Hernia inguinal oblicua en adultos

　　1. Causas de la enfermedad

　　1La deficiencia de la estructura anatómica en la región del canal inguinal es una de las bases de la aparición de hernia inguinal oblicua en adultos.

　　2El daño adquirido y la pérdida de la función de defensa fisiológica muscular en la región del canal inguinal son una de las bases de la aparición de hernia inguinal oblicua en adultos.

　　Además, cuando la aponeurosis transversa abdominal y el músculo transversus abdominal se contraen, la sindesmosis interespinal y el orificio interno se tiran hacia arriba y hacia afuera, cerrando así el orificio interno del canal inguinal debajo del músculo oblicuo externo abdominal, impidiendo la formación de la bolsa herniaria. Por diversas razones, cuando la acción de apretamiento del músculo transversus abdominal y el músculo oblicuo interno abdominal sobre el orificio interno se debilita o pierde, también puede causar la aparición de hernia inguinal oblicua adquirida.

　　3El aumento de la presión intraabdominal es uno de los factores importantes que promueven la aparición de varios tipos de hernias extraperitoneales. En condiciones normales, cuando una persona está de pie, los órganos internos caen hacia el abdomen inferior y la pelvis, y la presión sobre la pared abdominal de la región inguinal aumenta en comparación con estar acostado.3El aumento de la presión abdominal tiene el efecto de promover la formación de hernia inguinal oblicua. En ciertas condiciones fisiológicas y patológicas (trabajo físico intenso, constipación crónica, ascitis hepática, bronquitis crónica, emfisema pulmonar, etc.), el aumento de la presión abdominal y su persistencia obligan a destruir la estructura anatómica y la función de defensa fisiológica de la región inguinal. Al mismo tiempo, la presión alta intraabdominal puede hacer que los órganos internos rompan directamente el orificio interno, entrando en el canal inguinal para formar una hernia inguinal oblicua.

　　4La anomalía biológica es un factor auxiliar que contribuye al desarrollo de la hernia inguinal indirecta. La práctica clínica ha demostrado que algunas personas con defectos anatómicos en el canal inguinal y con aumento a largo plazo de la presión intraabdominal no desarrollan hernia inguinal indirecta, por el contrario, muchas personas que no tienen defectos anatómicos congénitos ni aumento de la presión intraabdominal que realizan trabajos físicos ligeros o mentales también pueden contraer hernia inguinal indirecta. Obviamente, es difícil explicar completamente el mecanismo de desarrollo de la hernia inguinal indirecta mediante defectos anatómicos congénitos y aumento a largo plazo de la presión intraabdominal.

　　2. Mecanismo de desarrollo

　　A pesar de que la apófisis peritoneal de los adultos ya está cerrada, la región del canal inguinal es una zona débil de la pared abdominal sin protección muscular. Debido a que el espermatocele o el ligamento redondo uterino pasan a través de ella, se forma un canal inguinal en forma de espiral en escalones. Y este canal no tiene una pared verdaderamente completa; hay una cierta distancia entre el borde arqueado formado por el borde inferior de la musculatura oblicua interna y la apófisis tendinosa transversa y el ligamento inguinal inferior del canal inguinal, generalmente de 0.5～2cm (aproximadamente)15por ciento de las personas2cm (aproximadamente)7cm, haciendo que la región del canal inguinal sea una zona débil de la pared abdominal sin protección muscular. Especialmente el anillo interno, es decir, la boca del canal inguinal, es una fisura sin estructura completa en la aponeurosis transversa abdominal formada por el espermatocele o el ligamento redondo uterino, es una debilidad importante de la pared abdominal inferior. Cuando la presión de los órganos es lo suficientemente grande, es fácil romper esta fisura y entrar en el canal inguinal para convertirse en una hernia indirecta. Debido a que el anillo interno y el canal inguinal de las mujeres son más pequeños, rara vez ocurren hernias indirectas.

　　Cuando la apófisis tendinosa de la musculatura transversa del abdomen y el punto de inserción de la musculatura oblicua interna están en un nivel alto o no están desarrollados, se dañan los músculos, la incisión en la pared abdominal causa una lesión neurológica y la atrofia muscular afecta su contracción, y la inflamación y la adhesión restringen su movimiento, lo que dificulta que se acercen a la sindesmosis inguinal y resultan en la pérdida de la función protectora fisiológica. Cuando la presión sobre el orificio inguinal es lo suficientemente grande, es fácil romper este orificio y entrar en el canal inguinal. En esta situación, aunque la apófisis peritoneal ya está cerrada, la lámina peritoneal puede sobresalir a través del canal inguinal para formar una nueva bolsa de hernia, lo que conlleva al desarrollo de la hernia inguinal indirecta adquirida.

　　Tanto en niños como en adultos, la presión intraabdominal juega un papel importante en su desarrollo y evolución, y la presión intraabdominal y la resistencia débil de la pared abdominal a menudo son las verdaderas causas de la hernia inguinal indirecta adquirida, y la obstrucción de la hernia inguinal indirecta también es el resultado de un aumento repentino de la presión intraabdominal.

　　Debido a que la estructura de la canal inguinal es principalmente tejido conjuntivo como fascia, aponeurosis y ligamentos, la resistencia y la metabolización de estas estructuras están relacionadas. Por lo tanto, en2En los últimos 0 años, algunos estudiosos han realizado una gran cantidad de investigaciones sobre las causas y mecanismos de la hernia inguinal desde la perspectiva biológica de la organización. Los resultados encontraron que la cantidad de hidroxiprolina en el tejido de los pacientes con hernia inguinal disminuyó, la generación de colágeno fue baja y la tasa de proliferación del tejido fibroso se inhibió. Algunos estudiosos investigaron las fibras colágenas de la vaina anterior del músculo recto abdominal cerca de la inguinal en los pacientes con hernia inguinal y encontraron que las fibras colágenas cerca de la inguinal de la vaina anterior del músculo recto abdominal en el primero eran delgadas y débiles, la cantidad de colágeno era baja y la cantidad y la tasa de unión de hidroxiprolina eran significativamente inferiores a las del segundo. En los experimentos de cultivo de células fibroblásticas, la tasa de proliferación de las células en el segundo fue mayor que en el primero.

　　Cannon y Read (1981Investigaciones han encontrado que los fumadores severos no solo tienen una alta tasa de emfisema y cáncer de pulmón, sino también una alta tasa de hernia inguinal, creen que el tabaquismo puede causar la disminución de la enzima inhibidora de la degradación de proteínas en la circulación (como α1-La reducción de la alfa-1-antitripsina (un inhibidor de la蛋白酶) aumenta la degradación del colágeno, y al mismo tiempo, la producción de enzimas de degradación de proteínas (incluidas las elastasas) en los pulmones entra en la circulación sanguínea, lo que destruye el colágeno y la espirina elástica del cuerpo, causando lesiones tisulares en los pulmones y la formación de emfisema, y destruyendo la fascia transversa abdominal y la lámina muscular aponeurotica transversa en la región inguinal, lo que provoca la hernia. Algunos creen que la hernia inguinal puede ser una manifestación local de un trastorno metabólico del colágeno en todo el cuerpo, una condición anormal en la que la degradación del colágeno es mayor que la síntesis, lo que inevitablemente hace que la estructura de tejido conjuntivo que forma el conducto inguinal sea débil, convirtiéndose en la base patológica de la hernia inguinal.

　　1Hernia incarcerated:Es una complicación común de la hernia inguinal oblicua. Los pacientes (algunos pueden no tener historia de hernia inguinal) experimentan un aumento repentino y duro del bulto de la hernia, no pueden regresar al abdomen, y el dolor se intensifica significativamente, se vuelve persistente y doloroso al tocar. Si el contenido de la hernia estrangulada es el intestino, pueden aparecer síntomas de obstrucción intestinal como cólico abdominal, náuseas, vómitos, estreñimiento y distensión abdominal.

　　2Hernia estrangulada:Si la hernia inguinal oblicua no se trata a tiempo, puede evolucionar a una hernia estrangulada, lo que puede causar complicaciones graves como perforación intestinal y peritonitis, entre otros. La hernia estrangulada generalmente ocurre cuando el tiempo de oclusión es superior a24～48Pero en algunos casos graves, no llega a24También puede ocurrir el estrangulamiento. La hernia estrangulada suele presentar síntomas de sepsis, como fiebre, taquicardia, e incluso shock tóxico; también hay desequilibrio grave de agua, sales y ácido-base; la piel local del bulto está enrojecida, hinchada y dolorosa, entre otros síntomas inflamatorios. En las etapas tardías, la pared intestinal puede desarrollar isquemia y necrosis, perforación, y el contenido intestinal puede exudarse hacia afuera, primero causando infección en el saco, y luego puede causar cellulitis aguda o absceso en todas las capas cubiertas, y si la infección se extiende a la peritoneo, puede causar peritonitis aguda difusa.

　　1Bulto en la región inguinal:La manifestación clínica importante de la hernia inguinal oblicua es la protuberancia de un bulto en la región inguinal, que en las etapas tempranas puede ser pequeño y limitado a la región inguinal. Con el progreso de la enfermedad, el bulto aumenta gradualmente y entra en el escroto, formando un bulto de hernia inguinal oblicua典型，con la parte superior estrecha y oblicua hacia afuera en el conducto inguinal, y la parte inferior ancha y llena, similar a una pera. La hernia inguinal oblicua reductible, el bulto suele aparecer durante el standing, caminando, trabajando o tosiendo, y se retracta automáticamente al descansar en reposo o al masajear con las manos. La hernia inguinal oblicua irreductible se debe a que el contenido de la hernia y la pared interna de la hernia se frotan constantemente, lo que provoca una leve inflamación y una adhesión gradual entre ambos, lo que hace que el contenido de la hernia no pueda regresar completamente al abdomen, por lo que el bulto solo puede reducirse en diferentes grados y no desaparece completamente con el cambio de posición o la presión abdominal. Es común en pacientes con una larga historia de enfermedad y gran saco de hernia.

　　2La hernia inguinal oblicua fácilmente reducible, además del bulto en la región inguinal, generalmente no tiene síntomas especiales, a veces siente hinchazón local o incluso dolor sordo en el abdomen superior o en la circunferencia del ombligo, la hernia inguinal oblicua difícilmente reducible se manifiesta con diferentes grados de hinchazón y sensación de caída, estos síntomas ocurren con la aparición del bulto y se alivian cuando el bulto desaparece.

　　3Este síntoma es más común en la hernia inguinal oblicua deslizante, ya que el colon ciego, el colon sigmoideo o la vejiga y otros órganos ya han constituido parte del saco herniario, por lo que los pacientes a menudo tienen algunos síntomas digestivos como dispepsia y estreñimiento crónico y sensación de orinar incompleto, la hernia deslizante generalmente tiene un bulto grande, es más común en4Para hombres mayores de 0 años, y más en el lado derecho que en el izquierdo.

　　1Cambiar los malos hábitos de vida y cultivar un estilo de vida saludable

　　（1

　　（2Mantener las heces suaves: El estreñimiento es una de las razones principales para aumentar la presión abdominal, por lo que mantener las heces suaves es una manera efectiva de prevenir la hernia inguinal. Los ancianos deben comer más vegetales y frutas, beber agua en cantidad, acostumbrarse a defecar a horas fijas, etc.

　　2

　　Enfermedad bronquitis crónica, enfisema pulmonar, hipertrofia prostática, etc.

　　Hay algunos pacientes, debido a que el saco herniario es pequeño y el bulto no se nota fácilmente, no se puede notar el bulto o no se puede palpar, y a menudo aparecen dolores abdominales inferiores o en la región inguinal de causa desconocida, y coexisten con otras hernias o tipos especiales de hernia inguinal oblicua, como la hernia de Richter, la hernia de Littre, etc., es muy difícil establecer un diagnóstico oportuno. Para estos casos, se puede recurrir a las siguientes pruebas auxiliares para hacer.

　　1Puede diagnosticar la hernia inguinal en una etapa temprana y es el mejor método de diagnóstico diferencial para los pacientes con dolor abdominal inguinal de causa desconocida. Antes de la cirugía, puede diagnosticar con precisión el tipo y número de la hernia para ayudar a elegir el método quirúrgico, reducir eficazmente la ocurrencia de hernia residual y, después de la cirugía, la herniografía no solo puede diagnosticar la hernia inguinal recurrente, sino que también puede distinguir con mayor precisión la hernia residual, la hernia nueva o la hernia verdaderamente recurrente, proporcionando una base más objetiva para el tratamiento quirúrgico efectivo.

　　2La Doppler colorido puede explorar las arterias subinguales bilaterales de los pacientes con hernia inguinal y determinar si el paciente es un hernia inguinal directa o oblicua según si el saco herniario está en el lado interno o externo de la arteria subingual. Además, también se puede observar el estado de suministro sanguíneo de los contents de la hernia, la velocidad del flujo sanguíneo, para entender si hay estrangulación o necrosis.

　　3En el caso de la hernia inguinal estrangulada, se muestra el gases intestinales, signos de obstrucción intestinal de nivel de aire y líquido en espiral, lo que ayuda a establecer el diagnóstico con claridad.

　　4Tomografía computarizada:Para la diagnosis y diferenciación de la hernia entre la pared abdominal y la hernia inguinal, la hernia inguinal y la hernia obturadora, tiene gran valor.

　　1Generalmente los pacientes después de la cirugía6～12Pueden consumir líquidos como sopa de arroz, papilla de lote, jugo de verduras, jugo de frutas, etc., en2Comer alimentos blandos o comunes, como arroz suave, fideos, pasteles de huevo, verduras y carne picada cocida, principalmente alimentos nutritivos, fáciles de digerir y ligeros.

　　2En términos de dieta, se debe comer más alimentos nutritivos y ricos en fibras, como brócoli, apio, col, granos enteros, legumbres, bambú, frutas, etc.

　　3Mantener las heces suaves, se pueden usar hielo, kudzu, patatas, etc.

　　4Evitar alimentos que pueden causar distensión intestinal después de la cirugía, como leche, leche de soja, huevos, etc.

　　5Evitar fumar, beber, alimentos grasos, fritos, enmohecidos y salados.

　　6Evitar alimentos picantes como el ajo y el brócoli.

　　Tratamiento

　　1Uso del corset herniario:La hernia inguinal oblicua en adultos no puede curarse por sí sola y puede ocurrir obstrucción o estrangulación, por lo que debe tratarse quirúrgicamente. Pero en caso de circunstancias especiales que no sean aptas para la cirugía, se puede demorar. Durante el período de demora quirúrgica, se puede usar un corset herniario para apretar el anillo herniario. Debido a que el uso a largo plazo del corset herniario puede hacer que los contenidos herniarios se adhieran al cuello del saco herniario, lo que facilita la hernia irreducible, por lo general no se recomienda.

　　（1La condición temporal de la cirugía: ① Embarazo6Meses o más, ya que el útero suele empujar el intestino hacia el abdomen superior, la oportunidad de hernia es menor; ② La persona está extremadamente débil o padece enfermedades graves de órganos importantes como el corazón, los vasos sanguíneos, el hígado y los riñones, y no puede soportar la anestesia y la cirugía; ③ El paciente tiene enfermedades de la piel en el sitio de la cirugía; ④ Hay una causa clara de hernia que no se ha podido controlar, como hipertrofia prostática, ascitis hepática, bronquitis crónica, emfisema pulmonar; ⑤ Pacientes con enfermedades en período activo, como diabetes, tuberculosis, etc. (se excluyen los casos que deben ser tratados quirúrgicamente por obstrucción de hernia o hernia estrangulada); ⑥ Hay un foco de infección en los tejidos blandos de la región inguinal.

　　（2Las contraindicaciones del corset herniario: En las siguientes situaciones, debe considerarse como una contraindicación para el uso del corset herniario: ① La obstrucción irreversible, la hernia strangulada y la obstrucción intestinal son contraindicaciones absolutas; ② Los疝i gigantes o con boca muy grande; ③ No es adecuado para el tratamiento con corset herniario si hay hidrocele del cordón espermático o insuficiencia de descenso testicular; ④ No es adecuado para el tratamiento con corset herniario si hay enfermedades importantes como hidrocele del cordón espermático o insuficiencia de descenso testicular.

　　（3La técnica de uso del corset herniario: El corset herniario debe ser personalizado según la fisonomía del paciente y el tamaño de la boca del saco herniario. Al usarlo, primero reintroduzca los contenidos herniarios en el abdomen, cubra el sombrero del corset herniario en el lugar del anillo interno del conducto inguinal, cerrando el conducto inguinal para evitar que el bulto herniario sobresalga, luego fije la cintura. El corset herniario se usa generalmente durante el día y se quita por la noche.

　　2Tratamiento quirúrgico:Si la hernia inguinal oblicua no se trata a tiempo, la deficiencia de la pared abdominal se agravará gradualmente, no solo afectará la capacidad de trabajo, sino que también traerá dificultades a la cirugía de tratamiento posterior.

　　El principio quirúrgico de la hernia inguinal oblicua es principalmente: la ligadura alta del saco herniario y el fortalecimiento, y la reparación de la pared del conducto inguinal.

　　（1La técnica de ligadura alta del saco herniario: La ligadura alta se refiere a la ligadura por encima del cuello del saco herniario, la extirpación del saco herniario proximal, y el saco herniario distal se puede extirpar o dejar en su lugar según el tamaño del saco herniario. Solo se aplica a los casos de obstrucción de hernia inguinal oblicua con necrosis intestinal en adultos. El objetivo de la ligadura alta es eliminar el surco peritoneal residual, restaurar el estado normal de la cavidad peritoneal en la región inguinal.

　　Método de operación: cortar el saco herniario, inspeccionar y reintroducir el contenido, despegar el saco herniario hasta el cuello del saco herniario, suturar el paquete interno y fijarlo profundamente en la musculatura oblicua abdominal.

　　Algunas personas no cortan el saco herniario durante la ligation alta del saco herniario. Irving utiliza el método de no extirpar el saco herniario, envolviéndolo y suturándolo en el exterior del abdomen. Potts gira el saco herniario antes de la ligation para alcanzar el objetivo de ligation alta. También hay informes de que es necesario cortar la aponeurosis interna del cordón espermático, separarse hacia el tejido graso subperitoneal, o puede confirmarse el nivel del orificio interno y la arteria subingual para alcanzar el objetivo de ligation alta, pero se requiere cierta experiencia y habilidad para lograrlo. En general, ya sea 'paquete interno', 'paquete externo' u otras formas de tratamiento, siempre que el extremo de la línea de ligation se corte y pueda replegarse debajo de la musculatura transversa abdominal sin volver a aparecer en el campo quirúrgico, es un método inadecuado. Utilizar el método de pasar la línea de ligation a través de la musculatura transversa abdominal y la musculatura oblicua abdominal interna y fijarla no es adecuado, ya que no solo es fácil que las fibras musculares se rompan en el futuro, sino que también afecta el movimiento de estos músculos y pierde parte de la función de cobertura.

　　（2）Reparación de la pared del canal inguinal: La reparación de la pared del canal inguinal es en realidad utilizar diferentes tejidos cercanos para fortalecer la deficiencia de la pared anterior o posterior del canal inguinal, es decir, el punto débil de la pared abdominal, y cerrar el canal de salida del hernia inguinal cerrado. Debido a la diferencia en el uso de tejidos cercanos y métodos de reparación, se han derivado muchos métodos, nombrados según el nombre del fundador del método. En la práctica clínica, hay cuatro métodos tradicionales comunes.

　　①Método Ferguson: Después de la ligation alta del saco herniario, se sutura la porción inferior de la musculatura oblicua abdominal inferior, la aponeurosis transversa arcuata y el tendón conjuntivo a la aponeurosis inguinal en la superficie superficial, para fortalecer la pared anterior del canal inguinal y eliminar la zona débil entre ambos. Este método se aplica en la hernia inguinal pequeña y en la hernia inguinal oblicua con deficiencia clara de la aponeurosis transversa arcuata y la pared posterior del canal inguinal aún intacta.

　　②Método Bassini: Después de la ligation alta del saco herniario, se libera y levanta el cordón espermático, se sutura la porción inferior de la musculatura oblicua abdominal inferior, la aponeurosis transversa arcuata y el tendón conjuntivo a la aponeurosis inguinal para fortalecer la pared posterior del canal inguinal, se desplaza el cordón espermático entre la musculatura oblicua abdominal y la aponeurosis del músculo oblicuo externo, se aplica en la hernia inguinal oblicua en adultos y en la hernia inguinal con debilidad significativa en la pared posterior del canal inguinal. Para juzgar la fuerza de la pared posterior del canal inguinal, la aponeurosis transversa arcuata y la aponeurosis transversa abdominal, se puede introducir el dedo en el orificio interno hacia la pared abdominal interna y empujar hacia la superficie del cuerpo para sentir su fuerza. Este método de operación se utiliza con mayor frecuencia en la actualidad.

　　③Método Halsted: Se libera y levanta el cordón espermático, se sutura la porción inferior de la musculatura oblicua abdominal inferior, la aponeurosis transversa arcuata y el tendón conjuntivo en la aponeurosis inguinal en la superficie profunda, se alinea o se superpone la lámina superior e inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo externo en la superficie profunda del cordón espermático, se desplaza el cordón espermático debajo de la piel. En comparación con el método Bassini, este método refuerza la pared posterior del canal inguinal, pero el cordón espermático está debajo de la piel, lo que puede afectar su desarrollo y el del testículo, por lo que no se aplica en adolescentes, se utiliza más en ancianos y en hernias inguinales con músculos de la pared abdominal muy débiles.

　　④Método McVay: En la pared posterior del canal inguinal, en la porción superior de la aponeurosis inguinal, se realiza una incisión en la aponeurosis transversa abdominal, se une la porción superior cortada con la aponeurosis arcuata transversa y el tendón conjuntivo detrás del cordón espermático con el ligamento pectineo, se realiza la sutura de reparación hasta la rama superior del pubis, además de fortalecer la pared posterior del canal inguinal, también cambia la dirección de propagación de la presión intraabdominal, refuerza el triángulo inguinal y sella indirectamente el orificio inguinal. Se aplica en la hernia inguinal oblicua grande y la hernia inguinal recta.

　　Pero debe prestarse atención a que este método no tiene la función de cerrar el anillo interno. Para los que tienen un anillo interno significativamente ampliado,还应修补内环，或将腹横筋膜上切缘缝合于股鞘前壁，缩小内环以仅能通过精索为度。此术式修补部位深，应注意避免损伤股血管。

　　Desde la era moderna, muchos académicos han investigado profundamente la anatomía, fisiología, patología de la hernia inguinal y el mecanismo de desarrollo de la enfermedad, y han propuesto que las reparaciones de hernia inguinal tradicionales representadas por Bassini, Halsted, Ferguson y McVay tienen muchos defectos: A. La reparación de hernia tradicional solo presta atención a fortalecer la pared anterior o posterior del canal inguinal, sin incluir la capa de la fascia transversa abdominal, especialmente la reparación del anillo interno (dejando el anillo interno ampliado), es decir, no se puede corregir o cerrar el sitio de deficiencia de la hernia de desarrollo. Según el principio de física de Pascal, en el sitio de deficiencia cerrado de la ventana, la presión del contenido es la más grande, por lo que se reservan las bases para la recurrencia postoperatoria; B. La reparación de hernia tradicional, especialmente la cirugía de McVay, después de reparar la deficiencia, a menudo existe una gran tensión, lo que facilita la rotura de los tejidos o afecta la curación debido a una mala circulación sanguínea; C. La reparación de hernia tradicional, especialmente la cirugía de McVay, a menudo existe una gran tensión después de reparar la deficiencia, lo que facilita la rotura de los tejidos o afecta la curación debido a una mala circulación sanguínea; D. El ligamento inguinal es en realidad una parte de la aponeurosis del músculo oblicuo externo abdominal en términos de nivel anatómico, se sutura con la margen inferior arqueada del músculo oblicuo interno abdominal y la aponeurosis transversa abdominal, que es una reparación en dos niveles anatómicos diferentes por encima del plano de deficiencia, lo que destruye la anatomía normal del canal inguinal; E. La reparación de hernia inguinal tradicional ha causado el desplazamiento y fijación de la margen arqueada del músculo oblicuo interno abdominal y el músculo transversal, lo que destruye la defensa fisiológica normal del canal inguinal causada por la contracción de estos músculos; F. La cirugía de reparación de hernia inguinal tradicional puede causar la aparición de hernia inguinal, según Glassow (1970) informe,25Por ciento de los pacientes con hernia inguinal tienen historia de reparación quirúrgica de hernia inguinal, porque la cirugía tradicional de hernia inguinal utiliza el ligamento inguinal para reparar, el ligamento es tirado hacia arriba, la sutura tensada causada por la reparación hace que la boca del anillo de la pierna se abra, facilitando la salida de la hernia.

　　La opinión actual sobre la reparación de hernia es: se presta atención a la reparación del anillo interno, se enfatiza en la sutura sin tensión en el mismo nivel anatómico, para que la patología anatómica de la hernia se recupere a la estructura anatómica normal. Al mismo tiempo, se considera el mecanismo de defensa fisiológico de la región inguinal, se intenta restaurar su función fisiológica normal. Dado que la fascia transversa abdominal es la barrera principal para prevenir la hernia, después de que la hernia se produce, los cambios patológicos anatómicos de la fascia transversa abdominal aparecen primero y son los más graves. Por lo tanto, en los últimos años, el punto focal de la reparación de hernia es la reparación de la fascia transversa abdominal dañada, la recuperación de su integridad y continuidad anatómica. Los métodos quirúrgicos también se han mejorado en la base de las operaciones tradicionales.

　　（3Método Shouldice: por Shouldice de Canadá y sus colaboradores (1950~1953Creado, por lo tanto, también se conoce como cirugía de reparación de hernia canadiense. Los puntos clave de la reparación son cortar la aponeurosis transversal del abdomen desde el anillo interno hasta el proceso xipial del pube, dividirlo en dos hojas, suturar los bordes del anillo interno para reducirlo, luego suturar primero la hoja inferior en la profundidad de la hoja superior. Luego, colocar la hoja superior sobre la hoja inferior y suturarla al ligamento inguinal, lo que es la clave de la cirugía. En la superficie exterior, suturar la aponeurosis del músculo transversal del abdomen y la porción arcuata del músculo oblicuo externo del abdomen en dos capas en el ligamento inguinal, en total4Sutura en capas.

　　Método de operación: liberar y levantar el cordón espermático, introducir los dedos en el anillo interno para explorar la debilidad y el rango de la aponeurosis transversal del abdomen, cortar la aponeurosis transversal del abdomen en la dirección del ligamento inguinal desde el anillo interno hasta el proceso xipial del pube, y eliminar su parte débil, liberar la hoja inferior hasta el ligamento inguinal, la hoja superior hasta la profundidad lateral interna del músculo recto abdominal posterior, apilar las hojas superior e inferior en un patrón enrejado, es decir, la porción de borde inferior de la hoja inferior se sutura continuamente desde el proceso xipial del pube hacia la superficie interna de la hoja superior, hasta que se forma un anillo más apretado, lo suficiente para que pase el cordón espermático, luego volver a suturar el borde inferior de la hoja superior al ligamento inguinal y regresar al proceso xipial del pube y1Atar el otro extremo de la aguja de sutura. Luego, suturar la porción inferior del músculo oblicuo externo del abdomen, la aponeurosis arcuata del músculo transversal del abdomen y el tendón conjuntivo debajo del ligamento inguinal y la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen, y finalmente suturar la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen en la superficie superficial del cordón espermático. Este método enfatiza el fortalecimiento del papel de la aponeurosis transversal del abdomen en la reparación de hernia, y es adecuado para hernias inguinales posteriores, aponeurosis transversal del abdomen débil y anillo interno ampliado.

　　（4Método Madden: el punto de partida está en cortar la pared posterior del canal inguinal, eliminar la parte débil de la aponeurosis transversal del abdomen, suturar la aponeurosis transversal del abdomen de manera interrumpida y reconstruir el anillo interno con la pared posterior.

　　（5Método Panka: se enfatiza la exposición y reparación precisas del anillo interno, se encuentra la aponeurosis arcuata del músculo transversal del abdomen debajo de la porción arcuata del músculo oblicuo externo del abdomen y se sutura con el fascículo pectíneo ilíaco, luego se sutura con el ligamento inguinal para fortalecer la reparación.

　　（6Operación de reparación de hernia preperitoneal (repairofpreperitonealhernia): presentado por primera vez por Nyhus, sus ventajas son que permite una ligadura alta del saco herniario, sin cambiar o destruir la estructura anatómica del canal inguinal y su mecanismo de cierre fisiológico, sin cortar la aponeurosis transversal del canal inguinal, se puede suturar la porción inferior del músculo oblicuo externo del abdomen, la aponeurosis arcuata del músculo transversal del abdomen y el tendón conjuntivo con el ligamento inguinal o el ligamento pectíneo pectíneo.

　　Método de operación: desde la boca del anillo inguinal superior hasta el proceso xipial del pube3～4Se toma una incisión transversal de 1 cm en el lado interno1/3La incisión se realiza en la parte anterior del músculo recto abdominal. Se corta la capa subcutánea, la aponeurosis anterior del músculo recto abdominal, los músculos oblicuos externos e internos del abdomen y el músculo transversal del abdomen, se abre el músculo recto abdominal hacia adentro y se corta transversalmente la aponeurosis transversal del abdomen para ingresar al espacio preperitoneal, mostrando la bolsa herniaria y los ligamentos pectíneos, el fascículo pectíneo ilíaco, el anillo femoral, etc. Después de la ligadura alta del saco herniario, se sutura el fascículo pectíneo ilíaco con el ligamento pectíneo pectíneo para cerrar el anillo femoral. Si es una hernia inguinal oblicua o directa, se sutura las dos patas del anclaje de la aponeurosis transversal del abdomen antes y después, y luego se sutura la aponeurosis arcuata del músculo transversal del abdomen con el fascículo pectíneo ilíaco o el ligamento Cooper.

　　（7Reparación sin tensión de hernia (strainless repair of hernia): Para reparar la debilidad en la región inguinal, la técnica de reparación de hernia tradicional a menudo coserá juntos diferentes niveles anatómicos de tendones, tejidos musculares o mucosos, lo que destruye la estructura local de la reparación, aumenta la tensión del tejido, interfiere con el metabolismo del tejido, y se convierte en uno de los factores de fracaso quirúrgico o recurrencia de hernia.2Siglo8En la década de 1990, Lichtenstein y otros, basándose en la teoría de que la deficiencia y la destrucción de la fascia transversalis son la causa raíz de la hernia inguinal, propusieron el concepto de reparación de hernia sin tensión utilizando el método de implantación local de malla de高分子 sintética en lugar de la reparación tradicional.2Años de práctica clínica, la prueba de los hechos muestra que la reparación de hernia sin tensión tiene ventajas como no perturbar las relaciones anatómicas locales, sin tensión de costura, trauma pequeño, dolor leve y malestar postoperatorio del paciente, recuperación rápida, baja tasa de recurrencia.

　　① Método Stoppa (técnica de despliegue de malla en el espacio preperitoneal): El doctor francés Stoppa (1975Utilizando una tela de poliéster como material, se dobla un gran parche no absorbible en forma de paraguas y se introduce a través del orificio del anillo interno entre la membrana peritoneal y la fascia transversa abdominal (underlay), se expande hacia todas las direcciones desde el centro del orificio del anillo interno, se adhiere a la pared abdominal con la presión del abdomen, para fortalecer la fascia transversa abdominal débil, y se fija con el tejido después de la proliferación fibrosa. Según el rango de la deficiencia, el parche cubre el espacio preperitoneal unilateral o bilateral debajo de la línea arcuata, debe superar el orificio del músculo pectineus, y no es necesario coser.

　　Debido a que la incisión quirúrgica es larga, el rango de separación anatómica es amplio, y también se conoce como 'cirugía de fortalecimiento de gran parche prostético del saco visceral (giant prosthetic reinforce of the visceralsac, GPRVS)'. Se utiliza principalmente para hernias recurrentes, hernias gigantes (incluidas hernias de incisión, hernias umbilicales, hernias adyacentes a la fístula) y hernias bilaterales.

　　② Método Lichtenstein (técnica de reparación con lámina plana): La liberación y ligadura de la bolsa herniaria en alto y la reparación del orificio del anillo interno son idénticos a los métodos tradicionales, se coloca la malla plana en la pared posterior del canal inguinal después de liberar el cordón espermático, y se realiza una sutura continua de la malla periférica con los tejidos circundantes.

　　Lichtenstein y otros (1989～1993Año) para3125Ejemplo de pacientes adultos con hernia inguinal que se sometieron a la cirugía de Lichtenstein,9Año solo4Ejemplo de recurrencia, es el método de reparación de hernia inguinal sin tensión más utilizado en el extranjero (hernia pequeña).

　　③ Método Meshplug (técnica de reparación de relleno con malla): Shulman y Lichtenstein (1994Basado en las características de un anillo herniario inguinal parcialmente pequeño y una pared posterior intacta, se utiliza un parche de polipropileno enrollado en un 'tapon' para reparar la deficiencia, y los bordes del 'tapon' se fijan con hilos no absorbibles en las áreas circundantes2～5puntos. Ellos creen que el método de llenado de la malla es adecuado para diámetros inferiores a}}3.5cm de hernia inguinal abdominal lateral recurrente y hernia inguinal directa.

　　④ método Rutkow (reparación de hernia sin tensión de llenado del anillo herniario): la liberación alta del saco herniario es igual a la técnica tradicional, se expone la boca del anillo herniario, si el saco herniario es pequeño no es necesario atar, si el saco herniario es grande se puede mantener a4～5cm se corta transversalmente, se sutura el saco herniario proximal, se detiene la hemorragia en el saco herniario distal y se deja sin tratamiento; se invierte el saco herniario desde la boca del anillo herniario para que se introduzca en el abdomen, se coloca un relleno cónico (plug) en la boca del anillo herniario y se asegura que la base cónica del relleno esté debajo de la boca del anillo herniario, se sutura la borde externo de la hoja del relleno cónico con el tejido de la fascia transversa del abdomen para fijarlo; se libera el cordón espermático, se coloca planamente el relleno en el fondo del cordón espermático, se deja un orificio en la malla para que el cordón espermático pueda pasar, y se sutura la malla alrededor para evitar que la malla se enrolla. Este procedimiento es simple, tiene bajo daño, pocas complicaciones, baja tasa de recidiva, se puede completar bajo anestesia local, puede caminar temprano y rápidamente recuperar las actividades diarias y el trabajo, y se ha convertido en un procedimiento clásico de reparación de hernia sin tensión.

　　⑤ sistema de reparación de hernia sin tensión Prolene (sistema de reparación de hernia Prolene, PHS): el relleno de malla Prolene triforme es un producto estándar, que incluye3Partes: la placa inferior, se aplica el método de reparación preperitoneal para reparar el orificio del músculo pectineo; el cuerpo intermedio, con la forma de un tapón conoide, se utiliza para reparar el anillo herniario; la placa superior, se utiliza para reparar la pared posterior del conducto inguinal.

　　（8）：cirugía de reparación de hernia inguinal oblicua laparoscópica (cirugía de reparación de hernia inguinal oblicua laparoscópica): Basado en la teoría de reparación sin tensión y el lanzamiento de mallas de materiales poliméricos de alta compatibilidad tisular, se proporcionan las condiciones necesarias para la realización de la reparación de hernia laparoscópica.

　　① cirugía de oclusión del cuello del saco herniario: se observa el orificio herniario en ambas regiones inguinales a través del orificio de observación laparoscópico del ombligo. Se aplica presión con los dedos en el exterior del conducto inguinal, lo que ayuda a localizar el orificio herniario; si hay contenido herniario, se realiza reducción externa. Después de confirmar que el saco herniario está vacío, se realiza otro orificio de punción en la línea semilunar a nivel del ombligo en el mismo lado, se coloca12mm de aguja y tubo, por donde se inserta el instrumento de costura. Se sujetan los extremos laterales del orificio herniario con pinzas, luego cada5～6Se monta un clip en cada mm para cerrar el orificio herniario, hasta que esté cerca del cordón espermático.

　　② cirugía de reparación de hernia preperitoneal transabdominal (transabdominal preperitoneal laparoscopic herniorrhaphy): Este procedimiento se basa en la técnica de reparación preperitoneal abierta de Stoppa, la cirugía se realiza en el abdomen y se corta el peritoneo por encima del defecto bajo el laparoscopio, se descompone el espacio preperitoneal, se elimina el saco herniario y se selecciona una malla de relleno adecuada para cubrir el orificio del anillo inguinal y la región del triángulo inguinal, luego se clava y fija la malla.

　　Este método es simple de operar, puede evitar lesiones secundarias causadas por cirugía abierta, tiene un rápido recuperación, dolor leve y puede manejar al mismo tiempo las hernias bilaterales o las hernias subclínicas contralaterales durante la cirugía. La tasa de complicaciones postoperatorias y de recidiva es baja, especialmente adecuado para hernias complejas y hernias que se han recidivado múltiples veces. Las complicaciones principales incluyen hidronefrasia del saco herniario, retención urinaria, hematoma y empiema en el área inguinal, hematoma escrotal, etc.

　　Método de reparación de malla intraabdominal (intraperitoneal onlay mesh hernioplasty): este método utiliza la laparoscopia para reintroducir los contenidos herniarios y luego cubrir directamente la lámina de polipropileno sobre la superficie interior del defecto peritoneal y fijarla. La cirugía tiene poca lesión, la operación es simple y los resultados a corto plazo son satisfactorios. Sin embargo, debido a que la lámina está en contacto directo con los órganos internos, puede causar adhesiones intestinales e incluso fístulas intestinales. Este método de cirugía fue abandonado por un tiempo, pero ahora, con la malla antialgodones, está siendo utilizado nuevamente.-El lanzamiento y la aplicación generalizada de PTFE.

　　Método de reparación extraperitoneal total (totally extraperitoneal hernioplasty): la principal diferencia de este método con la reparación preperitoneal abdominal es la creación de una 'burbuja de gas' extraperitoneal y la realización de la separación del espacio preperitoneal, evitando las complicaciones causadas por las operaciones intraabdominales, y al mismo tiempo tiene las ventajas de la reparación preperitoneal, su aplicación en la clínica está aumentando gradualmente. Pero para los pacientes con historia de cirugía abdominal y hernia recurrente múltiple, debido a que las cicatrices anatómicas y las adherencias son fáciles de causar lesiones, se debe ser especialmente cauteloso al elegir el método de reparación extraperitoneal total.

　　La reparación de hernia laparoscópica, como un nuevo método quirúrgico, se está desarrollando gradualmente a nivel mundial. Este tipo de cirugía causó poco malestar postoperatorio en los pacientes, dolor leve, recuperación rápida, y puede inspeccionar y tratar simultáneamente las hernias inguinales y femorales bilaterales, evitando la lesión neurológica y la orquitis isquémica causada por el acceso original en la reparación de hernia recurrente, cada vez más pacientes y cirujanos eligen la cirugía de reparación de hernia laparoscópica.

　　3Complicaciones quirúrgicas:Además de las complicaciones comunes de las cirugías quirúrgicas, después de la cirugía de hernia inguinal, pueden presentarse las siguientes complicaciones principales.

　　（1Hematoma o líquido residual del saco herniario: el hematoma ocurre más a menudo cuando el saco herniario es grande y libre, y la superficie de desprendimiento es grande. Si el desprendimiento se limita a la región del cuello del saco y el cuerpo del saco herniario se deja en su posición original, se puede reducir su incidencia. Si el extremo del corte del cuerpo del saco herniario es demasiado pequeño, puede causar acumulación de líquido dentro del saco. El hematoma y el líquido residual del saco pueden manifestarse tempranamente después de la cirugía como masa en la región quirúrgica o en el escroto, lo que podría ser confundido con un error en la reparación de la hernia, pero la masa no se extiende hacia el abdomen y su límite superior es identificable. Los hematomas pequeños pueden ser absorbidos espontáneamente, mientras que los grandes a menudo necesitan ser evacuados. El líquido residual del saco rara vez se absorbe espontáneamente, se puede intentar evacuar, y si es ineficaz, a menudo se necesita cirugía para abrir la bolsa de líquido, facilitando que el líquido sea absorbido por los tejidos circundantes.

　　（2Dolor ardiente en la región inguinal: el dolor ardiente puede involucrar la raíz del pene, la superior del escroto (pudendo femenino, labios mayores) y la piel lateral superior de la pierna. Caminar, inclinarse y estirar la cadera pueden empeorar el dolor ardiente. Las causas concomitantes de dolor ardiente son lesiones del nervio ilioinguinal y la rama genital del nervio epigastrio (incluso corte, sutura, tracción de cicatrices o compresión, etc.). El primero ocurre a menudo durante la incisión de la membrana tendinosa del músculo oblicuo externo y el anillo externo, durante la incisión o sutura de la fascia del músculo cremaster, o durante la unión de la arcada tendinosa con el ligamento inguinal o el ligamento pectineo; el segundo está relacionado a menudo con la incisión o sutura de la fascia del músculo cremaster.

　　（3）Falta de fuerza muscular del área quirúrgica abdominal: Es generalmente una consecuencia de la lesión del nervio inguinal inferior o del nervio inguinal ilíaco, y se convierte en una de las causas del reflujo de la hernia inguinal después de la cirugía. La lesión del nervio inguinal inferior es más común después de liberar el láser de la membrana tendinosa oblicua externa, también puede ocurrir cuando se eleva el extremo residual de la bolsa herniaria después de que se ha amarrado, y el hilo de coser se amarra al nervio que está en la superficie del músculo oblicuo interno.

　　（4）Lesión del cordón espermático: La separación de la bolsa herniaria y la liberación del cordón espermático para fortalecer la pared posterior del canal inguinal pueden causar lesiones en el cordón espermático. Si la arteria interna del cordón espermático (arteria testicular) es lesionada, puede causar orquitis isquémica o atrofia testicular, ya que la arteria del conducto deferente que coincide con él es pequeña y no es suficiente para mantener los requisitos de sangre del testículo por sí sola. Además, si el anillo interno y el anillo externo reconstruidos durante la reparación de la hernia son demasiado pequeños y comprimen los vasos sanguíneos del cordón espermático y el cordón espermático liberado se torce, también pueden causar un flujo sanguíneo ineficaz en el cordón espermático.

　　（5）Lesión de la vejiga: al coser el tendón conjuntivo al ligamento inguinal o al ligamento pectineo durante la reparación, si se introduce demasiado profundo, hay una posibilidad de perforar la vejiga. Si el cuello de la bolsa herniaria se libera demasiado alto y se extiende más allá del nivel de la entrada de la hernia, es posible que dañe la vejiga que está oculta en la grasa subperitoneal. Si la vejiga, como parte del hernia deslizante, no se identifica, también puede ser lesionada durante la liberación de la bolsa herniaria. La lesión de la vejiga es más fácil de ocurrir cuando está llena.

　　（6）Lesión vascular：En la región del inguino, hay algunos vasos sanguíneos grandes que pueden ser lesionados por operaciones bruscas, perforación accidental de agujas de coser, desgaste de hilos, lo que hace que los vasos sanguíneos con lesiones ateroscleróticas tengan más oportunidades de ser lesionados. Las operaciones en la región del anillo interno (alivio de la obstrucción, corrección del anillo interno, reparación de la fascia transversa abdominal, etc.) pueden lesionar la arteria subabdominal; al mostrar el ligamento pectineo y la reparación en el estilo McVay, se puede lesionar la vena femoral; la reparación quirúrgica utilizando el ligamento inguinal, el cosido puede lesionar la arteria ilíaca externa o la arteria femoral si se introduce demasiado profundo. Estas lesiones vasculares, la hemorragia es generalmente bastante violenta, la presión para detener la hemorragia es difícil de ser efectiva, se necesita exponer completamente y amarrar o reparar.

　　（7）Hernia de orificio de腹腔镜：Con el lanzamiento de la cirugía de reparación de hernia de orificio de腹腔镜, en los últimos años se han reportado algunos casos de hernia de pared abdominal en el sitio de entrada de la腹腔镜. En realidad, es una hernia de incisión, que se manifiesta a menudo como hernia interespacial. Debido a que la entrada de la hernia no es grande, esta hernia puede estar atrapada. Para evitar que ocurra, después de que se retire el endoscopio, su orificio debe ser cosido.

　　II. Pronóstico

　　Después de la cirugía, la mayoría de los casos tienen un buen pronóstico, pero hay4Porcentaje ~10Porcentaje de recurrencia.