成人腹股沟斜疝

　　一、发病原因

　　1、腹股沟管区解剖结构缺陷是成人腹股沟斜疝发病的基础。

　　2、后天获得性损害以及腹股沟管区肌肉生理防卫功能丧失是成人腹股沟斜疝发病基础之一。

　　另外，当腹横筋膜和腹横肌收缩时，凹间韧带和内环一起被牵向外上方，从而在腹内斜肌深面关闭了腹股沟管内环，阻止了疝囊的形成。由于种种原因，致使腹横肌与腹内斜肌对内环的括约作用减弱或丧失时，亦可导致后天性腹股沟斜疝的发生。

　　3、腹腔内压增高腹腔内压增高是促进各种腹外疝发生的重要因素之一。正常情况下，人直立时内脏下垂入下腹及盆腔，腹股沟区腹壁受到的压力较平卧时增加3倍，有促进腹股沟斜疝形成的作用。在某些生理和病理情况下（重体力劳动、慢性便秘、肝硬化腹水、慢性支气管炎、肺气肿等），腹压增高并持续存在，势必要破坏腹股沟区的解剖结构和生理防卫功能。同时，腹腔内高压可致使内脏直接突破内环，进入腹股沟管形成腹股沟斜疝。

　　4、生物学上的异常生物学上的异常是导致腹股沟斜疝发生的辅助因素。临床实践证实，有些腹股沟管解剖结构缺陷，以及长期腹腔内压力增高的人并不发生腹股沟斜疝，相反，很多既无先天性解剖缺陷、也无腹腔内压增高的从事轻体力劳动或脑力劳动的人同样可患腹股沟斜疝。显然，以先天性解剖缺陷和长期腹腔内压增高很难完全阐明腹股沟斜疝的发病机制。

　　二、发病机制

　　成人腹膜鞘状突虽已经闭锁，但腹股沟管区则是一个无肌肉保护的腹壁薄弱处，由于精索或子宫圆韧带穿越通过，在此形成了呈螺旋阶梯状结构的腹股沟管，且该管并无真正完整的管壁；腹股沟管上壁腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓所形成的弓状缘与腹股沟管下壁腹股沟韧带之间有一定距离，一般宽0.5～2.0cm（约15％的人在2.0cm以上），平均0.7cm，使腹股沟管处成为一个无腹肌保护的腹壁薄弱区。尤其内环，即腹股沟管的内口，是精索或子宫圆韧带穿过时在腹横筋膜上形成的一个无完整结构的裂口，是下腹壁一个重要弱点。内脏对其压力足够大时极易突破此口进入腹股沟管成为斜疝。由于女性内环和腹股沟管较为狭小，故很少发生斜疝。

　　当腹横肌腱膜弓和腹内斜肌附着点高位或发育不全、肌肉损伤、腹壁切口造成神经损伤而使肌肉萎缩影响其收缩，以及炎症粘连限制其移动时，使其难与腹股沟韧带靠拢而致其生理学上保护作用失效。当腹腔内对内环的压力足够大时，极易突破此口进入腹股沟管。在此种情况下，尽管腹膜鞘状突已经闭锁，但壁层腹膜可经腹股沟管突出形成新的疝囊，进而导致后天性腹股沟斜疝的发生。

　　无论小儿或成人腹股沟斜疝，腹腔内高压在其发生、发展过程中均起着重要的作用，而且腹腔内高压与腹壁抵抗力薄弱常常是后天性腹股沟斜疝的真正病因，腹股沟斜疝嵌顿也是腹腔内压骤然增高的结果。

　　เนื่องจากที่ระบบเอ็นทางของของอกหลังทำด้วยเนื้อเยื่อผิวหนัง และเนื้อเยื่อสายเล็ก และเส้นผู้มั่น ซึ่งเป็นเนื้อเยื่อเชื่อมต่อ ดังนั้น ในช่วงที่เกี่ยวข้องกับความแข็งแรงและการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อเส้นหนาว ดังนั้น ในช่วงที่เกี่ยวข้องกับความแข็งแรงและการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อเส้นหนาว20 ปีมา นักวิทยาศาสตร์บางคนได้ทำการวิจัยเกี่ยวกับสาเหตุและทฤษฎีการเกิดของแขนงหลังของขาหลังที่มีอาการเปิดโดยมีความเกี่ยวข้องกับทางชีววิทยาขององค์กร โดยพบว่าปริมาณอะแล็มโฮโซลิโนทริล ในเนื้อเยื่อของคนที่เปิดแขนงหลังของขาหลังลดลง การสร้างเนื้อเยื่อเส้นหนาวต่ำ และอัตราการเติบโตของเนื้อเยื่อเส้นหนาวเจริญยังได้ถูกหยุดยั้งลง นักวิทยาศาสตร์บางคนได้ทำการวิจัยเกี่ยวกับเนื้อเยื่อหน้าเส้นของมันหนาหลังที่อยู่ใกล้แขนงหลังของคนที่เปิดแขนงหลังของขาหลังกับที่เหมือนกันในคนที่มีสุขภาพดี โดยพบว่าเนื้อเยื่อหน้าเส้นของมันหนาหลังใกล้แขนงหลังของคนที่เปิดแขนงหลังของขาหลังมีขนาดเส้นหนาวเล็กและอ่อนแรง ปริมาณเนื้อเยื่อเส้นหนาวน้อย ปริมาณอะแล็มโฮโซลิโนทริลและอัตราการเชื่อมต่อกันลดลงเช่นกัน ในการทดลองการเลี้ยงเซลล์เส้นหนาว อัตราการเติบโตของเซลล์เส้นหนาวในคนที่มีสุขภาพดีสูงกว่าคนที่เปิดแขนงหลังของขาหลัง

　　Cannon及Read（1981）研究发现，严重吸烟者不但肺气肿及肺癌发生率高，而且腹股沟疝发生率也高，他们认为吸烟可造成循环中抑制蛋白溶解酶（如α1-抗胰蛋白酶）减少，使胶原分解增加，同时肺内产生蛋白溶解酶（包括弹力酶）进入血液循环，使机体的胶原及弹性硬蛋白遭到破坏，在肺造成组织损害产生肺气肿，在腹股沟区则破坏了腹横筋膜与腹横肌腱膜层，引起疝的发生。还有人认为腹股沟疝可能是全身胶原代谢障碍的一个局部表现，胶原分解代谢超过合成代谢的异常状态，必然引起上述构成腹股沟管的结缔组织结构薄弱，成为腹股沟疝的病理基础。

　　1、嵌顿性疝：是腹股沟斜疝的常见并发症。患者（少数人原先可无腹股沟疝病史）在强度用力劳动、剧烈咳嗽或排便等腹内压骤增的情况下，疝块突然增大、变硬，不能回纳腹腔，疼痛明显加剧，呈持续性并有触痛。若嵌顿的疝内容物为肠管可出现腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等肠梗阻症状。

　　2、绞窄性疝：嵌顿疝若不及时处理，进一步发展则形成绞窄性疝，引起严重并发症如肠穿孔、腹膜炎等。绞窄性疝一般发生在嵌顿时间超过24～48h，但少数严重者不到24h也可发生绞窄。绞窄性疝常有毒血症表现，如体温升高、脉搏加快，甚至发生中毒性休克；有严重的水、电解质和酸碱紊乱；肿块局部皮肤红、肿、痛等炎症表现。晚期肠壁发生缺血坏死、穿孔，肠内容物外溢，先是囊内感染，接着可引起被盖各层急性蜂窝组织炎或脓肿，感染延及腹膜则引起急性弥漫性腹炎。

　　1ข้อเนื้อทว้งขาหลังครอบงำการแสดงออกที่สำคัญของการอักเสบเนื้อเยื่อทางไหลย้อนของทว้งขาหลังคือมีข้อเนื้อตัวที่ออกนอกทว้งขาหลังครอบงำด้วยข้อเนื้อที่เล็ก ในช่วงต้นมีข้อเนื้อที่เล็กที่อาจจะหยุดที่ทว้งขาหลังครอบงำด้วยข้อเนื้อ แต่เมื่อระยะทางของโรคเพิ่มขึ้น ข้อเนื้อจะเพิ่มขนาดและเข้าไปในหนังอก ตัวข้อเนื้อจะเล็กที่ด้านบนและหันทิศทางฝั่งนอกเข้าไปในทางของทว้งขาหลังครอบงำ ด้านล่างกว้างและมีรูปร่างคล้ายมะงอก มีข้อเนื้อทางไหลย้อนของทว้งขาหลังครอบงำที่ง่ายต่อการทำงาน ข้อเนื้อมักปรากฏขณะยืน เดิน ทำงานหนักหรือเจ็บไข้ และจะกลับไปภายในทว้งขาหลังครอบงำโดยตัวเองหรือด้วยการบำบัดโดยมือ ข้อเนื้อที่มีความยากลงอย่างต่อเนื่องเนื่องจากการอักเสบของสารที่ออกนอกกับผนังของข้อเนื้อที่ออกนอก ทำให้สารที่ออกนอกและผนังของข้อเนื้อที่ออกนอกจะเกิดการเชื่อมตัวกันเรื่อยๆ จนเกิดข้อเนื้อที่ออกนอกไม่สามารถทำงานกลับไปภายในทว้งขาหลังครอบงำได้ทั้งหมด ดังนั้นข้อเนื้อจะเล็กลงเพียงไม่กี่อย่าง แต่ไม่เปลี่ยนแปลงตามที่มีการเปลี่ยนแปลงของตำแหน่งทรงทรายและแรงกดของร่างกาย และมักพบที่มีระยะทางโรคยาวและมีถุงทว้งขาหลังครอบงำใหญ่

　　2、局部胀痛：易复性腹股沟斜疝除腹股沟部有肿块外，常无特殊症状，偶感局部胀痛，甚至引起上腹或脐周隐痛，难复性腹股沟斜疝则表现为不同程度的酸胀和下坠感，这些症状随肿块出现而发生，肿块消失而缓解。

　　3、消化不良或慢性便秘：此症状多见于滑动性腹股沟斜疝，由于盲肠，乙状结肠或膀胱等脏器已构成疝囊的一部分，故病人常有一些“消化不良”和慢性便秘等消化道症状及排尿不尽感，滑动疝一般肿块巨大，多见于40岁以上男性，且右侧多于左侧。

　　1、改变不良的生活习惯，培养健康的生活方式

　　（1）戒烟：吸烟不仅可引起慢性咳嗽，导致腹内压升高，而且可抑制胶原纤维的合成，促进腹肌退行性变，是老年腹股沟疝的重要诱发因素之一。因此老年最好不吸烟或减少吸烟量。

　　（2）保持大便通畅：便秘是导致腹压增加的重要原因之一，故保持大便通畅是预防腹股沟疝的有效方法。老年应多食蔬菜、水果，定量饮水，养成定时排便的习惯等。

　　2、积极预防和治疗促使腹内压增高的疾病

　　慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大等。

　　有一小部分病人，因疝囊小，肿块突出不明显不易引起注意或未能扪及肿块，而又常出现不明原因的下腹部或腹股沟区域的疼痛，以及并存有其他疝或特殊类型斜疝，如Richter，Littre疝等，及时确诊十分困难，对于这些情况，可借助以下辅助检查来进行。

　　1、疝造影术（Herniography）：能诊断早期腹股沟疝，且对不明原因的腹股沟区疼痛的患者是最好的鉴别诊断方法，手术前，它可以精确诊断疝的类型，数目，以协助手术方式的选择，有效地减少遗留疝的发生，手术后疝造影术，既可诊断复发性腹股沟疝，又能较准确地分别出遗留疝，新发疝或真性复发疝，为其有效的外科治疗提供更为客观的依据。

　　2、B超检查：彩色多普勒能探查腹股沟疝病人的双侧腹壁下动脉，并根据疝囊颈和疝囊位于腹壁下动脉内侧还是外侧确定患者为直疝或斜疝；还可以观察疝内容物的血供情况，血流速度，以了解有无绞窄和坏死。

　　3、立位X线平片：在嵌顿性腹股沟疝时显示肠胀气，阶梯状气液平等肠梗阻征象，有助于明确诊断。

　　4、CT掃描：對於腹股溝斜疝與腹壁間疝，股疝，閉孔疝診斷與鑒別診斷有重要價值。

　　1、一般病人術後6～12小時可進流質，如米湯、稀藕粉、菜汁、果汁等，第2日進軟食或普食，如軟飯、麵條、雞蛋糕、切碎煮熟的菜及肉等，以營養豐富易消化清淡飲食為主。

　　2、飲食方面可多吃營養豐富的食物，多吃粗纖維食物，如韭菜、芹菜、卷心菜、粗糧、豆類、竹筍，各種水果等。

　　3、保持大便于暢，可用海蜇、苦瓜、番薯等。

　　4、術後忌食易引起腸張氣的食物，如牛奶、豆漿、雞蛋等。

　　5、忌煙、酒、膩、油煎、霉變、鹹製食物。

　　6、禁忌生蔥、芥菜等辛辣食物。

　　一、治療

　　1、佩戴疝帶：成人腹股溝斜疝不能自愈，且可能發生嵌頸或絞窄，故應手术治疗。但遇有特殊情況不適合手术時，可暫緩。手術暫緩期間，可佩戴疝帶緊壓疝環。因長期佩戴疝帶可使疝內容物與疝囊頸粘連，易致難復性疝，故一般不予推薦。

　　（1）手術暫緩條件：①妊娠6個月以上者，因子宮常將腸襻推向上腹部，疝發生的機會較少；②身體極度衰弱或患有嚴重心臟血管及肝、腎等重要臟器疾病，不能耐受麻醉及手术者；③手術部位有皮膚病患者；④有明顯的疝發誘因而未能得到控制者，如前列腺肥大、肝硬化腹水、慢性支氣管炎、肺氣腫等；⑤多種疾病活動期的患者，如糖尿病、結核病等（發生疝嵌頸或絞窄性疝必須手术治疗者除外）；⑥腹股溝區軟組織存有感染病灶者。

　　（2）疝帶禁忌證：下列情況，應視為應用疝帶的禁忌：①不可回復、嵌頸，腸梗鎖和絞窄性疝是絕對禁忌；②巨大的疝或囊口甚大者；③並發有精索鞘膜積液或睾丸下降不全者，不適用疝帶治療。

　　（3）疝帶使用法：疝帶必須根據病人的體態和疝囊口的大小定製。使用時，首先回納疝內容物入腹腔，將疝帽蓋於腹股溝管疝內環處，使腹股溝管恰好閉合，以阻止疝塊突出，然後固定腰圍。疝帶一般白天活動時佩戴，夜間除去。

　　2、手术治疗：腹股溝斜疝不能得到及時處理，腹壁缺損將逐漸加重，不僅影響勞動能力，而且給日後手术治疗帶來困難。

　　腹股溝斜疝的手术原則主要是：疝囊高位結扎及加強，修補腹股溝管壁。

　　（1）疝囊高位结扎術：高位結扎是指在疝囊頸部以上結扎，切除近端疝囊，遠端疝囊根據疝囊大小，可切除或留在原位。成人僅適用於斜疝絞窄發生腸壞死的病例。高位結扎的目的，在於消滅残留的腹膜鞘突，恢復腹膜腔在腹股溝區域的正常狀態。

　　操作方法：切开疝囊，检查并回纳内容物，再剥离疝囊至疝囊颈，内荷包缝扎，并缝吊固定于腹肌斜肌深面。

　　有人行高位疝囊结扎时并不切开疝囊。Irving则采用不切除疝囊，将其内翻送入腹腔外缝合结扎的方法。Potts在结扎前捻转疝囊以达高位结扎目的。还有报道，需切开精索内筋膜，向中枢分离达到腹膜前脂肪水平，或可确认内环和腹壁下动脉水平才达到高位结扎的目的，但要有一定的经验和熟练程度才能做到。一般说来，不论“内荷包”、“外荷包”或其他处理方式，只要结扎线切断后，残端能回缩到腹横肌深面而不再显露于手术野即可。用结扎线穿过腹横肌和腹内斜肌并予固定的方法不妥，这不仅日后肌纤维易撕裂，而且影响这些肌肉运动而失去部分掩闭功能。

　　（2）腹股沟管壁的修补：腹股沟管壁的修补实际上是利用不同的邻近组织来加强腹股沟管前壁或后壁缺损，即腹壁薄弱处，以及缝闭腹股沟管封闭斜疝的突出通道。由于利用邻近组织和修补方法的不同，衍生出繁多的术式，并以术式创始者的姓名而命名。临床上常用的传统术式有四种。

　　①Ferguson法：疝囊高位结扎后，在精索浅面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带，以增强腹股沟管前壁，消灭上述两者之间的薄弱区。此法适用较小和腹横腱膜弓无明显缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝。

　　②Bassini法：在疝囊高位结扎后，将精索游离提起，于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带以增强腹股沟管后壁，精索被移位到腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间，适用于成人和腹股沟管后壁强度减弱较大的斜疝。判断腹股沟管后壁、腹横肌腱膜和腹横筋膜的强度，可于术中用手指伸入内环到其内侧的腹壁向体表方向顶出以体会其强度。该术式目前较常采用。

　　③Halsted วิธี: ยกขาสายเพศออกมา และที่ด้านลึกของมัน นำเส้นหนามของกล้ามเนื้อเอ็นโครนิกด้านล่างของกล้ามเนื้อทางเท้าข้างอก และเส้นหนามร่วมยัน และยันไปยังเส้นหนามเคราะห์ของช่องกล้ามเนื้อเอ็นโครนิก และนำเส้นหนามกล้ามเนื้อทางเท้าข้างอกทั้งสองใบของกล้ามเนื้อทางเท้าข้างอกที่ด้านลึกของสายเพศ หรือยันหมุนกัน ซึ่งสายเพศถูกย้ายไปที่ภายใต้ผิวหนัง เมื่อเทียบกับ Bassini วิธีนี้เพิ่มกำลังด้านหลังของช่องกล้ามเนื้อเอ็นโครนิก แต่สายเพศที่ภายใต้ผิวหนัง อาจบาดเจ็บทางพฤกษ์วิทยาและทางเพศของเจ้าหญิง ดังนั้นไม่เหมาะสมกับวัยรุ่น ใช้บ่อยที่ผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อทางเท้าข้างอกอ่อนแข็ง

　　④McVay วิธี: ที่ด้านหลังของช่องกล้ามเนื้อเอ็นโครนิกในลำตัวอาหาร และที่ด้านบนของเส้นหนามกล้ามเนื้อเอ็นโครนิก เปิดกล้ามเนื้อทางเท้าข้างอก และยันตัวของเส้นหนามกล้ามเนื้อทางเท้าข้างอกและเส้นหนามร่วมยันในด้านหลังของสายเพศ และขนานกับเส้นหนามเคราะห์ของสายเพศ ซึ่งซ่อมแซมย่างลึกไปจนถึงขอบของกระดูกสันหลังที่ด้านบน นอกจากการเพิ่มกำลังด้านหลังของช่องกล้ามเนื้อเอ็นโครนิกแล้ว ยังเปลี่ยนแปลงการแพร่กระจายแรงดันในร่างกาย และเพิ่มกำลังของสามเหลี่ยมเอ็นโครนิกและปิดหน้าทางของชานเอ็นโครนิกอย่างใต้ฝีมือ ผู้ป่วยที่มีหัวใจอ่อนหนักและหลังแข็งง่าย หรือหลังแข็งอ่อนและหลังแข็งง่าย

　　但必须注意此术式并不兼有掩闭内环的作用。内环明显扩大者，仍应修补内环，或将腹横筋膜上切缘缝合于股鞘前壁，缩小内环以仅能通过精索为度。此术式修补部位深，应注意避免损伤股血管。

　　近代以来，众多学者对腹股沟区解剖、生理、腹股沟疝病理及发病机制进行了深入的研究，提出以Bassini、Halsted、Ferguson和McVay等为代表的传统腹股沟疝修补术存在着许多缺陷：A.传统的疝修补术只注意加强腹股沟管的前壁或后壁，而不包括腹横筋膜层，特别是内环的修补（遗留下扩大的内环），即未能纠正或关闭疝发生的缺损部位。按Pascal物理学原则，在封闭窗口的缺损部，承受内容物压力最大，故为术后复发保留了基础；B.传统的疝修补术，特别是McVay手术，缝合修补缺损后，往往存在较大张力，术后易使组织撕裂或因血液循环不良而影响愈合；C.传统的疝修补术，多以腹股沟韧带作为支点来进行修补，而该韧带两端跨度大，为悬索状结构，常不能把“联合肌腱”拉向韧带一侧，而是两者相靠拢，象这样有一定张力的缝合修补只能维持数月；D.腹股沟韧带在解剖层次上实为腹外斜肌腱膜的一部分，其与腹内斜肌弓状下缘和腹横腱膜弓相缝合，是在缺损平面以上的两个不同解剖层次的修补，破坏了腹股沟管的正常解剖；E.传统的疝修补术，造成了腹内斜肌和腹横肌弓状缘的移位、固定，破坏了由于这些肌肉收缩时，所产生的对腹股沟管的正常生理防卫作用；F.传统的腹股沟疝修补手术可导致股疝的发病，据Glassow（1970）报告，25％以上的股疝病人有腹股沟疝修补手术史，因为传统腹股沟疝手术采用腹股沟韧带修补，该韧带被牵拉上提，其张力性缝合修补造成股环口开大，为疝的突出打开了方便之门。

　　目前疝修补术的观点是：注重内环修补，强调在同一解剖层次上进行无张力的缝合，使疝的病理解剖恢复为正常解剖结构。同时，考虑到腹股沟区的生理性防卫机制，尽量恢复其正常生理机能。由于腹横筋膜是防止疝发生的主要屏障，在疝发生后，腹横筋膜的病理解剖变化最先出现，也最严重。因此，近年来，疝修补术的重点是修复破损的腹横筋膜，恢复其解剖上的完整性和连续性。手术方式亦在传统手术的基础上加以改进。

　　（3）Shouldice法：由加拿大Shouldice及其合作者（1950～1953）创作，故又称为加拿大疝修补术。修补要点是从内环到耻骨结节切开腹横筋膜，将此分上下两叶，缝合内环边缘使之缩小后，先将下叶缝在上叶深面。再将上叶重叠于下叶浅面缝于腹股沟韧带上，这是手术关键。其外面将腹横肌、腹内斜肌弓状缘分两层缝合于腹股沟韧带上，共4层缝合。

　　操作方法：游离并提起精索，用手指伸入内环探查腹横筋膜薄弱程度和范围，沿腹股沟韧带方向从内环到耻骨结节切开腹横筋膜，并切除其薄弱部分，游离下叶到腹股沟韧带处，上叶到腹横肌深面内侧达腹直肌后鞘处，将健全的上下叶叠瓦式缝合，即下叶切缘从耻骨结节处连续向外缝合于上叶的深面，直到构成一个较紧的内环，以恰能通过精索为度，然后将缝线再按相反方向把上叶的切缘缝合到腹股沟韧带上，并返回到耻骨结节处与第1针缝线的另一端打结。再将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合于腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的浅面缝合腹外斜肌腱膜。本法强调增强腹横筋膜在疝修补术中的作用，适用于腹股沟后壁、腹横筋膜较薄弱和内环扩大的斜疝。

　　（4）วิธีวิญญาณของ Madden: ให้ความสำคัญกับการตัดส่วนทางบนของทางที่เชื่อมระหว่างท้องและเอวหลังจากตัดทางที่เชื่อมระหว่างท้องและเอว ปรับตัวเนื้อเยื่อกาบกล้ามเนื้อที่อยู่ที่อ่อนและไม่มีประสิทธิภาพ ขนานสันด้านข้างของเนื้อเยื่อกาบกล้ามเนื้อทางตัน และซ่อมแซมด้านข้างของเนื้อเยื่อกาบกล้ามเนื้อเพื่อสร้างรอยรับที่อยู่ด้านในกับทางบน.

　　（5）วิธีวิญญาณของ Panka: ให้ความสำคัญกับการแสดงให้เห็นและซ่อมแซมลูกของรอยรับที่อยู่ด้านใน หาสันด้านข้างของเนื้อกล้ามของทางที่เชื่อมระหว่างท้องและเอวด้านใต้ของลูกของรอยรับที่อยู่ด้านใน และขนานสันด้านข้างของเนื้อกล้ามของทางที่เชื่อมระหว่างท้องและเอวกับสันด้านข้างของเนื้อกล้ามของทางที่เชื่อมระหว่างท้องและเอวเพื่อเพิ่มแรงซ่อมแซม.

　　（6）การซ่อมแซมหวายก่อนเท้าเนื้อเยื่อ (repairofpreperitonealhernia): ถูกนำเสนอโดย Nyhus มีข้อดีที่สามารถจัดการกำบังหวายด้วยการจัดการสูงขึ้น ไม่เปลี่ยนแปลงหรือทำลายโครงสร้างทางออกของทางที่เชื่อมระหว่างท้องและเอว และกลไกการปิดกันทางออกของทางที่เชื่อมระหว่างท้องและเอว ไม่จำเป็นต้องตัดเนื้อเยื่อกาบกล้ามเนื้อที่อยู่ที่ทางที่เชื่อมระหว่างท้องและเอว ก็สามารถจัดการกำบังเนื้อกล้ามของทางที่เชื่อมระหว่างท้องและเอว, สันด้านข้างของเนื้อกล้ามของทางที่เชื่อมระหว่างท้องและเอว และสันด้านข้างของเนื้อกล้ามของมดลูกด้วยการขนานสันด้านข้างของเนื้อกล้ามของทางที่เชื่อมระหว่างท้องและเอวกับสันด้านข้างของเนื้อกล้ามของมดลูก.

　　วิธีการปฏิบัติงาน: จากด้านบนของลูกของรอยรับของรอยรับที่สูงขึ้น จนถึงฝ่ามดลูก3～4cm ตัดข้อตัดตามทิศทางด้านใน1/3ข้อตัดอยู่ด้านหน้าเนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อระหว่างท้อง. ตัดเนื้อเยื่อที่อยู่ด้านใน, แผ่นหน้ากล้ามเนื้อระหว่างท้อง, กล้ามเนื้อแฝดด้านนอก, กล้ามเนื้อแฝดด้านใน และ กล้ามเนื้อข้างนอก, ยกกล้ามเนื้อระหว่างท้องขึ้นใน และตัดเนื้อเยื่อกาบกล้ามเนื้อข้างนอกตามแนวตั้งเข้าไปในช่องว่างก่อนเท้าเนื้อเยื่อ, แสดงให้เห็นกระตุกและสันด้านข้างของเนื้อกล้ามของมดลูก, สันด้านข้างของเนื้อกล้ามของอกหวาย, กระจกหวาย และ หวายของกางเกล็ดของมดลูก และอื่น ๆ หลังจากจัดการกำบังกระตุกด้วยการจัดการสูงขึ้น, กำบังหวายของมดลูกด้วยการขนานสันด้านข้างของอกหวายกับสันด้านข้างของเนื้อกล้ามของมดลูก และสันด้านข้างของเนื้อกล้ามของอกหวาย จึงสามารถปิดหวายของกางเกล็ดได้เสร็จ. ถ้าเป็นหวายของทางที่เชื่อมระหว่างท้องและเอว หรือหวายของทางที่เชื่อมระหว่างท้องและเอว, กำบังสันด้านข้างของเนื้อเยื่อกาบกล้ามเนื้อข้างนอกก่อน และจัดการสันด้านข้างของเนื้อกล้ามของทางที่เชื่อมระหว่างท้องและเอวกับสันด้านข้างของเนื้อกล้ามของอกหวาย หรือสันด้านข้างของเนื้อกล้ามของCooper.

　　（7ซึ่งวิธีแก้ไขหลุมที่ไม่มีแรงดัน (strainless repair of hernia): เพื่อแก้ไขส่วนที่อ่อนแน่นของพื้นที่หลุมหน้าเอ็นไข้หวัดหลังมดลูก วิธีแก้ไขหลุมที่เป็นที่รู้จักทั่วไปมักจะของการเชื่อมต่อของเนื้อเยื่อหลายชั้นของมือติดเชิงทางเศรษฐกิจท้องถิ่น ทำให้โครงสร้างท้องถิ่นของส่วนที่แก้ไขเสียหาย เพิ่มแรงดันของเนื้อเยื่อ หายนะของเนื้อเยื่อ และเป็นสาเหตุหนึ่งของความล้มเหลวของการผ่าตัดหรือการเกิดหลุมซ้ำ20 ศตวรรษ80 ยุค Lichtenstein และทีมงานของเขา ใช้ทฤษฎีที่ว่า การขาดแคลนและทำลายเนื้อเยื่อเอ็นที่คลอดเป็นสาเหตุของหลุมหน้าเอ็นไข้หวัดหลังมดลูก และใช้วิธีการปลูกเนื้อเยื่อที่ทำขึ้นด้วยสารประกอบเชิงพลาสติกที่มีตัวรับของท้องถิ่นเพื่อแทนที่วิธีแก้ไขที่เป็นที่รู้จักด้วยแบบทั่วไป และเสนอวิธีแก้ไขหลุมที่ไม่มีแรงดัน20 ปีที่ผ่านมา ในประวัติการทางการแพทย์ที่แน่นหนา บันทึกว่า การแก้ไขหลุมที่ไม่มีแรงดันมีข้อดีอย่างเช่น ไม่ทำให้เกิดปัญหาเนื้อเยื่อที่เดินทางทางเศรษฐกิจท้องถิ่น ไม่มีการขาดทางกันดาน บาดแผลเล็ก อาการเจ็บปวดหลังผ่าตัดแบบไม่รู้สึกที่เล็ก การฟื้นตัวเร็ว และอัตราการเกิดซ้ำต่ำ

　　① วิธี Stoppa (การเพราะงานเนื้อเยื่อหลังมดลูกด้านหน้า): แพทย์ชาวฝรั่งเศส Stoppa (1975ซึ่งใช้เส้นผ้าทิวลีนเป็นวัตถุประกอบ จะวางแผ่นเพลิงพลาสติกที่ใหญ่ขึ้นอย่างหนาแน่น ผ่านช่องทางหลังมดลูกเข้าไปในช่องทางหลังมดลูกและเนื้อเยื่อเอ็นที่เรียกว่า 'underlay' จากทางกลางของช่องทางหลังมดลูกและขยายออกไปทางตะวันตก ตะวันออก ของกลางและตะวันออกเฉียงใต้ และตะวันออกเฉียงเหนือ ด้วยการใช้ความดันของท้องของอุดตัวบนผนังท้อง ที่ที่ทำงานให้เนื้อเยื่อเอ็นที่อ่อนแน่นของเอ็นที่คลอดตามเส้นตรงนั้นจะถูกกันดานด้วยเนื้อเยื่อ หลังจากที่มีการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ จะทำให้เนื้อเยื่อปกคลุมช่องว่างของผนังหน้าเอ็นที่ต่ำกว่าโครงสร้างเส้นโค้ง ซึ่งต้องเป็นที่ที่สูงกว่ามดลูก ไม่จำเป็นต้องเชื่อมต่อ

　　เนื่องจากการที่มีขอบของขาวงหลังคลอดที่ยาว และมีการแยกออกเป็นส่วนหลาย มีชื่อเรียกว่า 'การผ่าตัดใหญ่และแก้ไขเนื้อเยื่อหลังมดลูกด้วยเส้นเสียบที่ใหญ่ (giant prosthetic reinforce of the visceralsac, GPRVS)' มากที่สุด ใช้ในการแก้ไขหลุมที่มีการเกิดซ้ำ หลุมใหญ่ (รวมถึงหลุมที่มีการแยกของขาวงหลังคลอด หลุมที่มีการทำด้านข้างของอุโมงค์เลือด หลุมที่มีการทำด้านข้างของท่อเลือดในช่องทางหลังมดลูก) และหลุมที่มีการเกิดทั้งสองข้าง

　　② วิธี Lichtenstein (วิธีแก้ไขด้วยแผ่นเนียน): การปล่อยและขึ้นกันของกระตุกหลังมดลูกที่สูงและกันดานตามวิธีแบบทั่วไป แก้ไขจุดเข้าของวงหน้าเอ็นไข้หวัดหลังมดลูก หลังจากที่ปล่อยท่ออ่อนหน้าเข้าไปในช่องทางหลังมดลูก จะเปลี่ยนแผ่นเนียนให้แต่งตามเนื้อเยื่อรอบๆ ด้วยการกันดานต่อเนื่อง

　　Lichtenstein และทีมงานของเขา (1989～1993ปี)3125คนไข้ระดับผู้ใหญ่เนื่องจากอาการหลุมหน้าเอ็นไข้หวัดหลังมดลูกที่ผ่านการผ่าตัด Lichtenstein9ในปีนี้มี4มีการพบคนเรื้อรังเพียงเดียว โดยตอนนี้เป็นวิธีแก้ไขหลุม (เล็ก) ที่ใช้บ่อยที่สุดในโลกต่างประเทศ

　　③ วิธี Mesh plug (การแก้ไขหลุมด้วยเส้นทับเนื้อเยื่อเนียน): โดย Shulman และ Lichtenstein (1994ซึ่งมีความเล็กของวงหน้าเอ็นไข้หวัดหลังมดลูก และมีผนังหลังที่ดี จึงใช้สินปริมาณเพลิงพลาสติกวางเป็น 'ช่องโซ่' ที่ปิดช่องที่ขาดแคลน 'ช่องโซ่' จะถูกกันดานด้วยสายขาดที่ไม่รับผลกระทบด้านบน2～5针。他们主张网塞充填法适用于直径小于3.5cm的复发性腹股斜疝和直疝。

　　④Rutkow法（疝环充填式无张力疝修补术）：高位游离疝囊同传统术式，显露疝环口，如疝囊小无需结扎，如疝囊过大可距疝环4～5cm处横断，近端疝囊缝闭，远端疝囊仔细止血后旷置；自疝环口反转将疝囊回纳入腹腔，疝环口放入锥型填充物（plug），并使填充物的锥底部在疝环口以下，将锥型填充物的外层叶瓣边缘与腹横筋膜缝合固定；游离精索，精索后平整放置成型网片（mesh），网片中留一孔让精索通过，网片周边与周围组织适当缝合固定以防网片卷曲。此术式操作简便、损伤小、并发症少、复发率低，可在局麻下完成，能早期下地，很快恢复日常活动和工作，已成为无张力疝修补的经典术式。

　　⑤普理灵三合一无张力疝修补术（proleneherniasystem，PHS）：普理灵三合一人工补片是一种定型产品，包括3个部分：底层片，应用腹膜前修补方法对耻骨肌孔行腹膜前修补；中间体，形似锥体的“塞子”，用来修补疝环；表层片，用于修补腹股沟管后壁。

　　（8）腹腔镜腹股沟斜疝修补术（laparoscopicrepairofindirectinginalhernia）：基于无张力修补术的理论依据和组织相容性良好的高分子材料网片的问世，为实施腹腔镜疝修补术提供了必要的条件。

　　①疝囊颈夹闭术：经脐部腹腔镜观察孔窥视两侧腹股沟区疝孔。在腹股沟管外部用手指加压，有助于疝孔定位，如有疝内容，在外部用手法复位。证实疝囊空虚后，在同侧脐水平半月线处另穿刺切口，放入12mm套针和套管，由此插入订合器。用钳子夹住疝孔的外侧端，依次每5～6mm各安上一个夹子以闭合疝孔，直至靠近精索。

　　②经腹腹膜前疝修补术（transabdominalpreperitioneallaparoscopieherniorrhaphy）：该术式以Stoppa开放式腹膜前修补术为基础，手术经腹腔在腹腔镜下剪开缺损上方的腹膜，解剖腹膜前间隙，切除疝囊后，选择适当大小的补片覆盖在内环口和直疝三角区，然后钉合固定补片。

　　此方法操作简便，能避免开放手术引起的副损伤，恢复快，疼痛轻微，且术中可同时处理双侧疝或对侧亚临床疝，术后并发症少和复发率低，尤其适用于复杂疝和多次复发疝。并发症主要有疝囊积液、尿潴留、腹股沟部血肿和气肿、阴囊血肿等。

　　③腹腔内铺网修补法（intraperitonealonlaymeshheoplasty）：该法通过腹腔镜把疝内容物还纳后直接把聚丙烯补片覆盖在缺损的腹膜内面固定。手术损伤小、操作简单，近期疗效满意。但因补片与内脏直接接触，可引起肠粘连甚至肠瘘。此术式一度被遗弃，现随着防粘连补片（e-PTFE）的问世又广泛应用。

　　④完全腹膜外修补法（totallyextraperitonealheoplasty）：该术式与经腹腹膜前修补法的主要区别是在腹膜外建立“气腹”，并完成腹膜前间隙的分离操作，避免了腹腔内操作引起的各种并发症，同时还兼有腹膜前修补的优点，在临床上的应用正逐渐增加。但对有腹部手术史的病人和多次复发疝，由于解剖瘢痕和粘连容易造成损伤，选择完全腹膜外修补法时要特别慎重。

　　腹腔镜疝修补作为一种全新的术式逐渐在世界范围内开展，此类手术给病人造成的术后不适少、疼痛轻、恢复快，可同时检查和治疗双侧腹股沟疝及股疝，对复发疝使用腔镜下疝修补可避免原入路引起的神经损伤和缺血性睾丸炎的发生，越来越多的病人和外科医生选择腹腔镜疝修补手术。

　　3、手术并发症：除与一般外科手术带有共性的并发症外，腹股沟疝手术后可有以下主要并发症。

　　（1）血肿或残留疝囊积液：血肿多发生在疝囊大而游离时剥离面大者。如剥离限于囊颈区而原位留置疝囊体部，当可减少其发病。疝囊体原位留置而其断口过于狭小者可能导致囊内积液。血肿和残囊积液均可在手术后早期表现为手术区或阴囊肿块，有可能被误认为疝修补失误而复发，但肿块并不向腹内伸延而其上界是可以辨认的。血肿小者可自行吸收，大者则常需抽吸。残囊积液鲜有自行吸收者，可试行抽吸，无效时多需手术，使积液囊敞开，便于液体被周围组织吸收。

　　（2）เรืองร้อนที่บริเวณทางของเอ็นทางหน้าและของเอ็นทางด้านข้างลำต้นเอ็นรังสาหร่าย (เมื่อเป็นหญิง จะเป็นทางของเอ็นทางด้านข้างรังสาหร่าย และเลิ้งรังสาหร่าย) และผิวหนังด้านด้านหลังของขาหนาวบนอยู่ตรงกันข้ามกัน เมื่อเดิน หมอกหลัง และหมอกลงทางด้านหลังของเขม่าหนังสามมายจะทำให้เรืองร้อนแพ้งยิ่งขึ้น สาเหตุของการเรืองร้อนที่มีความเหนียวและแห้งเกิดจากการทำลายเอ็นทางหน้าและเอ็นทางด้านข้างลำต้นเอ็นรังสาหร่าย (รวมถึงการตัด เคาะ ริ้วหรือท้ายและแห้ง) ทั้งหมด เมื่อเกิดขึ้นโดยทั่วไปนั้นมักเกิดขึ้นเมื่อเปิดเอ็นทางหน้าและเอ็นทางด้านข้างลำต้นเอ็นรังสาหร่าย หรือขณะเปิดหรือขวางเอ็นทางข้างของหลังท้องหรือเอ็นทางข้างของเอ็นรังสาหร่าย หรือเมื่อเปิดหรือขวางเอ็นทางด้านข้างของเอ็นรังสาหร่าย หรือเอ็นทางด้านข้างของเอ็นรังสาหร่าย; ซึ่งหลังจากนั้นก็มักเกิดขึ้นกับการเปิดหรือขวางเอ็นทางข้างของหลังท้องหรือเอ็นทางข้างของเอ็นรังสาหร่าย

　　（3）手术区腹肌无力：通常是髂腹下或髂腹股沟神经损伤的后果，并成为腹股沟疝手术后复发的原因之一。髂腹下神经损伤最常见于切开外斜肌腱膜后游离其内上叶时，也可发生于上提已结扎的疝囊颈残蒂固定于腹横肌深面时，固定用缝线扎住了位于内斜肌表面的该神经。

　　（4）精索损伤：剥离疝囊和为加强腹股沟管后壁而游离精索都可导致精索损伤。如果精索中所含的精索内动脉（睾丸动脉）受到损伤，将导致缺血性睾丸炎或睾丸萎缩，因与它吻合的输精管动脉细小，不足以单独维持睾丸的血供需要。此外，疝修补术中再建的内环和外环如过于狭小而压迫精索血管以及游离的精索被扭曲均可导致精索血流不畅。

　　（5）膀胱损伤：修补术中把联合肌腱缝至腹股沟韧带或耻骨梳韧带时，如进针太深，有刺入膀胱的可能。游离疝囊颈过高而超越疝门水平时，有可能损害隐于腹膜前脂肪中的膀胱。膀胱作为滑动疝的组成部分，如未被识别，也可在游离疝囊时受到损伤。膀胱损伤在其充盈时更易发生。

　　（6）ความเสียหายต่อหลอดเลือด: มีหลอดเลือดใหญ่บางส่วนผ่านบริเวณอกของลำไส้ทางกล้องหลังของลำไส้เลือดหลัง และอาจถูกทำลายด้วยการกระทำที่ไม่ดี การแทงไปยังทางที่ผิด หรือการตายตัวของสายยาง หลอดเลือดที่มีอาการเนื้องอกมีโอกาสที่จะถูกทำลายมากขึ้น. การปฏิบัติการในบริเวณลูกโล่งของลำไส้เลือดหลัง (การบำบัดปรับปรุงลูกโล่ง การแก้ไขลูกโล่งของลูกโล่งในรอบของลูกโล่ง การซ่อมแซมเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อหลังลำไส้เลือดและเนื้อเยื่อหนังในลำไส้เลือดหลัง) อาจทำลายหลอดเลือดอ่อนใต้ผนังลำไส้เลือดหลัง; การแสดงให้เห็นของเส้นเลือดสันหลังของมดลูกและการซ่อมแซมแบบ McVay อาจทำลายหลอดเลือดเส้นเลือดทางกล้ามเนื้อของหน่วยของลูกโล่ง; การซ่อมแซมด้วยการใช้เส้นเลือดทางกล้ามเนื้อของลำไส้เลือดหลัง การเข้าย่างลึกเกินไปของการซ่อมแซมอาจทำลายหลอดเลือดหลังของหลอดเลือดหรือหลอดเลือดเส้นเลือดทางกล้ามเนื้อ. เมื่อมีการทำลายหลอดเลือดนี้ การรักษาโลหิตที่มีเลือดไหลมากไม่สามารถประสบความสำเร็จได้ จึงต้องเปิดที่นั่นออกและผนังหรือซ่อมแซม.

　　（7）ฝีหนังลำไส้ทางเลือดหลอดทางกล้องหลัง: กับการปรากฏของการผ่าตัดฝีหนังลำไส้ทางกล้องหลัง เมื่อไม่นานนี้มีรายงานการฝีหนังลำไส้ทางกล้องหลังที่เข้าไปในท้องของลำไส้เลือดหลัง. นี่เป็นฝีหนังที่เกิดจากข้อตัด โดยทั่วไปจะปรากฏเป็นฝีหนังระหว่างผนัง. เนื่องจากขอบฝีหนังไม่ใหญ่ ฝีหนังนี้อาจจะเกิดฝีหนังติด. เพื่อป้องกันการเกิดฝีหนังติด หลังจากถอดกล้องออก ขอบของฝีหนังควรถูกเชื่อมติด.

　　2. การบำบัดต่อจากการผ่าตัด

　　หลังจากการผ่าตัดส่วนใหญ่จะหายดี แต่มี4％～10％ของการกลับมาเป็นโรค