成人腹股沟斜疝

　　一、发病原因

　　1、腹股沟管区解剖结构缺陷是成人腹股沟斜疝发病的基础。

　　2、后天获得性损害以及腹股沟管区肌肉生理防卫功能丧失是成人腹股沟斜疝发病基础之一。

　　另外，当腹横筋膜和腹横肌收缩时，凹间韧带和内环一起被牵向外上方，从而在腹内斜肌深面关闭了腹股沟管内环，阻止了疝囊的形成。由于种种原因，致使腹横肌与腹内斜肌对内环的括约作用减弱或丧失时，亦可导致后天性腹股沟斜疝的发生。

　　3、腹腔内压增高腹腔内压增高是促进各种腹外疝发生的重要因素之一。正常情况下，人直立时内脏下垂入下腹及盆腔，腹股沟区腹壁受到的压力较平卧时增加3倍，有促进腹股沟斜疝形成的作用。在某些生理和病理情况下（重体力劳动、慢性便秘、肝硬化腹水、慢性支气管炎、肺气肿等），腹压增高并持续存在，势必要破坏腹股沟区的解剖结构和生理防卫功能。同时，腹腔内高压可致使内脏直接突破内环，进入腹股沟管形成腹股沟斜疝。

　　4Два. Биологические аномалии Биологические аномалии являются вспомогательными факторами, вызывающими развитие паховой грыжи. Клиническая практика подтверждает, что у некоторых пациентов с дефектами анатомической структуры пахового канала и длительным повышением внутрибрюшного давления не развивается паховая грыжа, напротив, многие люди, занимающиеся легким физическим или умственным трудом, не имеют врожденных аномалий анатомии и повышения внутрибрюшного давления, также могут страдать от паховой грыжи. Очевидно, врожденные аномалии анатомии и длительное повышение внутрибрюшного давления трудно полностью объяснить механизм развития паховой грыжи.

　　Два. Механизм развития

　　У взрослых фаллопиевы трубы уже закрыты, но зона пахового канала является слабым местом брюшной стенки без мышечной защиты, так как семенной канатик или маточная связка проходят через него, образуя паховый канал с винтовой ступенчатой структурой, и этот канал не имеет真正完整的 стенки; верхний край пахового канала, образованный нижним краем абдоминальной поперечной мышцы и arch of the aponeurosis, и паховый канал, образованный паховой связкой, между ними есть расстояние, обычно шириной 0.5～2cm (примерно)15％ людей2cm (около)7cm, делая паховый канал без защиты мышц брюшной стенки. Особенно внутренний круг, который является внутренним отверстием пахового канала, представляет собой разрыв без полной структуры, образованный прохождением семенного канатика или маточной связки через брюшную поперечную фасцию, это важная слабость нижней брюшной стенки. Когда внутренний орган оказывает достаточное давление, легко прорвать это отверстие и проникнуть в паховый канал, образовав грыжу. Из-за того, что внутренний круг и паховый канал у женщин относительно узкие, грыжи встречаются редко.

　　Когда тросовый лист и вставка абдоминальной поперечной мышцы высоко или недоразвиты, мышечные травмы, разрез брюшной стенки, приводящие к повреждению нервов и атрофии мышц, а также воспалительные спайки, ограничивающие их движение, делают их трудно подходить к паховой связке, что приводит к потере физиологического защитного действия. Когда давление внутри брюшной полости на внутренний круг достаточно велико, легко прорваться через это отверстие в паховый канал. В таких случаях, несмотря на то, что фаллопиевы трубы уже закрыты, висцеральная перitoneальная сумка может выпячиваться через паховый канал, образуя новый мешок грыжи,从而导致 развитие后天ной паховой грыжи.

　　Независимо от того, является ли это детская или взрослая паховая грыжа, внутрибрюшное высокое давление играет важную роль в развитии и прогрессировании, и внутрибрюшное высокое давление и слабая сопротивляемость брюшной стенки часто являются истинной причиной后天ной паховой грыжи, и ущемление паховой грыжи также является результатом резкого повышения внутрибрюшного давления.

　　Поскольку структура пахового канала в основном consists of fascia, aponeurosis и ligaments и другие соединительные ткани,强度 и метаболизм этих тканей связаны с коллагеном. Поэтому, recently2За последние 0 лет некоторые ученые провели обширные исследования причин и механизмов развития паховой грыжи с биологической точки зрения организации. Результаты показали, что в тканях пациентов с паховой грыжей количество гидроксипролина уменьшается, синтез коллагена снижен, а скорость пролиферации фибробластов подавлена. Некоторые ученые провели исследование передней фасции прямой мышцы живота в области паховой грыжи пациентов и аналогичных участков здоровых людей, и обнаружили, что у первых диаметр коллагеновых волокон в области паховой грыжи тоньше и слабее, содержание коллагена меньше, а содержание и связь гидроксипролина также значительно ниже, чем у вторых; в экспериментах по культивированию фибробластов скорость пролиферации клеток была выше у вторых.

　　Cannon и Read (1981) Исследования показали, что у курильщиков с серьезной зависимостью не только высокий уровень эмфиземы и рака легких, но и высокий уровень грыжи Бокхольда, они считают, что курение может привести к увеличению концентрации ингибиторов протеолитических ферментов (например, α1-Антипепсиноген (антипепсин) уменьшается, что приводит к увеличению деградации коллагена, в то же время в легких образуются протеолитические ферменты (включая эластазу), которые поступают в кровоток, разрушая коллаген и эластин в организме, вызывая органодеструкцию, что приводит к развитию эмфиземы в легких и разрушению поперечной апоневрозы и поперечной мышцы живота в области паховой грыжи, что вызывает образование грыжи. Также有人认为腹股沟疝可能是全身胶原代谢障碍的一个局部表现，胶原分解代谢超过合成代谢的异常状态，必然引起上述构成腹股沟管的结缔组织结构薄弱，成为腹股沟疝的病理基础。

　　1Обструктивная грыжа:является распространенным осложнением грыжи Бокхольда. Пациенты (у некоторых людей ранее не было истории грыжи Бокхольда) при сильной физической нагрузке, сильном кашле или дефекации и других ситуациях резкого повышения внутрибрюшного давления, грыжа внезапно увеличивается и становится твердой, не может быть возвращена в брюшную полость, боли значительно усиливаются, становятся постоянными и болезненными. Если ущемленное содержимое грыжи - это кишечник, могут возникнуть симптомы кишечной обструкции, такие как сильные боли в животе, тошнота, рвота, запор, вздутие живота и т.д.

　　2Strangulated грыжа:Если грыжа Бокхольда не будет своевременно обработана, дальнейшее развитие приведет к strangulation грыжи, что вызовет серьезные осложнения, такие как перфорация кишечника, перитонит и т.д. Strangulated грыжа обычно возникает, когда время ущемления exceeds24～48h, но у некоторых тяжелых случаев не достигает24h также может развиваться strangulation. Strangulated грыжа часто проявляется симптомами сепсиса, такими как повышение температуры тела, ускорение пульса, даже развитие септического шока; серьезные нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса; местные кожные покровы шишки красные, отечные, болезненные и другие воспалительные проявления. В поздних стадиях может развиваться ишемия и некроз стенки кишечника, внешнее выделение содержимого кишечника, сначала инфицирование в полости грыжи, затем возможно развитие острого蜂窝织炎 или абсцесса в всех слоях, покрывающих грыжу, инфицирование брюшины может вызвать острый диффузный перитонит.

　　1Шишка в области паховой складки:Важным клиническим проявлением грыжи Бокхольда является образование шишки в области паховой складки, на ранних этапах шишка较小 и может ограничиваться областью паховой складки. По мере прогрессирования заболевания шишка постепенно увеличивается и переходит в мошонку, образуя шишку, верхняя часть которой узкая и направлена наружу в паховый канал, нижняя часть широкая и丰满, напоминающая яблоко, что является типичным признаком грыжи Бокхольда. Грыжа Бокхольда с легким возвращением, шишка часто появляется при стоянии, ходьбе, физической нагрузке или кашле, автоматически возвращается в брюшную полость в состоянии покоя и в положении лежа, или исчезает после массажа. Грыжа Бокхольда с трудным возвращением возникает из-за постоянного трения содержимого грыжи о внутреннюю стенку грыжи, что вызывает легкое воспаление и постепенное образование спаек между ними, в результате чего содержимое грыжи не может полностью вернуться в брюшную полость, поэтому шишка только частично уменьшается, а не исчезает полностью в зависимости от положения тела и изменений внутрибрюшного давления. Это часто встречается у пациентов с длительным病程ом и большой грыжей.

　　2Местная отечность и боль:Легко рецидивирующая паховая грыжа, кроме образования в области паха, обычно не имеет специфических симптомов, иногда возникает местная отечность и боль, даже может вызвать тупую боль в верхней части живота или вокруг пупка, а также трудно рецидивирующая паховая грыжа проявляется различной степенью жжения и опущения, эти симптомы возникают с образованием опухоли и исчезают с ее исчезновением.

　　3Дисфункция пищеварения или хронический запор:Эта симптоматика часто встречается у滑动ных паховых грыж, так как слепая кишка, прямая кишка или мочевой пузырь и другие органы уже составляют часть мешка грыжи, поэтому пациенты часто имеют некоторые симптомы «disfункции пищеварения» и хронического запора и другие симптомы желудочно-кишечного тракта, а также ощущение неполного мочеиспускания. Сливные грыжи обычно имеют большие образования, часто встречаются в40 лет у мужчин, и правая сторона встречается чаще, чем левая.

　　1Изменение вредных привычек, воспитание здорового образа жизни

　　（1Курение: курение не только может вызывать хронический кашель, вызывающий повышение внутрибрюшного давления, но и подавлять синтез коллагеновых волокон, способствуя дегенерации брюшных мышц, что является одним из важнейших факторов, вызывающих паховую грыжу у пожилых людей. Поэтому пожилым людям лучше не курить или уменьшить количество курения.

　　（2Поддержание нормального стула: запор является одной из主要原因 повышения внутрибрюшного давления, поэтому поддержание нормального стула является эффективным методом профилактики паховой грыжи. Пожилым людям следует есть больше овощей и фруктов, пить воду в установленном объеме, приучить себя к регулярному стулу и т.д.

　　2Активная профилактика и лечение заболеваний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления:

　　Хронический бронхит, эмфизема легких, гипертрофия предстательной железы и т.д.

　　У небольшого числа пациентов, у которых мешок грыжи мал, образование не сильно заметно и не может быть обнаружено, а также часто встречается неясная боль в нижней части живота или области паха, а также сопутствующие другие грыжи или особые типы косых грыж, такие как Richter, Littre грыжа и т.д., своевременная диагностика очень сложна. В таких случаях можно использовать следующие вспомогательные исследования.

　　1Грыжография (Herniography):Может диагностировать раннюю паховую грыжу и является лучшим методом дифференциальной диагностики для пациентов с болью в области паховой области неясного происхождения. Перед операцией он может точно диагностировать тип, количество грыжи, чтобы помочь в выборе метода операции, эффективно уменьшить вероятность遗留 грыжи. После операции грыжография может диагностировать рецидивирующую паховую грыжу и точно отличить遗留шуюся грыжу, новую грыжу или истинный рецидив, предоставляя более объективные основания для эффективного хирургического лечения.

　　2УЗИ:Кolorдопплер позволяет исследовать нижние артерии передней брюшной стенки у пациентов с паховой грыжей, а также определить, является ли грыжа прямой или косой, в зависимости от того, находится ли мешок грыжи内侧 или外侧 от нижней артерии передней брюшной стенки. Также можно наблюдать кровоснабжение содержимого грыжи, скорость кровотока, чтобы понять есть ли strangulation и некроз.

　　3Рентгенография в положении стоя:При инкарцерации паховой грыжи наблюдается вздутие кишечника, признаками кишечной непроходимости в виде ступенчатого равенства газа и жидкости, что помогает уточнить диагноз.

　　4CT-сканирование:CT-сканирование имеет важное значение для диагностики и дифференциальной диагностики грыжи Бартолини и грыжи брюшной стенки, грыжи бедра, грыжи седалищного отверстия.

　　1Обычные пациенты после операции6～12Часы можно есть жидкую пищу, такую как рисовый отвар, тонкий рисовый отвар, сок овощей, фруктовый сок и т.д., в2В день можно есть мягкую пищу или обычную пищу, такую как мягкая рисовая каша, лапша, омлет, нарезанные вареные овощи и мясо и т.д., чтобы питательная легкая еда была основой.

　　2В рационе можно есть продукты с высоким содержанием питательных веществ, есть продукты с высоким содержанием клетчатки, такие как лук, петрушка, цветная капуста,粗ые злаки, бобовые, бамбуковые плети, различные фрукты и т.д.

　　3Поддерживайте нормальное опорожнение кишечника, можно использовать халлу, бамбуковые плети, батат и т.д.

　　4Запрещается есть продукты, которые могут вызывать вздутие живота, такие как молоко, соевый напиток, яйца и т.д. после операции.

　　5Запрещается курить, пить, есть жирное, жареное, гнилостное, соленое и т.д.

　　6Запрещается есть лук, редис и другие острые продукты.

　　1. Лечение

　　1Ношение пояса грыжи:Грыжа Бартолини у взрослых не может излечиться herself, и может развиться инкарцерация или strangulated грыжа, поэтому ее необходимо лечить хирургическим путем. Но при наличии特殊情况, не适宜 операцию, можно отложить. В период отложения операции можно носить пояс грыжи для сжатия грыжевого кольца. Однако, длительное ношение пояса грыжи может привести к сращению содержимого грыжи с шеей грыжевого мешка, что легко приводит к рецидивирующей грыже, поэтому его обычно не рекомендуется.

　　（1Отложение операции: ① Беременность6месяцев и более, так как матка часто толкает кишки в верхнюю часть живота, поэтому вероятность грыжи возникает реже; ② Пациенты с极度 ослабленным здоровьем или страдающие серьезными заболеваниями сердечно-сосудистой и других важных органов, таких как печень и почки, не могут перенести анестезию и операцию; ③ Пациенты с кожными заболеваниями в месте операции; ④ Пациенты с明显的 причинами грыжи, которые не могут быть контролированы, такие как гиперплазия предстательной железы, отек живота при циррозе печени, хронический бронхит, эмфизема легких и т.д.; ⑤ Пациенты с активной фазой множественных заболеваний, таких как диабет, туберкулез и т.д. (за исключением пациентов, у которых необходимо хирургическое лечение из-за грыжевого инкарцерации или strangulated грыжи); ⑥ Пациенты с инфекционными очагами в мягких тканях области паховой области.

　　（2Противопоказания к поясу грыжи: в следующих случаях пояс грыжи следует считать противопоказанием: ① Неполно reversible, инкарцерация, кишечная непроходимость и strangulated грыжа являются абсолютными противопоказаниями; ② Крупные грыжи или грыжевые отверстия очень велики; ③ Пациенты с гидроцеле семенного канатика или неполным опущением яичек не должны использовать пояс грыжи для лечения.

　　（3Способ использования пояса грыжи: пояс грыжи должен быть заказан в зависимости от телосложения пациента и размера грыжевого отверстия. При использовании сначала возвращаете содержимое грыжи в брюшную полость, покрываете грыжевую шапку на грыжевом кольце пахового канала, чтобы паховый канал закрылся, чтобы阻止 грыжевое образование, а затем зафиксируйте пояс. Пояс грыжи обычно носится в течение дня, снимается ночью.

　　2Хирургическое лечение:Если грыжа Бартолини не будет обработана своевременно, дефект брюшной стенки будет постепенно加重, что не только повлияет на трудоспособность, но и затруднит последующее хирургическое лечение.

　　Основные принципы операции по грыже Бартолини: высокое лигирование грыжевого мешка и укрепление, восстановление стенки пахового канала.

　　（1Операция по высокому лигированию грыжевого мешка: высокое лигирование означает лигирование над шеей грыжевого мешка, удаление proximal грыжевого мешка, distal грыжевой мешок в зависимости от размера грыжевого мешка может быть удален или оставлен на месте. Взрослые применяются только в случаях绞窄性斜疝发生肠坏死的病例。Цель высокого лигирования заключается в уничтожении оставшегося брюшного листка, восстановлении нормального состояния брюшной полости в области паховой области.

　　Метод выполнения: разрезать грыжевой мешок, проверить и вернуть содержимое, затем отделить грыжевой мешок до шеи грыжевого мешка, сделать внутренний шов и подвесить его к глубокому слою брюшной мышцы.

　　Некоторые не разрезают грыжевой мешок при высоком лигировании грыжевого мешка. Irving использует метод, не удаляя грыжевой мешок, его флип в брюшную полость и сшивание за пределами брюшной полости. Potts перед лигированием поворачивает грыжевой мешок для достижения высоко расположенного лигирования. Также есть сообщения, что необходимо разрезать фасцию семенного канатика, чтобы отделить его до уровня передней брюшной жировой клетчатки, или возможно определить уровень внутреннего кольца и нижней артерии брюшной стенки, чтобы достичь цели высоко расположенного лигирования, но для этого необходимо иметь определенный опыт и навыки. В общем, независимо от способа «внутреннего кармана», «внешнего кармана» или других способов обработки, после разреза нити для лигирования残ец должны быть сжаты до глубины поперечной мышцы живота и не должны быть видны в операционном поле. Неправильным является способ протягивания нити через поперечную мышцу живота и внутреннюю косую мышцу живота для её фиксации, так как это может привести к разрыву мышечных волокон в будущем и повлиять на движение этих мышц, что приведет к потере части функции закрытия.

　　（2Исправление стенки бедренного канала: исправление стенки бедренного канала на самом деле использует различные邻近шие ткани для укрепления передней или задней стенки дефекта бедренного канала, то есть слабых мест брюшной стенки, а также для закрытия突出ного канала бедренного канала. В зависимости от использования邻近ших тканей и методов исправления衍生出 множество операций, названных по имени их создателей. В клинической практике часто используются четыре традиционных методики.

　　①Метод Ferguson: после высоко расположенного лигирования грыжевого мешка на поверхности семенного канатика сшить нижний край внутренней косой мышцы живота, поперечную апоневрозу и соединительнотканный тяж к бедренному связку для усиления передней стенки бедренного канала,消灭上述两者之间的薄弱区. Этот метод применяется для небольших грыж с不明显ным дефектом поперечной апоневрозы и здоровой задней стенкой бедренного канала.

　　②Метод Bassini: после высоко расположенного лигирования грыжевого мешка семенной канатик освободить и поднять, на глубине его поверхности сшить нижний край внутренней косой мышцы живота, поперечную апоневрозу и соединительнотканный тяж к бедренному связку для усиления задней стенки бедренного канала, семенной канатик смещается между внутренней косой мышцей живота и апоневрозой наружной косой мышцы живота, применяется для взрослых и больших косых грыж с ослабленной задней стенкой бедренного канала. Для оценки силы задней стенки бедренного канала, поперечной апоневрозы и поперечной мышцы живота, можно во время операции вставить палец в кольцо и потянуть его в сторону брюшной стенки, чтобы почувствовать его силу. Эта операция в настоящее время часто используется.

　　③Метод Halsted: семенной канатик освободить и поднять, на глубине его поверхности сшить нижний край внутренней косой мышцы живота, поперечную апоневрозу и соединительнотканный тяж к бедренному связку, а затем сшить верхние и нижние лопасти апоневрозы наружной косой мышцы живота на глубине семенного канатика, семенной канатик смещается под кожу. В сравнении с методикой Bassini, этот метод усиливает заднюю стенку бедренного канала, но семенной канатик находится под кожей, что может повлиять на его и яичек развитие, поэтому не рекомендуется для подростков, часто используется для стариков и людей с сильно ослабленной мышцей брюшной стенки с косыми грыжами.

　　④Метод McVay: на задней стенке бедренного канала, на верхнем крае бедренного связки, рассекается поперечная мышца живота, верхний край которой вместе с поперечной апоневрозой и соединительнотканным тяжом сшивается позади семенного канатика с лонной паховой связкой, шов охватывает глубину до ветви лонной кости. Помимо усиления задней стенки бедренного канала, также изменяется направление распространения внутрибрюшного давления, усиливается триугольник бедренного канала и косвенно закрывается паховый канал. Применяется при больших косых и прямых грыжах.

　　Но следует отметить, что этот метод не обладает функцией закрытия внутреннего кольца. В случае значительного расширения внутреннего кольца, все еще необходимо укрепить внутреннее кольцо или сшить верхний край поперечной апоневрозы брюшной стенки к передней стенке бедренного мешка, чтобы уменьшить внутреннее кольцо до степени, при которой через него может пройти только семенной канат. Этот метод ремонта находится на глубоком уровне, и следует избегать повреждения бедренной вены.

　　С тех пор как в новейшее время многие ученые провели глубокие исследования анатомии, физиологии области паховой области, патологии и патогенеза грыжи паховой области, они предложили, что традиционные методы ремонта грыжи паховой области, такие как Bassini, Halsted, Ferguson и McVay, имеют множество недостатков: A. Традиционные методы ремонта грыжи уделяют внимание только укреплению передней или задней стенки канала паха, но не включают поперечную апоневрозу брюшной стенки, особенно ремонт внутреннего кольца (оставляя расширенное внутреннее кольцо), то есть не могут исправить или закрыть缺损部位, из которых возникает грыжа. По принципу физики Pascal, в缺损ах, закрытых окнами,承受内容物压力最大, поэтому оставляет основу для рецидива после операции; B. Традиционные методы ремонта грыжи, особенно операция McVay, часто создают большое натяжение после ремонта缺损ов, что легко приводит к разрыву тканей или влияет на заживление из-за不良 кровообращения; C. Традиционные методы ремонта грыжи, в частности операция McVay, часто используют ligamentum inguinale в качестве опоры для ремонта, а оба конца этого ligamentum inguinale имеют большое расстояние, что создает структуру висячего каната, часто не может тянуть «соединительную мышцу» к одному краю ligamentum inguinale, а оба края соприкасаются, такие швы с определенным натяжением могут поддерживаться только несколько месяцев; D. Ligamentum inguinale на самом деле является частью апоневрозы лобковой мышцы, и он сшивается с нижним краем arch muscle abdominalis и arch aponeurosis transversalis, что является ремонтом на двух различных анатомических уровнях над плоскостью дефекта, что разрушает нормальную анатомию канала паха; E. Традиционные методы ремонта грыжи вызывают смещение и фиксирование arch muscle abdominalis и arch aponeurosis transversalis, разрушая нормальную физиологическую защиту канала паха, которую оказывают эти мышцы при сокращении; F. Традиционная операция по исправлению грыжи паховой области может привести к развитию грыжи бедра, по данным Glassow (1970) доклад,25Более 70% пациентов с грыжей бедра имеют историю операции по исправлению грыжи паховой области, так как традиционная операция по исправлению грыжи паховой области использует ligamentum inguinale для укрепления, которое тянет и поднимает, что создает высокое натяжение при швах, что создает удобные условия для выпячивания грыжи.

　　В настоящее время的观点是: акцент на укреплении внутреннего кольца, подчеркивается необходимость выполнения без натяжения швов на одном анатомическом уровне, чтобы восстановить патологическую анатомию грыжи до нормальной анатомической структуры. В то же время, учитывая физиологическую защитную систему области паховой области, стремятся восстановить ее нормальную физиологическую функцию. Поскольку поперечная апоневроза брюшной стенки является основным барьером для предотвращения грыжи, после возникновения грыжи патологическая анатомическая изменения поперечной апоневрозы брюшной стенки возникают最早， также наиболее серьезны. Поэтому в последние годы的重点是修复破损的腹横筋膜，恢复其解剖上的完整性和连续性。Методы операции также улучшены на основе традиционной операции.

　　（3）Метод Shouldice: предложен канадцем Shouldice и его коллегами（1950～1953）Создание, поэтому также называется канадской операцией по исправлению грыжи. Основные моменты ремонта - это разрез поперечной фасции живота от внутреннего кольца до пупка, разделение на две части,缝合 внутренний край кольца, чтобы уменьшить его, сначала сшить нижнюю часть на глубине верхней части. Затем重叠 верхнюю часть на нижнюю часть и сшить её на паховой связке, это ключ к операции. Снаружи поперечную мышцу живота, дуговую часть внутреннего прямого мышцы живота можно сшить в два слоя на паховой связке, всего4层缝合。

　　Метод операции: освободить и поднять семенной канатик, ввести палец в внутренний канал, чтобы проверить слабость и диапазон поперечной фасции живота, по направлению паховой связки от внутреннего кольца до пупка рассечь поперечную фасцию живота, и удалить её слабые места, освободить нижнюю лопасть до паховой связки, верхнюю лопасть до глубокого внутреннего прямого мышцы живота,叠瓦式缝合 здоровые верхние и нижние лопасти, то есть нижний край лопасти можно缝合 от пупка к верхнему краю лопасти, до образования более узкого внутреннего кольца, чтобы он мог пройти семенной канатик, затем снова по обратному направлению缝合 верхний край лопасти на паховую связку, и вернуться к пупку и1Конец нити другого конца завязывается узлом. Затем нижний край внутреннего прямого мышцы живота, поперечная связка живота и связка сустава можно缝合 под паховой связкой и поперечной связкой живота, а затем на поверхности семенного канатика можно缝合 поперечную связку живота. Этот метод подчеркивает усиление роли поперечной фасции живота в операции по исправлению грыжи, подходит для грыжи с тонкой поперечной фасцией живота и увеличенным внутренним кольцом.

　　（4）Метод Madden: акцентируется на разрезе задней стенки пахового канала, удалении слабых мест поперечной фасции живота, прерывистом缝合 поперечной фасции живота, восстановлении внутреннего кольца и задней стенки.

　　（5）Метод Panka: акцентируется точное обнаружение и исправление внутреннего кольца, найти поперечную связку живота под дуговой границей внутреннего прямого мышцы живота, её можно缝合 с подвздошно-паховой связкой, а затем с паховой связкой, чтобы укрепить исправление.

　　（6）Операция по исправлению грыжи перед брюшиной (repairofpreperitonealhernia): Впервые была предложена Nyhus, её преимущество в том, что можно лигировать грыжевой мешок на более высоком уровне, не изменяя или разрушая анатомическую структуру и физиологический механизм закрытия пахового канала, не нужно резать поперечную фасцию в месте пахового канала, можно缝合 нижний край внутреннего прямого мышцы живота, поперечную связку живота и связку сустава с паховой связкой или связкой паховой связки.

　　Метод операции: от上方内环口 до пупка3～4cm的地方取一横切口，内侧1/3К切口 находится перед прямым мышцей живота. Раскрой подкожную ткань, переднюю оболочку прямого мышц живота, боковые прямые мышцы живота, внутренние прямые мышцы живота и поперечную мышцу живота, внутрь раздвинь прямую мышцу живота, поперечно рассек поперечную фасцию, чтобы попасть в передний间隙 брюшины, и показать грыжевый мешок, связку паховой связки, связку подвздошно-паховой связки, паховый канал и т.д. После высокопоставленного лигирования грыжевого мешка, можно缝合耻бичную связку с связкой паховой связки, чтобы закрыть паховый канал. Если это паховая грыжа, то переднюю и заднюю части поперечной фасции можно缝合, а затем缝合 поперечную связку живота с паховой связкой или Cooper韧带.

　　（7Безтравматическое лечение грыж (strainless repair of hernia): Для зашивания слабых мест в области паховой грыжи традиционное лечение грыж часто включает сшивание различных анатомических слоёв мышечно-апоневротических структур, что приводит к разрушению структуры зашитых тканей, увеличению тканевого напряжения, нарушению тканевого обмена, что становится одной из причин неудачи операции или рецидива грыжи.2век)8В 0-х годах Lichtenstein и др. на основе концепции, что дефект и разрушение поперечной фасции являются основной причиной грыжи паховой области, предложили использовать метод местной имплантации синтетической高分子ной сетки для замены традиционного метода зашивания и предложили концепцию безтравматического лечения грыж.2более чем 0 лет клинической практики,事实证明, безтравматическое лечение грыж имеет такие преимущества, как не扰乱 местные анатомические отношения, отсутствие напряжения швов, малая травма, лёгкая боль и дискомфорт после операции, быстрое восстановление, низкий уровень рецидива.

　　Метод Stoppa (метод наложения сетки перед брюшиной): Французский врач Stoppa (1975Используя в качестве материала полипропиленовую ткань, одну большую несъёмную пластину складывают в виде зонта и вставляют через внутренний канал в пространство между брюшиной и поперечной мышцей живота (underlay), вокруг внутреннего канала расширяются в стороны, с помощью давления брюшной полости прилипают к брюшной стенке, чтобы укрепить слабую поперечную мышцу живота, после фиброзного роста фиксированы с тканями. В зависимости от размера дефекта, пластина покрывает переднюю брюшную полость, расположенную под дугой Листера, с одной или обеих сторон, нижняя часть должна быть выше мышцы пупка, не требует сшивания.

　　Из-за того, что разрез для операции较长, обширное анатомическое разделение, а также есть название 'операция по укреплению внутреннего мешка с помощью гигантской пластины (giant prosthetic reinforce of the visceralsac, GPRVS)', часто используется для рецидивирующих грыж, больших грыж (включая грыжи после разреза, грыжи пупка, грыжи вокруг дренажа) и двусторонних грыж.

　　Метод Lichtenstein (метод плоской пластики): Высокое освободительное шовное扎ание и узлование грыжевого мешка аналогично традиционному методу, зашивание внутреннего кольца, после освободительного шва семенного канатика сетчатка ровно укладывается на заднюю стенку пахового канала,周边 сетчатки сшивается с окружающими тканями.

　　Lichtenstein и др. (1989～1993год) для3125пациентов с грыжей паховой области у взрослых проведена операция Lichtenstein,9В этом году было4Пример рецидива, в настоящее время это наиболее часто используемый метод безтравматического лечения грыж за рубежом (маленькие грыжи).

　　Метод Meshplug (метод заполнения сетчатой пробкой): Shulman и Lichtenstein (1994Основываясь на том, что у части грыжевых ворот грыжевых колец较小 и задняя стенка完好, используется прокладка из полипропилена, свёрнутая в виде 'пробки', для зашивания дефектов, край 'пробки' укрепляется с помощью несъёмных швов2～5иголка. Они считают, что метод наполнения сетки подходит для диаметра меньше3.5см рецидивирующих паховых грыж и прямых грыж.

　　④ Метод Rutkow (грыжевое кольцо заполнения без напряжения грыжесutura): Высокий свободный грыжевой мешок, как в традиционном методе,显露 грыжевое кольцо, если грыжевой мешок мал, его не нужно扎结, если грыжевой мешок велик, можно отступить4～5см перерезать, верхний край грыжевого мешка зашить, нижний край грыжевого мешка тщательно остановить кровотечение и оставить свободным; грыжевой мешок возвращает в брюшную полость через грыжевое отверстие, грыжевое отверстие вставить конусообразный наполнитель (plug), и чтобы коническая часть наполнителя была ниже грыжевого отверстия, сшить внешний край лопастей конусообразного наполнителя с брюшной поперечной мышцей и надежно закрепить; освободить семявыносящий канал,平整но放置 сетку (mesh) позади семявыносящего канала, в сетке оставить отверстие для семявыносящего канала,周边 сетки сшить с окружающими тканями для предотвращения скручивания сетки. Этот метод прост в обращении, малотравматичен, редки осложнения, низкая复发ность, может быть выполнен под местной анестезией, можно быстро встать на ноги, быстро восстановить повседневную деятельность и работу,已成为 без напряжения грыжесutura классического метода.

　　⑤ Система普рилен три в одном без напряжения грыжесutura (prolene hernia system, PHS): Три в одном искусственный лист Прилен является стандартизированным продуктом, включая3Части: нижний лист, применяемый для предперитониевой грыжесutura в области симфизического отверстия; средний корпус, напоминающий конусный «пробку», используемый для ремонта грыжевого кольца; верхний лист, используемый для ремонта задней стенки пахового канала.

　　（8）Лапароскопическая паховая грыжесutura (laparoscopic repair of directinginal hernia): На основе теоретической базы для неэластической грыжесutura и появления биосовместимых высокомолекулярных сеток, это создает необходимые условия для выполнения лапароскопической грыжесutura.

　　① Грыжевая шейка клипирования: через пупочное лапароскопическое отверстие наблюдается грыжевые отверстия в обеих паховых областях. Внешний край пахового канала сдавливается пальцами, что помогает определить местоположение грыжевого отверстия, если содержимое грыжи присутствует, оно复位 вручную снаружи. После подтверждения того, что грыжевой мешок пуст, в той же линии полумесяца на уровне пупка делается дополнительный прокол, в который вводится12mm игла и игольник, через которые вставляется скрепитель. Зажимом захватывают внешний край грыжевого отверстия, затем поочередно каждый5～6mm установить зажим для закрытия грыжевого отверстия, до тех пор, пока оно не приблизится к семявыносящему каналу.

　　② Трансабдоминальная предперитониевая лапароскопическая грыжесutura (transabdominal preperitoneal laparoscopic herniorrhaphy): Этот метод основан на открытой предперитониевой грыжесutura Stoppa, операция проводится через брюшную полость под лапароскопом, разрезается缺损 над брюшиной, анализируется предперитониевое пространство, после удаления грыжевого мешка выбирается подходящего размера сетка для покрытия внутреннего кольца и области прямого грыжевого треугольника, а затем сетка закрепляется гвоздями.

　　Этот метод прост в обращении, может избежать дополнительных повреждений, вызванных открытой операцией, быстрое восстановление, легкая боль, и во время операции можно одновременно обрабатывать双侧 грыжи или латеральные субклинические грыжи, послеоперационные осложнения редки и复发率低, особенно подходит для сложных грыж и грыж с повторным复发. Основные осложнения включают скопление жидкости в грыжевом мешке, задержка мочи, гематома и эмфизема в области пахового канала, гематома яичка и т.д.

　　③ Метод укрепления с сеткой в брюшной полости (intraperitoneal onlay mesh heoplasty): Этот метод включает возвращение содержимого грыжи в брюшную полость с помощью лапароскопии и的直接 нанесение на внутреннюю поверхность дефекта брюшины полипропиленового листа. Операция вызывает малую травму, проста в исполнении, и近期ные результаты удовлетворительны. Однако, поскольку лист соприкасается с внутренними органами, может возникнуть спаечная болезнь даже до образования кишечной фистулы. Этот метод был временно заброшен, но с развитием антиспайковых листов (e-Введение PTFE и его широкое применение.

　　④ Полное внепросветное укрепление (totally extraperitoneal heoplasty): Основное различие между этой операцией и операцией по укреплению перед брюшиной через брюшину заключается в создании «пузыря газа» за брюшиной и выполнении операций по отделению пространства перед брюшиной, что предотвращает различные осложнения, связанные с операциями в брюшной полости, и одновременно обладает преимуществами укрепления перед брюшиной. Применение в клинической практике постепенно увеличивается. Однако при наличии анамнеза腹部ных операций и повторных грыж, из-за анатомических рубцов и спаек, легко может возникнуть повреждение, поэтому при выборе полного внепросветного укрепления необходимо быть особенно осторожными.

　　Лапароскопическая коррекция грыжи как новый вид операции постепенно внедряется во всем мире. Такие операции вызывают меньше дискомфорта у пациентов, меньше боли, быстрое восстановление, и позволяют одновременно проверять и лечить грыжи как с обеих сторон паховой области, так и бедренные грыжи. Применение лапароскопической коррекции грыжи для предотвращения осложнений, связанных с повторной операцией, таких как повреждение нервов и ишемический орхит, становится все более популярным среди пациентов и хирургов.

　　3Осложнения операции:Кроме общих для всех хирургических операций осложнений, послеоперационные осложнения после операции на паховой грыже могут включать следующие основные осложнения.

　　（1Гематома или оставшаяся жидкость в мешочке грыжи: гематома часто возникает при значительном разрыве грыжевого мешочка и свободном его движении. Если разрыв ограничивается зоной шейки грыжи, а тело грыжевого мешочка оставляется на месте, это может уменьшить вероятность возникновения заболевания. Если тело грыжевого мешочка оставляется на месте, а его разрез слишком узок, это может привести к скоплению жидкости в мешочке. Гематома и оставшаяся жидкость в мешочке могут проявляться в ранний период после операции в виде опухоли в операционной области или на яичках, и могут быть ошибочно приняты за ошибку в ремонте грыжи, но опухоль не разрастается в брюшную полость, а верхний край ее можно определить. Маленькие гематомы могут рассасываться сами по себе, а большие часто требуют отсасывания. Оставшаяся жидкость в мешочке редко рассасывается herself, можно попробовать отсосать, если это не поможет, то часто потребуется операция, чтобы открыть мешочек с жидкостью, чтобы жидкость могла быть поглощена окружающими тканями.

　　（2Ожоговая боль в области паховой области: место ожога может варьироваться от корня полового члена, верха яичек (женские лобковые бугорки, большая половая губа) и内侧 кожи верхней части бедра. Ходьба, наклон и чрезмерное разгибание бедра могут加重 ожоговую боль. Причина сопутствующей ожоговой боли - повреждение седалищно-пахового нерва и нервного ствола полового члена (включая разрезание, лигирование, сращение с рубцами или сжатие и т.д.). Первый часто возникает при разрезании фасции外侧ягодичной мышцы и наружного кольца, разрезании или сшивании фасции лигаментоцель, или при сращении арки фасции с паховым ligamentum и лобковым ligamentum. Второй часто связан с разрезанием или сшиванием фасции лигаментоцель.

　　（3）Слабость мышц операционной области: это обычно является后果ом повреждения подвздошно-подвздошного или подвздошно-пахового нерва и становится одной из причин рецидива после операции на грыже паховой области. Повреждение подвздошно-подвздошного нерва наиболее часто встречается после свободного отделение верхнего листка наружной мышцы живота, также может произойти, если при поднятии уже завязанного края грыжевого мешка он будет фиксирован на глубине поперечной мышцы живота, шовный материал будет завязан на этом нерве, расположенном на поверхности внутреннего мышечного листка.

　　（4）Повреждение яичковой артерии: отделение грыжевого мешка и свободное отделение яичковой артерии для укрепления задней стенки пахового канала могут привести к повреждению яичковой артерии. Если яичковая артерия (яичковая артерия) в яичковой артерии повреждается, это может привести к ишемическому воспалению яичка или атрофии яичка, так как артерия семявыносящего протока, с которой она сращена, тонкая и не может обеспечить достаточное кровоснабжение яичка. Кроме того, если重建ленный внутренний и наружный кольца в процессе ремонта грыжи слишком узкие и сдавливают сосуды яичковой артерии, и свободный яичковой артерии был изогнут, это может привести к不畅 яичковой артерии.

　　（5）Повреждение мочевого пузыря: во время ремонта, если игла слишком глубоко вшита в общую мышцу в паховой области или в связку пахового нерва, существует риск прокола мочевого пузыря. Если свободный край грыжевого мешка слишком высок и превосходит уровень грыжевого кольца, возможно повреждение мочевого пузыря, который скрывается в жировой ткани перед брюшиной. Если мочевой пузырь, как часть подвижной грыжи, не был идентифицирован, он также может быть поврежден при отделении грыжевого мешка. Повреждение мочевого пузыря наиболее вероятно при его наполнении.

　　（6）Повреждение сосудов: В области паховой области проходят некоторые крупные сосуды, которые могут быть повреждены из-за грубых манипуляций, случайного прокола иглой, разрывов ниток, и вероятность повреждения сосудов с атеросклерозом выше. Операции в области внутреннего кольца (расслабление ущемления, исправление внутреннего кольца, исправление поперечной фасции и т.д.) могут повредить подподвздошную артерию; при显露 связки пахового нерва и McVay-ремонте может быть повреждена бедренная вена; при использовании паховой связки для ремонта, слишком глубокое введение иглы при缝合 может повредить подподвздошную артерию или бедренную артерию. При этих сосудистых повреждениях кровь часто изливается сильно, и остановка кровотечения трудна, необходима полная визуализация и лигирование или ремонт.

　　（7）Грыжа через лапароскопический доступ: с的出现腹腔镜修补成形手术，近年来有一些关于腹腔镜进入腹部的腹壁疝的报道。Это на самом деле является грыжей через разрез, которая часто проявляется как грыжа между стенками. Из-за较小的疝门， эта грыжа может ущемляться. Чтобы избежать этого, после извлечения лапароскопа, его доступ должен быть зашит.

　　2. Прогноз

　　После операции в большинстве случаев прогноз благоприятный, но есть4％～10％ рецидивов.