Hernie inguinale latérale chez l'adulte

　　1. Causes de l'apparition

　　1Les déficits anatomiques de la région du canal inguinal constituent l'une des bases de l'apparition des hernies inguinales latérales chez l'adulte.

　　2Les dommages acquis et la perte de la fonction de défense physique physique de la région du canal inguinal constituent l'une des bases de l'apparition des hernies inguinales latérales chez l'adulte.

　　De plus, lorsque la fascia transversale abdominale et le muscle transversus abdominal se contractent, la ligament intercostal et l'anneau interne sont tirés vers le haut et l'extérieur, fermant ainsi l'anneau interne du canal inguinal sous la face profonde du muscle oblique externe abdominal, empêchant ainsi la formation de la hernie. Pour diverses raisons, lorsque l'action de verrouillage de l'anneau interne par le muscle transversus abdominal et le muscle oblique interne abdominal est affaiblie ou perdue, cela peut également entraîner l'apparition d'une hernie inguinale latérale acquisite.

　　3L'augmentation de la pression intra-abdominale est l'un des facteurs importants qui promeuvent l'apparition de diverses hernies péritonéales. Normalement, les viscères descendent dans le bas de l'abdomen et le pelvis lorsque l'homme est debout, la pression subie par la paroi abdominale de la région inguinale est supérieure à celle lorsqu'il est allongé.3Le relâchement a une fonction de promotion dans la formation des hernies inguinales latérales. Dans certaines conditions physiologiques et pathologiques (travail physique intense, constipation chronique, hydrothorax hépatique, bronchite chronique, emphyseme pulmonaire, etc.), l'augmentation de la pression abdominale persiste et est susceptible de détruire la structure anatomique et la fonction de défense physique de la région inguinale. En même temps, la haute pression intra-abdominale peut permettre aux viscères de pénétrer directement à travers l'anneau interne, entrer dans le canal inguinal et former une hernie inguinale latérale.

　　4Premièrement, les anomalies biologiques Les anomalies biologiques sont des facteurs accessoires contribuant à l'apparition de la hernie inguinale oblique. La pratique clinique a montré que certains patients avec des anomalies anatomiques de la gaine inguinale et une augmentation à long terme de la pression intrapéritonéale ne développent pas de hernie inguinale oblique, au contraire, de nombreuses personnes qui ne présentent ni anomalies anatomiques congénitales ni augmentation de la pression intrapéritonéale, et qui exercent des activités physiques ou intellectuelles légers, peuvent également développer une hernie inguinale oblique. Il est évident que les anomalies anatomiques congénitales et l'augmentation à long terme de la pression intrapéritonéale ne peuvent pas complètement expliquer le mécanisme de développement de la hernie inguinale oblique.

　　Deuxièmement, le mécanisme de développement

　　Bien que le processus sacciforme péritonéal chez l'adulte soit fermé, la zone de la gaine inguinale est un point faible de la paroi abdominale sans protection musculaire. En raison de la traversée du ligament spermatochondral ou du ligament utéro-ovarien, une gaine inguinale en forme de spirale en escalier est formée ici, et cette gaine n'a pas de paroi véritablement complète; la distance entre la limite arciforme formée par la limite inférieure des muscles obliques internes et l'arc fasciaux transversaux et la ligament inguinale est d'environ 0.5～2.0 cm (environ15% des personnes2.0 cm (au-dessus de)7cm, rendant la gaine inguinale un point faible de la paroi abdominale sans protection musculaire. En particulier, l'anneau interne, c'est-à-dire l'entrée de la gaine inguinale, est une fissure sans structure complète formée sur la membrane fasciale transversale lorsque le ligament spermatochondral ou le ligament utéro-ovarien traverse, et c'est une faiblesse importante de la paroi abdominale inférieure. Lorsque la pression exercée par les viscères est suffisamment grande, il est facile de briser cette fissure pour entrer dans la gaine inguinale et devenir une hernie oblique. En raison de la petite taille de l'anneau interne et de la gaine inguinale chez la femme, la hernie oblique est rarement observée.

　　Lorsque l'arc fasciaux transversaux et les points d'attache des muscles obliques internes sont élevés ou mal formés, les muscles endommagés, les lésions nerveuses causées par les incisions de la paroi abdominale entraînent l'atrophie musculaire et affectent leur contraction, ainsi que les adhésions inflammatoires qui limitent leur mobilité, ce qui rend difficile pour eux de s'approcher de la ligament inguinal et de perdre leur effet de protection physiologique. Lorsque la pression intrapéritonéale est suffisamment grande, il est facile de briser ce point d'entrée pour entrer dans la gaine inguinale. Dans cette situation, bien que le processus de fermeture du processus sacciforme péritonéal ait été fermé, la paroi péritonéale peut sauter par la gaine inguinale pour former un nouveau sac herniaire, entraînant ainsi l'apparition de la hernie inguinale oblique congenitale.

　　Que ce soit chez l'enfant ou l'adulte, la hernie inguinale oblique joue un rôle important dans son développement, et la haute pression intrapéritonéale est souvent la véritable cause sous-jacente de la hernie inguinale oblique congenitale, et l'écroulement de la hernie inguinale oblique est également le résultat d'une augmentation soudaine de la pression intrapéritonéale.

　　En raison de la composition de la gaine inguinale qui est principalement constituée de membranes fibroses, de membranes tendineuses et de ligaments, etc., la force de ces tissus et le métabolisme du collagène sont liés. Par conséquent, en2Au cours des 0 dernières années, de nombreux chercheurs ont mené de vastes recherches sur les causes et les mécanismes de la hernie inguinale d'un point de vue biologique de l'organisation. Les résultats ont montré que la quantité de hydroxyproline dans les tissus des patients atteints de hernie inguinale est réduite, la synthèse du collagène est faible, et la rate de prolifération des tissus fibroïens est inhibée. Des chercheurs ont étudié les échantillons de la fascia antérieure des muscles droits abdominaux proches de l'aine chez les patients atteints de hernie inguinale et ceux de la même région chez les sujets sains, et ont découvert que les fibres collagéniques de la fascia antérieure des muscles droits abdominaux proches de l'aine chez les premiers sont fines et fragiles, avec une faible teneur en collagène, une teneur et une association en hydroxyproline nettement inférieures à celles des seconds; dans les tests de culture des cellules fibroblastiques, la rate de prolifération des seconds est supérieure à celle des premiers.

　　Cannon et Read (1981) ont découvert que les fumeurs sévères, non seulement ont une incidence élevée de pneumopathie et de cancer du poumon, mais aussi une incidence élevée d'hernie inguinale, ils pensent que le tabagisme peut causer une réduction des enzymes de dissolution des protéines circulantes (comme α1-La réduction de l'antiprotéase (comme l'alpha-1-antitrypsine) augmente la décomposition du collagène, tandis que des enzymes de dissolution des protéines (y compris les élastases) sont produites dans les poumons et pénètrent dans la circulation sanguine, détruisant ainsi le collagène et l'élastine élastique du corps, causant des lésions tissulaires dans les poumons et entraînant la pneumopathie. Dans la région inguinale, cela détruit la fascia transversale et la membrane tendineuse transversale, provoquant ainsi l'hernie. D'autres pensent que l'hernie inguinale peut être une manifestation locale d'un trouble de la métabolisme du collagène dans tout le corps, où la décomposition métabolique du collagène dépasse l'état anormal de la synthèse métabolique, entraînant nécessairement une structure de tissu conjonctif fragile de la gaine inguinale, devenant ainsi une base pathologique de l'hernie inguinale.

　　1、hernie incarcérée :est une complication fréquente d'une hernie inguinale oblique. Chez les patients (certains peuvent ne pas avoir d'histoire de hernie inguinale), sous l'effet d'une augmentation soudaine de la pression intra-abdominale lors de efforts intenses, de toux violente ou de défécation, la tuméfaction hérniaire augmente soudainement et devient dure, impossible à réintroduire dans l'abdomen, avec une douleur intense et persistante et une douleur à la palpation. Si le contenu hérniaire incarcéré est un intestin, des symptômes d'obstruction intestinale tels que des douleurs abdominales intenses, des nausées, des vomissements, de la constipation et de l'augmentation de l'abdomen peuvent survenir.

　　2、hernie strangulée :Si une hernie incarcérée n'est pas traitée à temps, elle peut évoluer vers une hernie strangulée, entraînant des complications graves telles que la perforation intestinale et la péritonite. Une hernie strangulée se produit généralement lorsque le temps d'incarcération dépasse24～48h, mais chez quelques-uns, cela ne se produit pas avant24h peut également se produire une strangulation. Une hernie strangulée présente souvent des symptômes de sepsémie, tels que une augmentation de la température corporelle, une augmentation du rythme cardiaque, parfois une choc toxique; des déséquilibres graves des fluides et des électrolytes, et des symptômes inflammatoires locaux tels que rougeur, gonflement et douleur de la peau. À un stade avancé, une nécrose ischémique de la paroi intestinale peut survenir, avec une perforation et un extravasement des contenu intestinaux, d'abord une infection intracapsulaire, puis une cellulite aiguë ou une abcès des couches couvrantes, et une péritonite aiguë diffuse si l'infection atteint la péritonée.

　　1Tuméfaction de la région inguinale :Les symptômes importants d'un hernie inguinale oblique sont la présence d'une tuméfaction dans la région inguinale, qui est petite à l'origine et peut être limitée à la région inguinale. Avec l'évolution de la maladie, la tuméfaction grandit progressivement et pénètre dans le scrotum, formant une tuméfaction inguinale oblique typique en forme de poire, avec une extrémité supérieure étroite et une extrémité inférieure large et riche. Une hernie inguinale oblique réductible, la tuméfaction apparaît souvent en position debout, en marchant, en travaillant ou en toussant, et disparaît automatiquement au repos ou après un massage. Une hernie inguinale oblique irreductible est due à la friction fréquente entre le contenu hérniaire et la paroi interne, entraînant une légère inflammation et une adhésion progressive, empêchant le contenu hérniaire de retourner complètement dans l'abdomen, donc la tuméfaction ne diminue que partiellement et ne disparaît pas complètement avec les changements de position ou de la pression abdominale. Elle est courante chez les patients avec une longue maladie et une grande poche hérniaire.

　　2、Douleurs d'étirement locales :Les hérnies inguinales latérales réductibles, en plus de la masse dans la région inguinale, n'ont souvent pas de symptômes spécifiques, peuvent parfois ressentir des douleurs d'étirement locales, voire des douleurs sourdes dans l'abdomen supérieur ou autour de l'ombilic, les hérnies inguinales latérales non réductibles se manifestent par des symptômes de douleur acide et de sensation de descente à divers degrés, ces symptômes apparaissent avec l'apparition de la masse et s'atténuent avec la disparition de la masse.

　　3、Maux d'estomac ou constipation chronique :Ce symptôme est plus fréquent chez les hérnies inguinales latérales glissantes, en raison de la constitution de la poche herniaire par les organes tels que le caecum, le côlon sigmoïde ou la vessie, etc., les patients ont souvent des symptômes gastro-intestinaux tels que des maux d'estomac et de la constipation chronique, ainsi qu'un sentiment d'incomplétude urinaire. Les hérnies glissantes sont généralement de grandes masses, plus fréquentes chez4Les hommes de plus de 0 ans, et à droite plus que à gauche.

　　1、Changer les mauvaises habitudes de vie et cultiver un mode de vie sain :

　　（1）Arrêter de fumer : Fumer non seulement peut provoquer un toux chronique, augmenter la pression intra-abdominale, mais aussi inhiber la synthèse des fibres de collagène, promouvoir la dégénérescence des muscles abdominaux, ce qui est l'un des facteurs déclenchants importants de l'hérnie inguinale chez les personnes âgées. Par conséquent, les personnes âgées devraient éviter de fumer ou réduire la quantité de tabac.

　　（2）Maintenir la facilité de défécation : La constipation est l'une des causes principales de l'augmentation de la pression abdominale, donc maintenir la facilité de défécation est une méthode efficace de prévention des hérnies inguinales. Les personnes âgées devraient manger plus de légumes et de fruits, boire de l'eau en quantité raisonnable, et adopter l'habitude de défécation à heure fixe.

　　2、Prévention et traitement actifs des maladies qui augmentent la pression intra-abdominale :

　　Bronchite chronique, emphysème pulmonaire, hypertrophie de la prostate, etc.

　　Un petit nombre de patients, en raison de la petite taille de la poche herniaire et de l'absence de saillie de la masse, sont difficiles à remarquer ou à palper, et ils souffrent souvent de douleurs abdominales ou inguinales de cause inconnue, ainsi que d'autres hérnies ou types spéciaux de hérnie inguinale latérale, tels que les hérnies de Richter, de Littre, etc., le diagnostic rapide est très difficile. Pour ces situations, il est possible d'utiliser les examens complémentaires suivants pour les aider.

　　1、Hérniographie (Herniographie) :Il peut diagnostiquer une hérnie inguinale à un stade précoce et est le meilleur méthode de diagnostic différentiel pour les patients souffrant de douleurs inguinales de cause inconnue. Avant l'opération, il peut diagnostiquer avec précision le type et le nombre de hernies pour aider à choisir la méthode d'opération, réduire efficacement le risque de hernie résiduelle, et après l'opération, la hérniographie peut non seulement diagnostiquer une hérnie inguinale récurrente, mais aussi distinguer avec une grande précision les hernies résiduelles, les hernies récurrentes ou les hernies réelles, fournissant ainsi une base objective plus objective pour un traitement chirurgical efficace.

　　2、Examen par ultrasons :L'échographie Doppler peut explorer les artères sous-cutanées latérales des patients atteints d'hérnie inguinale, et déterminer si le patient est atteint d'une hérnie inguinale directe ou latérale en fonction de la position de la poche herniaire à l'intérieur ou à l'extérieur de l'artère sous-cutanée. Il peut également observer la situation de l'irrigation sanguine des contenus herniaires, la vitesse du flux sanguin, pour comprendre s'il y a une strangulation et une nécrose.

　　3、Radiographie en position debout :Lorsqu'il s'agit d'une hérnie inguinale strangulée, l'hydrogastrique est visible, les signes d'obstruction intestinale en escalier et les signes de liquide égal à l'air aident à clarifier le diagnostic.

　　4、Imagerie par résonance magnétique:La diagnostic et la différentiation diagnostique de l'hernie entre l'hernie inguinale latérale et la paroi abdominale, l'hernie fémorale, l'hernie obturatrice ont une grande valeur.

　　1、Généralement, les patients après la chirurgie6～12Heures peuvent consommer des liquides, tels que du riz au lait, du gruau de lotus, du jus de légumes, du jus de fruits, etc., le2Inclure des aliments doux ou des aliments normaux, tels que du riz mou, des pâtes, des gâteaux à œufs, des légumes et de la viande hachés et cuits, principalement des aliments riches en nutriments, faciles à digérer et légers.

　　2Les aliments peuvent consommer des aliments riches en nutriments, tels que les légumes verts, les épinards, les choux, les céréales, les légumineuses, les bambous, divers fruits, etc.

　　3、Maintenir la facilité de la défécation, utiliser des aliments tels que la conque de mer, la bitter melon, le patate douce, etc.

　　4、Après la chirurgie, interdire les aliments qui peuvent causer la distension intestinale, tels que le lait, le lait de soja, les œufs, etc.

　　5、Interdire le tabac, l'alcool, les aliments gras, frits, contaminés, fermentés et salés.

　　6、Interdire les aliments épicés tels que l'oignon, le chou chinois, etc.

　　一、traitement

　　1、Port de la ceinture de hernie:L'hernie inguinale latérale chez l'adulte ne peut pas guérir d'elle-même et peut entraîner une strangulation ou une hernie strangulée, donc elle doit être traitée chirurgicalement. Mais en cas de situation exceptionnelle qui ne convient pas à la chirurgie, elle peut être reportée temporairement. Pendant la période de report de la chirurgie, la ceinture de hernie peut être portée pour comprimer le cercle herniaire. Cependant, le port prolongé de la ceinture de hernie peut entraîner une adhésion du contenu herniaire au col de la疝囊, ce qui facilite la hernie récurrente, donc elle n'est généralement pas recommandée.

　　（1）Conditions de report de la chirurgie: ① Grossesse6Mois ou plus, en raison de la capacité de l'utérus à pousser les entortillements intestinaux vers l'abdomen supérieur, l'opportunité de la hernie est moins fréquente; ② Les patients extrêmement faibles ou souffrant de maladies graves des organes importants tels que le cœur, les vaisseaux sanguins, le foie et les reins, qui ne peuvent pas tolérer l'anesthésie et la chirurgie; ③ Les patients atteints de maladies cutanées à la zone opératoire; ④ Les patients avec des causes évidentes de hernie qui n'ont pas été contrôlées, telles que l'adénome prostatique, l'hydrothorax de la cirrhose, la bronchite chronique, l'emphysème pulmonaire, etc.; ⑤ Les patients atteints de maladies actives multiples, tels que le diabète, la tuberculose, etc. (sauf pour les patients nécessitant une chirurgie pour une hernie strangulée ou une hernie strangulée); ⑥ Les patients avec des foyers d'infection des tissus mous dans la région inguinale.

　　（2）Contre-indications de la ceinture de hernie: Les situations suivantes devraient être considérées comme des contre-indications à l'utilisation de la ceinture de hernie: ① Hernie non réversible, strangulation, obstruction intestinale et hernie strangulée sont des contre-indications absolues; ② Hernie gigantesque ou orifice de la疝囊 très grand; ③ Les patients avec hydrocele du sperme ou une descente testiculaire incomplète ne devraient pas être traités avec une ceinture de hernie.

　　（3）Utilisation de la ceinture de hernie: La ceinture de hernie doit être personnalisée en fonction de la morphologie du patient et de la taille de l'orifice de la疝囊. Lors de son utilisation, il faut d'abord réintroduire le contenu herniaire dans l'abdomen, couvrir la calotte herniaire sur le point de la boucle interne du canal inguinal, fermer précisément le canal inguinal pour empêcher l'émergence du contenu herniaire, puis fixer la ceinture lombaire. La ceinture de hernie est généralement portée pendant les activités diurnes et enlevée la nuit.

　　2、traitement chirurgical:Si l'hernie inguinale latérale ne peut pas être traitée à temps, la fente de la paroi abdominale s'aggravera progressivement, non seulement affectant la capacité de travail, mais aussi apportant des difficultés à la chirurgie de traitement ultérieur.

　　Les principes de la chirurgie de l'hernie inguinale latérale sont principalement: la ligature élevée de la疝囊 et le renforcement, la réparation de la paroi du canal inguinal.

　　（1L'opération de ligature élevée de la疝囊: La ligature élevée consiste en la ligature au-dessus du col de la疝囊, l'excision de la疝囊 proximale, et la疝囊 distale peut être excisée ou laissée en place selon la taille de la疝囊. Elle ne s'applique qu'aux cas d'hernie inguinale latérale strangulée avec nécrose intestinale chez l'adulte. L'objectif de la ligature élevée est de supprimer le processus péritonéal restant et de restaurer l'état normal de la cavité péritonéale dans la région inguinale.

　　Méthode d'opération : ouvrir le sac hérniaire, inspecter et renvoyer le contenu, puis séparer le sac hérniaire jusqu'au col du sac hérniaire, nouer un paquet interne, et le fixer avec une couture suspendue sous la muscle oblique abdominal profond.

　　Certains pratiquent la ligature haute de la sac hérniaire sans ouvrir le sac hérniaire. Irving utilise une méthode qui ne supprime pas le sac hérniaire, mais le renverse et le suture à l'extérieur de l'abdomen. Potts tourne le sac hérniaire avant la ligature pour atteindre l'objectif de ligature haute. Il a également été rapporté que pour atteindre l'objectif de ligature haute, il est nécessaire de couper la fascia interne du spermatothèque, de le séparer vers le bas pour atteindre le niveau de la graisse sous péritonéale, ou pour confirmer le niveau de l'anneau interne et de l'artère sous-cutanée abdominale, mais cela nécessite une certaine expérience et compétence. En règle générale, que ce soit par le biais de 'paquet interne', 'paquet externe' ou d'autres méthodes, tant que le bout de la ligature est coupé et peut être rétracté sous le muscle transversus abdominale sans être visible dans le champ opératoire, c'est suffisant. Il n'est pas recommandé de traverser la fascia transversale abdominale et le muscle oblique interne abdominal avec la ligature et de la fixer, car cela peut entraîner une rupture des fibres musculaires à l'avenir et affecter le mouvement de ces muscles, en perdant une partie de la fonction de couverture.

　　（2）Réparation de la paroi du canal inguinal : la réparation de la paroi du canal inguinal consiste à utiliser des tissus voisins pour renforcer les lacunes antérieures ou postérieures du canal inguinal, c'est-à-dire les faiblesses de la paroi abdominale, et fermer le passage saillant de l'hérnie inguinale. En raison de l'utilisation de tissus voisins et des méthodes de réparation différentes, de nombreuses techniques se sont développées et ont été nommées d'après leurs créateurs. Cliniquement, il existe quatre méthodes traditionnelles couramment utilisées.

　　①Méthode Ferguson : après la ligature haute de la sac hérniaire, coudre la limite inférieure de l'oblique interne abdominale, l'arc de la fascia transversale abdominale et le tendine conjonctif à la symphysis pubienne pour renforcer la paroi avant du canal inguinal, éliminer la zone fragile entre les deux, cette méthode est applicable aux hérnie latérale petite et sans déficit明显 de l'arc de la fascia transversale abdominale, et la paroi postérieure du canal inguinal est encore intacte.

　　②Méthode Bassini : après la ligature haute de la sac hérniaire, libérer et soulever le spermatothèque, coudre la limite inférieure de l'oblique interne abdominale, l'arc de la fascia transversale abdominale et le tendine conjonctif à la symphysis pubienne pour renforcer la paroi postérieure du canal inguinal, le spermatothèque est déplacé entre le muscle oblique interne abdominal et le tendine du muscle oblique externe abdominal, applicable aux hérnie latérale chez l'adulte et les hérnie latérale avec une faiblesse de la paroi postérieure du canal inguinal importante. Pour évaluer la force de la paroi postérieure du canal inguinal, de la fascia transversale abdominale et de la fascia transversale, on peut insérer le doigt dans l'anneau interne à l'opération et le pousser vers l'extérieur de la paroi abdominale pour ressentir sa force. Cette méthode est actuellement plus souvent utilisée.

　　③Méthode Halsted : libérer et soulever le spermatothèque, coudre la limite inférieure de l'oblique externe abdominale, l'arc de la fascia transversale abdominale et le tendine conjonctif sous le spermatothèque à la ligament inguinal, puis coudre les deux feuillets supérieur et inférieur du muscle oblique externe abdominal en face profonde du spermatothèque pour se chevaucher ou se superposer, le spermatothèque est déplacé sous-cutanément. Comparé à la méthode de Bassini, cette méthode renforce la paroi postérieure du canal inguinal, mais le spermatothèque est sous-cutané, ce qui peut affecter son développement avec les testicules, donc elle n'est pas applicable aux adolescents, elle est souvent utilisée chez les personnes âgées et les hérnie latérales avec une faiblesse musculaire abdominale sévère.

　　④Méthode McVay : en sectionnant la fascia transversale abdominale sur la paroi postérieure du canal inguinal, à la limite supérieure du ligament inguinal, on coud la limite supérieure avec l'arc de la fascia transversale abdominale et le tendine conjonctif à l'arrière du spermatothèque avec le ligament pectiné, on répare et coud la zone de réparation profondément jusqu'à la branche supérieure du pubis, en plus de renforcer la paroi postérieure du canal inguinal, il change également la direction de propagation de la pression intra-abdominale, renforce le triangle inguinal et ferme indirectement l'anneau fémoral. Il est applicable aux grandes hérnie latérales et hérnie directe.

　　Mais il faut noter que cette méthode n'a pas l'effet de fermer le cercle interne. Pour ceux qui ont un cercle interne significativement élargi, il est nécessaire de réparer le cercle interne ou de suture la marge supérieure de la fascia transversale abdominale sur la paroi avant du scrotum pour réduire le cercle interne pour qu'il puisse seulement passer le sperme. Cette méthode de réparation est à un endroit profond, il faut éviter de blesser les vaisseaux sanguins fémoraux.

　　Depuis l'époque moderne, de nombreux chercheurs ont mené des recherches approfondies sur l'anatomie, la physiologie de la région inguinale, la pathologie et le mécanisme de développement des hernies inguinales, et ont proposé que les techniques de réparation des hernies inguinales traditionnelles représentées par Bassini, Halsted, Ferguson et McVay ont de nombreux defects: A. La réparation des hernies traditionnelle ne se concentre que sur le renforcement du before ou du after de la trame inguinale, sans inclure la couche de fascia transversale abdominale, en particulier la réparation du cercle interne (laissant un cercle interne élargi), c'est-à-dire qu'elle ne corrige pas ou ne ferme pas le site de la hernie; Selon le principe de la physique de Pascal, le site de la fente fermée subit la plus grande pression du contenu, donc cela laisse une base pour la récidive post-opératoire; B. La réparation des hernies traditionnelle, en particulier l'opération McVay, après la réparation de la fente, souvent existe une grande tension, après l'opération, il est facile de déchirer les tissus ou d'affecter la guérison en raison de la mauvaise circulation sanguine; C. La réparation des hernies traditionnelle, surtout l'opération McVay, utilise souvent le ligament inguinal comme point d'appui pour la réparation, et les deux extrémités du ligament inguinal ont une grande distance, formant une structure de corde suspendue, qui ne peut souvent pas tirer le tendon conjonctif vers un côté du ligament, mais les deux se rapprochent, un tel suture avec une certaine tension ne peut maintenir que quelques mois; D. Le ligament inguinal est en réalité une partie de la fascia des muscles obliques externes, il est suture avec la limite inférieure de l'arc des muscles obliques internes et la fascia transversale abdominale, c'est une réparation à deux niveaux anatomiques différents au-dessus du plan de la fente, ce qui endommage l'anatomie normale de la trame inguinale; E. La réparation des hernies inguinales traditionnelle a causé le déplacement et le fixage de l'arc des muscles obliques internes et transversaux, endommageant l'action de défense physiologique normale de la trame inguinale due à la contraction de ces muscles; F. Les opérations de réparation des hernies inguinales traditionnelles peuvent entraîner l'apparition de l'hernie de la hanche, selon Glassow (1970) rapport,25Plus de % des patients atteints d'hernie de la hanche ont une histoire de réparation chirurgicale de l'hernie inguinale, car les opérations traditionnelles de l'hernie inguinale utilisent le ligament inguinal pour la réparation, ce ligament est tiré vers le haut et son suture tensée cause l'agrandissement de l'orifice de la hanche, ouvrant la porte facile à l'émergence de l'hernie.

　　L'opinion actuelle sur la réparation des hernies est de se concentrer sur la réparation du cercle interne, en mettant l'accent sur le suture sans tension au même niveau anatomique, afin de restaurer la pathologie anatomique de l'hernie à une structure anatomique normale. En même temps, en tenant compte du mécanisme de défense physiologique de la région inguinale, il faut essayer de restaurer sa fonction physiologique normale. Comme la fascia transversale abdominale est la principale barrière pour prévenir l'apparition des hernies, après l'apparition des hernies, les changements pathologiques anatomiques de la fascia transversale abdominale apparaissent en premier et sont les plus graves. Par conséquent, ces dernières années, la réparation des hernies se concentre sur la réparation de la fascia transversale abdominale endommagée, pour restaurer son intégrité et continuité anatomiques. Les méthodes chirurgicales sont également améliorées sur la base des opérations traditionnelles.

　　（3）（Méthode Shouldice) : par Shouldice canadien et ses collaborateurs（1950～1953）（Création, donc également appelée réparation canadienne de l'hernie. Les points clés de la réparation sont de couper la fascia transversale de l'anneau interne au pôle pubien, diviser cela en deux moitiés, suturez l'anneau interne pour le réduire, puis coussez d'abord la moitié inférieure sur la moitié supérieure. Ensuite, placez la moitié supérieure sur la moitié inférieure et cousez sur le ligament inguinal, ce qui est la clé de l'opération. À l'extérieur, cousez la fascia transversale et la marge arcuée des muscles obliques internes en deux couches sur le ligament inguinal, au total4couche

　　Méthode d'opération : libérez et soulevez le sperme, introduisez vos doigts dans l'anneau interne pour explorer la faiblesse et l'étendue de la fascia transversale, coupez la fascia transversale le long de la direction du ligament inguinal de l'anneau interne au pôle pubien, et ablatez sa partie faible, libérez la partie inférieure jusqu'au ligament inguinal, la partie supérieure jusqu'à l'intérieur de la profondeur du muscle transversus abdominal, pliez les deux moitiés saines en mode en ardoise, c'est-à-dire que la marge coupée de la partie inférieure est cousue en continu à la surface profonde de la partie supérieure à partir du pôle pubien, jusqu'à ce qu'elle forme un anneau plus étroit, juste pour permettre à la sperme de passer, puis coussez à nouveau la marge coupée de la partie supérieure au ligament inguinal dans le sens opposé, puis retournez au pôle pubien et coudre avec le1Faites un nœud à l'autre extrémité de la fil de suture. Ensuite, coudre la limite inférieure des muscles obliques internes, l'arc de la fascia tendineuse transversale et le tendon conjonctif sous la fascia tendineuse oblique externe et la fascia tendineuse oblique externe, puis coudre la fascia tendineuse oblique externe à la surface superficielle du sperme. Cette méthode met l'accent sur le renforcement du rôle de la fascia transversale dans la réparation de l'hernie, et est applicable aux hernies inguinales postérieures, à la fascia transversale relativement faible et à l'anneau interne élargi.

　　（4）（Méthode Madden) : met l'accent sur la section de la paroi postérieure du canal inguinal, l'ablation de la partie faible de la fascia transversale, la suture en continu de la fascia transversale, la reconstruction de l'anneau interne et de la paroi postérieure.

　　（5）（Méthode Panka) : met l'accent sur la révélation et la réparation précise de l'anneau interne, trouvez l'arc de la fascia tendineuse transversale sous la marge arcuée des muscles obliques internes, le coudre avec le fascicule ilio-pubien, puis le coudre avec le ligament inguinal pour renforcer la réparation.

　　（6）（Réparation pré-peritoneale de l'hernie : réparation de l'hernie pré-peritoneale par Nyhus) : présenté pour la première fois par Nyhus, ses avantages sont que l'on peut ligaturer plus hautement la poche herniaire, sans changer ou détruire la structure anatomique du canal inguinal et son mécanisme de fermeture physiologique, sans ouvrir la fascia transversale au niveau du canal inguinal, il est possible de coudre la limite inférieure des muscles obliques internes, l'arc de la fascia tendineuse transversale et le tendon conjonctif avec le ligament inguinal ou le ligament pterigyo-pubien.

　　Méthode d'opération : du dessus de l'anneau inguinal au pôle pubien3～4cm, une incision transversale est prise à l'intérieur1/3L'incision est située en avant du muscle rectus abdominal. Coupez les tissus sous-cutanés, la enveloppe antérieure du muscle rectus abdominal, les muscles obliques externes et internes et le muscle transversus abdominal, tirez le muscle rectus abdominal vers l'intérieur, coupez transversalement la fascia transversale pour entrer dans l'espace pré-peritoneal, révélant la poche herniaire et les ligaments pterigyo-pubiens, le fascicule ilio-pubien, le ring inguinal, etc. Après le traitement de ligature haute de la poche herniaire, coudre le fascicule ilio-pubien avec les ligaments pterigyo-pubiens pour fermer le ring inguinal. Si c'est une hernie inguinale oblique ou directe, après avoir cousu les deux pieds de la ceinture de la fascia transversale, couser également le fascia tendineuse arcuée transversale avec le fascicule ilio-pubien ou le ligament Cooper.

　　（7）Réparation des hernies sans tension (strainless repair of hernia): Pour réparer les zones faibles de la région inguinale, la méthode traditionnelle de réparation des hernies couturait souvent les tendons, les tissus musculaires ou les tissus muqueux de différents niveaux anatomiques ensemble, ce qui détruit la structure locale des tissus après la réparation, augmente la tension des tissus, perturbe la métabolisme des tissus, et devient l'un des facteurs de l'échec chirurgical ou de la récidive de l'hernie.2Siècle8Dans les années 0, Lichtenstein et al. ont proposé la méthode de réparation des hernies sans tension en utilisant un patch en polymère synthétique implanté localement pour remplacer la réparation traditionnelle, en se basant sur la théorie que la défectuosité et la destruction de la fascia transversalis sont la cause fondamentale des hernies inguinales. Après2Plus de 0 ans d'expérience clinique, les faits prouvent que la réparation des hernies sans tension a de nombreux avantages, tels que ne pas perturber les relations anatomiques locales, sans tension de suture, petite blessure, douleur post-opératoire légère, récupération rapide, faible taux de récidive.

　　① Méthode de Stoppa (pose de toile sous péritonée): Le médecin français Stoppa (1975Utilisant du tissu en polyester comme matériau, un grand patch non absorbable est plié en forme d'ombrelle et inséré par l'orifice interne du ring dans l'espace entre la paroi péritonéale et la fascia transversalis (underlay), s'étendant autour du ring interne comme centre, aidé par la pression intrapéritonéale pour coller sur la paroi abdominale, pour renforcer la fascia transversale fragile, et après la prolifération des fibres, il est fixé avec les tissus. Selon la gamme de la défectuosité, le patch couvre l'espace antérieur sous la ligne arcuata unilatéral ou bilatéral, et doit dépasser le hiatus pubien, sans nécessiter de suture.

　　En raison de la longueur de la cicatrice chirurgicale, de la largeur de la séparation anatomique, et de l'existence de 'chirurgie de renforcement des organes internes par patch prothétique géant (giant prosthetic reinforce of the visceralsac, GPRVS)', il est souvent utilisé pour les hernies récidivantes, les hernies géantes (y compris les hernies de plaie, les hernies umbilicales, les hernies latérales des fistules), et les hernies bilatérales.

　　② Méthode de Lichtenstein (réparation par plaque plane): La libération et le ligament de la vessie herniée et la suture sont identiques à la méthode traditionnelle, la suture de l'orifice interne du ring, après libération des spermatozoïdes, le patch est placé uniformément sur la paroi postérieure du canal inguinal, et les bords du patch sont soudés en continu avec les tissus environnants.

　　Lichtenstein et al. (1989～1993année) pour3125patients adultes souffrant d'une hernie inguinale ont subi une opération de Lichtenstein,9cas cette année4cas de récidive, est actuellement la méthode de réparation des hernies inguinales (petites hernies) la plus utilisée à l'étranger.

　　③ Méthode de plug en maille (réparation par plug en maille): Shulman et Lichtenstein (1994Basé sur la caractéristique d'un anneau hernia inguinal partiellement petit et d'une paroi postérieure bien conservée, un patch en polypropylène est utilisé pour réparer la défectuosité sous forme de 'bouchon', et les bords du 'bouchon' sont fixés autour avec des fils non absorbables2～5aiguille. Ils suggèrent que la méthode de remplissage par bouchon est appropriée pour les diamètres inférieurs3.5cm de hernies inguinales latérales et directes récidivantes.

　　④ Méthode Rutkow (réparation des hernies sans tension par remplissage du ring herniaire) : la libération élevée de la poche herniaire est la même que dans la technique traditionnelle, la présentation de l'orifice herniaire, si la poche herniaire est petite, elle ne nécessite pas de ligature, si elle est grande, elle peut être située à4～5cm, puis fermez la poche herniaire proximale, la poche herniaire distale est suture soigneusement et laissé en place; renversez la poche herniaire à partir de l'orifice herniaire, placez un remplissage conique (plug) dans l'orifice herniaire, et assurez que la base conique du remplissage est en dessous de l'orifice herniaire, suturez les bords externes des ailes du remplissage conique avec le fascia transversal, laissez passer le funicule spermatique à travers un trou dans le filet, et suturez autour du filet avec les tissus environnants pour éviter que le filet ne se replie. Cette technique est simple, elle cause peu de dommages, a peu de complications, un faible taux de récidive, peut être réalisée sous anesthésie locale, permet de se lever tôt, de reprendre rapidement les activités quotidiennes et le travail, et est devenue une technique classique de réparation des hernies sans tension.

　　⑤ Chirurgie de réparation des hernies sans tension avec le système de proline triple en un (prolene hernia system, PHS) : le patch artificiel triple en un de proline est un produit standardisé, y compris3Les différentes parties : la plaque de fond, appliquez la méthode de réparation pré-peritoneale pour la réparation pré-peritoneale du trou musculaire pubien; le corps intermédiaire, ressemblant à un bouchon en forme de cône, utilisé pour réparer le ring herniaire; la plaque de surface, utilisée pour réparer le mur postérieur du canal inguinal.

　　（8）Chirurgie de réparation des hernies inguinales latérales laparoscopiques (laparoscopic repair of directinginal hernia) : basée sur les principes de la réparation sans tension et l'apparition de matériaux de filet de haute polymérisation à bonne compatibilité tissulaire, elle fournit les conditions nécessaires pour l'exécution de la réparation herniaire laparoscopique.

　　① Chirurgie de fermeture de la gorge de la poche herniaire : observez les orifices herniaires des deux hanches par une cavité laparoscopique au niveau de l'ombilic. En appliquant une pression avec les doigts à l'extérieur du canal inguinal, il est possible de localiser l'orifice herniaire. Si il y a du contenu herniaire, il est复位externement. Après avoir confirmé que la poche herniaire est vide, faites une autre incision au niveau de la ligne semilunaire au niveau de l'ombilic latéral, insérez12mm de la aiguille et du tube, insérez le dispositif de suture à partir de là. Utilisez des pincettes pour saisir l'extérieur de l'orifice herniaire, puis, à chaque tour,5～6mm, puis placez un collier pour fermer l'orifice herniaire, jusqu'à ce qu'il soit proche du funicule spermatique.

　　② Chirurgie de réparation des hernies pré-peritoneales transabdominales (transabdominal preperitoneal laparoscopic herniorrhaphy) : cette technique est basée sur la réparation pré-peritoneale ouverte de Stoppa, la chirurgie est effectuée par腹腔, le pré-peritoneum est coupé sous laparoscopie au-dessus de la défaillance, l'espace pré-peritoneal est délimité, la poche herniaire est enlevée, une plaque de couverture appropriée est choisie et appliquée sur la bouche du ring interne et la zone du triangle épididymal, puis la plaque est fixée par des vis.

　　Cette méthode est simple à utiliser, elle peut éviter les lésions secondaires causées par la chirurgie ouverte, la récupération est rapide, la douleur est légère, et il est possible de traiter simultanément les hernies bilatérales ou les hernies subcliniques contralatérales pendant la chirurgie. Les complications postopératoires sont rares et le taux de récidive est faible, en particulier pour les hernies complexes et les hernies récidivantes multiples. Les complications principales incluent la hydrops de la poche herniaire, l'urétère obstruée, le hematome et l'empyème inguinal, le hematome scrotal, etc.

　　③ Méthode de réparation de la hernie par filet intrapéritonéal (intraperitoneal onlay mesh hernioplasty) : cette méthode consiste à replacer directement le patch en polypropylène sur la surface interne de la paroi péritonéale après avoir renvoyé le contenu herniaire dans la cavité péritonéale par laparoscopie. La chirurgie est peu traumatisante, simple à manipuler et efficace à court terme. Cependant, en raison du contact direct du patch avec les organes internes, cela peut entraîner des adhésions intestinales ou des fistules intestinales. Cette méthode a été abandonnée temporairement, mais avec l'utilisation des patchs anti-adhésifs (e-Le PTFE a vu le jour et est largement utilisé.

　　④ Méthode de réparation extraperitoneale totale (totally extraperitoneal hernioplasty) : la principale différence de cette méthode avec la réparation pré-peritoneale per abdominale est la création d'un 'pneu peritoneal' en dehors du péritoine, et la séparation de l'espace pré-peritoneal, évitant ainsi les complications causées par les manipulations intrapéritonéales. En même temps, elle possède également les avantages de la réparation pré-peritoneale, et son application clinique augmente progressivement. Cependant, pour les patients ayant une histoire de chirurgie abdominale et les hernies récurrentes multiples, en raison des cicatrices anatomiques et des adhésions qui facilitent les lésions, il faut être particulièrement prudent lors du choix de la méthode de réparation extraperitoneale totale.

　　La réparation herniaire laparoscopique, en tant que nouvelle méthode chirurgicale, est de plus en plus pratiquée à l'échelle mondiale. Ce type de chirurgie cause peu d'inconfort postopératoire, peu de douleur et une récupération rapide pour les patients, et peut en même temps diagnostiquer et traiter les hernies inguinales bilatérales et les hernies fémorales. L'utilisation de la réparation herniaire laparoscopique pour les hernies récurrentes peut éviter les lésions nerveuses et l'orchite ischémique causées par l'approche initiale, de plus en plus de patients et de chirurgiens choisissent la chirurgie de réparation herniaire laparoscopique.

　　3、并发症：En plus des complications communes aux opérations chirurgicales générales, les complications principales après une chirurgie de hernie inguinale peuvent être les suivantes.

　　（1Hématome ou liquide résiduel dans la poche herniaire : l'hématome se produit souvent lorsque la poche herniaire est grande et libre, avec une grande surface de décollement. Si le décollement est limité à la zone du col de la poche et que le corps de la poche herniaire est laissé en place, cela peut réduire le développement de la maladie. Le placement en place du corps de la poche herniaire avec une ouverture trop petite peut entraîner une accumulation de liquide à l'intérieur de la poche. Les hématomes et les liquides résiduels dans la poche peuvent se présenter sous forme de bosses dans la zone opératoire ou dans le scrotum après la chirurgie, et peuvent être confondus avec une faute de réparation des hernies, mais les bosses ne s'étendent pas vers l'intérieur de l'abdomen et leur limite supérieure est identifiable. Les petits hématomes peuvent être absorbés spontanément, tandis que les grands hématomes nécessitent souvent une aspiration. Les liquides résiduels dans la poche sont rarement absorbés spontanément, et une aspiration peut être tentée, mais dans la plupart des cas, une chirurgie est nécessaire pour ouvrir la poche de liquide afin que le liquide puisse être absorbé par les tissus environnants.

　　（2Douleur brûlante dans la région inguinale : la douleur brûlante peut toucher la racine du pénis, la partie supérieure du scrotum (pubis des femmes, grande lèvre labiale) et la peau latérale supérieure de la cuisse. La marche, la flexion et l'hyperextension de l'articulation de la hanche peuvent aggraver la douleur brûlante. Les causes concomitantes de douleur brûlante incluent des lésions du nerf ilio-inguinal et de la branche génitale du nerf fémoral génital (y compris la section, le ligature, le tirage des cicatrices ou la compression). Le premier se produit souvent lors de la section de la membrane tendineuse oblique externe et de l'anneau externe, lors de la section ou de la suture de la membrane musculaire érectile, ou lors de la section de l'arc tendineux et du ligament inguinal ou du ligament crânio-pubien; le second est souvent lié à la section ou à la suture de la membrane musculaire érectile.

　　（3）Faiblesse des muscles abdominaux de la zone opératoire : Cela est généralement la conséquence d'une lésion du nerf inguinal inférieur ou du nerf inguinal iliaire, et devient l'une des causes de la récidive des hernies inguinales après la chirurgie. La lésion du nerf inguinal inférieur est la plus courante après la séparation de la plaque fasciale oblique externe et la libération de la feuille supérieure interne, elle peut également se produire lorsque le reste de la tige résiduelle du col de la hernie lié est fixé sous la fascia transversale abdominale, et le fil de suture utilisé pour le fixer bloque le nerf situé sur la surface du muscle oblique interne.

　　（4）Lésion des testicules : La séparation de la hernie et la libération du sperme pour renforcer le paroi postérieure du canal inguinal peuvent entraîner des lésions des testicules. Si l'artère interne du sperme (artère testiculaire) dans le sperme est endommagée, cela peut entraîner une orchite ischémique ou une atrophie testiculaire, car l'artère spermatique qui lui est annexée est mince et ne suffit pas à maintenir单独le besoin de circulation sanguine du testicule. De plus, si l'anneau interne et externe reconstruits pendant la réparation de l'hernie sont trop étroits pour comprimer les vaisseaux sanguins du sperme et si le sperme libéré est tordu, cela peut entraîner un flux sanguin déficient dans les vaisseaux spermatiques.

　　（5）Lésion de la vessie : Lorsque les tendons conjonctifs sont soudés au ligament inguinal ou au ligament pterygo-pubien pendant la réparation, s'ils sont trop profonds, il y a un risque de pénétrer dans la vessie. Si le col de la hernie est libéré trop haut et dépasse le niveau de la porte de hernie, il est possible de blesser la vessie qui est cachée dans la graisse sous péritonéale. Si la vessie, en tant que composant d'une hernie glissante, n'est pas reconnue, elle peut également être endommagée lors de la libération de la hernie. Les lésions de la vessie sont plus faciles à se produire lorsqu'elle est pleine.

　　（6）Lésion vasculaire : Il y a quelques grandes artères dans la région inguinale, qui peuvent être endommagées par des manipulations brusques, des aiguilles de suture mal traversées, et des lésions des fils de suture, les artères avec des lésions athéroscléreuses ont plus de chances d'être endommagées. Les manipulations dans la région de l'anneau interne (relaxation de l'œdème, réduction de l'anneau interne, réparation de la fascia transversale abdominale, etc.) peuvent endommager l'artère sous-cutanée; la révélation du ligament pterygo-pubien et la réparation de McVay peuvent endommager la veine fémorale; lors de la réparation utilisant le ligament inguinal, le suture peut endommager l'artère iliaire externe ou l'artère fémorale si l'aiguille est trop profonde. Lorsque ces vaisseaux sanguins sont endommagés, le saignement est souvent violent, et la compression pour arrêter le saignement est difficilement efficace, il est nécessaire de bien révéler et ligaturer ou réparer.

　　（7）Hernie de port d'incision laparoscopique : Avec l'apparition de la technique de correction et de reconstruction des hernies par port d'incision laparoscopique, ces dernières années, il y a eu des rapports sur des hernies de paroi abdominale à l'endroit d'entrée laparoscopique. En réalité, c'est une hernie de coupure, qui se manifeste souvent sous forme de hernie intermédiaire. En raison de la taille du point de hernie, cette hernie peut être strangulée. Pour éviter cela, après l'éviction de la caméra, son orifice doit être soudé.

　　Deuxièmement, la pronostic

　　Après la chirurgie, la plupart des patients guérissent bien, mais il y a4à10pourcentage de récidive.