrebbero mangiare: i reni dovrebbero mangiare pollo, pesca, aglio, soia, maiale, castagna, huang xiang, shen zi, baizi ren, ostrea gialla, zhu fu, zhu tai, zhu wei, zhu bian, jiao jiao nai, niu zi, yang zi, niu bian, hei dou, shu di, sale, wu ling shen, ji zi, ya zi, guan qing, lu xian zhu cao.

　　Le informazioni sopra riportate sono solo a titolo informativo, per dettagli consultare il medico

　　1、Trattamento

　　La malattia è principalmente trattata sintomaticamente. La poliuria e la sete causate dalla diuresi renale da litio e altre manifestazioni acute di danno renale da litio scompaiono rapidamente dopo l'interruzione del farmaco. Durante il trattamento della schizofrenia con litio, si dovrebbe considerare sia il controllo efficace della schizofrenia che l'evitamento degli effetti collaterali, e la poliuria può essere considerata un indicatore dell'effetto collaterale del litio. Si dovrebbe prestare attenzione all'osservazione della concentrazione di litio nel siero, poiché un livello continuamente alto o ricorrente di tossicità da litio può portare a danni renali. Il trattamento dei pazienti con nefropatia da litio è lo stesso di altri nefropatie tossiche, che deve essere sospeso in tempo, trattato sintomaticamente e supportato, e trattato come un fallimento renale grave se si verifica una grave insufficienza renale.

　　2、Prognosi

　　La maggior parte delle nefropatie tossiche acute da litio se diagnosticata in tempo e il farmaco sospeso rapidamente, le lesioni sono reversibili, in generale, la prognosi è buona. Se la diagnosi viene ritardata o il farmaco viene utilizzato di nuovo per errore, la nefropatia può peggiorare, e la prognosi è scarsa quando si verifica un fallimento renale acuto grave. La prognosi è scarsa per i pazienti con nefropatia da litio che mostrano fibrosi interstiziale e atrofia tubulare focale.