Lithiun-Nephropathie

　　Eins, Ursache

　　Toxische Nierenschäden durch Lithium-Therapie über einen langen Zeitraum

　　Zwei, Pathogenese

　　Die toxische Wirkung von Lithium ist mit seiner Hemmung der Adenylat-Cyclase und der Senkung des cAMP-Niveaus verbunden. Das reduzierte cAMP-Niveau fördert die Glykogensynthese und hemmt die Glykogenolyse. Darüber hinaus hemmt Lithium den Proteinkinase-Inhibitor der Glykogensynthese und hemmt andere Enzyme, die mit der Glykogenolyse zusammenhängen. Diese Mechanismen sind mit dem Ansammeln von Glykogen in den distalen Tubuli und Sammelrohren während der Lithium-Therapie verbunden und beteiligen sich an der Entwicklung von histologischen und funktionalen Veränderungen in der Nierengewebe. Die pathologische Mechanismus ist:

　　1Störung des Wasserstoffstoffwechsels in den Nieren

　　Derzeit wird angenommen, dass Polyurie und Polydipsie durch Lithium durch verschiedene Mechanismen verursacht werden können, darunter eine nephrogene Diabetes insipidus, die als Hauptmechanismus bestätigt und hervorgehoben wird. Dies ist eine Schädigung des distalen Teils des Nephrons und der Sammelrohre, die durch eine verminderte Sensibilität gegenüber endogenem und exogenem Vasopressin gekennzeichnet ist. Ein Teil der Mechanismen, die zu dieser Schädigung führen, ist die Hemmung der Adenylat-Cyclase durch Lithium, die zu einer beeinträchtigten Bildung von cAMP durch Vasopressin führt. Allerdings könnte die beeinträchtigte Bildung von cAMP nicht die einzige Mechanismus für diese Toxizität sein. Darüber hinaus zeigen Studien an Ratten, dass Lithium die Reaktion des isolierten Milchgangs auf Vasopressin nicht verändert und darauf hindeutet, dass es in dem Plasma von Ratten, die Lithium-Therapie erhalten, einen Faktor gibt, der die Wirkung von Vasopressin an den Rezeptoren der distalen Nephronen stört.

　　Bei Patienten, die eine Lithium-Therapie erhalten und unter Polyurie und Polydipsie leiden, bleibt die Bildung von elektrolytfreiem Wasser während des Wasserlasttests unbeeinträchtigt, aber ihre Fähigkeit, ungesättigtes Wasser in feuchtigkeitsarmen Bedingungen wieder aufzunehmen, ist erheblich reduziert. Nach der Einnahme von Thiazid-Diuretika lassen sich beide Symptome lindern. Bei nephrogenem Diabetes insipidus kann Thiazid-Diuretika eine antidiuretische Wirkung erzielen, indem sie den Wassertransport zu den distalen Nephronen reduzieren. Diese Wirkung wird durch Natriumdiurese, Verringerung des extrazellulären Volumens, Senkung der Glomerulären Filtrationsrate und Erhöhung des Na- und Wasserwiederaufnahmeanteils im proximalen Tubulus erreicht. Thiazid-Diuretika erhöhen auch die Resorption von Lithium, was zu einer schnellen Lithium-Ausscheidung führen kann. Der Kaliumdiuretikum Amiloride kann die Polyurie, die durch Lithium verursacht wird, durch Hemmung der Aufnahme von Lithium durch die distalen Tubuszellen verringern.

　　2、Uratiiáz障碍

　　Neben der beeinträchtigten Urinkonzentration können in schweren Fällen auch Distalbereich Uratiаз障碍 auftreten. Perez und andere berichten, dass die meisten Fälle dieser Störung auftreten, aber Donker und andere in28Ein Beispiel für eine Person, die Lithietherapie erhält2Ein Beispiel für eine Person, die nach Säurebelastung nicht pH erreichen kann5.4und Coppen und andere haben Lithietherapie erreicht1～12.5Jahren16Ein Beispiel für eine Person, bei der keine Uratiаз障碍 festgestellt wurde.

　　Die Studie fand heraus: Solange der Plasmaplatz der Bicarbonatwässerstoffgehalt normal ist, ist der Bicarbonatexcretionsanteil sehr klein und die Phosphat- und Ammoniakexcretionsanteile im Urin sind normal, was darauf hindeutet, dass die Lithiuriaz障碍, die durch Lithi中毒 verursacht wird, in der distalen而非proximalen Niere auftritt.

　　3、akute Niereninsuffizienz

　　Acute Lithi中毒 in Menschen und Tieren kann akute Niereninsuffizienz verursachen. Der Mechanismus beinhaltet Degeneration und Nekrose der Tubuluszellen. Die Studie über die ultrastrukturellen Veränderungen des Krankheitsbildes durch Evan und Ollerich fand, dass es zu Mitochondrienzysten, Expansion der roughen Endoplasmatischen Retikulum und Ausdehnung der zellulären Zentren kommt. Bei akuter Niereninsuffizienz durch Lithi中毒 im Menschen treten Nierentubulusnekrosen auf.

　　Die Studien der meisten Wissenschaftler haben nicht gezeigt, dass die Dauer der Lithietherapie eine signifikante Korrelation mit dem Ausmaß der Funktionsbeeinträchtigung hat. Einige haben7Ein Beispiel für einen Patienten mit Lithietherapie, der akute Niereninsuffizienz entwickelte und eine Nierenspiegelung durchführte, zeigte, dass die Hauptveränderungen interstitielle Fibrose und fokale Tubulussklerose sind, diese pathologischen Veränderungen sind显然 nicht mit akuter Niereninsuffizienz verbunden. Eine weitere Nierenspiegelungsstudie, die gleichzeitig eine Gruppe von Patienten mit akuter Lithi中毒 und eine Gruppe von Patienten ohne akute Toxizitätsmanifestationen beobachtete, die Lithietherapie erhalten haben, fand: Die pathologischen Veränderungen, die früher mit akuter Toxizität in Verbindung gebracht wurden, wie interstitielle Lymphozyteninfiltration, Tubulusdilatation und Degeneration, zeigen in beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede, und akute ischämische Tubulusnekrose wurde bei Patienten mit akuter Lithi中毒 und akuter Niereninsuffizienz nicht beobachtet.

　　Eins, Infektion

　　Die Hauptursache für die verringerte Infektionsresistenz von Patienten mit Nephrotischem Syndrom ist:

　　1、große Mengen von IgG gehen mit dem Urin verloren.

　　2、der Mangel an Faktor B (Bestandteil des替代途径 des Komplements) führt zu einem Defekt der bakteriellen Immunmodulation.

　　3、bei Mangelernährung wird die Fähigkeit des Körpers, eine unspezifische Immunantwort zu entwickeln, geschwächt, was zu einer Schädigung der Immunfunktion des Körpers führt.

　　4、große Mengen an Transferrin und Zink gehen mit dem Urin verloren. Transferrin ist für die Aufrechterhaltung der normalen Funktion von Lymphozyten erforderlich, die Konzentration des Zinkions ist mit der Synthese von Thymulin verbunden.

　　5、lokale Faktoren. Pleuraerguss, Bauchwasser, stark geschwollene Haut verursachen Hautrisse und schwere Ödeme, die zu einer Verdünnung der lokalen Flüssigkeitsfaktoren und einer Schwächung der Abwehrfunktion führen, sind alle Anfälligkeitsfaktoren für Patienten mit Nephrotischem Syndrom. Vor der Einführung von Antibiotika war bakterielle Infektion eine der Haupttodesursachen bei Patienten mit Nephrotischem Syndrom, schwere Infektionen treten hauptsächlich bei Kindern und älteren Menschen auf, bei Erwachsenen ist sie seltener. Klinisch häufige Infektionen sind: primäre Peritonitis, Phlegmon, Atemwegsinfektionen und Harnwegsinfektionen. Sobald eine Infektion diagnostiziert wird, sollte sie sofort behandelt werden.

　　Zwei, Hyperkoagulabilität und venöse Thrombembolie

　　Nephrotisches Syndrom weist eine Hyperkoagulabilität auf, die hauptsächlich durch Veränderungen der Blutkoagulationsfaktoren verursacht wird. Dazu gehören die Abnahme der Faktoren IX, XI, V, VIII, X, Fibrinogen und β-血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的粘附和凝集力增强。抗凝血酶Ⅲ和抗纤溶酶活力降低。因此，促凝集和促凝血因子的增高，抗凝集和抗凝血因子的下降及纤维蛋白溶解机制的损害，是肾病综合征产生高凝状态原因。抗生素、激素和利尿剂的应用为静脉血栓形成的加重因素，激素经凝血蛋白发挥作用，而利尿剂则使血液浓缩，血液粘滞度增加。

　　肾病综合征时，当血浆白蛋白小于20g/d1时，肾静脉血栓形成的危险性增加。多数认为血栓先在小静脉内形成，然后延伸，最终累及肾静脉。肾静脉血栓形成，在膜性肾病患者中可高达50％，在其他病理类型中，其发生率为5％～16％。肾静脉血栓形成的急性型患者可表现为突然发作的腰痛、血尿、白细胞尿、尿蛋白增加和肾功能减退。慢性型患者则无任何症状，但血栓形成后的肾瘀血常使蛋白尿加重，或对治疗反应差。由于血栓脱落，肾外栓塞症状常见，可发生肺栓塞。也可伴有肾小管功能损害，如糖尿、氨基酸尿和肾小管性酸中毒。明确诊断需做肾静脉造影。多普勒超声、CT、IMR等无创伤性检查也有助于诊断。血浆β血栓蛋白增高提示潜在的血栓形成，血中α2-抗纤维蛋白溶酶增加也认为是肾静脉血栓形成的标志。外周深静脉血栓形成率约为6％，常见于小腿深静脉，仅12％有临床症状，25％可由多普勒超声发现。肺栓塞的发生率为7％，仍有12％无临床症状。其他静脉累及罕见。动脉血栓形成更为少见，但在儿童中，尽管血栓形成的发生率相当低，但动脉与静脉累及一样常见。

　　三、急性肾衰

　　急性肾衰为肾病综合征最严重的并发症，常需透析治疗。常见的病因有：

　　1、血液动力学改变：肾病综合征常有低蛋白血症及血管病变，特别是老年患者多伴肾小动脉硬化，对血容量及血压下降非常敏感，故当急性失血、呕吐、腹泻所致体液丢失、外科损伤、腹水、大量利尿及使用抗高血压药物后，都能使血压进一步下降，导致肾灌注骤然减少，进而使肾小球滤过率降低，并因急性缺血后小管上皮细胞肿胀、变性及坏死，导致急性肾衰。

　　2、肾间质水肿：低蛋白血症可引起周围组织水肿，同样也会导致肾间质水肿，肾间质水肿压迫肾小管，使近端小管包曼囊静水压增高，GFR下降。

　　3、药物引起的急性间质性肾炎。

　　4、双侧肾静脉血栓形成。

　　5、血管收缩：部分肾病综合征患者在低蛋白血症时见肾素浓度增高，肾素使肾小动脉收缩，GFR下降。此种情况在老年存在血管病变者多见。

　　6、Konzentrierte Proteinkörperchen verstopfen den distalen Nierenkanal: Dies könnte eine der Mechanismen der akuten Niereninsuffizienz bei Nephrotischem Syndrom sein.

　　7、Bei Nephrotischem Syndrom sind häufig eine breite Fusion der Glomerulärepithelfüße und die Verschwindung der Risse und Poren sichtbar, was zu einer deutlichen Verringerung der effektiven Filterfläche führt.

　　8、Akute Glomerulonephritis.

　　9、Urologische Obstruktion.

　　Viertens, tubuläre Funktionsreduktion

　　Die tubuläre Funktionsreduktion bei Nephrotischem Syndrom ist häufiger bei Kindern zu beobachten. Es wird angenommen, dass die tubuläre Epithelzellen durch die massive Reabsorption von Filtrationsproteinen geschädigt werden. Es manifestiert sich oft als Glukosurie, Aminosäurenurie, Hyperphosphatämie, tubuläre Kaliumverlust und metabolische Azidose, und bei Patienten mit mehreren tubulären Funktionsdefekten deutet dies oft auf ein schlechtes Prognose auf.

　　1、Akute Lithiumvergiftung kann psychische und neuromuskeläre Symptome hervorrufen, einschließlich Apathie, Verzögerung der Reaktion, Tremor, Rigor und Ataxie, und es kann zu Bewusstseinsstörungen und Koma kommen.

　　2、Akute Lithiumvergiftung kann akutes Nierenversagen und verschiedene Nierenerkrankungen verursachen, einschließlich chronischer tubulär-interstitieller Erkrankung, renaler Diabetes insipidus und Konzentrationsschwäche, inkompletter tubulärer Azidose, fortschreitende tubulär-interstitielle Erkrankung, Mikrozystenbildung in den distalen Nierenkanälen, akutes Nierenversagen, ADH-resistente Konzentrationsschwäche, die jedoch reversibel ist und häufiger vorkommt50％ der Patienten, die länger als20％ der Fälle können Polyurie haben,85％ langfristig Lithiumtherapie erhalten haben, GFR ist normal,15％ mit leichtem GFR-Schaden, signifikante GFR-Abnahme tritt nur bei Patienten auf, die länger als10～15Jahre.

　　Hauptsächlich sollte bei der Behandlung von Psychosen vorsichtig mit Lithiumpräparaten und anderen Medikamenten vorgegangen werden, die die Krankheit verursachen können, und bei Patienten mit明显 Lithiumvergiftungssymptomen sollte eine aktive symptomatische Therapie durchgeführt werden, um schwerwiegende interstitielle Nephritis und Nierenschäden zu verhindern.

　　1、Urinuntersuchung

　　Leichte Proteinurie,24h Urproteinbestimmung

　　2、Nierenkanal-Funktionstests

　　Die Funktion des Urinkonzentrations- und Verdünnungstests ist schlecht, es gibt mehr Aminosäuren, Bicarbonat im Urin, und die Azidose kann den pH-Wert nicht erreichen5.4，pH der Urin>6，urinierbare Säure verringert, Ur-N-Acet-β-D-Erhöhte Konzentration von Glukosidase (NAG), bei Patienten mit akutem Nierenversagen können Urämie und erhöhte Kreatininwerte vorhanden sein.

　　3、Nierenspiegelung

　　Patienten mit akuter Lithiumvergiftung und akutem Nierenversagen, bei denen keine akuten toxischen Symptome vorliegen, sowie Patienten, die Lithiumtherapie erhalten, zeigen bei Nierenspiegelung interstitielle Lymphozyteninfiltration, Tubulusdilatation und Degeneration und andere pathologische Veränderungen, die mit akuter Toxizität in Verbindung stehen. Bei Patienten, die längerfristig Lithiumtherapie erhalten, können interstitielle Fibrose und fokale Tubulusatrophie beobachtet werden. Die menschliche Nierenspiegelung zeigt, dass diese Krankheit charakteristische pathologische Veränderungen in den distalen Nierenkanälen und Sammelrohren aufweist. Unter dem Mikroskop sind Zellschwellungen und Vakuolationen aufgrund von PAS-positive Glykogenansammlungen sichtbar, die bei allen Patienten, die Nierenspiegelung erhalten, vorliegen, die Lithiumtherapie erhalten haben, und die nach einigen Tagen der Lithiumtherapie auftreten, verschwinden, wenn die Lithiumtherapie gestoppt wird, und sind im Nierenversagen von Ratten, die Lithiumvergiftung erleiden, ebenfalls sichtbar, aber bei Ratten, deren Nierenzellen kein Glykogen enthalten, gibt es keine o.g. charakteristische akute Glykogenspeicherung in den distalen Nierenkanälen und Sammelrohren.

　　4、影像检查

　　尿路X线检查早期表现不明显，晚期出现肾乳头坏死的典型表现，腹部平片可见肾形态大小有变化。

一、饮食

　　锂肾病吃哪些食物对身体好：　　肾病宜食鸡肉、桃子、葱、大豆、猪肉、栗子、藿香、腰子、柏子仁、牡蛎黄，鹿脯、鹿胎、鹿尾、鹿鞭、鹿角胶、海狗肾、牛肾、羊肾、牛鞭、黑豆、熟地、食盐、乌灵参、鸡肾、鸭肾、鹌鹑、庥雀、鸡肾草、鹿衔珠草。

　　以上资料仅供参考，详情请咨询医生

　　1、治疗

　　本病主要是对症治疗。肾性尿崩引起的多尿和烦渴，以及锂对肾脏损害的其他急性表现，常于锂制剂停用后迅速消失。使用锂制剂治疗精神病时，应从有效控制精神病和避免副作用两方面考虑，多尿可作为观察锂制剂副作用的指标。应注意观察血清锂浓度，当锂浓度持续过高或锂毒性反复发生时，易发生肾损害。对锂肾病患者的治疗原则同其他中毒性肾病一样，要及时停药、对症支持治疗、出现严重肾功能不全者治疗按肾功衰处理。

　　2、预后

　　大多数急性锂中毒性肾病若能及时诊断、迅速停药则病变是可逆的，一般预后良好。如延误诊断或再次误用该药物可使肾病加重，当出现严重的急性肾衰竭时则预后差。肾活检病理出现间质纤维化和局灶性小管萎缩者预后差。