成人腹股沟斜疝

　　一、発病原因

　　1、腹股沟管領域の解剖学的構造の欠如は成人の腹股沟斜疝の発病の基盤です。

　　2、後天性の損傷および腹股沟管領域の筋肉の生理的防衛機能の喪失は成人の腹股沟斜疝の発病の基盤の1つです。

　　また、腹横筋膜と腹横筋が収縮すると、凹間靭帯と内環が一緒に外上方に引きずられるため、腹内斜筋の深部で腹股沟管の内環が閉じられ、疝腸の形成を阻止します。さまざまな理由で、腹横筋と腹内斜筋が内環に対する括約作用を弱めたり失ったりすると、後天性の腹股沟斜疝の発生も引き起こすことがあります。

　　3、腹腔内圧の高騰腹腔内圧の高騰は様々な腹外疝の発生を促進する重要な要因の1つです。正常な状態では、人間が直立しているときに内臓が下腹部と骨盤に垂れ込むため、腹股沟領域の腹壁に加わる圧力は平躺時の3倍に増加し、腹股沟斜疝の形成を促進します。特定の生理的または病理的な状況（重労働、慢性便秘、肝硬変腹水、慢性支气管炎、肺気腫など）では、腹圧が高くなり続け、腹股沟領域の解剖学的構造や生理的防衛機能を破壊する必要があります。同時に、腹腔内の高圧は内環を直接突き抜け、腹股沟管に進入して腹股沟斜疝を形成することができます。

　　4、生物学上の異常生物学上の異常は腹股沟斜疝の発病を助ける要因です。臨床実践では、腹股沟管の解剖学的構造の欠如や長期的に腹腔内圧が高くなっている人でも腹股沟斜疝は発生しません。逆に、先天性の解剖学的欠如や腹腔内圧の高さがない軽体力労働者や知的労働者が腹股沟斜疝を患うことが多いです。明らかに、先天性の解剖学的欠如や長期的に腹腔内圧の高さで腹股沟斜疝の発病機序を完全に説明することは難しいです。

　　二、発病機序

　　成人の腹膜鞘状突は閉鎖されていますが、腹股沟管の領域は筋肉で保護されていない腹壁の脆弱な部分です。精索や子宮円帯が通過するため、螺旋状の階段状の構造を持つ腹股沟管が形成され、この管には実際の完全な管壁はありません。腹股沟管の上壁の腹内斜筋の下縁と腹横腱膜弓が形成する弧状の境界と腹股沟管の下壁の腹股沟靭帯の間には一定の距離があり、一般的には0.5～2.0cm（約15％の人では2.0cm以上）、平均0.7cmで、腹股沟管の部分が筋肉で保護されていない腹壁の脆弱な領域となります。特に内環、すなわち腹股沟管の内口は、精索や子宮円帯が通過する際に腹横筋膜上に形成される無構造の裂口で、下腹壁の重要な弱点となります。内臓がこの口に十分な圧力を加えると、簡単に腹股沟管に突き抜け、斜疝として形成されます。女性の内環と腹股沟管は比較的狭く、そのため斜疝が少ないことが多いです。

　　腹横筋腱膜弓と腹内斜筋の着床点が高位または発達不全であったり、筋肉損傷、腹壁切開による神経損傷で筋肉が萎縮し収縮に影響を与えたり、炎症粘连で動きが制限された場合、腹股沟靭帯に近づきにくくなり、生理学的な保護作用が失効します。腹腔内の内環に対する圧力が十分に大きい場合、この口を通じて腹股沟管に入りやすくなります。このような場合、腹膜鞘状突が閉鎖されているにもかかわらず、壁層腹膜が腹股沟管を通じて突出し、新しい疝囊を形成し、後天性大腿間斜嚢腸瘤の発生を引き起こします。

　　子どもの場合も成人の場合も、大腿間斜嚢腸瘤の発生や進行過程において腹腔内高圧は重要な役割を果たしており、腹腔内高圧と腹壁の抵抗力が脆弱であることが後天性大腿間斜嚢腸瘤の真の原因となります。大腿間斜嚢腸瘤の嵌頓も、腹腔内圧が急激に高まる結果です。

　　大腿間嚢腸瘤の構成は筋膜、腱膜、靭帯などの結合組織が多く、これらの組織の強度はコラーゲン代謝に関連しています。したがって、過去20年間にわたって、多くの学者が組織の生物学の視点から大腿間嚢腸瘤の発病原因とメカニズムについて多くの研究を行いました。結果として、大腿間嚢腸瘤患者の組織中のヒドロプロリン量が減少し、コラーゲンの生成が低下し、繊維芽細胞の増殖率が抑制されています。ある学者が大腿間嚢腸瘤患者の大腿間嚢腸瘤近くの腹直筋前鞘と健康な人と同じ部位の標本を研究した結果、前者の大腿間嚢腸瘤近くの腹直筋前鞘のコラーゲン繊維の直径が細く、脆弱で、コラーゲンの含有量が少なく、ヒドロプロリンの含有量および結合率も明らかに低いことが判明しました。繊維芽細胞培養試験では、後者の増殖率が前者よりも高かったです。

　　CannonおよびRead（1981年）が発見したように、重度の喫煙者は肺気腫や肺癌の発症率が高く、さらに大腿間嚢腸瘤の発症率も高くなります。彼らは、喫煙が血中の蛋白溶解酵素（例えばα1-アンチトリプシン）を減少させ、コラーゲンの分解を増加させることにより、肺内で蛋白溶解酵素（弾力酵素を含む）が血中に流入し、体内のコラーゲンやエラストインを破壊し、肺に組織損傷を引き起こし肺気腫を生じさせます。大腿間嚢腸瘤の場合、腹横筋膜と腹横筋腱膜層が破壊され、嚢腸瘤の発生を引き起こします。また、大腿間嚢腸瘤は全身のコラーゲン代謝障害の局所的な表現であると考えられており、コラーゲンの分解代謝が合成代謝を上回る異常状態が、大腿間嚢腸瘤の病理的基础となる結合組織構造が脆弱になる原因となります。

　　1、嵌頓性疝：これは腹股沟斜疝の一般的な合併症です。患者（少数の人は元々腹股沟疝の既往歴がなくてもできます）は、強度の高い労働、劇的な咳や排便などの腹内圧が急激に増加する状況で、疝块が突然大きくなり、硬くなり、腹腔に戻せなくなり、痛みが明らかに強くなり、持続的に触痛を伴います。腸管が嵌頓した場合、腹部の劇痛、嘔吐、下痢、便秘、腹部膨満などの腸閉塞症状が現れます。

　　2、狭窄疝：嵌頓疝が適切に処置されない場合、進行すると狭窄疝となり、重篤な合併症、例えば腸穿孔、腹膜炎などが引き起こされます。狭窄疝は通常、嵌頓時間が24～48時間を超える場合に発生しますが、少数の重症例では24時間以内に狭窄が発生することもあります。狭窄疝は毒血症の症状を呈し、例えば発熱、脈が速くなる、そして中毒性ショックが発生することがあります。重篤な水分、電解質、酸塩基の乱れがあり、腫瘤の局所的な皮膚は赤く、腫れ、痛みなどの炎症症状が見られます。晚期には腸壁が酸素不足や壊死し、穿孔し、腸内容物が外に漏れます。まずは囊内感染が発生し、その後、被蓋の各層に急性蜂窝織炎や膿瘍が発生し、感染が腹膜に延びると急性弥漫性腹膜炎が引き起こされます。

　　1、腹股沟部の腫瘤：腹股沟斜疝の重要な症状は、腹股沟部に腫瘤が突出することです。早期の腫瘤は小さく、腹股沟部に限定されることがありますが、病気の進行とともに腫瘤は次第に大きくなり、陰嚢に入ります。上端は狭く、外側に斜めに腹股沟管に入り、下端は広く、豊かに、リンゴのような形の典型的な腹股沟斜疝の腫瘤です。易復性腹股沟斜疝では、腫瘤は立ち上がり、歩行、労働、咳をすると出現し、静かに横になっている状態や手でマッサージすると自然に収縮し、消えます。難復性腹股沟斜疝は、疝内容物と疝内壁が頻繁に摩擦して軽度の炎症を起こし、徐々に粘连が形成され、疝内容物が腹腔に完全に戻せなくなるため、腫瘤は程度に応じて小さくなるだけで、体位や腹圧の変化に応じて完全に消えません。これは長期間の病気や大きな疝囊を持つ患者によく見られます。

　　2、局所的な張り痛み：易復性腹股沟斜疝は、腹股沟部に腫瘤がある以外に特別な症状はなく、局所的な張り痛みを感じることがあります。時には上腹部やお腹の周囲に隠れた痛みを引き起こすことがあります。難復性腹股沟斜疝は、程度に応じた酸張りと下重感を示し、これらの症状は腫瘤の出現とともに発生し、腫瘤が消えると緩和されます。

　　3、消化不良または慢性便秘：この症状は特に滑動性大腿部斜嚢瘍に多く見られ、盲腸、乙状结肠、膀胱などの臓器が嚢瘍の一部となっているため、患者は「消化不良」や慢性便秘などの消化器症状や尿の切れ目がない感覚を経験することがよくあります。滑動嚢瘍は通常、腫瘤が大きく、40歳以上の男性に多く、右側が左側よりも多いです。

　　1、悪い生活習慣を変え、健康な生活習慣を育む

　　（1）喫煙を止める：喫煙は慢性咳喘ぎを引き起こし、腹内圧を高めるだけでなく、コラーゲン繊維の合成を抑制し、腹筋の退行性変化を促進します。これらは老年の大腿部斜嚢瘍の重要な発病因子の1つです。したがって、老年者は喫煙を避けたり、喫煙量を減らすことが望ましいです。

　　（2）便通を良くする：便秘は腹圧を高める原因の1つであり、そのため、便通を良くすることが大腿部斜嚢瘍の予防に効果的な方法です。老年者は野菜や果物を多く摂取し、定量的な水を飲み、定時に排便する習慣を養うことが重要です。

　　2、腹内圧を高める病気の積極的な予防と治療

　　慢性気管支炎、肺気腫、前立腺肥大など。

　　一部の患者では、嚢瘍が小さいため、腫瘤が目立たず注意を引かない場合や腫瘤が触れない場合があり、また頻繁に不明原因の下腹部や大腿部の痛みが生じ、他の嚢瘍や特殊なタイプの斜嚢瘍（例えば、Richter嚢瘍、Littre嚢瘍など）が併存しているため、迅速な診断が難しい場合があります。これらの状況では、以下の補助検査を利用することができます。

　　1、疝の造影術（Herniography）：早期の腹股沟嚢瘍を診断し、不明原因の腹股沟部の痛みの患者に対する最も良い鑑別診断方法であり、手術前に疝の種類、数を正確に診断し、手術方法の選択を助け、残留嚢瘍の発生を効果的に減少させます。手術後の疝の造影術では、再発性腹股沟嚢瘍を診断し、残留嚢瘍、新発嚢瘍、真性再発嚢瘍をより正確に区別し、効果的な外科的治療のためのより客観的な根拠を提供します。

　　2、超音波検査：彩色多普勒は腹股沟嚢瘍患者の両側の腹壁下動脈を探査し、嚢瘍の頸と嚢瘍が腹壁下動脈の内側か外側にあるかによって患者が直疝か斜疝であるかを決定します。また、嚢瘍内容物の血流状況、血流速度を観察し、绞窄や壊死がないかを確認することができます。

　　3、立位X線平片：閉塞性腹股沟嚢瘍では腸の膨張、段階的な気液平の腸塞栓の徴候が見られ、診断の明確化に役立ちます。

　　4、CTスキャン：腹股沟斜嚢瘍と腹壁間嚢瘍、股嚢瘍、閉孔嚢瘍の診断と鑑別診断に重要な価値があります。

　　1、一般的患者术后6～12時間、流質食事を取り入れられます。例えば、米湯、薄いオクラ粉、野菜汁、ジュースなど、翌日から柔らかい食事や普通の食事を取り入れます。主に栄養豊富で消化しやすい軽い食事を心がけましょう。

　　2、食事では栄養豊富な食べ物を多く摂り、繊維が豊富な食物、例えばにんじん、セロリ、キャベツ、全粒穀物、豆類、竹笋、さまざまな果物などを多く摂る。

　　3、便の通じを良くするため、海藻、苦い瓜、甘いいもなどを用いる。

　　4、手術後は腸が張る食べ物、例えばミルク、豆乳、卵などを避ける。

　　5、煙草、酒、油、油煎、発酵、塩漬けの食べ物を避ける。

　　6、生の大根や芥菜などの辛い食べ物を避ける。

　　一、治療

　　1、疝帯の着用：成人の腹股溝斜疝は自癒せず、閉塞や閉塞疝が発生する可能性があるため、手術治療が必要です。しかし、特殊な状況で手術が適していない場合、一時的に延期することができます。手術延期中は、疝環を締める疝帯を着用できます。しかし、長期的に疝帯を着用すると、疝内容物と疝囊頸が粘连し、難復性疝を引き起こす可能性があるため、一般的には推奨されません。

　　（1）手術延期条件：①妊娠6ヶ月以上の者は、子宮が腸襻を上腹部に押し上げるため、疝が発生する機会が少ない；②極端に衰弱しているか、または重い心血管疾患や肝、腎などの重要臓器の疾病があり、麻酔や手術を受け入れられない場合；③手術部位に皮膚病がある場合；④明確な疝発の原因があり、それが制御されていない場合、例えば前立腺肥大、肝硬化腹水、慢性支气管炎、肺気腫など；⑤多くの疾病が活動期にある患者、例えば糖尿病、結核など（疝嵌頸や閉塞疝が発生した場合には手術治療が必要な場合を除く）；⑥腹股溝領域の軟組織に感染症の巣がある場合。

　　（2）疝帯の禁忌症：以下の状況は疝帯の使用を避けるべきと考えられます：①不可逆的で閉塞、腸閉塞や閉塞疝は絶対的な禁忌；②大きな疝または口が大きい者；③精巣鞘膜積液や睾丸下降不全を合併している場合、疝帯治療は適していない。

　　（3）疝帯の使用法：疝帯は患者の体形と疝囊口の大きさに応じてカスタマイズする必要があります。使用時は、まず疝内容物を腹腔に戻し、疝帽を腹股溝管の内環に被せ、腹股溝管が正確に閉じるようにし、疝突を阻止するため、そして腰囲を固定します。疝帯は一般的に昼間活動中に着用し、夜間は外します。

　　2、手術治療：腹股溝斜疝が適切な処置を受けられない場合、腹壁の欠損は徐々に悪化し、労働能力に影響を与え、将来的な手術治療に困難をもたらす。

　　腹股溝斜疝の手術原則は主に：疝囊高位結縛及び強化、腹股溝管壁の修復である。

　　（1）疝囊高位結縛術：高位結縛とは疝囊頸部の上方で結縛することで、近端の疝囊を切除し、遠端の疝囊は疝囊の大きさに応じて切除またはその位置に残す。成人では、斜疝の閉塞が腸の壊死に至るケースに限られる。高位結縛の目的は、残留する腹膜鞘突を除去し、腹膜腔を腹股溝領域の正常状態に復旧することである。

　　手技法：疝囊を切開し、内容物を確認し腹腔に戻し、疝囊を疝囊頸に至るまで剥離し、内荷包を縫合し、腹筋斜筋の深面に固定する。

　　高位置疝瘻結縛を行う際には、誰も疝瘻を切開しないことがあります。Irvingは疝瘻を切除せず、内翻させて腹腔外に缝合結縛する方法を取ります。Pottsは結縛前に疝瘻を捻転して高位結縛の目的を達成します。また、精索内筋膜を切開し、中枢に分離して腹膜前脂肪レベルに達するか、または内環と腹壁下動脈レベルを確認して高位結縛の目的を達成することが報告されていますが、これはある程度の経験と熟練が必要です。一般的には、「内荷包」、「外荷包」または他の処理方法に関わらず、結縛線が切断された後、残端が腹横筋の深面に収縮し、手術野に再び露出しないようにすることが重要です。腹横筋と腹内斜筋を通じて結縛線を通し、固定する方法は適切ではありません。これにより、将来的に筋繊維が裂けるだけでなく、これらの筋肉の運動に影響を与え、一部の掩蔽機能を失う可能性があります。

　　（2）腹股沟管壁の修復：腹股沟管壁の修復は、実際には腹股沟管前壁または後壁の欠損、すなわち腹壁の脆弱部分を強化するために近くの組織を利用することです。また、腹股沟管を閉塞するために突出通道を閉塞します。近くの組織や修復方法の違いにより、多くの術式が派生し、術式の創始者の名前で命名されます。临床上常用の伝統的な術式は4種類あります。

　　①Ferguson法：疝瘻を高位に結縛した後、精索の浅面で腹内斜筋の下縁、腹横腱膜弓と連合靭帯を腹股沟靭帯に縫合し、腹股沟管前壁を強化し、上記の薄弱部分を消滅させます。小さな斜疝や腹横腱膜弓に明らかな欠損がなく、腹股沟管後壁が健全な斜疝に適用されます。

　　②Bassini法：疝瘻を高位に結縛した後、精索を遊離して持ち上げ、その深面で腹内斜筋の下縁、腹横腱膜弓と連合靭帯を腹股沟靭帯に縫合し、腹股沟管後壁を強化します。精索は腹内斜筋と腹外斜筋腱膜の間に移位されます。成人や腹股沟管後壁の強度が大きく弱くなった斜疝に適用されます。腹股沟管後壁、腹横筋腱膜、腹横筋の強度を判断するには、手を内環に挿入してその内側の腹壁を体表方向に押し出して強度を感じることができます。この術式は現在、比較的よく使用されています。

　　③Halsted法：精索を遊離して持ち上げ、その深面で腹内斜筋の下縁、腹横腱膜弓と連合靭帯を腹股沟靭帯に縫合し、さらに腹外斜筋腱膜の上葉と下葉を精索の深面で合体または重ね合わせて縫合します。精索は皮下に移位されます。Bassini法に比べて、この方法は腹股沟管後壁を強化しますが、精索が皮下にあるため、精索や睾丸の発達に影響を与える可能性があるため、青少年には適用されず、多くは老年や腹壁筋肉が重度に弱い斜疝に使用されます。

　　④McVay法：腹股沟管後壁、腹股沟靭帯の上縁で腹横筋膜を切開し、その上切縁を腹横腱膜弓と連合靭帯とともに精索の後方で耻骨梳靭帯に縫合し、修復縫合部位を深く耻骨上枝に至るまで行います。腹股沟管後壁を強化するだけでなく、腹内圧の伝播方向を変え、腹股沟三角を強化し、間接的に股環を閉塞します。巨大斜疝と直疝に適用されます。

　　ただし、この術式は内環を閉じる作用を持っていないことに注意しなければなりません。内環が明らかに拡大している場合、内環を修正したり、腹横筋膜の上端を股鞘前壁に縫合して内環を縮小し、精索が通る程度にする必要があります。この術式の修復部位は深いため、股血管を損傷しないように注意する必要があります。

　　近代以降、多くの学者が腹股沟部の解剖学、生理学、腹股沟疝の病理解剖と発病機構を深く研究し、Bassini、Halsted、Ferguson、McVayらを代表とする伝統的な腹股沟疝修正術には多くの欠点があると提案しました：A.伝統的な疝修正術は、腹股沟管の前壁や後壁を強化するだけでなく、腹横筋膜層も含めず、特に内環の修正（拡大した内環を残す）ができず、疝いりの発生部位を修正または閉じることができません。Pascalの物理学の原則に従えば、閉じられた窓の欠損部では内容物の圧力が最大であり、そのため、術後の再発の基礎が残されます；B.伝統的な疝修正術、特にMcVay手術では、欠損部の縫合修復後、大きな張力が生じやすく、術後は組織の裂けやすく、循環不良による癒合に影響を与えやすい；C.伝統的な疝修正術は、腹股沟靭帯を支点として修復を多く行いますが、この靭帯の両端が広範囲を跨ぎ、懸垂状の構造であり、しばしば「連合腱」を靭帯側に引き寄せることはできず、両者が近くに寄り集まることになります。このような一定の張力を持つ縫合修復は数ヶ月しか持たない；D.腹股沟靭帯は解剖学的に実際には腹外斜筋腱膜の一部であり、腹内斜筋の弓状下縁と腹横腱膜弓とを縫合することで、欠損平面以上の二つの異なる解剖学的層の修復が行われ、腹股沟管の正常な解剖を破壊します；E.伝統的な腹股沟疝修正術は、腹内斜筋と腹横筋の弓状縁の移位や固定を引き起こし、これらの筋肉が収縮したときに腹股沟管の正常な生理学的防衛作用を生じさせるために破壊します；F.伝統的な腹股沟疝修正術は、股疝の発病に寄与することがあり、Glassow（1970）の報告によると、25％以上の股疝患者が腹股沟疝修正術の経験があります。これは、伝統的な腹股沟疝手術が腹股沟靭帯を修復するため、この靭帯が引き上げられ、張力の縫合修復が行われ、股環口が開放され、疝いりの突出に便利な門戸が開かれたためです。

　　現在の疝いり修正術の見解は、内環の修正に注目し、同じ解剖学的層で無張力の縫合を強調し、疝いりの病理解剖を正常な解剖学的構造に回復させることです。同時に、腹股沟部の生理学的防衛機構を考慮し、正常な生理機能を可能な限り回復させます。腹横筋膜が疝いりの発生を防ぐ主なバリアであり、疝いりが発生した場合、腹横筋膜の病理解剖学的変化が最初に現れ、最も深刻です。したがって、近年では、疝いり修正術の焦点は破損した腹横筋膜の修復、その解剖学的完全性と連続性の回復にあります。手術方法も伝統的手術に基づいて改良されています。

　　（3）Shouldice法：カナダのShouldiceとその協力者（1950～1953）によって作成されたため、カナダ疝瘍修復術とも呼ばれます。修復のポイントは、内環から恥骨結節まで腹横筋膜を切開し、これを上下に分け、内環の縁を縫合して縮小し、まず下葉を上葉の深部に縫合します。その後、上葉を下葉の表面に重ね合わせて腹股沟靭帯に縫合することで、これは手術の鍵となります。その外側で腹横筋、腹内斜筋の弓状縁を2層で腹股沟靭帯に縫合し、合計4層の縫合を行います。

　　操作方法：精索を遊離し持ち上げ、指で内環に挿入して腹横筋膜の脆弱度と範囲を探査し、腹股沟靭帯の方向に内環から恥骨結節まで腹横筋膜を切開し、脆弱部分を切除し、下葉を腹股沟靭帯の位置まで遊離し、上葉を腹横筋の深部の内側に達するまで遊離します。健全な上下葉を重ね合わせて縫合し、下葉の切縫が恥骨結節から外側に連続して上葉の深部に縫合されるようにし、精索が通れる程度に締めることで内環を形成します。その後、縫線を反対方向に引き、上葉の切縫を腹股沟靭帯に縫合し、恥骨結節に戻って最初の縫線の反対端で結びます。さらに、腹内斜筋の下縁、腹横腱膜弓、連合腱を腹股沟靭帯と腹外斜筋腱膜の深部に縫合し、最後に精索の表面に腹外斜筋腱膜を縫合します。この方法は腹横筋膜が疝瘍修復術で果たす役割を強調し、腹股沟後壁、腹横筋膜が脆弱で内環が拡大した斜疝に適しています。

　　（4）Madden法：腹股沟管の後壁を切開した後、腹横筋膜の脆弱部分を切除し、腹横筋膜を間断縫合して内環と後壁を再建します。

　　（5）Panka法：内環の正確な顕示と修復を強調し、腹内斜筋の弓状縁の深部で腹横筋腱膜弓を見つけ、それを髂耻束に縫合し、さらに腹股沟靭帯に縫合して修復を強化します。

　　（6）腹膜前疝修补術（repairofpreperitonealhernia）：Nyhusが最初に紹介した方法で、疝瘍をさらに高位で結扎できる利点があります。腹股沟管の解剖学的構造や生理学的閉塞機構を変更したり破壊したりせず、腹股沟管の腹横筋膜を切開することなく、腹内斜筋の下縁、腹横腱膜弓、連合腱を腹股沟靭帯または恥骨梳靭帯に縫合することができます。

　　操作方法：内環口の上方から恥骨結節の上方3～4cmの位置で横切開を行い、内側の1/3切開は腹直筋前方です。皮下組織、腹直筋前方の鞘、腹外斜筋、腹内斜筋、腹横筋を切開し、腹直筋を内側に広げ、腹横筋膜を横断して腹膜前の間隙に入り、疝瘍および恥骨梳靭帯、髂耻束、股環などを顕示します。疝瘍を高位結扎処理した後、髂耻束と恥骨梳靭帯を縫合することで股環を閉じることができます。腹股沟斜疝や直疝の場合、腹横筋膜の懸垂帯の前後の足を縫合し、さらに腹横腱弓と髂耻束またはCooper靭帯を縫合します。

　　（7）無张力疝修復術（strainless repair of hernia）：腹股沟部の脆弱部を修復するため、伝統的な疝修復術では、異なる解剖学的層の腱膜、筋性組織または粘膜組織を縫合して、修復後の局所の組織構造が破壊され、組織の張力が増加し、組織代謝が障害され、手術の失敗や疝の再発の原因となります。20世紀80年代、Lichtensteinらは腹横筋膜の欠損と破壊が腹股沟疝の根本原因であるという説に基づき、局所的植入式合成高分子網片法を用いて伝統的な修復を代わりに提案し、無张力疝修復術の概念を提起しました。20年以上の臨床実践を通じて、無张力疝修復術は局所の解剖学的関係を乱さない、縫合の張力がなく、傷が小さい、術後の痛みや不快感が軽く、回復が早く、再発率が低いなどの利点が証明されました。

　　①Stoppa法（腹膜前布張術）：フランスの医師Stoppa（1975年）は、ポリエステル布を材料にして、大きな不吸収補片を傘のようにもてこずに折り重ね、内環口から腹膜と腹横筋膜の間（underlay）に塞め込みます。内環口を中心に周囲に広げ、腹腔内の圧力を利用して腹壁の上に貼り付けることで、脆弱な腹横筋膜を強化し、繊維増生後に組織と固定されます。欠損範囲に応じて、網片を弓状線以下の単側または両側の腹膜前間隙に被覆し、下方は耻骨筋孔を越え、縫合は必要ありません。

　　その手術切開が長く、解剖学的な分離範囲が広いため、「巨大補片強化内脏囊手術（giant prosthetic reinforce of the visceralsac、GPRVS）」と呼ばれています。再発疝、巨大疝（切開疝、お腹ひょうたん疝、造瘻口付近疝を含む）および両側疝に多く用いられます。

　　②Lichtenstein法（平片修补術）：疝囊の高位遊離と結扎は伝統的な術式と同様であり、内環口を修復し、精索を遊離した後、網片を腹股沟管の後壁に平らに配置し、網片の周囲と周囲の組織を連続縫合します。

　　Lichtensteinら（1989～1993年）は、3125例の成人腹股沟疝患者にLichtenstein手術を実施し、9年間で4例の再発しかなく、現在、国外（小疝）で最も多く使用されている無张力疝修復術式です。

　　③Meshplug法（网塞充填修补术）：ShulmanとLichtenstein（1994年）が、部分腹股沟疝の疝環が小さく、後壁がきれいに保たれている特徴を基に、ポリプロピレン補片を「栓」に巻いて欠損を修復し、「栓」の端は周囲に2～5本の不吸収縫合糸で固定されます。彼らは、直径が3.5cm未満の再発性腹股斜疝と直疝に適用される網塞充填法を推奨しています。

　　④Rutkow法（疝環充填式無張力疝気修復術）：高位游离疝囊は伝統的な術式と同様に、疝環口を露出し、疝囊が小さい場合は縛り付けは不要ですが、疝囊が大きい場合は疝環から4～5cmのところで横断し、近端の疝囊を縫合し、遠端の疝囊は慎重に止血後放置します。疝囊を腹腔内に逆戻し、疝環口に錐体形状の充填物（プラグ）を挿入し、充填物の錐底部を疝環口より下に配置し、錐体形状の充填物の外側葉の縁を腹横筋膜と縫合固定します。精索を自由にし、成型網片（メッシュ）を精索の後方に平らに配置し、網片の中に穴を開けて精索が通るようにし、網片の周囲を周囲の組織と適切に縫合固定して網片の巻きつきを防ぎます。この術式は操作が簡単で、損傷が少なく、合併症が少なく、再発率も低く、局所麻酔で実施可能で、早期に下地し、日常生活と仕事にすぐに戻ることができます。これにより、無張力疝気修復の標準術式となりました。

　　⑤プリレン三合一無張力疝気修復術（prolene hernia system, PHS）：プリレン三合一人工補片は定型的製品で、3つの部分から成り立っています：底層片は、腹膜前修復方法を用いて恥骨筋孔に対する腹膜前修復を行います；中間体は、錐体の形をした「栓」で、疝環を修復するために使用されます；表面片は、腹股沟管の後壁を修復するために使用されます。

　　（8）腹腔鏡腹股沟斜疝修復術（laparoscopic repair of directing inguinal hernia）：無張力修復術の理論根拠と組織相容性に優れた高分子材料のネットシートの登場により、腹腔鏡疝気修復術の実施に必要な条件が提供されました。

　　①疝囊頸部結節術：脐部の腹腔鏡観察孔から両側の腹股沟部の疝孔を観察します。腹股沟管の外側で指で圧迫することで疝孔の定位を助け、疝内容物がある場合は外部で手技的に復位します。疝囊が空であることを確認した後、同側の半月線の脐水平で別の穿刺孔を開け、12mmの套針と套管を入れ、それから釘合器を挿入します。疝孔の外側端をクランプで挟み、5～6mmごとに各所にクランプを装着して疝孔を閉じます。最終的には精索に近づくまで続けます。

　　②腹腔内腹膜前疝気修復術（transabdominal preperitoneal laparoscopic herniorrhaphy）：この手術はStoppaオープン腹膜前修復術を基盤にし、腹腔内で腹腔鏡下で欠損部の上方的腹膜を切り開き、腹膜前間隙を解剖し、疝囊を切除した後、適切な大きさの補片を選んで内環口と直疝三角域に被覆し、その後補片を釘合固定します。

　　この方法は操作が簡単で、開放手術で引き起こされる副損傷を避け、回復が早く、痛みが軽微であり、術中に同時に両側の疝気や対側の亜臨床疝気を処理できる。術後の合併症が少なく、再発率も低く、特に複雑な疝気や再発疝気に適しています。合併症としては、疝囊の液体积溜り、尿溜留、腹股沟部の血腫と気腫、陰嚢の血腫などがあります。

　　③腹腔内網張り補修法（腹腔内網張り疝補修法）：この方法は、腹腔鏡を使って疝内容物を還纳し、その後、ポリプロピレン補片を欠損した腹膜の内側に直接被せて固定します。手術の損傷は小さく、操作は単純で、短期間の効果は満足のいくものです。しかし、補片が内臓と直接接触するため、腸粘着や腸瘻を引き起こすことがあります。この術式は一時的に廃止されていましたが、防粘着補片（e-PTFE）の登場とともに再び広く使用されています。

　　④完全腹膜外補修法（完全腹膜外疝補修法）：この術式は、腹膜外に「気腹」を築き、腹膜前間隙の分離操作を完了することで、腹腔内操作による様々な合併症を避け、同時に腹膜前補修の利点も兼ね備えています。臨床での使用は増加していますが、腹部手術の既往歴がある患者や再発疝の場合、解剖学的な瘢痕や粘连が傷害を引き起こしやすいため、完全腹膜外補修法を選択する際には特に慎重に行う必要があります。

　　腹腔鏡疝修补は、世界の多くの場所で徐々に普及し始めています。この手術は、患者に術後の不快さが少なく、痛みが軽く、回復が早く、同時に両側の腹股沟疝や股疝を検査および治療することができます。再発疝に対して腹腔鏡下疝修补を使用することで、原入路による神経損傷や缺血性睾丸炎の発生を避けることができます。ますます多くの患者や外科医が腹腔鏡疝修补手術を選択しています。

　　3、手術合併症：一般的な外科手術に共通する合併症に加えて、腹股沟疝の手術後には以下のような主な合併症が発生することがあります。

　　（1）血腫または残留する疝囊の液体：血腫は疝囊が大きく自由に動く場合に広い剥離面が発生することが多いです。剥離が囊颈領域に限られており、疝囊の本体が原位置に留置されている場合、発症を減少させることができます。疝囊の本体が原位置に留置されているが断面が狭すぎる場合、内腔に液体が溜まることがあります。血腫や残留する囊の液体は、術後早期に術野や陰囊の腫瘤として表れることがあり、疝修补のミスと誤解されることがありますが、腫瘤は腹腔内に拡がらず、上界は認識できます。小さな血腫は自然に吸収することができますが、大きな血腫の場合は、吸引が必要です。残留する囊の液体は自然に吸収されることは少なく、吸引を試みることができますが、効果がない場合は手術が必要で、積液囊を広げて周囲の組織に液体が吸収されるようにします。

　　（2）腹股沟部の焼け痛み：焼け痛みの部位は陰茎の根元、陰嚢の上部（女性の陰阜、大陰唇）および大腿の上端の内側の皮膚に及ぶことがあります。歩行、腰を曲げたり、臀部を過度に伸ばすと、焼け痛みが強くなることがあります。并发する焼け痛みの原因は、大腿腹股沟神経と生殖股神経の生殖支が損傷しているためです（切断、縫合、瘢痕の引張や圧迫などが含まれます）。前者は外側斜筋腱膜や外環を切開した際、提睾筋膜を切開または縫合する際、または腱膜弓と腹股沟リンデン帯や恥骨梳リンデン帯を切開する際によく発生します；後者は提睾筋膜を切開または縫合する際によく関連しています。

　　（3）手術部位の腹筋の力が弱い：通常は臀部腹下や臀部腹股溝神経の損傷が原因で、腹股溝疝の手術後の再発原因の一つとなります。臀部腹下神経の損傷は、外斜筋腱膜を切開してその内上葉を自由にする際に最もよく起こり、既に縛られた疝囊の残存部分を腹横筋の深部に固定する際にも起こることがあります。固定用の縫合線が内斜筋の表面にあるこの神経を縛り付けることがあります。

　　（4）精巣損傷：疝囊を剥離し、腹股溝管の後壁を強化するために精巣を自由にする際に精巣損傷が発生することがあります。精巣内動脈（精巣動脈）が損傷すると、缺血性精巣炎や精巣萎縮に繋がり、それに合致する精嚢動脈が細いため、精巣の血流を単独で維持する能力に欠けます。さらに、疝修补術で再建された内環と外環が狭すぎて精巣血管を圧迫したり、自由に広がった精巣が歪められたりすると、精巣の血流が滞ることがあります。

　　（5）膀胱損傷：修復中に連合筋腱を腹股溝筋縁や陰嚢筋縁に縫合する際、針が深すぎると膀胱に刺さる可能性があります。疝囊の頸部が自由に高く、疝門の水平を越えると、腹膜前脂肪に隠された膀胱に損傷することがあります。膀胱は滑動疝の一部であり、認識されていない場合でも、疝囊の自由に広がる際に損傷することがあります。膀胱損傷は膀胱が満杯の状態で起こりやすいです。

　　（6）血管損傷：大腿部には大きな血管が通っており、粗暴な操作、針の誤刺、縫合線の損傷により損傷することがあります。アテローム性変化した血管では損傷の機会が増えます。内環の操作（嵌頓の緩和、内環の整復、腹横筋膜の修復など）では腹壁下動脈に損傷することがあります；陰嚢筋縁とMcVay式修復の際には股静脈に損傷することがあります；腹股溝筋縁を利用した修復術では、縫合時の針の進入が深すぎると髂外動脈や股動脈に損傷することがあります。これらの血管損傷では、出血は多く、止血が難しい場合があります。十分に露出した後、結び付け或いは修復が必要です。

　　（7）腹腔鏡切口疝：腹腔鏡疝修补術が登場してから、近年、腹腔鏡の進入点での腹壁疝の報告があります。これは実際には切口疝であり、壁間疝として表現されます。疝門が小さいため、この疝が嵌頓する可能性があります。その発生を避けるため、鏡を抜いた後、その切口は縫合されるべきです。

　　2. 預後

　　手術後はほとんど完治しますが、4％～10％が再発します。