Hẹp chéo hố chậu ở người lớn

　　一、nguyên nhân gây bệnh

　　1、thiếu sót cấu trúc giải phẫu ở vùng ống hẹp chậu là cơ sở gây ra hẹp chéo hố chậu ở người lớn.

　　2、hư tổn后天 thu được và mất chức năng phòng vệ sinh lý của cơ ở vùng ống hẹp chậu là một trong những cơ sở gây ra hẹp chéo hố chậu ở người lớn.

　　Ngoài ra, khi cơ ngang bụng và cơ ngang bụng co lại, gân giữa và van trong cùng bị kéo向外 trên, từ đó đóng van trong ống hẹp chéo hố chậu ở sâu bên dưới cơ ngang bụng, ngăn chặn sự hình thành túi hẹp. Do nhiều nguyên nhân khác nhau, khi cơ ngang bụng và cơ ngang bụng yếu hoặc mất khả năng co bóp van trong, cũng có thể dẫn đến sự phát triển của hẹp chéo hố chậu bẩm sinh.

　　3、áp lực trong ổ bụng tăng lên Áp lực trong ổ bụng tăng lên là một trong những yếu tố quan trọng thúc đẩy sự phát triển của nhiều loại hẹp ngoài.3Bội, có tác dụng thúc đẩy hình thành hẹp chéo hố chậu. Trong một số tình huống sinh lý và bệnh lý (lao động thể lực nặng, táo bón mãn tính, bệnh gan mãn tính gây phù nước bụng, viêm phế quản mãn tính, phế quản phì đại, v.v.), áp lực bụng tăng lên và duy trì liên tục, chắc chắn sẽ phá hủy cấu trúc giải phẫu và chức năng phòng vệ sinh lý của vùng hố chậu. Đồng thời, áp lực cao trong ổ bụng có thể làm cho nội tạng đột phá trực tiếp qua van trong, vào ống hố chậu để hình thành hẹp chéo hố chậu.

　　4、Biểu hiện bất thường sinh học Các biểu hiện bất thường sinh học là yếu tố hỗ trợ gây ra hẹp bẹn斜. Thực hành lâm sàng xác nhận rằng, một số khiếm khuyết giải phẫu của ống hẹp bẹn và những người có áp lực trong ổ bụng tăng dài hạn không bị hẹp bẹn斜, ngược lại, nhiều người không có khiếm khuyết giải phẫu先天性 và áp lực trong ổ bụng tăng dài hạn, nhưng vẫn có thể bị hẹp bẹn斜. Rõ ràng, việc giải thích đầy đủ cơ chế gây ra hẹp bẹn斜 bằng khiếm khuyết giải phẫu先天性 và áp lực trong ổ bụng dài hạn là khó khăn.

　　II. Mekhania benh

　　Mặc dù túi màng hẹp bẹn ở người lớn đã đóng kín, nhưng khu vực ống hẹp bẹn là một vùng thành bụng yếu không được bảo vệ bởi cơ, do tinh hoàn hoặc圆韧带 xuyên qua, tại đây đã hình thành ống hẹp bẹn có cấu trúc hình螺旋 thang. Tuy nhiên, ống này không có thành hoàn chỉnh; cạnh dưới của cơ obliquus internus và gân transversalis tạo thành mép hình cung với mép dưới của gân hẹp bẹn có một khoảng cách nhất định, thường rộng 0.5～2.0cm (khoảng15％ người2.0cm trên), trung bình 0.7cm, làm cho phần hẹp bẹn trở thành một vùng thành bụng yếu không được bảo vệ bởi cơ bụng. Đặc biệt là vòng trong, tức là lỗ vào của ống hẹp bẹn, là một vết rách không có cấu trúc hoàn chỉnh trên màng transversalis khi tinh hoàn hoặc圆韧带 của tử cung xuyên qua, là một điểm yếu quan trọng của thành dưới bụng. Khi áp lực của nội tạng đủ lớn, rất dễ xuyên qua lỗ này vào ống hẹp bẹn để trở thành hẹp bẹn斜. Do vòng trong và ống hẹp bẹn ở phụ nữ hẹp hơn, nên rất ít khi xảy ra hẹp bẹn斜.

　　Khi gân gân transversus abdominis và điểm gắn kết của cơ obliquus internus ở vị trí cao hoặc phát triển không đầy đủ, tổn thương cơ, vết mổ trên thành bụng gây tổn thương thần kinh dẫn đến co cứng cơ, và viêm dính hạn chế sự di chuyển, làm cho nó khó靠近 gân hẹp bẹn và làm cho chức năng bảo vệ sinh lý của nó失效. Khi áp lực trong ổ bụng đủ lớn, rất dễ xuyên qua lỗ này vào ống hẹp bẹn. Trong trường hợp này, mặc dù túi màng đã đóng kín, nhưng lớp màng thành bụng có thể xuyên qua ống hẹp bẹn để tạo thành túi mới, dẫn đến sự phát triển của hẹp bẹn斜 sau này.

　　Mặc dù trẻ em hay người lớn bị hẹp bẹn斜, áp lực trong ổ bụng đều đóng vai trò quan trọng trong quá trình phát triển của bệnh, và áp lực trong ổ bụng thường là nguyên nhân thực sự gây ra hẹp bẹn斜 sau này. Hẹp bẹn斜 bị kẹt cũng là kết quả của sự tăng đột ngột của áp lực trong ổ bụng.

　　Do cấu tạo của ống hẹp bẹn chủ yếu là màng, màng gân và dây chằng� kết缔组织, cường độ và chuyển hóa collagen của các tổ chức này có quan hệ. Do đó, gần2Trong 0 năm qua, một số nhà nghiên cứu đã tiến hành nhiều nghiên cứu về nguyên nhân và cơ chế gây ra bệnh hẹp bẹn từ góc độ sinh học của tổ chức. Kết quả phát hiện ra rằng, lượng hydroxyproline trong tổ chức của bệnh nhân hẹp bẹn giảm, sự sinh thành collagen yếu, và tỷ lệ tăng trưởng của tổ chức sợi liên kết bị ức chế. Một số nhà nghiên cứu đã nghiên cứu mẫu của phần trước của cơ thẳng bụng gần hẹp bẹn ở bệnh nhân hẹp bẹn và ở cùng部位 của người bình thường và phát hiện ra rằng, phần trước của cơ thẳng bụng gần hẹp bẹn của bệnh nhân có độ dày của sợi collagen mỏng, yếu, lượng collagen ít, và hàm lượng và tỷ lệ kết hợp của hydroxyproline cũng rõ ràng thấp hơn so với phần sau. Trong thử nghiệm nuôi cấy tế bào sợi liên kết, tỷ lệ tăng trưởng của tế bào sau cao hơn tế bào trước.

　　Cannon và Read (}1981Cannon và Read (}1-Phát hiện nghiên cứu, những người hút thuốc nặng không chỉ tỷ lệ mắc bệnh phổi phì và ung thư phổi cao, mà tỷ lệ mắc hẹp chậu cũng cao, họ cho rằng hút thuốc có thể gây ra protein溶解酶 (như α)

　　1、Hẹp chậu nhét:Là biến chứng phổ biến của hẹp chậu hẹp. Bệnh nhân (một số người có thể không có lịch sử hẹp chậu hẹp) trong tình trạng lao động mạnh mẽ, ho gà hoặc đi cầu v.v. khi áp lực trong ổ bụng tăng đột ngột, khối u đột ngột增大, cứng, không thể co lại vào ổ bụng, đau rõ rệt hơn,持续性 và có đau khi chạm vào. Nếu nội dung của hẹp chậu nhét là ruột có thể xuất hiện các triệu chứng tắc ruột như đau bụng quặn, nôn mửa, táo bón, đầy bụng, v.v.

　　2、Hẹp nghẽn：Nếu không xử lý kịp thời, hẹp chậu nhét nếu tiếp tục phát triển sẽ hình thành hẹp nghẽn, gây ra các biến chứng nghiêm trọng như thủng ruột, viêm phúc mạc, v.v. Hẹp nghẽn thường xảy ra khi thời gian nhét hơn24～48Cũng có thể xảy ra tắc nghẽn. Hẹp nghẽn thường có biểu hiện nhiễm trùng huyết, như thân nhiệt升高, nhịp tim nhanh, thậm chí có thể xảy ra sốc nhiễm trùng; có sự rối loạn nghiêm trọng về nước, điện giải và axit-bazơ; da局部 khối u đỏ, sưng, đau và các biểu hiện viêm khác. Ở giai đoạn cuối, thành ruột bị thiếu máu và hoại tử, nội dung ruột chảy ra ngoài, đầu tiên là nhiễm trùng trong囊, sau đó có thể gây viêm đa bào cấp tính ở các lớp bao bọc hoặc mủ, nhiễm trùng lan đến màng bụng gây viêm phúc mạc cấp tính.24Cũng có thể xảy ra tắc nghẽn. Hẹp nghẽn thường có biểu hiện nhiễm trùng huyết, như thân nhiệt升高, nhịp tim nhanh, thậm chí có thể xảy ra sốc nhiễm trùng; có sự rối loạn nghiêm trọng về nước, điện giải và axit-bazơ; da局部 khối u đỏ, sưng, đau và các biểu hiện viêm khác. Ở giai đoạn cuối, thành ruột bị thiếu máu và hoại tử, nội dung ruột chảy ra ngoài, đầu tiên là nhiễm trùng trong囊, sau đó có thể gây viêm đa bào cấp tính ở các lớp bao bọc hoặc mủ, nhiễm trùng lan đến màng bụng gây viêm phúc mạc cấp tính.

　　1、Khối u ở vùng hẹp chậu：Biểu hiện quan trọng của hẹp chậu hẹp là có một khối u nhô ra ở vùng hẹp chậu, ở giai đoạn đầu khối u nhỏ và có thể局限 ở vùng hẹp chậu, theo病程 tiến triển, khối u dần lớn lên và vào bìu, tạo thành khối u hẹp ở phần trên và斜 vào hẹp chậu, phần dưới to và đầy đặn, tương tự hình dáng của quả lê, là khối u hẹp chậu hẹp điển hình, dễ tái phát. Khối u thường xuất hiện khi đứng, đi, lao động hoặc ho, khi ở yên tĩnh và nằm ngửa nghỉ ngơi tự động co lại, hoặc bằng cách xoa bóp sẽ biến mất, hẹp chậu hẹp khó tái phát là do nội dung của hẹp chậu và thành trong hẹp chậu thường xuyên ma sát gây viêm nhẹ, làm cho chúng dần hình thành sự kết dính, dẫn đến nội dung của hẹp chậu không thể hoàn toàn đẩy trở lại vào ổ bụng, vì vậy khối u chỉ co lại với mức độ khác nhau mà không hoàn toàn biến mất theo sự thay đổi của tư thế và áp lực cơ thể, thường gặp ở bệnh nhân có病程 dài,囊 lớn.

　　2、Cảm giác sưng đau cục bộ:Hẹp van bẹn nghiêng dễ tái phát ngoài khối u ở vùng hố chậu thường không có triệu chứng đặc biệt, thỉnh thoảng có cảm giác sưng đau cục bộ, thậm chí gây đau nhẹ ở vùng trên bụng hoặc quanh rốn, hẹp van bẹn nghiêng khó tái phát thì có biểu hiện đau tức và cảm giác nặng nề ở mức độ khác nhau, các triệu chứng này xuất hiện cùng với khối u và缓解 khi khối u biến mất.

　　3、Tiêu hóa không tốt hoặc táo bón:Triệu chứng này thường gặp ở hẹp van bẹn nghiêng di động, do ruột non, ruột kết hang đột hoặc bàng quang v.v. đã trở thành một phần của囊 hẹp, vì vậy bệnh nhân thường có một số triệu chứng tiêu hóa không tốt và táo bón mạn tính, và cảm giác không đầy đủ khi đi tiểu, van di động thường có khối u lớn, thường gặp ở40 tuổi trở lên, nam giới nhiều hơn bên phải so với bên trái.

　　1、Thay đổi thói quen sống không lành mạnh, nuôi dưỡng lối sống lành mạnh

　　（1）Quán triệt hút thuốc: Hút thuốc không chỉ gây ho mạn tính, làm tăng áp lực trong ổ bụng, mà còn ức chế sự tổng hợp collagen, thúc đẩy sự suy yếu của cơ bụng, là một trong những yếu tố gây ra hẹp van bẹn ở người cao tuổi. Do đó, người cao tuổi nên không hút thuốc hoặc giảm lượng thuốc hút.

　　（2）Giữ cho phân thông suốt: Táo bón là một trong những nguyên nhân chính gây tăng áp lực bụng, vì vậy giữ cho phân thông suốt là phương pháp phòng ngừa hẹp van bẹn hiệu quả. Người cao tuổi nên ăn nhiều rau quả, uống nước theo định lượng, thói quen đi cầu theo giờ.

　　2、Phòng ngừa và điều trị tích cực các bệnh làm tăng áp lực trong ổ bụng

　　Viêm phế quản mạn tính, phì đại phổi, phì đại tiền liệt tuyến, v.v.

　　Một số bệnh nhân, vì囊 hẹp nhỏ, khối u trồi lên không rõ ràng nên dễ bị bỏ qua hoặc không thể sờ thấy khối u, nhưng lại thường xuất hiện đau dưới bụng hoặc vùng hố chậu không rõ nguyên nhân, và có cùng thời gian xuất hiện các van khác hoặc các loại van nghiêng đặc biệt như Richter, Littre van, v.v., việc chẩn đoán kịp thời rất khó khăn. Với những trường hợp này, có thể sử dụng các xét nghiệm hỗ trợ sau để chẩn đoán.

　　1、Chụp造影 van (Herniography):Có thể chẩn đoán sớm hẹp van bẹn, và là phương pháp chẩn đoán phân biệt tốt nhất đối với bệnh nhân đau vùng hố chậu không rõ nguyên nhân. Trước khi phẫu thuật, nó có thể chẩn đoán chính xác loại, số lượng của van, giúp chọn phương pháp phẫu thuật, giảm hiệu quả nguy cơ để lại van, sau khi phẫu thuật kỹ thuật chụp造影 van, không chỉ có thể chẩn đoán hẹp van bẹn tái phát, mà còn có thể phân biệt chính xác van để lại, van mới phát sinh hoặc van tái phát thật, cung cấp cơ sở khách quan hơn cho điều trị ngoại khoa hiệu quả.

　　2、Kiểm tra siêu âm:Siêu âm Doppler có thể phát hiện mạch dưới da hai bên hố chậu của bệnh nhân hẹp van bẹn, và xác định bệnh nhân là hẹp van thẳng hay hẹp van nghiêng dựa trên vị trí của囊 hẹp và囊 bẹn nằm ở bên trong hay bên ngoài mạch dưới da. Nó còn có thể quan sát tình trạng cung cấp máu của nội dung của van, tốc độ máu chảy để hiểu có bị nghẹt và hoại tử hay không.

　　3、Chụp X-quang đứng:Khi bị hẹp van bẹn, có hiện tượng đầy气体 ở ruột, dấu hiệu tắc ruột bằng khí và chất lỏng đan xen, giúp xác định chẩn đoán rõ ràng.

　　4、CT扫描：对于腹股沟斜疝与腹壁间疝，股疝，闭孔疝诊断与鉴别诊断有重要价值。

　　1、一般病人术后6～12小时可进流质，如米汤、稀藕粉、菜汁、果汁等，第2日进软食或普食，如软饭、面条、鸡蛋糕、切碎煮熟的菜及肉等，以营养丰富易消化清淡饮食为主。

　　2、饮食方面可多吃营养丰富的食物，多吃粗纤维食物，如韭菜、芹菜、卷心菜、粗粮、豆类、竹笋，各种水果等。

　　3、保持大便通畅，可用海蜇、苦瓜、番薯等。

　　4、术后忌食易引起肠张气的食物，如牛奶、豆浆、鸡蛋等。

　　5、忌烟、酒、腻、油煎、霉变、腌制食物。

　　6、禁忌生蒜、芥菜等辛辣食物。

　　一、治疗

　　1、佩戴疝带：成人腹股沟斜疝不能自愈，且可能发生嵌顿或绞窄，故应手术治疗。但遇有特殊情况不宜手术时，可暂缓。手术暂缓期间，可佩戴疝带紧压疝环。因长期佩戴疝带可使疝内容物与疝囊颈粘连，易致难复性疝，故一般不予推荐。

　　（1）手术暂缓条件：①妊娠6个月以上者，因子宫常将肠襻推向上腹部，疝发生的机会较少；②身体极度衰弱或患有严重心血管及肝、肾等重要脏器疾病，不能耐受麻醉及手术者；③手术部位有皮肤病患者；④有明显的疝发诱因而未能得到控制者，如前列腺肥大、肝硬化腹水、慢性支气管炎、肺气肿等；⑤多种疾病活动期的患者，如糖尿病、结核病等（发生疝嵌顿或绞窄性疝必须手术治疗者除外）；⑥腹股沟区软组织存有感染病灶者。

　　（2）疝带禁忌证：下列情况，应视为应用疝带的禁忌：①不可回复、嵌顿，肠梗阻和绞窄性疝是绝对禁忌；②巨大的疝或囊口甚大者；③并发有精索鞘膜积液或睾丸下降不全者，不宜用疝带治疗。

　　（3）疝带使用法：疝带必须根据病人的体态和疝囊口的大小定制。使用时，首先回纳疝内容物入腹腔，将疝帽覆盖于腹股沟管疝内环处，使腹股沟管恰好闭合，以阻止疝块突出，然后固定腰围。疝带一般白天活动时佩戴，夜间除去。

　　2、手术治疗：腹股沟斜疝不能得到及时处理，腹壁缺损将逐渐加重，不但影响劳动能力，而且给日后手术治疗带来困难。

　　腹股沟斜疝的手术原则主要是：疝囊高位结扎及加强，修补腹股沟管壁。

　　（1）疝囊高位结扎术：高位结扎是指在疝囊颈部以上结扎，切除近端疝囊，远端疝囊根据疝囊大小，可切除或留在原位。成人仅适用于斜疝绞窄发生肠坏死的病例。高位结扎的目的，在于消灭残留的腹膜鞘突，恢复腹膜腔在腹股沟区域的正常状态。

　　Cách thực hiện: Cắt hẹp, kiểm tra và đưa nội dung trở lại, sau đó tách hẹp đến cổ hẹp, vá gói trong và cố định vào sâu dưới cơ ch簧 ngang.

　　Có người thực hiện buộc hẹp hẹp ở vị trí cao mà không cắt hẹp. Irving sử dụng phương pháp không cắt bỏ hẹp, mà cuộn hẹp vào trong và缝合 vào bên ngoài. Potts quay hẹp trước khi buộc để đạt được mục đích buộc ở vị trí cao. Cũng có báo cáo, cần cắt rời mô筋 tinh hoàn trong, tách ra đến mỡ trước thành bụng, hoặc có thể xác định mức độ của lỗ nhỏ và động mạch dưới thành bụng để đạt được mục đích buộc ở vị trí cao, nhưng cần có kinh nghiệm và kỹ năng nhất định mới có thể thực hiện được. Generalmente, bất kể là 'gói trong', 'gói ngoài' hay các phương pháp xử lý khác, chỉ cần cắt buộc sau đó, phần còn lại có thể co lại vào dưới cơ ch簧 ngang mà không显露 trong trường hợp phẫu thuật. Phương pháp穿过 cơ ch簧 ngang và cơ bìu ngang bằng dây buộc và cố định không hợp lý,这不仅 dễ bị rách sau này, mà còn ảnh hưởng đến sự di chuyển của các cơ này và mất đi một phần chức năng che kín.

　　（2）Vá thành ống bìu: Vá thành ống bìu thực chất là sử dụng các tổ chức lân cận khác nhau để tăng cường thành trước hoặc thành sau ống bìu bị thiếu, tức là điểm yếu của thành bụng, và đóng kín lỗ mở hẹp chéo. Do sử dụng các tổ chức lân cận và phương pháp vá khác nhau, dẫn đến nhiều phương pháp khác nhau, và được đặt tên theo tên người sáng lập phương pháp. Trên lâm sàng, có bốn phương pháp truyền thống thường được sử dụng.

　　①Phương pháp Ferguson: Sau khi buộc hẹp ở vị trí cao, dưới mặt nông của tinh hoàn,缝合腹 gân ngang dưới mép dưới của cơ bìu, gân ch簧 ngang và gân liên kết vào dây chằng bìu để tăng cường thành trước ống bìu, diệt trừ điểm yếu giữa hai thành trên. Phương pháp này dùng cho các trường hợp nhỏ và gân ch簧 ngang không có hở lớn, thành sau ống bìu vẫn còn nguyên vẹn.

　　②Phương pháp Bassini: Sau khi buộc hẹp ở vị trí cao, rời tinh hoàn và kéo lên, dưới mặt sâu của nó,缝合腹 gân ngang dưới mép dưới của cơ bìu, gân ch簧 ngang và gân liên kết vào dây chằng bìu để tăng cường thành sau ống bìu, tinh hoàn được di chuyển vào giữa cơ bìu và cơ bìu ngoài, dùng cho các trường hợp lớn và hẹp chéo ở thành sau ống bìu yếu. Để đánh giá cường độ thành sau ống bìu, gân ch簧 ngang và mô ch簧 ngang, có thể dùng ngón tay chèn vào lỗ nhỏ ở trong để cảm nhận cường độ. Hiện nay, phương pháp này được sử dụng phổ biến.

　　③Phương pháp Halsted: Rời tinh hoàn và kéo lên, dưới mặt sâu của nó,缝合腹 gân ngang dưới mép dưới của cơ bìu, gân ch簧 ngang và gân liên kết vào dây chằng bìu, sau đó缝合 cơ bìu ngoài từ hai lá dưới lên trên ở mặt sâu của tinh hoàn, tinh hoàn được di chuyển vào dưới da. So với phương pháp Bassini, phương pháp này tăng cường thành sau ống bìu, nhưng tinh hoàn ở dưới da, có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của tinh hoàn, vì vậy không nên dùng cho trẻ em, thường dùng cho người già và hẹp chéo ở thành bụng yếu.

　　④Phương pháp McVay: Tại thành sau ống bìu, trên mép trên của dây chằng bìu, mổ rạch mô ch簧 ngang, kết hợp mép cắt trên với gân ch簧 ngang và gân liên kết ở sau tinh hoàn với dây chằng xương chậu, vá缝合部位 đến phần dưới của xương chậu, ngoài việc tăng cường thành sau ống bìu, còn thay đổi hướng truyền播 áp lực nội tạng, tăng cường tam giác bìu và đóng kín hẹp bìu. Dùng cho các trường hợp hẹp chéo lớn và hẹp thẳng.

　　Nhưng phải注意 rằng phương pháp này không có tác dụng che kín vòng nội vòng. Nếu vòng nội vòng mở rộng rõ ràng, vẫn nên vá chèn vòng nội vòng hoặc vá chèn mép trên của cơ trương dương vào thành trước của鞘 tinh hoàn, thu nhỏ vòng nội vòng để chỉ qua sợi tinh hoàn. Phương pháp vá chèn này ở vị trí sâu, cần tránh gây tổn thương động mạch đùi.}

　　Trong thời kỳ gần đây, nhiều học giả đã nghiên cứu sâu về giải phẫu, sinh lý của vùng hố chậu, bệnh lý và cơ chế gây bệnh của bệnh hẹp hố chậu, và đã nêu ra nhiều khuyết điểm của phương pháp vá chèn hẹp hố chậu truyền thống đại diện bởi Bassini, Halsted, Ferguson và McVay: A. Phương pháp vá chèn hẹp hố chậu truyền thống chỉ chú ý加强 thành trước hoặc thành sau của ống hố chậu, không bao gồm lớp cơ trương dương, đặc biệt là vá nội vòng (để lại vòng nội vòng mở rộng), tức là không thể sửa chữa hoặc đóng kín vị trí tổn thương gây疝. Theo nguyên lý vật lý Pascal, tại vị trí tổn thương đóng cửa, chịu áp lực nội dung lớn nhất, vì vậy để lại cơ sở cho sự tái phát sau phẫu thuật; B. Phương pháp vá chèn hẹp hố chậu truyền thống, đặc biệt là phẫu thuật McVay, sau khi vá chèn tổn thương, thường có lực căng lớn, dễ gây rách mô hoặc ảnh hưởng đến sự lành thương do máu lưu thông kém; C. Phương pháp vá chèn hẹp hố chậu truyền thống, thường sử dụng dây chằng hố chậu làm điểm đỡ để vá chèn, nhưng两端 của dây chằng có khoảng cách lớn, tạo thành cấu trúc吊绳, thường không thể kéo 'cơ liên kết' về phía dây chằng một bên, mà là hai bên挨 nhau, vá chèn như vậy với lực căng nhất định chỉ có thể duy trì vài tháng; D. Dây chằng hố chậu thực chất là một phần của gân cơ bắp bên ngoài, nó được vá chèn với mép dưới của cơ gân cơ bắp bên trong và gân cơ bắp bên ngoài, là vá chèn ở hai mức giải phẫu khác nhau trên bề mặt tổn thương, phá hủy giải phẫu bình thường của ống hố chậu; E. Phương pháp vá chèn hẹp hố chậu truyền thống đã gây ra sự dịch chuyển, cố định của mép gân cơ bắp bên trong và cơ gân cơ bắp bên ngoài, phá hủy tác dụng phòng thủ sinh lý bình thường của các cơ này đối với ống hố chậu; F. Phẫu thuật vá chèn hẹp hố chậu truyền thống có thể gây ra bệnh hẹp hố chậu, theo Glassow（1970）报告，25％以上的股疝病人有腹股沟疝修补手术史，因为传统腹股沟疝手术采用腹股沟韧带修补，该韧带被牵拉上提，其张力性缝合修补造成股环口开大，为疝的突出打开了方便之门。

　　Hiện tại quan điểm về phẫu thuật vá chèn疝 là:注重内环修补，强调在同一解剖层次上进行无张力的缝合，使疝的病理解剖恢复为正常解剖结构。同时，考虑到腹股沟区的生理性防卫机制，尽量恢复其正常生理机能。由于腹横筋膜是防止疝发生的主要屏障，在疝发生后，腹横筋膜的病理解剖变化最先出现，也最严重。因此，近年来，疝修补术的重点是修复破损的腹横筋膜，恢复其解剖上的完整性和连续性。手术方式亦在传统手术的基础上加以改进。

　　（3（Phương pháp Shouldice）：do Shouldice Canada và đồng nghiệp của ông (}}1950～1953（Phương pháp sáng tạo, vì vậy còn được gọi là phẫu thuật vá trướng Canada). Điểm mấu chốt của việc vá là cắt màng cân trán dưới da từ vòng nhỏ trong đến xương chít xương chậu, chia thành hai lá, vá lại cạnh vòng nhỏ trong để làm nhỏ lại, sau đó vá phần dưới lên phần trên. Sau đó vá phần trên lên phần dưới ở mặt nông và vá vào dây chằng chậu, điều này là chìa khóa của phẫu thuật. Ngoài ra, vá lại cơ chéo ngang và góc cạnh cơ chéo ngang trong hai lớp trên dây chằng chậu, tổng cộng4đợt vá.

　　Cách thực hiện: giải phóng và nâng lên tinh hoàn, dùng ngón tay chui vào vòng nhỏ trong để kiểm tra mức độ yếu và diện tích của màng cân trán dưới da, cắt màng cân trán dưới da theo hướng của dây chằng chậu từ vòng nhỏ trong đến xương chít xương chậu, và cắt bỏ phần yếu, giải phóng phần dưới đến dây chằng chậu, phần trên đến mặt sâu bên trong của cơ chéo ngang đến màng sau cơ thẳng dọc, vá lại phần trên và dưới một cách lặp lại, tức là đường cắt của phần dưới bắt đầu từ xương chít xương chậu liên tục向外 vá vào mặt sâu của phần trên, cho đến khi tạo thành một vòng nhỏ chặt hơn, có thể qua tinh hoàn, sau đó kéo chỉ may ngược lại vá lại đường cắt của phần trên vào dây chằng chậu, và trở lại xương chít xương chậu với chỉ may thứ1Đ結 một đầu của chỉ may. Sau đó vá lại góc cạnh cơ chéo ngang trong, gân màng gân cơ chéo ngang và dây chằng liên hợp vào sâu dưới dây chằng chậu và màng cơ chéo ngang ngoài, cuối cùng vá lại màng cơ chéo ngang ngoài ở mặt nông của tinh hoàn. Phương pháp này nhấn mạnh tăng cường vai trò của màng cân trán dưới da trong phẫu thuật vá trướng, phù hợp với trướng ở thành sau hố chậu, màng cân trán dưới da yếu và vòng nhỏ trong mở rộng.

　　（4（Phương pháp Madden）：Chú trọng vào việc cắt mở thành sau ống chậu đùi sau, cắt bỏ phần yếu của màng cân trán dưới da, vá lại màng cân trán dưới da một cách ngắt quãng, xây dựng lại vòng nhỏ trong và thành sau.

　　（5（Phương pháp Panka）：Chú trọng việc显露 và vá lại vòng nhỏ trong một cách chính xác, tìm gân màng cơ chéo ngang ở mặt sâu của góc cạnh cơ chéo ngang trong, vá lại với dây chéo chậu, sau đó vá lại với dây chằng chậu để tăng cường vá.

　　（6（phẫu thuật vá trướng trước màng phúc mạc）：do Nyhus giới thiệu đầu tiên, ưu điểm là có thể buộc chằng cao hơn bao trướng, không thay đổi hoặc hủy hoại cấu trúc giải phẫu và cơ chế che kín sinh lý của ống chậu đùi, không cần cắt màng cân trán dưới da ở vị trí ống chậu đùi, vẫn có thể vá màng cân trán dưới da dưới góc cạnh cơ chéo ngang, màng gân liên hợp và dây chằng chậu hoặc dây chằng chít xương chậu.

　　Cách thực hiện: từ trên miệng vòng nhỏ trong đến xương chít xương chậu3～4cm lấy một vết mổ ngang, bên trong1/3Cắt mở qua cơ thẳng dọc trước. Cắt qua mô dưới da, màng trước cơ thẳng dọc, cơ chéo ngang ngoài, cơ chéo ngang trong và cơ chéo ngang, kéo cơ thẳng dọc vào trong, cắt ngang màng cân trán dưới da vào khoảng trống trước màng phúc mạc, lộ rõ bao trướng và dây chằng chậu xương chít, dây chéo chậu, vòng chậu đùi v.v. Sau khi xử lý cột chằng bao trướng ở mức cao,缝合髂耻束与耻骨梳韧带即可闭合股环。如果是腹股沟斜疝和直疝，将腹横筋膜悬吊带前、后两脚缝合后，再将腹横腱弓与髂耻束或Cooper韧带缝合。

　　（7）Phương pháp vá rách hở hernia không căng (strainless repair of hernia): Để vá phần yếu của khu vực hở hernia inguinal, phương pháp vá rách hở hernia truyền thống thường缝合 các mô cơ, mô cơ học hoặc mô mạc ở các tầng giải phẫu khác nhau, làm cho cấu trúc tổ chức địa phương bị phá hủy, lực căng tăng lên, rối loạn chuyển hóa tổ chức, trở thành một yếu tố gây ra thất bại phẫu thuật hoặc tái phát hở hernia.}}2thế kỷ8năm thập kỷ, Lichtenstein và đồng nghiệp dựa trên học thuyết rằng sự rách và hư hại thành gân横膈膜 là nguyên nhân cơ bản gây ra hở hernia inguinal, đã sử dụng phương pháp đặt mảnh lưới hợp chất cao分子 địa phương để thay thế phương pháp vá truyền thống, và đã đưa ra khái niệm về phương pháp vá rách hở hernia không căng.2năm năm lâm sàng, thực tế đã chứng minh rằng phương pháp vá rách hở hernia không扰乱 mối quan hệ giải phẫu địa phương, không có lực căng缝合, vết thương nhỏ, bệnh nhân sau phẫu thuật đau nhẹ, hồi phục nhanh, tỷ lệ tái phát thấp等优点.

　　① Phương pháp Stoppa (phương pháp lấp lưới trước màng phúc mạc): Bác sĩ Pháp Stoppa (1975Dùng vải polyester làm vật liệu, cuộn một mảnh mảnh không thấm nước lớn thành hình dùi, chèn qua miệng vòng trong vào giữa màng phúc mạc và gân横膈膜 (underlay), từ miệng vòng trong làm trung tâm mở rộng ra xung quanh,借助 áp lực từ ổ bụng dính chặt lên thành bụng, để tăng cường thành gân横膈膜 yếu, chờ sự tăng sinh sợi sau đó mới cố định với tổ chức. Dựa vào diện tích rách, mảnh vá che phủ khoảng trống trước bụng dưới đường cong hình cung, dưới cùng phải vượt qua hố chậu cơ, không cần缝合.

　　Do vết mổ phẫu thuật dài, phân tích giải phẫu rộng, lại có tên gọi “phương pháp vá rách lớn tăng cường túi nội tạng (giant prosthetic reinforce of the visceral sac, GPRVS)”. Được sử dụng nhiều cho hở hernia tái phát, hở hernia lớn (bao gồm hở hernia vết mổ, hở hernia bẹn, hở hernia ở xung quanh lỗ thông).

　　② Phương pháp Lichtenstein (phương pháp vá rách bằng mảnh phẳng): Thả và buộc túi hở ở vị trí cao như phương pháp truyền thống, vá miệng vòng trong, sau khi thả tinh hoàn, đặt mảnh lưới phẳng ở thành sau ống inguinal,缝合网片周边与周围组织。

　　Lichtenstein và đồng nghiệp (1989～1993năm) đối với3125người bệnh hở hernia inguinal ở người lớn thực hiện phẫu thuật Lichtenstein,9năm chỉ có4ví dụ về sự tái phát, hiện nay là phương pháp vá rách hở hernia (hernia nhỏ) phổ biến nhất ở nước ngoài.

　　③ Phương pháp Mesh plug (phương pháp vá rách bằng lưới): Shulman và Lichtenstein (1994Dựa vào đặc điểm của vòng hở hernia inguinal nhỏ và thành sau tốt, sử dụng mảnh nhựa polypropylene cuộn thành “cục塞” để vá vết rách, cạnh của “cục塞” được cố định với các chỉ khâu không thấm nước xung quanh2～5kim. Họ ủng hộ phương pháp lấp đầy lưới phù hợp với đường kính nhỏ hơn3.5cm của hẹp bụng bên và trực tràng tái phát.

　　④ Phương pháp Rutkow (phương pháp vá hẹp không căng bằng cách lấp đầy bao hẹp): Vá hẹp bao hẹp cao tự do như phương pháp truyền thống, lộ lỗ bao hẹp, nếu bao hẹp nhỏ không cần buộc, nếu bao hẹp lớn có thể cách lỗ bao hẹp4～5cm, đóng kín bao hẹp gần đầu, sau đó cẩn thận止血 và để trống bao hẹp xa; từ lỗ hẹp bao hẹp, cuộn bao hẹp trở lại ổ bụng, đặt vật lấp đầy hình trụ (plug) vào lỗ hẹp bao hẹp, để đáy hình trụ của vật lấp đầy dưới lỗ hẹp bao hẹp,缝合固定 mép lá của vật lấp đầy hình trụ với màng cơ bụng ngang; giải phóng tinh hoàn, đặt miếng lưới成型 (mesh) phẳng sau tinh hoàn, trong lưới để lỗ cho tinh hoàn qua,缝合固定 xung quanh lưới với mô xung quanh để ngăn ngừa cuộn lưới. Phương pháp này đơn giản, tổn thương nhỏ, ít biến chứng, tỷ lệ tái phát thấp, có thể hoàn thành dưới gây tê tại chỗ, có thể xuống đất sớm, nhanh chóng phục hồi hoạt động hàng ngày và công việc, đã trở thành phương pháp vá hẹp không căng tiêu chuẩn.

　　⑤ Hệ thống vá hẹp普理灵 ba trong một không căng (prolene hernia system, PHS): Miếng vá nhân tạo ba trong một của普理灵 là sản phẩm cố định, bao gồm3phần: Miếng vá底层, vá trước màng bụng ở lỗ cơ cochin; Miếng vá giữa, dạng que tròn, dùng để vá lỗ hẹp; Miếng vá表层, dùng để vá thành sau đường ống bẹn.

　　（8（laparoscopic repair of indirect inguinal hernia）：Dựa trên lý thuyết của phẫu thuật vá hẹp không căng và sự xuất hiện của mạng高分子 chất liệu có tính tương thích sinh học tốt, cung cấp điều kiện cần thiết để thực hiện phẫu thuật vá hẹp hẹp qua腹腔镜.

　　① Phương pháp đóng hẹp cổ bao hẹp: Qua lỗ quan sát qua rốn, quan sát hai bên hẹp vùng bẹn. Sử dụng ngón tay ép từ bên ngoài đường ống bẹn để hỗ trợ xác định vị trí lỗ hẹp, nếu có nội dung hẹp, điều chỉnh lại từ bên ngoài. Sau khi xác nhận bao hẹp trống rỗng, tạo một vết cắt khác ở mức đường tròn ngang của rốn ở bên tương ứng, chèn vào12mm kim và ống, từ đó chèn vào dụng cụ đóng đinh. Dùng kìm giữ外侧 cuối của lỗ hẹp, lần lượt mỗi5～6mm gắn một kẹp để đóng kín lỗ hẹp, cho đến gần tinh hoàn.

　　② Phẫu thuật vá hẹp trước màng bụng qua đường腹腔 (transabdominal preperitoneal laparoscopic herniorrhaphy): Phương pháp này dựa trên phương pháp vá hẹp trước màng bụng mở của Stoppa, phẫu thuật qua ổ bụng trong điều kiện腹腔镜, cắt rách màng bụng trên vị trí bị tổn thương, giải phẫu khoảng trống trước màng bụng, sau khi loại bỏ bao hẹp, chọn miếng vá phù hợp để敷 trong lỗ hẹp nội vòng và khu vực tam giác trực tràng, sau đó cố định miếng vá bằng cách đóng đinh.

　　Phương pháp này đơn giản, có thể tránh được tổn thương phụ gây ra bởi phẫu thuật mở, phục hồi nhanh, đau nhẹ, và có thể xử lý cùng lúc cả hai bên hẹp hoặc hẹp lồng ngực bên đối diện trong quá trình phẫu thuật, ít biến chứng sau phẫu thuật và tỷ lệ tái phát thấp, đặc biệt phù hợp với hẹp phức tạp và hẹp tái phát nhiều lần. Biến chứng主要有 dịch trong bao hẹp, ứ nước tiểu, bầm máu và bọng khí ở vùng bẹn, bầm máu ở tinh hoàn, v.v.

　　③ Phương pháp sửa hernia bọc lưới trong ổ bụng (intraperitoneal onlay mesh hernioplasty): Phương pháp này thông qua nội soi đưa nội dung hernia trở lại và trực tiếp đặt tấm lưới polypropylene che và cố định trên bề mặt bên trong của màng bụng bị thiếu. Phẫu thuật gây tổn thương nhỏ, thao tác đơn giản, hiệu quả gần đây hài lòng. Tuy nhiên, vì tấm lưới tiếp xúc trực tiếp với nội tạng, có thể gây dính ruột thậm chí là tắc ruột. Phương pháp này một thời đã bị bỏ qua, nhưng hiện nay với tấm lưới chống dính (e-PTFE) đã được ra đời và được sử dụng rộng rãi.

　　④ Phương pháp sửa hernia hoàn toàn ngoài màng bụng (totally extraperitoneal hernioplasty): Khác biệt chính của phương pháp này so với phương pháp sửa hernia trước màng bụng qua ổ bụng là xây dựng "khí bụng" ngoài màng bụng và hoàn thành việc tách khoảng trống trước màng bụng, tránh được các biến chứng do các thao tác trong ổ bụng gây ra, đồng thời兼 có ưu điểm của phương pháp sửa hernia trước màng bụng, việc ứng dụng trong lâm sàng đang dần tăng lên. Nhưng đối với bệnh nhân có lịch sử phẫu thuật bụng và hernia tái phát nhiều lần, do sẹo và dính giải phẫu dễ gây tổn thương, việc chọn phương pháp sửa hernia hoàn toàn ngoài màng bụng cần rất cẩn thận.

　　Phẫu thuật sửa hernia bằng nội soi là một kỹ thuật mới được triển khai rộng rãi trên toàn thế giới, loại phẫu thuật này tạo ra ít không舒适的术后, ít đau, phục hồi nhanh, có thể kiểm tra và điều trị cùng lúc cả hai bên hẹp bẹn và hernia hông, phẫu thuật sửa hernia bằng nội soi có thể tránh được tổn thương thần kinh và viêm tinh hoàn do phương pháp vào liệu pháp gây ra, ngày càng nhiều bệnh nhân và bác sĩ ngoại khoa chọn phẫu thuật sửa hernia bằng nội soi.

　　3、Biến chứng phẫu thuật:Ngoài ra, ngoài các biến chứng chung của phẫu thuật ngoại khoa, sau phẫu thuật hẹp bẹn có thể có các biến chứng chính sau.

　　（1）Bầm tím hoặc dịch dư của bao tràng疝: Bầm tím thường xảy ra khi bao tràng lớn và tự do, mặt剥离 rộng. Nếu剥离 chỉ giới hạn ở vùng cổ bao tràng mà để phần thân bao tràng ở vị trí ban đầu, có thể giảm được bệnh. Nếu để phần thân bao tràng ở vị trí ban đầu mà mặt cắt quá hẹp có thể dẫn đến dịch tích tụ trong bao. Bầm tím và dịch dư của bao tràng đều có thể xuất hiện sớm sau phẫu thuật dưới dạng khối u ở vùng phẫu thuật hoặc ở bìu, có thể bị nhầm lẫn là lỗi trong việc sửa chữa hernia và tái phát, nhưng khối u không lan vào bụng mà giới hạn trên có thể nhận ra. Bầm tím nhỏ có thể tự tiêu, lớn thì thường cần phải hút dịch. Dịch dư của bao tràng hiếm khi tự tiêu, có thể thử hút dịch, nếu không hiệu quả thì thường cần phải phẫu thuật để mở bao tích dịch,便于 dịch được hấp thụ bởi các mô xung quanh.

　　（2）Vùng đau rát ở bẹn: Địa điểm đau rát có thể bao gồm gốc dương vật, trên bìu (vùng muối, môi lớn) và da bên trong trên đầu đùi. Việc đi lại, gập lưng và kéo dài hông có thể làm tăng đau rát. Nguyên nhân gây đau rát liên quan đến tổn thương thần kinh hố chậu và thần kinh sinh dục hố chậu (bao gồm cắt, khâu, sẹo kéo hoặc ép...). Trước hết thường xảy ra khi cắt màng cơ đùi bên ngoài và vòng ngoài, khi cắt hoặc khâu màng cơ nâng tinh hoàn hoặc khi cắt màng cơ đùi và dây chằng hố chậu hoặc dây chằng xương chậu;后者 thường liên quan đến việc cắt hoặc khâu màng cơ nâng tinh hoàn.

　　（3） Mất lực cơ bụng vùng phẫu thuật: Thường là hậu quả của tổn thương thần kinh dưới hố chậu hoặc thần kinh hố chậu, và trở thành một trong những nguyên nhân gây tái phát sau phẫu thuật hernia hố chậu. Tổn thương thần kinh dưới hố chậu phổ biến nhất là sau khi cắt rời màng cơ bên ngoài của cơ chéo ngang, cũng có thể xảy ra khi nâng cổ túi hernia đã được cột và cố định dưới cơ transversalis, chỉ khâu cố định thần kinh này nằm trên bề mặt cơ chéo trong.

　　（4） Thiệt hại về tinh hoàn: Giải phóng túi hernia và giải phóng tinh hoàn để tăng cường thành后 của hố chậu có thể gây tổn thương tinh hoàn. Nếu động mạch tinh hoàn (động mạch tinh) trong tinh hoàn bị tổn thương, sẽ gây viêm tinh hoàn thiếu máu hoặc teo tinh hoàn, vì động mạch tinh dẫn của nó nhỏ, không đủ để duy trì nhu cầu cung cấp máu cho tinh hoàn một mình. Ngoài ra, nếu nội vòng và ngoại vòng tái tạo trong quá trình sửa chữa hernia quá hẹp và gây áp lực lên mạch máu tinh hoàn và tinh hoàn bị gấp khúc khi giải phóng có thể gây tắc nghẽn dòng máu tinh hoàn.

　　（5） Thiệt hại về bàng quang: Trong quá trình sửa chữa, khi缝合 liên kết cơ chung đến gân chậu hố chậu hoặc gân chậu xương chít, nếu kim chui quá sâu, có thể bị chọc vào bàng quang. Khi giải phóng cổ túi hernia quá cao và vượt qua mức độ của cửa túi hernia, có thể gây tổn thương bàng quang ẩn sau mỡ màng đệm bụng. Bàng quang, như một phần của túi hernia di động, nếu không được phát hiện, cũng có thể bị tổn thương khi giải phóng túi hernia. Tổn thương bàng quang dễ xảy ra hơn khi bàng quang đầy.

　　（6） Thiệt hại về mạch máu: Trong khu vực hố chậu có một số mạch máu lớn đi qua, chúng có thể bị tổn thương do thao tác thô bạo, kim khâu chui qua ngẫu nhiên, sợi chỉ bị rách, mạch máu có bệnh xơ vữa có cơ hội bị tổn thương nhiều hơn. Các thao tác ở vùng rốn hẹp (giải phóng kẹt, chỉnh hình rốn hẹp, sửa chữa cơ mỡ transversalis...) có thể gây tổn thương động mạch dưới sườn; khi显露 gân chậu xương chít và phương pháp sửa chữa McVay, có thể gây tổn thương tĩnh mạch đùi; khi sử dụng kỹ thuật sửa chữa gân chậu hố chậu, việc chui kim quá sâu khi缝合 có thể gây tổn thương động mạch iliaca hoặc động mạch đùi. Khi những mạch máu này bị tổn thương, chảy máu thường rất mạnh, việc bóp chặt止血 khó có hiệu quả, cần phải显露 đầy đủ và cột hoặc sửa chữa.

　　（7） Hernia腹腔镜插口：Với sự ra đời của kỹ thuật phẫu thuật chỉnh hình hernia腹腔镜, trong những năm gần đây có một số báo cáo về hernia thành bụng ở vị trí vào ổ bụng qua腹腔镜. Thực chất đây là một loại hernia vết mổ, thường biểu hiện dưới dạng hernia giữa thành. Do cửa hernia không lớn, hernia này có thể bị kẹt. Để tránh việc này xảy ra, sau khi rút kính腹腔镜, vết mổ nên được缝合.

　　II. Dự đoán kết quả

　　Sau khi phẫu thuật, hầu hết đều hồi phục tốt, nhưng có4％～10％ tái phát.