Hérnia inguinal inguinal em adultos

　　1. Causas de desenvolvimento

　　1A deficiência da estrutura anatômica do canal inguinal é uma das bases da doença de hérnia inguinal inguinal em adultos.

　　2A lesão adquirida e a perda da função de defesa fisiológica da região do canal inguinal são uma das bases da doença de hérnia inguinal inguinal em adultos.

　　Além disso, quando a aponeurose transversal do abdômen e o músculo transversal do abdômen se contraem, a ligaçação intervertebral e o anel interno são puxados para o lado superior, fechando assim o anel interno do canal inguinal sob a superfície do músculo transversal do abdômen, impedindo a formação da hérnia. Por várias razões, quando a ação de esfrega do músculo transversal do abdômen e do músculo transversal do abdômen para o anel interno se enfraquece ou perde, também pode levar ao desenvolvimento de hérnia inguinal inguinal adquirida.

　　3Aumento da pressão intra-abdominal O aumento da pressão intra-abdominal é um dos fatores importantes que promovem a formação de várias hérnias perineais. Em condições normais, os órgãos caem para a baixa do abdômen e pelve quando a pessoa está em pé, a pressão sobre a parede abdominal da região inguinal aumenta em comparação com quando está deitada.3Multiplicação, tem o efeito de promover a formação de hérnia inguinal. Em algumas condições fisiológicas e patológicas (trabalho pesado, constipação crônica, ascite hepática, bronquite crônica, emfisema pulmonar, etc.), a pressão abdominal aumenta e permanece constante, o que inevitavelmente destrói a estrutura anatômica e a função de defesa fisiológica da região inguinal. Ao mesmo tempo, a alta pressão intra-abdominal pode fazer com que os órgãos penetrem diretamente no anel interno, entrando no canal inguinal para formar uma hérnia inguinal.

　　4Primeiro, anormalidades biológicas. As anormalidades biológicas são fatores auxiliares que levam ao desenvolvimento da hérnia inguinal oblíqua. A prática clínica confirmou que algumas deficiências anatômicas do canal inguinal e indivíduos que têm pressão intra-abdominal alta a longo prazo não desenvolvem hérnia inguinal oblíqua, ao contrário, muitos indivíduos que não têm deficiências anatômicas congenitas e nem aumento da pressão intra-abdominal, que realizam trabalhos físicos leves ou intelectuais, também podem desenvolver hérnia inguinal oblíqua. Obviamente, é difícil explicar completamente o mecanismo de desenvolvimento da hérnia inguinal oblíqua com base em deficiências anatômicas congenitas e aumento da pressão intra-abdominal a longo prazo.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　Embora a eminência peritoneal da hérnia inguinal adulta tenha fechado, a região da parede inguinal é uma fraqueza da parede abdominal sem proteção muscular. Devido ao ligamento espermático ou ao ligamento redondo uterino passar por ela, forma-se um canal inguinal em espiral com uma estrutura de estágio, e esse canal não possui uma parede verdadeiramente completa; a margem arqueada formada pela margem inferior do músculo oblíquo interno e pela aponeurose transversal está a uma certa distância da fáscia inguinal inferior e do ligamento inguinal, geralmente com uma largura de 0.5～2cm (aproximadamente15porcento das pessoas2cm (aproximadamente7cm, tornando a parede inguinal em uma área fraca sem proteção muscular. Especialmente o anel inguinal, ou a entrada da parede inguinal, é uma fenda sem estrutura completa na fáscia transversal formada quando o ligamento espermático ou o ligamento redondo uterino passa, sendo uma fraqueza importante da parede inferior abdominal. Quando a pressão dos órgãos é suficientemente alta, é fácil romper essa fenda e entrar na parede inguinal para se tornar uma hérnia oblíqua. Devido ao anel inguinal e à parede inguinal serem relativamente estreitos nas mulheres, é raro ocorrerem hérnias oblíquas.

　　Quando a aponeurose do arco transversal e o ponto de fixação do músculo oblíquo interno são altamente posicionados ou mal desenvolvidos, lesões musculares, cortes na parede abdominal que causam lesões neurológicas e atrofia muscular, e inflamação e adesão que limitam o movimento, tornam-se difíceis de se aproximar da fáscia inguinal e resultam na falha na função protetora fisiológica. Quando a pressão intra-abdominal é suficientemente alta, é fácil romper essa abertura e entrar na parede inguinal. Nessa situação, embora a eminência peritoneal tenha fechado, a fáscia parietal pode sair pela parede inguinal para formar um novo saco de hérnia, resultando no desenvolvimento da hérnia inguinal oblíqua adquirida.

　　Independentemente de serem crianças ou adultos, a hérnia inguinal oblíqua desempenha um papel importante no desenvolvimento da hérnia inguinal, e a pressão intra-abdominal alta é frequentemente a verdadeira causa da hérnia inguinal oblíqua adquirida, e a obstrução da hérnia inguinal oblíqua é o resultado de um aumento abrupto da pressão intra-abdominal.

　　Devido à constituição da parede inguinal, que é composta principalmente por tecidos conjuntivos como aponeurose, fascículo e fáscia, a força e o metabolismo do colágeno desses tecidos estão relacionados. Portanto, recentemente2Ao longo dos últimos 0 anos, muitos estudiosos têm pesquisado amplamente as causas e mecanismos de desenvolvimento da hérnia inguinal a partir de uma perspectiva biológica organizacional. Os resultados mostraram que a quantidade de hidroxiprolina e a formação de colágeno são reduzidas nos tecidos dos pacientes com hérnia inguinal, e a taxa de proliferação do tecido fibroso é inibida. Alguns estudiosos realizaram estudos sobre o tecido pré-peritoneal da musculatura reta abdominal na região inguinal dos pacientes com hérnia inguinal e dos tecidos da mesma região dos indivíduos normais e descobriram que o diâmetro das fibras colágenas e a quantidade de colágeno no tecido pré-peritoneal da região inguinal dos pacientes são mais finos e fracos, e a quantidade e a taxa de combinação de hidroxiprolina são significativamente inferiores aos daqueles da região normal. Em testes de cultivo de células fibroblásticas, a taxa de proliferação das células é maior no último grupo do que no primeiro.

　　Cannon e Read（1981descobriram que os fumantes severos não só têm alta taxa de asma e câncer de pulmão, mas também alta taxa de hérnia inguinal,他们认为吸烟可以造成循环中抑制蛋白溶解酶（如α1-A redução da tripsina antiproteolítica) aumenta a degradação do colágeno, enquanto enzimas de solução de proteínas (inclusive elastase) são produzidas no pulmão e entram no circulação sanguínea, destruindo o colágeno e a escleroproteína elástica do organismo, causando lesões teciduais no pulmão e pneumonia, e destruindo a cápsula transversal abdominal e a camada de aponeurose muscular transversal abdominal na região inguinal, resultando na hérnia. Alguns acreditam que a hérnia inguinal pode ser uma manifestação local de uma disfunção metabólica de colágeno geral, uma condição anormal onde a degradação do colágeno excede a síntese, o que inevitavelmente leva à estrutura fraca das tecidos conjuntivos que constituem a cápsula inguinal, tornando-se a base patológica da hérnia inguinal.

　　1、hérnia estrangulada:é uma complicação comum da hérnia inguinal obliqua. Pacientes (alguns podem não ter histórico de hérnia inguinal) podem desenvolver um aumento súbito e duro do tumor durante o esforço intenso, tosse violenta ou defecação, etc., causando um aumento significativo da pressão intra-abdominal, e o tumor não pode ser reintroduzido no abdômen, com dor significativa e persistente e dor à palpação. Se o conteúdo da hérnia for o intestino, podem ocorrer sintomas de obstrução intestinal, como cólicas abdominais, náusea, vômito, constipação e distensão abdominal.

　　2、hérnia estrangulada:Se a hérnia estrangulada não for tratada a tempo, pode evoluir para uma hérnia estrangulada, causando complicações graves como perfuração intestinal e peritonite. A hérnia estrangulada geralmente ocorre quando o tempo de obstrução é superior a24～48h, mas alguns casos graves não chegam a24h também pode ocorrer obstrução. A hérnia obstruída geralmente apresenta sinais de septicemia, como aumento da temperatura corporal, aceleração do pulso, até mesmo choque tóxico; distúrbios graves de água, sais minerais e desequilíbrio ácido-básico; pele localizada do tumor vermelha, inchada e dolorida, e outras manifestações inflamatórias. Em estágios avançados, a parede intestinal pode sofrer isquemia e necrose, com perfuração e extravasamento de conteúdo intestinal, primeiro infecção intra-cápsula, seguida por infecção aguda de tecidos conjuntivos de várias camadas ou abscesso, e se a infecção se estender para a peritônio, pode causar peritonite aguda generalizada.

　　1Tumor na região inguinal:A manifestação clínica importante da hérnia inguinal obliqua é a presença de um tumor saliente na região inguinal, que no início é pequeno e pode estar limitado à região inguinal. Com o avanço da doença, o tumor cresce gradualmente e entra na bolsa escrotal, formando um tumor de hérnia inguinal obliqua típica com o topo estreito e inclinado para fora na cápsula inguinal, e o fundo amplo e volumoso, semelhante a uma pêra. A hérnia inguinal obliqua fácil de reduzir geralmente surge durante a standing, caminhando, trabalho ou tosse, e é automaticamente reduzida ao repouso em posição horizontal ou pode ser reduzida por massagem manual. A hérnia inguinal obliqua difícil de reduzir é causada pela fricção constante entre o conteúdo da hérnia e a parede interna, que leva a uma inflamação leve e a formação gradual de aderências, impedindo que o conteúdo da hérnia seja completamente reintroduzido no abdômen, resultando em uma redução do tumor em diferentes graus, mas não completamente消失 com a mudança da posição do corpo ou da pressão abdominal. É mais comum em pacientes com doença de longa duração e grande cápsula inguinal.

　　2A hérnia inguinal oblíqua recidiva fácil, além de um tumor na área inguinal, geralmente não há sintomas específicos, às vezes há dor de distensão local, até mesmo dor oculta no abdômen superior ou na região umbilical, a hérnia inguinal oblíqua recidiva difícil se manifesta por sensação de azia e descida em diferentes graus, esses sintomas ocorrem com a aparência do tumor e se aliviam com a dissolução do tumor.

　　3Este sintoma é mais comum em hérnia inguinal oblíqua deslizante, devido ao intestino delgado, cólon sigmoide ou bexiga e outros órgãos que já fazem parte da cápsula da hérnia, os pacientes geralmente têm alguns sintomas digestivos, como dispepsia e constipação crônica, e a sensação de não esvaziar completamente a bexiga, a hérnia deslizante geralmente tem um tumor grande, mais comum em4A partir de 0 anos, os homens são mais comuns do que os lados esquerdo.

　　1Mudar hábitos de vida ruins, cultivar um estilo de vida saudável

　　（1

　　（2Manter o trânsito intestinal regular: A constipação é uma das principais causas do aumento da pressão abdominal, portanto, manter o trânsito intestinal regular é um método eficaz para prevenir a hérnia inguinal. Os idosos devem comer mais vegetais e frutas, beber água em quantidade adequada,养成定时排便的习惯等。

　　2

　　Bronquite crônica, emfisema pulmonar, hipertrofia prostática, etc.

　　Em alguns casos, devido ao pequeno tamanho da cápsula da hérnia, a protuberância não é pronunciada e é difícil chamar a atenção ou não pode ser palpitada, e frequentemente há dor abdominal inferior ou inguinal de causa desconhecida, e coexistência de outras hérnias ou tipos de hérnia oblicua especial, como hérnia de Richter, hérnia de Littre, etc., o diagnóstico a tempo é muito difícil. Para esses casos, pode-se recorrer às seguintes exames auxiliares.

　　1Pode diagnosticar hérnia inguinal cedo e é o melhor método de diagnóstico diferencial para pacientes com dor abdominal inguinal de causa desconhecida. Antes da cirurgia, ele pode diagnosticar com precisão o tipo e o número de hérnias, para ajudar a escolher o tipo de cirurgia, reduzir eficazmente a ocorrência de hérnias residuais, e após a cirurgia, a hérnia de cintilografia pode diagnosticar hérnia inguinal recidiva e distinguir com maior precisão as hérnias residuais, novas hérnias ou hérnias verdadeiramente recidivas, fornecendo uma base mais objetiva para o tratamento cirúrgico.

　　2A Doppler colorida pode explorar as artérias subcutâneas bilaterais dos pacientes com hérnia inguinal e determinar se o paciente é um hérnia inguinal direta ou oblicua com base no local da cápsula da hérnia, que está dentro ou fora da artéria subcutânea. Além disso, pode-se observar o suprimento sanguíneo dos conteúdos da hérnia, a velocidade do fluxo sanguíneo, para entender se há estrangulamento e necrose.

　　3No quadrigrama de hérnia inguinal em estagnação, a distensão intestinal, a presença de sinais de obstrução intestinal em forma de escada e o equilíbrio de gás e líquido, ajudam a confirmar o diagnóstico.

　　4Tomografia computadorizada:Para a hérnia inguinal oblíqua entre a hérnia e a parede abdominal, a hérnia coxígea, a hérnia obturadora, a diagnose e a diferença de diagnóstico têm valor importante.

　　1Pacientes comuns após a cirurgia6～12Horas podem comer líquidos, como sopa de arroz, farinha de batata, suco de vegetais, suco de frutas, etc., o2Coma alimentos suaves ou comuns, como arroz macio, noodles, pão de ovo, vegetais e carne cortados e cozidos, com uma dieta nutritiva, fácil de digerir e leve.

　　2Coma alimentos nutritivos e ricos em fibras, como cenoura, couve, repolho, grãos integrais, feijão, bamboo, várias frutas.

　　3Mantenha o trânsito intestinal normal, pode usar o escama de ostra, o pepino, o batata.

　　4Abstenha-se de alimentos que possam causar gases intestinais após a cirurgia, como leite, sopa de feijão, ovos.

　　5Abstenha-se de fumar, beber, alimentos gordurosos, fritos, envelhecidos, enlatados.

　　6Abstenha-se de alimentos picantes como alho e brócolis.

　　Tratamento

　　1Uso do cinto de hérnia:A hérnia inguinal oblíqua adulta não pode ser curada espontaneamente e pode ocorrer obstrução ou estrangulamento, portanto, deve ser tratada cirurgicamente. Mas, em casos especiais que não sejam aconselháveis para cirurgia, pode ser atrasado. Durante o período de atraso cirúrgico, pode usar o cinto de hérnia para apertar o anel hérnia. Porque usar o cinto de hérnia por um longo tempo pode fazer com que o conteúdo da hérnia e o colo da bolsa de hérnia aderem, facilitando a hérnia irreversível, então geralmente não é recomendado.

　　（1Atraso cirúrgico temporário: ① Gravidez6Mês acima, pois o útero geralmente empurra as vísceras para o abdômen superior, a chance de hérnia é menor; ② Pacientes extremamente fracos ou com doenças graves de sistemas cardiovascular e renal importantes, que não podem suportar anestesia e cirurgia; ③ Pacientes com doenças de pele no local da cirurgia; ④ Pacientes com fatores desencadeantes claros de hérnia e que não foram controlados, como hipertrofia prostática, ascite hepática, bronquite crônica, emfisema pulmonar; ⑤ Pacientes com várias doenças em estágio agudo, como diabetes, tuberculose (exceto aqueles que precisam de tratamento cirúrgico por obstrução de hérnia ou hérnia estrangulada); ⑥ Pacientes com lesões infecciosas no tecido mole da região inguinal.

　　（2Contraindicações do cinto de hérnia: Nas seguintes situações, deve ser considerado como contraindicação para o uso do cinto de hérnia: ① Não reversível, obstrução, obstrução intestinal e hérnia estrangulada são contraindicações absolutas; ② Hérnias grandes ou com abertura da bolsa muito grande; ③ Pacientes com hidrocele do escroto ou descida incompleta dos testículos, não aconselhável para o tratamento com cinto de hérnia.

　　（3Uso do cinto de hérnia: O cinto de hérnia deve ser personalizado de acordo com a constituição física do paciente e o tamanho da abertura da bolsa de hérnia. Ao usá-lo, primeiro insira o conteúdo da hérnia no abdômen, cobra o capacete do canal inguinal da hérnia no local do anel inguinal, para que o canal inguinal se feche exatamente, para evitar que o nódulo hérnia saia, e depois fixe a cintura. O cinto de hérnia geralmente é usado durante o dia e removido à noite.

　　2Tratamento cirúrgico:Se a hérnia inguinal oblíqua não for tratada a tempo, a deficiência da parede abdominal se agravará gradualmente, não apenas afetará a capacidade de trabalho, mas também trará dificuldades para o tratamento cirúrgico futuro.

　　Os princípios cirúrgicos da hérnia inguinal oblíqua são principalmente: a ligation alta da bolsa de hérnia e o fortalecimento, a reparação da parede do canal inguinal.

　　（1A cirurgia de ligation alta da bolsa de hérnia: A ligation alta é a ligation acima do colo da bolsa de hérnia, a remoção da bolsa de hérnia proximal, e a bolsa de hérnia distal pode ser removida ou deixada no local, dependendo do tamanho da bolsa de hérnia. A ligation alta é aplicável apenas aos casos de obstrução de hérnia inguinal obstruída e necrose intestinal. O objetivo da ligation alta é eliminar a ponta remanescente do peritoneal, restaurar o estado normal da cavidade peritoneal na região inguinal.

　　Método de operação: corta o saco herniário, verifica e devolve o conteúdo,剥离saco herniário até o colo do saco herniário, coserta o pacote interno e fixa-o profundamente na musculatura oblíqua.

　　Alguns não cortam o saco herniário ao fazer a ligadura alta do saco herniário. Irving adota o método de não excisão do saco herniário, envolvendo-o e cosertando-o no abdômen externo. Potts gira o saco herniário antes de coser para alcançar o objetivo de ligadura alta. Há também relatos de que é necessário cortar a aponeurótica do cordão espermático, separar para o nível de gordura pré-peritoneal, ou confirmar o nível do anel inguinal e da artéria subabdominal para alcançar o objetivo de ligadura alta, mas para fazer isso, é necessário ter uma certa experiência e habilidade. Geralmente, independentemente de ser 'pouco pacote', 'muito pacote' ou outra forma de tratamento, desde que a extremidade cortada da linha de coser possa recuar para baixo da musculatura transversal e não aparecer na área cirúrgica, é apropriado. A maneira de passar a linha de coser através da musculatura transversal e do músculo oblíquo interno abdominal e fixá-la não é apropriada, pois isso facilita a ruptura das fibras musculares no futuro e afeta o movimento desses músculos, perdendo parte da função de cobrir.

　　（2）Reparação da parede do canal inguinal: A reparação da parede do canal inguinal é, na verdade, usar diferentes tecidos adjacentes para fortalecer as lacunas na parede anterior ou posterior do canal inguinal, ou seja, os pontos fracos da parede abdominal, e selar o canal de saída da hérnia inguinal. Devido às diferentes técnicas de reparação e tecidos adjacentes utilizados, surgiram muitos métodos, nomeados após o inventor. No tratamento clínico, há quatro métodos tradicionais comuns.

　　①Ferguson法：Após a ligadura alta do saco herniário, coserta a margem inferior do músculo oblíquo interno abdominal, a arcada aponeurótica transversal e o tendão conjuntivo ao ligamento inguinal para fortalecer a parede anterior do canal inguinal e eliminar a fraqueza entre os dois. Este método é apropriado para hérnias inguinais pequenas e com ausência clara da arcada aponeurótica transversal, e a parede posterior do canal inguinal ainda é saudável.

　　②Bassini法：Após a ligadura alta do saco herniário, libera e eleva o cordão espermático, coserta a margem inferior do músculo oblíquo interno abdominal, a arcada aponeurótica transversal e o tendão conjuntivo ao ligamento inguinal para fortalecer a parede posterior do canal inguinal, movendo o cordão espermático para entre o músculo oblíquo interno abdominal e o aponeurótico do músculo oblíquo externo abdominal, apropriado para hérnias inguinais em adultos e com fraqueza significativa na parede posterior do canal inguinal. Para avaliar a força da parede posterior do canal inguinal, da aponeurótica transversal e da fascia transversalis, pode-se usar os dedos para empurrar para fora da parede abdominal lateral para a superfície do corpo durante a cirurgia para sentir a força. Este método é atualmente amplamente utilizado.

　　③Halsted法：Libera e eleva o cordão espermático, coserta a margem inferior do músculo oblíquo externo abdominal, a arcada aponeurótica transversal e o tendão conjuntivo ao ligamento inguinal, e coserta as duas folhas do aponeurótico do músculo oblíquo externo abdominal no lado profundo do cordão espermático, movendo o cordão espermático para baixo da pele. Em comparação com o método de Bassini, este método fortalece a parede posterior do canal inguinal, mas o cordão espermático está sob a pele, pode afetar o desenvolvimento do escroto e dos testículos, portanto, não é apropriado para adolescentes, e é mais usado para hérnias inguinais em idosos e com músculos abdominais profundamente fracos.

　　④McVay法：Na parede posterior do canal inguinal, acima da fascia inguinal, corta a fascia transversalis, e coserta o margem superior com a arcada aponeurótica transversal e o tendão conjuntivo atrás do cordão espermático ao ligamento pectíneo pubiano, reparando e coserta a região até a rama superior do píseo. Além de fortalecer a parede posterior do canal inguinal, ainda muda a direção de transmissão da pressão intraabdominal, fortalece o triângulo inguinal e fecha indiretamente a fenda inguinal. Apto para grandes hérnias inguinais e hérnias directas.

　　Mas deve-se notar que este método não possui a função de cobrir o anel inguinal. Para aqueles com anel inguinal significativamente expandido,还应修补内环，或将腹横筋膜上切缘缝合于股鞘前壁，缩小内环以仅能通过精索为度。Este método de reparo é profundo no local de reparo, deve-se evitar danificar as veias femorais.

　　Desde os tempos modernos, muitos estudiosos realizaram pesquisas detalhadas sobre a anatomia, fisiologia, patologia e mecanismo de desenvolvimento da hernia inguinal, e propuseram que as cirurgias de reparo de hernia inguinal tradicionais, representadas por Bassini, Halsted, Ferguson e McVay, têm muitas falhas: A. A cirurgia de reparo de hernia tradicional apenas se concentra em fortalecer a parede anterior ou posterior da fáscia inguinal, sem incluir a camada de tecido conjuntivo transversal abdominal, especialmente a reparação do anel inguinal (deixando o anel inguinal expandido), ou seja, não corrigindo ou fechando o local de defeito da ocorrência de hernia. Segundo o princípio da física de Pascal, na área de defeito fechada, a pressão do conteúdo é a maior, portanto, mantém a base para a recorrência pós-operatória; B. A cirurgia de reparo de hernia tradicional, especialmente a cirurgia de McVay, muitas vezes existe uma grande tensão após a reparação do defeito, o que facilita a撕裂 dos tecidos pós-operatórios ou afeta a cicatrização devido à má circulação sanguínea; C. A cirurgia de reparo de hernia tradicional, muitas vezes usa o ligamento inguinal como ponto de apoio para a reparação, e os extremos do ligamento inguinal têm um grande跨度, formando uma estrutura suspenso, que geralmente não pode puxar o tendão conjuntivo combinado para o lado do ligamento, mas ambos se aproximam, e essa sutura reparadora com tensão pode apenas ser mantida por alguns meses; D. O ligamento inguinal, na camada anatômica, é parte do tecido conjuntivo do músculo oblíquo externo, e é suturado com a margem inferior arqueada do músculo oblíquo interno e a margem arqueada do tecido conjuntivo transversal abdominal, que é a reparação em dois níveis anatômicos diferentes acima do plano de defeito, destruindo a anatomia normal da fáscia inguinal; E. A cirurgia de reparo de hernia tradicional causou a deslocação e fixação da margem arqueada do músculo oblíquo interno e do músculo transversal abdominal, destruindo a ação de defesa fisiológica normal da fáscia inguinal causada pela contração desses músculos; F. A cirurgia de reparo de hernia inguinal tradicional pode causar a doença de hernia inguinal, conforme relatado por Glassow (1970) Relatório,25Mais de 70% dos pacientes com hernia inguinal têm história de cirurgia de reparo de hernia inguinal, porque a cirurgia tradicional de reparo de hernia inguinal adota a reparação com o ligamento inguinal, que é puxado e elevado, e a sutura tensiva reparadora causa a abertura do orifício do anel inguinal a aumentar, facilitando a saída da hernia.

　　A atual visão sobre a cirurgia de reparo de hernia é: focar na reparação do anel inguinal, enfatizar a sutura is tensionada no mesmo nível anatômico, para que a patologia anatômica da hernia seja restaurada para a estrutura anatômica normal. Ao mesmo tempo, levando em consideração o mecanismo de defesa fisiológico da região inguinal, tentar restaurar suas funções fisiológicas normais. Devido ao tecido conjuntivo transversal abdominal ser a principal barreira para a prevenção de hernia, após a ocorrência de hernia, as mudanças anatômicas patológicas do tecido conjuntivo transversal abdominal aparecem primeiro e são as mais graves. Portanto, nos últimos anos, o foco da cirurgia de reparo de hernia é a reparação do tecido conjuntivo transversal abdominal danificado, restaurando sua integridade e continuidade anatômica. As formas cirúrgicas também são melhoradas com base na cirurgia tradicional.

　　（3Método Shouldice: introduzido pelo Shouldice canadense e seus colaboradores(1950~1953Criação, portanto, também conhecido como cirurgia de reparo de hérnia canadense. Os pontos de reparo são cortar a fáscia transversal do orifício interno ao nó pectíneo do osso púbico, dividir este em duas metades, suturar a margem do orifício interno para torná-lo menor, em seguida, suturar primeiro a metade inferior na superfície profunda da metade superior. Em seguida, dobre a metade superior na superfície superficial da metade inferior e suture ao ligamento inguinal, isso é a chave da cirurgia. A superfície externa sutura o músculo transversal e o arco oblíquo interno do músculo oblíquo interno em duas camadas no ligamento inguinal, um total de4Suturas de camada

　　Método de operação: liberar e levantar o cordão espermático, usar os dedos para explorar a fraqueza e o alcance da fáscia transversal no orifício interno, cortar a fáscia transversal do canal inguinal na direção do ligamento inguinal do orifício interno ao nó pectíneo do osso púbico, excisar a parte fraca, liberar a metade inferior até o ligamento inguinal, a metade superior até a superfície interna profunda do músculo transversal, dobrar as metades superiores e inferiores em forma de teia e suturar, ou seja, a margem cortada da metade inferior começa a suturar continuamente do nó pectíneo do osso púbico para a superfície profunda da metade superior, até formar um orifício interno mais apertado que possa passar o cordão espermático, em seguida, suturar a margem cortada da metade superior no ligamento inguinal, e retornar ao nó pectíneo do osso púbico e ao1Fazer um nó na outra extremidade da linha de costura. Em seguida, suturar a margem inferior do músculo oblíquo interno do abdômen, o arco fascial transversal e o tendão conjuntivo sob a fáscia oblíqua externa do abdômen e do músculo transversal do abdômen, e, finalmente, suturar a fáscia oblíqua externa do abdômen na superfície superficial do cordão espermático. Este método enfatiza o fortalecimento do papel da fáscia transversal na cirurgia de reparo de hérnia, é aplicável à parede posterior inguinal, fáscia transversal fraca e hérnia obliqua com orifício interno expandido.

　　（4Método Madden: o ponto focal está na incisão da parede posterior do canal inguinal, excisão da parte fraca da fáscia transversal, sutura intercalada da fáscia transversal, reconstrução do orifício interno e da parede posterior.

　　（5Método Panka: enfatiza a exibição e reparo precisos do orifício interno, encontra o arco fascial transversal profundo sob a margem arqueada do músculo oblíquo interno do abdômen, sutura-o com o ligamento pectíneo ilíaco e, em seguida, sutura-o com o ligamento inguinal para fortalecer o reparo.

　　（6Operação de reparo de hérnia pré-peritoneal (repairofpreperitonealhernia): introduzido primeiro por Nyhus, suas vantagens são que é possível fazer a ligaçãopreventiva do saco inguinal em um nível mais alto, sem alterar ou destruir a estrutura anatômica do canal inguinal e seu mecanismo de fechamento fisiológico, sem cortar a fáscia transversal no local do canal inguinal, e suturar a margem inferior do músculo oblíquo interno do abdômen, o arco fascial transversal e o tendão conjuntivo com o ligamento inguinal ou o ligamento pectíneo.

　　Método de operação: do orifício inguinal superior até o nó pectíneo do osso púbico3～4faça uma incisão transversal de cm no lado interno1/3A incisão está na frente do músculo reto do abdômen. Abra a camada subcutânea, a aponeurose dianteira do músculo reto do abdômen, o músculo oblíquo externo do abdômen, o músculo oblíquo interno do abdômen e o músculo transversal do abdômen, puxando o músculo reto do abdômen para dentro, faça uma incisão transversal na fáscia transversal para entrar no espaço pré-peritoneal, expor a bolsa inguinal e o ligamento pectíneo, o espinhal ilíaca, o anel femoral e outros. Após a ligaçãopreventiva do saco inguinal, a sutura do ligamento pectíneo com o ligamento pectíneo do pectíneo pode fechar o anel femoral. Se for uma hérnia inguinal obliqua ou direta, após a sutura dos dois pés da faixa transversal do músculo transversal e do ligamento de Cooper, suture a faixa transversal do músculo transversal ou o ligamento de Cooper com o ligamento pectíneo.

　　（7）Reparo de hérnia sem tensão (strainless repair of hernia): Para reparar a fraqueza da área inguinal, o método tradicional de reparo de hérnia costuma coser os tecidos de músculos, tecidos tendinosos ou tecidos mucosos de diferentes níveis anatômicos juntos, destruindo a estrutura local da organização tecidual após a reparação, aumentando a tensão tecidual, interferindo no metabolismo tecidual, tornando-se um dos fatores que contribuem para o fracasso cirúrgico ou recidiva da hérnia.2Sécculo8Na década de 0, com base na teoria de que a deficiência e a destruição da fáscia transversa são a causa raiz da hérnia inguinal, Lichtenstein e outros propuseram o conceito de reparo de hérnia sem tensão substituindo o método tradicional de reparo com uma rede de polimero sintético local, após2Mais de 0 anos de prática clínica, a prova mostra que a reparo de hérnia sem tensão tem a vantagem de não perturbar a relação anatômica local, sem tensão de costura, trauma pequeno, dor leve pós-operatória, recuperação rápida, baixa taxa de recidiva.

　　① Método Stoppa (técnica de cobertura da fáscia anterior com rede): O médico francês Stoppa (1975Usando tecido de poliéster como material, dobra-se um grande patch não absorvível em forma de umbela e insere-se através da abertura do anel interno no espaço entre a peritoneal e a fáscia transversa (underlay), expandindo-se em volta do anel interno para formar um disco, que é fixado na parede abdominal com a pressão do peritoneo, fortalecendo a fáscia transversa fraca e se fixando no tecido após a formação de tecido fibroso. De acordo com o alcance da deficiência, cobre-se a fenda submesentérica unilateral ou bilateral, ultrapassando a fenda do músculo pectíneo sem costura.

　　Devido ao longo incisão cirúrgica, à ampla separação anatômica e ao uso de 'cirurgia de fortalecimento do saco visceral com grande patch de prótese, GPRVS)', é frequentemente usada para hérnias recidivantes, hérnias gigantes (incluindo hérnias de incisão, hérnias umbilicais, hérnias prótese adjuntas) e hérnias bilaterais.

　　② Método Lichtenstein (técnica de reparo com lâmina plana): Desenvolvimento e ligadura do saco herniário na alta posição, como no método convencional, reparando a abertura do anel interno, após a liberação do cordão espermático, colocando a rede plana na parede posterior do canal inguinal, cosendo continuamente a borda da rede com os tecidos circundantes.

　　Lichtenstein et al. (1989～1993ano) para3125casos de pacientes adultos com hérnia inguinal submetidos à cirurgia de Lichtenstein,9Apenas4Exemplo de recidiva, é o método de reparo de hérnia inguinal sem tensão mais usado atualmente no exterior (hérnia pequena).

　　③ Método Meshplug (técnica de reparo com plugue de rede): Shulman e Lichtenstein (1994Baseando-se no fato de que o anel herniário inguinal é pequeno e a parede posterior está bem conservada, usa-se um patch de polipropileno enrolado em um 'parafuso' para reparar a deficiência, fixando a borda do 'parafuso' com fios não absorvíveis no entorno2～5agulha. Eles defendem que o método de enchimento de rede é adequado para diâmetros inferiores a}}3.5cm de hérnias inguinais oblíquas e directas recidivantes.

　　④ Método Rutkow (reparo de hérnia sem tensão de enchimento do anel de hérnia): A hérnia de alta liberação de saco é semelhante ao método convencional, expõe a abertura do anel de hérnia, se o saco de hérnia for pequeno, não é necessário amarrar, se o saco de hérnia for grande, pode estar a4～5cm, feche o saco de hérnia proximal, após sangramento cuidadoso do saco de hérnia distal, deixe-o em branco; insira o saco de hérnia de volta para a cavidade abdominal reversamente pela abertura do anel de hérnia, insira um preenchedor cônico (plug) no orifício do anel de hérnia, e faça com que a base cônica do preenchedor esteja abaixo do orifício do anel de hérnia, costure a margem externa da lâmina do preenchedor cônico com a fáscia transversal abdominal para fixação; libere o cordão espermático, coloque a rede moldada (mesh) de forma plana atrás do cordão espermático, deixe um buraco na rede para o cordão espermático passar, e costure a margem da rede ao tecido ao redor para evitar a rolagem da rede. Este método é simples de operar, com baixo dano, poucas complicações e baixa taxa de recidiva, pode ser concluído sob anestesia local, pode sair do leito cedo e recuperar rapidamente as atividades diárias e o trabalho, e já se tornou um método clássico de reparo de hérnia sem tensão.

　　⑤ Sistema de reparo de hérnia sem tensão Prolene Trifásico (Prolene Hernia System, PHS): O patch de hérnia artificial trifásico Prolene é um produto pronto para uso, incluindo3partes: a placa inferior, utiliza o método de reparo pré-peritoneal para reparar a fenda do músculo pubococcígeo; o corpo intermediário, semelhante a um tampão de cone, usado para reparar o anel de hérnia; a placa superficial, usada para reparar a parede posterior do canal inguinal.

　　（8Cirurgia de reparo de hérnia inguinal oblicua laparoscópica (laparoscopic repair of directinginal hernia): Baseado no princípio teórico de reparo sem tensão e na inovação de redes de materiais poliméricos de alta compatibilidade tecidual, fornece as condições necessárias para a realização de reparo de hérnia laparoscópica.

　　① Cirurgia de obstrução de colo de saco de hérnia: Sob observação laparoscópica por orifício de observação umbilical, visualize a fenda da hérnia na região inguinal bilateral. Pressione com os dedos na parte externa do canal inguinal, o que ajuda a localizar a fenda da hérnia. Se houver conteúdo de hérnia, reposition externamente. Após confirmar que o saco de hérnia está vazio, faça outra incisão no nível da semiluna umbilical do mesmo lado, insira12mm de agulha e tubo, por meio dos quais é inserido o instrumento de costura. Com pinças, segure o lado externo da fenda da hérnia, em seguida, em cada5～6mm, instalar um clip para fechar a fenda da hérnia, até perto do cordão espermático.

　　② Cirurgia de reparo de hérnia pré-peritoneal transabdominal (transabdominal preperitoneal laparoscopic herniorrhaphy): Este método é baseado na cirurgia de reparo pré-peritoneal aberta de Stoppa, a cirurgia é feita através da cavidade abdominal sob visão de腹腔镜, cortando a peritoneo acima da fenda, anatomizando o espaço pré-peritoneal, removendo o saco de hérnia e, em seguida, cobrindo com um patch apropriado na entrada do anel inguinal e na área do triângulo inguinal, e, em seguida, prender e fixar o patch.

　　Este método é simples de operar, pode evitar lesões colaterais causadas por cirurgia aberta, tem recuperação rápida, dor leve e pode tratar simultaneamente hérnias bilaterais ou hérnias subclínicas contralaterais durante a cirurgia. A taxa de complicações pós-operatórias e recidiva é baixa, especialmente adequado para hérnias complexas e hérnias que recidivam várias vezes. As complicações principais incluem hidrose de saco de hérnia, retenção urinária, hematoma e empiema na região inguinal, hematoma escrotal, etc.

　　③ Técnica de reparação intraperitoneal com rede (intraperitoneal onlay mesh repair): Este método envolve o reimplantação do conteúdo da hérnia por meio da laparoscopia, seguida da cobertura direta do patch de polipropileno na superfície interna da peritônio defectuosa e fixação. A cirurgia causa menos trauma, é simples de operar e tem efeitos terapêuticos recentes satisfatórios. No entanto, devido ao contato direto do patch com os órgãos internos, pode causar aderências intestinais até mesmo fístulas intestinais. Esse tipo de cirurgia foi abandonado temporariamente, mas agora, com a rede preventiva de aderências (e-A inovação e a ampla aplicação do PTFE.

　　④ Técnica de reparação extraperitoneal completa (totally extraperitoneal repair): A principal diferença entre essa técnica e a reparação pré-peritoneal abdominal é a formação de um pneumoperitoneo extraperitoneal e a realização da separação do espaço pré-peritoneal, evitando assim as complicações de procedimentos intra-abdominais. Além disso, ela possui as vantagens da reparação pré-peritoneal, e sua aplicação clínica está aumentando gradualmente. No entanto, para pacientes com história de cirurgia abdominal e hérnias recidivantes múltiplas, devido a cicatrizes anatômicas e aderências que facilitam lesões, é necessário ser especialmente cauteloso ao escolher a técnica de reparação extraperitoneal completa.

　　A correção da hérnia inguinal laparoscópica, como um novo método cirúrgico, está gradualmente se desenvolvendo em todo o mundo. Este tipo de cirurgia causes menos desconforto pós-cirúrgico, dor leve e recuperação rápida para os pacientes, e pode avaliar e tratar hérnias inguinais e coxais bilaterais ao mesmo tempo. A correção da hérnia recidivante sob a腹腔镜 pode evitar lesões neurológicas e orchite isquêmica devido ao caminho original, e cada vez mais pacientes e cirurgiões estão optando pela cirurgia de correção da hérnia inguinal laparoscópica.

　　3Complicações cirúrgicas:Além das complicações comuns a cirurgias gerais, a hérnia inguinal pode ter as seguintes complicações principais após a cirurgia.

　　（1Hematomas ou líquidos remanescentes do saco inguinal: os hematomas são mais comuns quando o saco inguinal é grande e livre, com uma superfície de descolamento grande. Se a descolagem estiver limitada à região do collo do saco e o corpo do saco for deixado no local original, pode reduzir o risco de ocorrência. O depósito intrasacal pode ocorrer quando o orifício de secção é muito pequeno. Hematomas e líquidos remanescentes podem manifestar-se cedo após a cirurgia como massas na área operatória ou no escroto, podendo ser confundidos com falha na correção da hérnia, mas a massa não se estende para o abdômen e sua borda superior é reconhecível. Os hematomas pequenos podem ser absorvidos espontaneamente, enquanto os grandes geralmente requerem aspiração. O líquido remanescente do saco raramente é absorvido espontaneamente, podendo ser tentada a aspiração, e, se falhar, geralmente requer cirurgia para abrir o saco de líquido, facilitando a absorção do líquido pelas tecidos adjacentes.

　　（2Dor muscular na região inguinal: a dor ardente pode envolver a raiz do pénis, a parte superior do escroto (pube feminino, labio maior) e a pele interna superior da coxa. A caminhada, a flexão da coluna e a extensão excessiva da cintura pélvica podem agravar a dor ardente. As causas concomitantes de dor ardente incluem lesões dos ramos reprodutivos do nervo ilioinguinal e do nervo genitofemoral (inclusive de cortes, apertos, trincas de cicatrizes ou compressões). O primeiro geralmente ocorre durante a incisão da fáscia do músculo oblíquo externo e da anilha externa, ao abrir ou coservar a fáscia do músculo cremaster, ou ao estabelecer a arco da fáscia sobre o ligamento inguinal ou o ligamento pectíneo. O último está frequentemente relacionado à incisão ou coservação da fáscia do músculo cremaster.

　　（3） Fraqueza muscular da área operatória abdominal: É geralmente a consequência da lesão do nervo ilioinguinal ou ilioabdominal, e se torna uma das causas de recorrência da hérnia inguinal após a cirurgia. A lesão do nervo ilioinguinal é mais comum após a liberação do véu transversal muscular externo, também pode ocorrer ao levantar o remendo residual da cervice da hérnia já amarrado na profundidade do músculo transversal abdominal, onde a linha de sutura prende o nervo localizado na superfície do músculo oblíquo interno.

　　（4） Lesão do escroto: A liberação da cervice da hérnia e a liberação do escroto para fortalecer a parede posterior do canal inguinal podem levar a lesões do escroto. Se a artéria interna do escroto (artéria testicular) for lesada, pode levar a uma orchite isquêmica ou atrofia testicular, pois a artéria do tubo de esperma que吻合 com ela é pequena, não suficiente para manter sozinha as necessidades de suprimento sanguíneo do testículo. Além disso, se o anel interno e o anel externo reconstruídos durante a correção da hérnia forem muito pequenos e comprimam os vasos sanguíneos do escroto, ou se o escroto liberado for torto, isso pode levar a um fluxo sanguíneo deficiente no escroto.

　　（5） Lesão da bexiga: Durante a reparação, se a linha de punção for muito profunda ao suturar o tendão conjunto ao ligamento inguinal ou ao ligamento pectíneo, há a possibilidade de perfurar a bexiga. Se a cervice da hérnia for liberada muito alta e ultrapassar o nível da hérnia, pode haver lesão à bexiga escondida na gordura subperitoneal. A bexiga, como parte do hérnia deslizante, também pode ser lesada durante a liberação da cervice da hérnia. A lesão da bexiga é mais fácil de ocorrer quando está cheia.

　　（6） Lesão vascular: Existem alguns vasos grandes na região inguinal, que podem ser lesados devido a manobras bruscas, erros de punção de agulha, ou danos à linha de sutura, e há mais oportunidades de lesão em vasos com lesões ateroscleróticas. As manobras na região do anel interno (alívio da estrangulação, correção do anel interno, reparo da fascia transversal abdominal, etc.) podem lesar a artéria subabdominal; ao expor o ligamento pectíneo e a correção de McVay, pode lesar a veia femoral; ao usar a correção do ligamento inguinal, a punção da agulha pode ser muito profunda, o que pode lesar a artéria ilíaca externa ou a artéria femoral. Quando esses vasos são lesados, o sangramento é geralmente violento, e a hemostasia por compressão é difícil de ser eficaz, exigindo que seja completamente exposto e ligado ou reparado.

　　（7） Hérnia de troca laparoscópica: Com o advento da cirurgia de reparo e modelagem de hérnia laparoscópica, nos últimos anos, houve alguns relatos de hérnias de troca laparoscópica. Essa é, na verdade, uma hérnia de incisão, que geralmente se manifesta como hérnia intermural. Devido ao pequeno tamanho da hérnia, essa hérnia pode ser estrangulada. Para evitar isso, após a remoção do espelho, a incisão deve ser suturada.

　　Dois, prognóstico

　　Após a cirurgia, a maioria dos casos tem um bom prognóstico, mas há4％ ~10％ de recorrência.