L'ernia inguinale obliqua negli adulti

　　1. Causa di insorgenza

　　1La deficienza della struttura anatomo-funzionale del canale inguinale è una delle basi della formazione dell'ernia inguinale obliqua negli adulti.

　　2La lesione acquisita e la perdita della funzione di difesa fisiologica della regione del canale inguinale sono una delle basi della formazione dell'ernia inguinale obliqua negli adulti.

　　Inoltre, quando la fascia transversa addominale e i muscoli transversi addominali si contraggono, il legamento intercostale e l'anello interno vengono trascinati verso l'alto e verso l'esterno, chiudendo così l'anello interno del canale inguinale sotto la superficie del muscolo obliquo addominale, prevenendo la formazione della sacca. Per vari motivi, se la funzione di sigillo dell'anello interno da parte dei muscoli transversi e del muscolo obliquo addominale si indebolisce o si perde, può anche causare la formazione di un'ernia inguinale obliqua congenita.

　　3L'aumento della pressione intraperitoneale è uno dei fattori principali che promuovono la formazione di varie ernie esterne. Normalmente, quando una persona è in posizione eretta, gli organi interni cadono nella parte inferiore dell'addome e nella pelvi, e la pressione sulla parete addominale dell'area inguinale aumenta rispetto alla posizione supina.3Il raddoppio ha un effetto promuovente nella formazione dell'ernia inguinale obliqua. In alcune condizioni fisiologiche e patologiche (lavoro fisico intenso, stipsi cronico, ascite epatica, bronchite cronica, emfisema, ecc.), l'aumento della pressione addominale persiste e inevitabilmente distrugge la struttura anatomo-funzionale della regione inguinale, danneggiando anche la funzione di difesa. Allo stesso tempo, la pressione alta nel peritoneo può far sì che gli organi interni superino direttamente l'anello interno, entrando nel canale inguinale per formare un'ernia inguinale obliqua.

　　4、Anomalie biologiche Le anomalie biologiche sono fattori ausiliari che portano allo sviluppo dell'ernia inguinale laterale. La pratica clinica ha dimostrato che alcune persone con difetti anatomici del canale inguinale e con pressione intra-abdominale aumentata a lungo termine non sviluppano l'ernia inguinale laterale, al contrario, molte persone che non hanno difetti congeniti anatomici e non hanno aumentato la pressione intra-abdominale a lungo termine, che si dedicano a lavoro leggero o lavoro mentale, possono anch'esse sviluppare l'ernia inguinale laterale. È chiaro che è difficile spiegare completamente il meccanismo di sviluppo dell'ernia inguinale laterale con difetti congeniti anatomici e aumento a lungo termine della pressione intra-abdominale.

　　Secondo, meccanismo di sviluppo

　　Anche se la borsa sierosa peritoneale degli adulti è chiusa, la regione del canale inguinale è una regione debolmente protetta dalla muscolatura addominale. Poiché il cordone spermatico o il ligamento uterino attraversa, si forma un canale inguinale a struttura a spirale a gradini. E questo canale non ha una parete veramente completa; la parte superiore del canale inguinale è formata dalla margine arco del muscolo obliquo interno inferiore e dell'arco della fascia tendinea trasversa, e c'è una certa distanza dalla parte inferiore del canale inguinale del legamento inguinale, generalmente larga 0.5～2.0 cm (circa15% delle persone2.0 cm (oltre)7cm, rendendo il canale inguinale una regione debolmente protetta dalla muscolatura addominale. Soprattutto l'anello interno, ovvero l'apertura del canale inguinale, è una fessura incompleta formata sulla fascia transversa dell'ombelico quando il cordone spermatico o il ligamento uterino circonda, è una debolezza importante della parete inferiore dell'addome. Quando la pressione sufficiente è esercitata dagli organi interni, è facile superare questa fessura e entrare nel canale inguinale per formare un'ernia laterale. Poiché l'anello interno e il canale inguinale delle donne sono più piccoli, sono rari i casi di ernia laterale.

　　Quando la borsa tendinea del muscolo transverso dell'addome e il punto di attacco del muscolo obliquo interno sono situati a livelli alti o sviluppati inadeguatamente, il muscolo è danneggiato, la lesione del nervo alla parete addominale causata da incisioni alla parete addominale porta a atrofia muscolare che influisce sulla contrazione, e l'infiammazione e l'adesione limitano il movimento, rendendo difficile avvicinarsi al legamento inguinale e causando la perdita dell'effetto protettivo fisiologico. Quando la pressione interna dell'ombelico è sufficientemente alta, è facile superare questa apertura e entrare nel canale inguinale. In questo caso, anche se la borsa sierosa è chiusa, la parete sierosa può sporgersi attraverso il canale inguinale per formare una nuova borsa, portando alla formazione di un'ernia inguinale congenita secondaria.

　　Indipendentemente dallo scolio inguinale infantile o adulto, la pressione intra-abdominale gioca un ruolo importante nel suo sviluppo e progresso, e la pressione intra-abdominale e la debolezza della resistenza della parete addominale sono spesso la vera causa dell'ernia inguinale congenita secondaria, e l'ernia inguinale strangolata è anche il risultato dell'aumento improvviso della pressione intra-abdominale.

　　Poiché la struttura del canale inguinale è costituita principalmente da tessuto connettivo come la fascia, la membrana tendinea e il legamento, la resistenza e il metabolismo del collagene di queste strutture sono correlati. Pertanto, negli ultimi anni2Negli ultimi 0 anni, alcuni studiosi hanno condotto molte ricerche sull'eziologia e il meccanismo di sviluppo dell'ernia inguinale dal punto di vista biologico dell'organizzazione. I risultati hanno dimostrato che la quantità di idrossiprolina nel tessuto dei pazienti affetti da ernia inguinale è diminuita, la generazione di collagene è bassa, e la proliferazione del tessuto fibroso è stata soppressa. Alcuni studiosi hanno condotto uno studio sugli spicchi muscolari anteriori della muscolatura liscia addominale vicina all'ernia inguinale nei pazienti affetti da ernia inguinale e nei campioni normali dello stesso sito, scoprendo che la diametro delle fibre collagene nella regione vicina all'ernia inguinale è sottile e fragile nei primi, la quantità di collagene è bassa, e la quantità e la percentuale di idrossiprolina sono significativamente inferiori a quelli dei secondi; nella prova di coltura delle cellule fibroblastiche, la percentuale di proliferazione delle cellule è più alta nei secondi rispetto ai primi.

　　Cannon e Read(1981Riscontrato che i fumatori gravi non solo hanno una alta incidenza di pneumatosi e cancro al polmone, ma anche di ernia inguinale, credono che il fumo possa causare la riduzione dell'enzima di dissoluzione proteica (come α1-La riduzione dell'antitrypsina (enzima di dissoluzione del collagene) aumenta la degradazione del collagene, contemporaneamente la produzione di enzimi di dissoluzione proteica (inclusi le elastasi) nel sangue circolante danneggia il collagene e la sferoproteina del corpo, causando danni tissutali polmonari e pneumatosi, danneggiando la fascia transversale addominale e il tendine muscolare transversale inguinale, causando l'ernia. Alcuni pensano che l'ernia inguinale possa essere una manifestazione locale di un disordine metabolico del collagene globale, uno stato anormale in cui la degradazione del collagene supera la sintesi, portando necessariamente a una struttura connettivale debole del canale inguinale, diventando la base patologica dell'ernia inguinale.

　　1Ernia incustodita:È una complicazione comune dell'ernia inguinale obliqua. Nei pazienti (alcuni possono non avere una storia di ernia inguinale) durante il lavoro fisico intenso, il tossire violento o la defecazione, ecc., con un aumento improvviso della pressione intra-abdominale, il tumore si ingrandisce improvvisamente, diventa duro, non può essere rimosso dall'addome, il dolore si intensifica significativamente, diventa persistente e doloroso al tatto. Se il contenuto erniario è l'intestino, possono verificarsi sintomi di ostruzione intestinale come dolori addominali acuti, nausea, vomito, costipazione, distensione addominale, ecc.

　　2Ernia strangolata:Se l'ernia incustodita non viene trattata in tempo, può evolvere in ernia strangolata, causando complicazioni gravi come perforazione intestinale e peritonite. L'ernia strangolata si verifica generalmente quando il tempo di incustodia supera24～48Ma in pochi casi gravi non è arrivato a24L'ernia può anche verificarsi con strangolamento. L'ernia strangolata può presentare sintomi di sepsi, come aumento della temperatura corporea, aumento della frequenza cardiaca, persino shock tossico; grave disordine idrico, elettrolitico e acido-basico; la pelle locale del tumore è rossa, gonfia, dolorosa e presenta manifestazioni infiammatorie. Nei casi gravi, la parete intestinale può sviluppare ischemia e necrosi, con fuoriuscita dei contenuti intestinali, prima infezione intrasacculare, poi possibile infiammazione acuta della fascia cellulare o ascesso di copertura di vari strati, e infezione che si estende alla parete peritoneale può causare peritonite acuta diffusa.

　　1Tumore inguinale:Una delle principali manifestazioni cliniche dell'ernia inguinale obliqua è la formazione di un tumore che si proietta nella regione inguinale, che all'inizio è piccolo e può essere limitato alla regione inguinale. Con lo sviluppo della malattia, il tumore aumenta gradualmente e si spinge nella scrota, formando un tumore tipico di ernia inguinale obliqua a forma di pera, con la parte superiore stretta e la parte inferiore ampia e robusta, facilmente riducibile. L'ernia inguinale obliqua facilmente riducibile si presenta spesso durante la deambulazione, il lavoro o il tossire, scompare automaticamente in stato di riposo o con il massaggio manuale, mentre l'ernia inguinale obliqua difficilemente riducibile è causata da una leggera infiammazione dovuta alla frizione frequente tra il contenuto dell'ernia e la parete interna, che porta gradualmente alla formazione di aderenze, rendendo impossibile il completo riporto del contenuto dell'ernia nell'addome, quindi il tumore si riduce solo in misura diversa e non scompare completamente con la variazione della posizione del corpo o della pressione addominale, è comune nei pazienti con una lunga storia di malattia e grande sacco di ernia.

　　2、Sensazione di pienezza locale:L'ernia inguinale obliqua ricorrente, oltre al nodulo nel regione inguinale, di solito non ha sintomi speciali, occasionalmente c'è una sensazione di pienezza locale, persino può causare dolore acuto o bruciore al torace o alla regione ombelicale, l'ernia inguinale obliqua difficile da riprendere si manifesta con diversi gradi di sensazione di acidità e cedimento, questi sintomi si verificano con l'apparizione del nodulo e si attenuano quando il nodulo scompare.

　　3、Dispepsia o costipazione cronica:Questo sintomo è più comune negli erni inguinali obliqui slittanti, a causa del fatto che i visceri come il cecum, il colon sigmoide o la vescica sono diventati parte dell'ernia, quindi i pazienti spesso hanno alcuni sintomi digestivi come dispepsia e costipazione cronica e la sensazione di non svuotamento completa delle urine, le ernie slittanti sono generalmente masse giganti, sono più comuni4Oltre ai maschi di 0 anni, e più spesso destra che sinistra.

　　1、Modificare le cattive abitudini di vita, sviluppare uno stile di vita sano

　　（1）Smettere di fumare: il fumo può non solo causare tosse cronica, aumentare la pressione intraddominale, ma anche inibire la sintesi delle fibre collagene, promuovere la degenerazione degenerativa dei muscoli addominali, è una delle principali cause scatenanti dell'ernia inguinale negli anziani. Pertanto, gli anziani meglio non fumare o ridurre la quantità di fumo.

　　（2）Mantenere la regolarità intestinale: l'ostipazione è una delle cause principali dell'aumento della pressione addominale, quindi mantenere la regolarità intestinale è un metodo efficace per prevenire l'ernia inguinale. Gli anziani dovrebbero mangiare più verdure e frutta, bere acqua in quantità ragionevole, abituarsi a defecare regolarmente, ecc.

　　2、Prevenzione e trattamento attivo delle malattie che aumentano la pressione intraddominale:

　　Bronchite cronica, emfisema polmonare, ipertrofia prostatica, ecc.

　　Un piccolo numero di pazienti, a causa della dimensione dell'ernia piccola, del non essere notato o non essere percepito il nodulo, e spesso compare il dolore addominale inferiore o il dolore dell'area inguinale di causa sconosciuta, e ci sono altre ernie o tipi speciali di ernia obliqua, come l'ernia Richter, l'ernia Littre, ecc., è difficile确诊in tempo, per queste situazioni, può utilizzare i seguenti esami diagnostici ausiliari.

　　1、Tecnica di erniografia (Herniografia):Può diagnosticare l'ernia inguinale in stadio precoce e è il miglior metodo di diagnosi differenziale per i pazienti con dolore addominale di causa sconosciuta nell'area inguinale. Prima dell'intervento, può diagnosticare con precisione il tipo e il numero dell'ernia, per assistere nella scelta del metodo chirurgico, ridurre efficacemente la possibilità di ernia residua, dopo l'intervento, la tecnica di erniografia può diagnosticare l'ernia inguinale ricorrente e distinguere con maggiore accuratezza l'ernia residua, l'ernia nuova o l'ernia ricorrente vera e propria, fornendo una base più oggettiva per il trattamento chirurgico efficace.

　　2、Ecografia:La color Doppler può esplorare le arterie sottocutanee bilaterali dei pazienti con ernia inguinale, determinando se il collo dell'ernia e l'ernia si trovano all'interno o all'esterno dell'arteria sottocutanea per determinare se il paziente ha un ernia diretta o obliqua; può anche osservare la situazione di sanguinamento dei contenuti dell'ernia, la velocità del flusso sanguigno, per capire se ci sia un strangolamento o una necrosi.

　　3、Posizione eretta: radiografia a raggi X piana:Nel caso di ernia inguinale inguinale, si può mostrare la distensione intestinale, i segni di ostruzione intestinale a gradini e il liquido aereoso平等, che sono utili per chiarire la diagnosi.

　　4、CT扫描：、Tomografia computerizzata:}

　　1Diete adeguate per i pazienti con ernia obliqua inguinale dell'adulto6～12di solito i pazienti post-operatori2Ogni giorno, si può consumare cibo liquido, come il brodo di riso, il cibo liquido di loto, il succo di verdura, il succo di frutta, ecc., il

　　2Ingresso di cibo morbido o cibo comune, come il riso cotto, la pasta, il pane alla uova, il cibo tritato e cotto, la carne, ecc., con un'alimentazione ricca di nutrienti, facile da digerire e leggera come principale.

　　3、Mantenere la regolarità delle feci, utilizzare il ciupago, il momordica charantia, la patata.

　　4、Dopo l'intervento chirurgico, evitare i cibi che possono causare distensione intestinale, come il latte, il latte di soia, le uova.

　　5、Evitare il fumo, l'alcol, il grasso, il fritto, il cibo maritato, il cibo avvelenato.

　　6、Evitare l'aglio, il cavolo cinese e altri cibi piccanti.

　　1. Trattamento

　　1、Indossare la fascia di ernia:L'ernia obliqua inguinale dell'adulto non può guarire spontaneamente e può verificarsi ostruzione o strangolamento, quindi dovrebbe essere trattata chirurgicamente. Ma in presenza di circostanze speciali non adatte all'intervento chirurgico, può essere temporaneamente differita. Durante il periodo di rinvio, può essere indossata una fascia di ernia per compressione dell'anello di ernia. Poiché l'uso a lungo termine della fascia di ernia può portare all'adesione del contenuto dell'ernia al collo della cisti di ernia, facilitando l'ernia irreversibile, generalmente non è raccomandato.

　　（1）Rinvio temporaneo della chirurgia: ① Gravidanza6Mesi, poiché l'utero spesso spinge le anse intestinali verso l'addome superiore, l'opportunità di ernia è minore; ② Corporeamente debole o con gravi malattie cardiovascolari e organi interni come il fegato e i reni, che non possono sopportare l'anestesia e l'intervento chirurgico; ③ Pazienti con malattie cutanee nella sede dell'intervento; ④ Con cause di ernia chiaramente evocative che non sono state controllate, come l'ipertrofia prostatica, la cirrosi epatica con ascite, la bronchite cronica, l'emfisema polmonare; ⑤ Pazienti con malattie croniche in fase attiva, come il diabete, la tubercolosi (i casi che devono essere trattati chirurgicamente per ernia strangolata o ernia bloccata sono esclusi); ⑥ Pazienti con focolai di infezione dei tessuti molli nella regione inguinale.

　　（2）Controindicazioni della fascia di ernia: Nei seguenti casi, l'applicazione della fascia di ernia dovrebbe essere considerata come una controindicazione: ① Non reversibile, bloccato, ostruzione intestinale e ernia strangolata sono assolutamente controindicate; ② Gravi ernie o orifizi di cisti molto grandi; ③ Concomitante con la cisti del sospeso del cordone spermatico o con la non completa discesa dei testicoli, non è adatto al trattamento con fascia di ernia.

　　（3）Modalità di utilizzo della fascia di ernia: La fascia di ernia deve essere personalizzata in base alla conformazione fisica del paziente e alla dimensione dell'orifizio della cisti di ernia. Durante l'uso, prima reintroduci il contenuto dell'ernia nell'addome, copri la cappuccio dell'ernia sul circolo inguinale dell'anello interna, in modo che il circolo inguinale si chiuda esattamente, per prevenire l'eccedenza del blocco di ernia, quindi fissare la cintura lombare. La fascia di ernia viene generalmente indossata durante l'attività diurna, rimossa di notte.

　　2、Trattamento chirurgico:Se l'ernia obliqua inguinale non viene trattata in tempo, la lacuna della parete addominale si aggraverà gradualmente, non solo influenzerà la capacità di lavoro, ma也会给日后的手术治疗带来困难。

　　Il principio chirurgico dell'ernia obliqua inguinale è principalmente: la sospensione alta della cisti di ernia e il rafforzamento, la riparazione della parete del canale inguinale.

　　（1La sospensione alta della cisti di ernia: la sospensione alta si riferisce al legamento sopra il collo della cisti di ernia, la resezione della cisti di ernia prossimale, la cisti di ernia distale può essere rimossa o lasciata nel suo posto in base alla dimensione della cisti di ernia. Gli adulti sono adatti solo ai casi di strangolamento dell'ernia obliqua inguinale con necrosi intestinale. Lo scopo della sospensione alta è quello di eliminare il processo di peritoneo sospeso residuo e ripristinare lo stato normale della cavità peritoneale nella regione inguinale.

　　Metodo di operazione: aprire la sacca della hernia, controllare e riprendere i contenuti, poi separare la sacca della hernia fino al collo della sacca, suturare il pacchetto interno e fissarlo profondamente nella muscolatura obliqua.

　　Alcuni operatori non aprono la sacca della hernia durante il ligatione alta della sacca della hernia. Irving utilizza un metodo che non richiede l'asportazione della sacca della hernia, ma la invira nella cavità addominale e la sutura all'esterno. Potts gira la sacca della hernia prima del ligatione per raggiungere l'obiettivo del ligatione alto. Ci sono anche rapporti che a volte è necessario aprire la fascia del cordone spermatico, separarsi verso il tessuto adiposo preperitoneale, o raggiungere il livello del vaso arterioso addominale inferiore per confermare l'obiettivo del ligatione alto, ma è necessario avere un'esperienza e una competenza sufficienti per farlo. Di solito, non importa se si tratta di 'pacchetto interno', 'pacchetto esterno' o altri metodi di trattamento, purché il residuo del filo di sutura possa essere ricondotto sotto la muscolatura obliqua interna senza essere visibile nell'area operatoria. È sconsigliabile passare il filo di sutura attraverso la muscolatura obliqua interna e la muscolatura obliqua interna e fissarlo, poiché ciò può causare la rottura delle fibre muscolari in futuro e influenzare il movimento di questi muscoli, perdendo in parte la funzione di copertura.

　　（2Riparazione della parete del canale inguinale: la riparazione della parete del canale inguinale utilizza diversi tessuti vicini per rafforzare le lacune della parete anteriore o posteriore del canale inguinale, ossia le debolezze della parete addominale, e chiudere il canale di uscita della hernia inguinale. A causa della diversità dei tessuti vicini e dei metodi di riparazione, sono derivati molti tipi di interventi, denominati secondo il nome del fondatore. Clinicamente, ci sono quattro tipi di interventi tradizionali più utilizzati.

　　①Metodo Ferguson: dopo il ligatione alta della sacca della hernia, sutura la porzione inferiore della muscolatura obliqua interna, l'arco tendineo transversale e il tendine di unione alla giunzione del legamento inguinale per rafforzare la parete anteriore del canale inguinale e eliminare la debolezza tra i due. Questo metodo è adatto a inguinali laterali piccoli e senza difetti significativi dell'arco tendineo transversale, con parete posteriore del canale inguinale ancora integra.

　　②Metodo Bassini: dopo il ligatione alta della sacca del hernia, solleva liberamente il cordone spermatico, sutura la porzione inferiore della muscolatura obliqua interna, l'arco tendineo transversale e il tendine di unione alla giunzione del legamento inguinale per rafforzare la parete posteriore del canale inguinale, spostando il cordone spermatico tra la muscolatura obliqua interna e il tendine della muscolatura obliqua esterna. Adatto a adulti e inguinali laterali con debolezza significativa della parete posteriore del canale inguinale. Per valutare la forza della parete posteriore del canale inguinale, del tendine della fascia transversa addominale e della fascia transversa, è possibile inserire le dita durante l'operazione per spingere verso la superficie corporea dalla parete addominale interna. Questo tipo di intervento è attualmente molto utilizzato.

　　③Metodo Halsted: solleva il cordone spermatico liberamente, sutura la porzione inferiore della muscolatura obliqua interna, l'arco tendineo transversale e il tendine di unione sotto la giunzione del legamento inguinale, poi sutura le due lobi superiori e inferiori del tendine della muscolatura obliqua esterna dietro il cordone spermatico, spostando il cordone spermatico sotto la pelle. rispetto a Bassini, questo metodo rafforza la parete posteriore del canale inguinale, ma il cordone spermatico è sotto la pelle, potrebbe influenzare la crescita dei testicoli, quindi non è adatto ai giovani, ma è più usato negli anziani e nei casi di inguinale laterale con muscoli addominali molto deboli.

　　④Metodo McVay: sulla parete posteriore del canale inguinale, incide la fascia transversa addominale sopra la giunzione del legamento inguinale, unisce la porzione tagliata con l'arco tendineo transversale e il tendine di unione dietro il cordone spermatico con il legamento pubeo, riparando e suturando la parte profonda fino alla ramificazione superiore del pube. Oltre a rafforzare la parete posteriore del canale inguinale, cambia la direzione di propagazione della pressione addominale, rinforza il triangolo inguinale e chiude indirettamente il canale inguinale. Adatto a grande inguinali laterali e inguinali diretti.

　　Ma deve essere notato che questo metodo non ha la funzione di chiudere l'anello interno. Per coloro che hanno un anello interno significativamente allargato, è necessario riparare l'anello interno o suturare l'apice di taglio della fascia transversa addominale sulla parete anteriore del sacco scrotale, restringere l'anello interno solo per permettere la passaggio del funicolo spermatico. Questo metodo di riparazione è in profondità, deve essere prestata attenzione a evitare di danneggiare le vene del canale inguinale.

　　Da poco tempo, molti studiosi hanno condotto ricerche approfondite sull'anatomia, la fisiologia, la patologia e il meccanismo di sviluppo dell'ernia inguinale, e hanno proposto che le tecniche di riparazione dell'ernia inguinale tradizionali rappresentate da Bassini, Halsted, Ferguson e McVay hanno molti difetti: A. La tecnica di riparazione dell'ernia tradizionale presta attenzione solo a rafforzare la parete anteriore o posteriore del canale inguinale, ma non include il strato della fascia transversa addominale, in particolare la riparazione dell'anello interno (lasciando un anello interno allargato), quindi non riesce a correggere o chiudere la posizione di difetto della formazione dell'ernia. Secondo il principio della fisica di Pascal, nella parte del difetto del finestra chiusa, la pressione del contenuto è maggiore, quindi mantiene la base per la recidiva postoperatoria; B. La tecnica di riparazione dell'ernia tradizionale, in particolare l'operazione di McVay, spesso esiste una grande tensione dopo la riparazione del difetto, è facile causare la lacerazione dei tessuti o influenzare la guarigione a causa della cattiva circolazione sanguigna; C. La tecnica di riparazione dell'ernia tradizionale utilizza spesso la sindesmosi inguinale come punto di appoggio per la riparazione, ma i due estremi della sindesmosi inguinale hanno una grande lunghezza, formando una struttura sospesa, che spesso non può trascinare il tendine congiunto verso un lato della sindesmosi inguinale, ma si avvicina ai due lati, come questa suture di缝合 con una certa tensione può solo mantenere per alcuni mesi; D. La sindesmosi inguinale è in realtà una parte della membrana tendinea del muscolo obliquo esterno, e viene suture con la margine arcuata del muscolo obliquo interno e l'arco della membrana tendinea transversa, è una riparazione a due livelli anatomici diversi al di sopra del piano del difetto, danneggiando l'anatomia normale del canale inguinale; E. La tecnica di riparazione dell'ernia inguinale tradizionale ha causato lo spostamento e la fissazione della margine arcuata del muscolo obliquo interno e del muscolo transversale, danneggiando l'azione di difesa fisiologica del canale inguinale prodotta dalla contrazione di questi muscoli; F. La chirurgia di riparazione dell'ernia inguinale tradizionale può causare la formazione dell'ernia del canale inguinale, secondo Glassow (19725Più del 70% dei pazienti con ernia inguinale hanno una storia di intervento di riparazione dell'ernia inguinale, poiché la chirurgia tradizionale dell'ernia inguinale utilizza la sindesmosi inguinale per la riparazione, la quale viene tirata e sollevata, la suture tensiva di riparazione provoca l'apertura del foro del canale inguinale, aprendo una facile strada per l'ernia.

　　L'attuale opinione sulla riparazione dell'ernia è che si presta attenzione alla riparazione dell'anello interno, enfatizzando la suture senza tensione nello stesso livello anatomico, affinché la patologia anatomica dell'ernia venga ripristinata alla struttura anatomica normale. Allo stesso tempo, considerando il meccanismo di difesa fisiologica dell'area inguinale, si cerca di ripristinare la sua funzione fisiologica normale. Poiché la fascia transversa addominale è la principale barriera per prevenire la formazione di ernie, dopo la formazione dell'ernia, le variazioni patologiche anatomiche della fascia transversa addominale si manifestano per primi e sono le più gravi. Pertanto, negli ultimi anni, il punto focale della riparazione dell'ernia è la riparazione della fascia transversa addominale danneggiata, il ripristino della sua integrità e continuità anatomiche. I metodi chirurgici sono anche migliorati sulla base delle operazioni tradizionali.

　　（3）Metodo Shouldice: introdotto dallo Shouldice canadese e i suoi collaboratori（1950～1953）Creazione, quindi chiamato intervento di riparazione delle ernie canadese. I punti chiave della riparazione sono: tagliare la fascia trasversa dell'addome dall'anello interno al nodulo del pubi, dividere in due lobi superiori e inferiori, suture la margine dell'anello interno per ridurla, prima di cucire il lobo inferiore sotto il lobo superiore. Poi sovrapponi il lobo superiore sul lobo inferiore e cucirlo sul legamento inguinale, questo è la chiave dell'intervento. Suture l'addome trasversale e l'arco del muscolo obliquo esterno dell'addome in due strati sul legamento inguinale, in totale4Suture in strato

　　Metodo di operazione: liberare e sollevare il sospensore, introdurre le dita per esplorare la debolezza e l'estensione della fascia trasversa dell'addome attraverso l'anello interno, sezioneare la fascia trasversa dell'addome lungo la direzione del legamento inguinale dall'anello interno al nodulo del pubi, e rimuovere la parte debole, liberare la lobe inferiore fino al legamento inguinale, il lobe superiore fino alla profondità interna del muscolo trasversale dell'addome, sovrapponere le lobi superiori e inferiori in modo stratificato, ossia la margine di taglio del lobo inferiore da continuare a cucire verso l'esterno dalla testa del pubi alla profondità del lobo superiore, fino a formare un anello più stretto, che possa passare attraverso il sospensore, quindi cucire nuovamente la margine di taglio del lobo superiore al legamento inguinale e tornare alla testa del pubi con il nodo1Legare l'altro estremo della suture a un nodo. Poi suture la margine inferiore del muscolo obliquo esterno dell'addome, l'arco tendineo trasversale e il tendine congiunto dietro il legamento inguinale e il tendine del muscolo obliquo esterno dell'addome, infine suture la fascia del muscolo obliquo esterno dell'addome sulla superficie superficiale del sospensore. Questo metodo enfatizza il ruolo della fascia trasversa dell'addome nella riparazione dell'ernia, è adatto per l'ernia inguinale posteriore, la fascia trasversa dell'addome è debole e l'anello interno è espanso.

　　（4）Metodo Madden: l'attenzione è posta sulla sezione della parete posteriore del canale inguinale, sulla rimozione della parte debole della fascia trasversa dell'addome, sulla suture della fascia trasversa dell'addome in modo intermittente, e sulla ricostruzione dell'anello interno e della parete posteriore.

　　（5）Metodo Panka: enfatizza la显露 ed il riparo dell'anello interno, trova l'arco tendineo trasversale sotto la margine arcuata del muscolo obliquo esterno dell'addome, suture con il legamento iliacopubico e poi con il legamento inguinale per rafforzare il riparo.

　　（6）Intervento di riparazione della fessura pre-peritoneale (riparazione della fessura pre-peritoneale): introdotto per prima volta da Nyhus, i suoi vantaggi sono che è possibile legare più saldamente il sacco inguinale, senza modificare o danneggiare la struttura anatomo-funzionale del canale inguinale e il meccanismo di chiusura fisiologica, senza dover aprire la fascia trasversa del canale inguinale, è possibile suture la margine inferiore del muscolo obliquo esterno dell'addome, l'arco tendineo trasversale e il tendine congiunto con il legamento inguinale o il legamento pubo-iliaco.

　　Metodo di operazione: dalla bocca del cerchio interno superiore al nodulo del pubi3～4cm di un'incisione trasversale, laterale1/3La cerniera si trova davanti al muscolo retto dell'addome. Aprire la pelle sottocutanea, il petto dell'addome anteriore, i muscoli obliqui esterni dell'addome, i muscoli obliqui interni dell'addome e i muscoli trasversi dell'addome, spingere il muscolo retto dell'addome verso l'interno, aprire la fascia trasversa in senso trasversale per entrare nello spazio pre-peritoneale, rivelare la sacca inguinale e i legamenti pubo-iliaci, i legamenti iliaci, il cerchio femorale e altri. Dopo aver trattato il sacco inguinale con un legamento alto, suture il legamento iliacopubico con il legamento pubo-iliaco per chiudere il cerchio femorale. Se è un'ernia inguinale obliqua o diretta, suture le due estremità della cintura di fascia trasversa davanti e dietro, quindi suture la fascia tendinea arcuata trasversa con il legamento iliacopubico o il legamento di Cooper.

　　（7Riparazione di ernia senza tensione (strainless repair of hernia): Per riparare la debolezza della regione inguinale, la tecnica tradizionale di riparazione dell'ernia spesso sutureggia insieme tendini, tessuti muscolari o mucosi di diversi livelli anatomici, causando la distruzione della struttura locale del tessuto dopo la riparazione, aumentando la tensione del tessuto, interferendo con il metabolismo del tessuto, diventando uno dei fattori di fallimento chirurgico o recidiva dell'ernia.2Nella fine del 0 secolo8Nella década del 0, basandosi sulla teoria che la lesione e la rottura della fascia transversa addominale sono la causa fondamentale dell'ernia inguinale, Lichtenstein e altri hanno proposto il concetto di riparazione di ernia senza tensione sostituendo il metodo tradizionale di riparazione con una rete polimerica impiantabile locale.2Più di 0 anni di pratica clinica, la prova dimostra che la riparazione di ernia senza tensione ha molti vantaggi come non disturbare le relazioni anatomiche locali, nessuna tensione di suture, trauma piccolo, dolore lieve e disagio post-operatorio del paziente, rapida ripresa, bassa frequenza di recidiva.

　　① Stoppa method (铺网术腹膜前): Il dottore francese Stoppa (1975Utilizzando la tela di poliestere come materiale, si piega un grande patch non assorbibile in una forma a paglia d'oca e si inserisce attraverso l'orifizio del cerchio interno nello spazio tra la membrana peritoneale e la fascia transversa addominale (underlay), si espande intorno al cerchio interno come punto di partenza, si aderisce alla parete addominale con la pressione del peritoneo, per rinforzare la fascia transversa addominale debole, si fissa con il tessuto dopo la crescita fibrosa. A seconda dell'ampiezza della lesione, il patch copre lo spazio pre-peritoneale unilaterale o bilaterale al di sotto della linea arcuata, deve superare l'apertura muscolare pubica, non richiede suture.

　　Poiché la ferita operatoria è lunga, l'area di separazione anatomo è ampia, ed è anche conosciuta come 'operazione di rinforzo del sacco viscerale con patch gigante (giant prosthetic reinforce of the visceralsac, GPRVS)', è spesso utilizzata per ernie ricorrenti, ernie giganti (inclusi ernie cutanee, ernie umbilicali, ernie paravertebrali) e ernie bilaterali.

　　② Lichtenstein method (riparazione con lamina piatta): la liberazione e l'ago della cerniera alta della borsa di ernia e il legamento sono come nel metodo tradizionale, la riparazione dell'orifizio del cerchio interno, dopo la liberazione del legamento spermatico, la rete è posizionata uniformemente sulla parete posteriore del canale inguinale, la periferia della rete è suturetta con i tessuti circostanti.

　　Lichtenstein et al. (1989～1993Anno) per3125Casi di pazienti adulti con ernia inguinale che hanno ricevuto l'intervento di Lichtenstein,9Casi nel corso dell'anno solo4Esempio di recidiva, è il tipo di riparazione di ernia inguinale senza tensione più utilizzato all'estero (ernia piccola).

　　③ Mesh plug method (riparazione di riempimento con rete): Shulman e Lichtenstein (1994Sulla base delle caratteristiche di un'incidenza di ernia inguinale con anello erniario piccolo e parete posteriore intatta, si utilizza un patch di polipropilene arrotolato in un 'tappo' per riparare la lesione, il margine del 'tappo' è fissato intorno con suture non assorbibili2～5ago. Propendono per il metodo di riempimento della rete per diametro inferiore a3.5cm di ernie inguinali laterali ricorrenti e ernie rette.

　　④ Metodo Rutkow (riparazione tension-free dell'ernia di riempimento dell'anello): la liberazione alta della sacca ernaria è la stessa della tecnica tradizionale, si espone l'apertura dell'anello ernario, se la sacca ernaria è piccola non è necessario legarla, se la sacca ernaria è troppo grande può essere distante dall'anello ernario4～5cm, si taglia la sacca ernica prossimale e si sutura, la sacca ernica distale viene controllata attentamente per l'emorragia e lasciata in posa; si invertisce la sacca ernica attraverso l'apertura del circolo ernario, si inserisce un riempimento conico (plug) nel circolo ernario, mantenendo la base conica del riempimento sotto l'apertura del circolo ernario, si sutura l'estremità esterna della lamella conica del riempimento con la fascia transversale addominale per fissarla; si libera la sospensione, si posiziona uniformemente la rete di modellazione (mesh) dietro la sospensione, lasciando un foro nella rete per far passare la sospensione, e si sutura la periferia della rete con i tessuti circostanti per prevenire la contrazione della rete. Questa tecnica è semplice, con piccolo danno, poche complicazioni e bassa frequenza di recidiva, può essere completata sotto anestesia locale, può deambulare presto, riprendere rapidamente le attività quotidiane e il lavoro, ed è diventata un classico metodo di riparazione tension-free dell'ernia.

　　⑤ Sistema di riparazione dell'ernia tension-free Prolene (prolene hernia system, PHS): il sistema di placca artificiale Prolene a tre in uno è un prodotto standardizzato, incluso3parti: la placca di base, che utilizza il metodo di riparazione preperitoneale per riparare il foro muscolare pubico; il corpo intermedio, simile a un tappo conica, utilizzato per riparare l'anello ernario; la placca superficiale, utilizzata per riparare la parete posteriore del canale inguinale.

　　（8）Chirurgia di riparazione dell'ernia inguinale obliqua laparoscopica (laparoscopic repair of directinginal hernia): basata sul principio della riparazione tension-free e l'introduzione di una rete di materiale polimerico ad alta compatibilità tissutale, questa tecnica fornisce le condizioni necessarie per l'esecuzione della riparazione laparoscopica dell'ernia.

　　① Chirurgia di chiusura del collo della sacca ernica: attraverso l'orifizio di osservazione laparoscopica delombelico si osserva l'apertura dell'ernia bilaterale dell'area inguinale. Esternamente, la pressione con le dita nel canale inguinale aiuta a localizzare l'apertura dell'ernia, se ci sono contenuti ernari, si ripristina manualmente esternamente. Dopo aver verificato che la sacca ernica è vuota, si fa un'altra incisione al livello della semiluna umbilicale del lato stesso, si inserisce12mm di ago e cannula, attraverso cui viene inserito il dispositivo di chiusura. Con la pinza si preme l'estremità laterale dell'apertura dell'ernia, in successione ogni5～6mm, su ciascuno di essi viene montato un cuscino per chiudere l'apertura dell'ernia, fino a raggiungere la sospensione.

　　② Chirurgia di riparazione dell'ernia preperitoneale transabdominale (transabdominal preperitoneal laparoscopic herniorrhaphy): questa tecnica si basa sulla tecnica di riparazione preperitoneale aperta di Stoppa, la chirurgia si esegue attraverso la cavità addominale e si taglia la peritoneo superiore al di sopra del difetto sotto il腹腔镜, si anatomizza la fessura preperitoneale, si elimina la sacca ernica e si seleziona una placca di adeguata dimensione per coprire l'orifizio del circolo e la regione del triangolo retto, quindi si fissano le placche.

　　Questo metodo è semplice da eseguire, può evitare danni secondari causati da interventi chirurgici aperti, il recupero è rapido, il dolore è lieve e può trattare contemporaneamente le ernie laterali o le ernie cliniche latenti di lato durante l'intervento. Le complicazioni post-operatorie sono rare e la frequenza di recidiva è bassa, è particolarmente adatto per le ernie complesse e le ernie che si ripetono più volte. Le complicazioni principali includono accumulo di fluido nella sacca ernica, ritenzione urinaria, ematoma e ematosclerosi nel pavimento inguinale e ematosclerosi scrotale.

　　③ Riparazione della rete intra-peritoneale (intraperitoneal onlay mesh heoplasty): questo metodo copre direttamente la superficie interna del peritoneo con una patch di polipropilene dopo che i contenuti dell'ernia sono ristabiliti attraverso la laparoscopia. La lesione chirurgica è minima, le operazioni semplici, e i risultati a breve termine sono soddisfacenti. Tuttavia, a causa del contatto diretto della patch con gli organi interni, può causare aderenze intestinali o anche fistole intestinali. Questo tipo di tecnica è stata abbandonata temporaneamente, ma ora, con l'introduzione delle patch anti-adesive, è stata riportata.-L'introduzione e l'ampia applicazione di PTFE)

　　④ Riparazione esogena completa (totally extraperitoneal heoplasty): la principale differenza di questa tecnica rispetto alla riparazione pre-peritoneale trans-abdominale è la creazione di una 'borsa gassosa' extra-peritoneale e la completa separazione della fessura pre-peritoneale, evitando le complicazioni derivanti dalle operazioni intra-peritoneali. Allo stesso tempo, ha anche i vantaggi della riparazione pre-peritoneale, e la sua applicazione clinica sta aumentando gradualmente. Tuttavia, per i pazienti con storia di chirurgia addominale e ernie ricorrenti multiple, a causa delle cicatrici anatomiche e delle aderenze che facilitano il danno, è necessario essere particolarmente prudenti nella scelta della riparazione esogena completa.

　　La riparazione dell'ernia laparoscopica come una nuova tecnica è stata gradualmente introdotta a livello mondiale. Questo tipo di intervento chirurgico ha meno disagio post-operatorio, dolore lieve e rapida ripresa per i pazienti, può esaminare e trattare contemporaneamente sia l'ernia inguinale che l'ernia femorale, e può evitare il danno al nervo e l'infiammazione testicolare ischemica causata dalla via di accesso originale utilizzando la riparazione dell'ernia laparoscopica per le ernie ricorrenti. Un numero crescente di pazienti e chirurghi scelgono l'intervento chirurgico di riparazione dell'ernia laparoscopica.

　　3Complicazioni chirurgiche:Oltre alle complicazioni comuni alle operazioni chirurgiche generali, dopo l'operazione di ernia inguinale possono verificarsi le seguenti complicazioni principali.

　　（1Ematoma o liquido residuo della sacca inguinale: l'ematoma si verifica spesso quando la sacca inguinale è grande e libera e la superficie di dissezione è ampia. Se la dissezione è limitata alla regione del collo della sacca e la parte corporea della sacca è lasciata nel sito originale, è possibile ridurre la sua incidenza. La presenza di una sacca corporea originaria che ha un orlo troppo piccolo può portare a una raccolta di liquido all'interno. L'ematoma e il liquido residuo della sacca possono manifestarsi precocemente come masse nella regione operatoria o nel testicolo, potendo essere confusi con un errore di riparazione della ernia e recidivare, ma le masse non si estendono verso l'interno dell'addome e il loro limite superiore è riconoscibile. Gli ematomi piccoli possono assorbirsi spontaneamente, mentre quelli grandi richiedono spesso l'aspirazione. La raccolta di liquido residuo della sacca è raramente assorbita spontaneamente e può essere tentata l'aspirazione, ma in caso di fallimento è spesso necessaria la chirurgia per aprire la sacca di liquido e facilitare l'assorbimento del liquido dalle tessuti circostanti.

　　（2Dolore bruciante nella regione inguinale: il dolore bruciante può coinvolgere la radice del pene, la parte superiore del scroto (pubis femminile, labbro maggiore) e la pelle interna superiore della coscia. La deambulazione, la flessione del busto e l'estensione eccessiva dell'anca possono aggravare il dolore bruciante. Le cause concomitanti del dolore bruciante sono il danno al nervo ilioinguinale e al ramo riproduttivo del nervo epigastrico (inclusi tagli, suture, trazione cicatriziale o compressione). Il primo è spesso associato alla dissezione della membrana tendinea obliqua esterna e del cerchio esterno, durante la dissezione o sutura della membrana muscolare del risollevamento del testicolo o quando la corona tendinea archiata si trova nella guaina inguinale o nel legamento pube-pubiano; l'ultimo è spesso associato alla dissezione o sutura della membrana muscolare del risollevamento del testicolo.

　　（3）Debolezza muscolare dell'area operatoria addominale: È spesso la conseguenza del danno al nervo inguinale inferiore o al nervo inguinale, e diventa una delle cause di recidiva dell'ernia inguinale dopo l'intervento. Il danno al nervo inguinale inferiore è più comune quando si libera la lamine interna superiore dell'adduttore dopo aver tagliato la membrana tendinea obliqua esterna, può anche verificarsi quando si solleva il residuo di cervice dell'ernia catturato e lo si fissa nella profondità del muscolo transversale dell'addome, la suture di fissaggio ha catturato il nervo situato sulla superficie del muscolo obliquo interno.

　　（4）Danno al cordone spermatico: La liberazione della cervice dell'ernia e la liberazione del cordone spermatico per rafforzare la parete posteriore del canale inguinale possono entrambi causare danni al cordone spermatico. Se l'arteria interna del cordone spermatico (arteria testicolare) è danneggiata, può causare orchite ischemica o atrofia testicolare, poiché l'arteria spermatica è sottile e non è sufficiente per mantenere la necessità di apporti sanguigni del testicolo. Inoltre, se l'anello interno e l'anello esterno ricostruiti durante l'intervento di correzione dell'ernia sono troppo piccoli e comprimono i vasi del cordone spermatico e il cordone spermatico libero è distorto, possono verificarsi problemi di flusso sanguigno nel cordone spermatico.

　　（5）Danno alla vescica: Durante la correzione, se l'ago è troppo profondo quando si cucisce il tendine congiunto al legamento inguinale o al legamento pubico, c'è il rischio di pungere la vescica. Se la cervice dell'ernia libera è troppo alta e supera il livello dell'apertura dell'ernia, potrebbe danneggiare la vescica nascosta nel grasso preperitoneale. Se la vescica, come parte dell'ernia slittante, non viene riconosciuta, potrebbe essere danneggiata durante la liberazione della cervice dell'ernia. Il danno alla vescica è più facile verificarsi quando è piena.

　　（6）Danno vascolare: Nella regione inguinale ci sono alcuni grandi vasi sanguigni che passano, che possono essere danneggiati a causa di manovre brusche, pugnali errati, o danni alle suture, e ci sono più opportunità di danno per i vasi con lesioni aterosclerotiche. Le manovre nella regione del cerchio interno (come la rilasciata di strangolamento, la correzione del cerchio interno, la correzione della fascia transversa muscolare, ecc.) possono danneggiare l'arteria addominale inferiore sotto la parete addominale; quando si espongono i legamenti pubici e si esegue la correzione di McVay, possono danneggiare la vena femorale; durante la correzione chirurgica utilizzando il legamento inguinale, il danno può verificarsi se l'ago è troppo profondo durante la suture, danneggiando l'arteria iliaca esterna o l'arteria femorale. Quando questi vasi sono danneggiati, la sanguinazione è spesso molto violenta, e la pressione per fermare il sangue è difficile da ottenere, è necessario esporre completamente e legare o riparare.

　　（7）Lascia aperta la ferita laparoscopica: Con l'introduzione dell'intervento di correzione e costruzione laparoscopica dell'ernia, negli ultimi anni ci sono stati alcuni casi di ernia percutanea addominale laparoscopica. Questo è in realtà un'ernia da taglio, che si presenta spesso come un'ernia interstiziale. Poiché l'apertura dell'ernia non è grande, questa ernia potrebbe essere strangolata. Per evitarne l'insorgenza, dopo aver tolto lo strumento, l'apertura dovrebbe essere cucita.

　　Secondo, la prognosi

　　Dopo l'intervento chirurgico, la maggior parte dei pazienti guarisce bene, ma ci sono4％～10％ di recidiva.