Viêm tụy cấp tính ở người cao tuổi

　　Uống rượu và bệnh lý đường mật là hai nguyên nhân chính gây viêm tụy cấp tính ở người trẻ và trung niên, nhưng viêm tụy cấp tính ở người cao tuổi, nguyên nhân phổ biến nhất là bệnh lý đường mật, các nguyên nhân khác như microthrombus, u bướu, thuốc v.v. ở người cao tuổi cũng rất phổ biến.

　　1、 bệnh lý đường mật:％。5％～7％. Viêm tụy cấp tính có mối quan hệ mật thiết với bệnh lý hệ thống đường mật, vì đường mật và đường tụy cùng mở vào ampulla Vater chiếm8％, sau khi hợp nhất sẽ vào đoạn đường ống chung vào duodenum dài2～5mm. Nếu có tắc nghẽn ở ampulla, khi cơ胆囊 co lại và áp lực trong đường mật vượt qua áp lực trong đường tụy, dịch mật có thể ngược dòng vào đường tụy kích hoạt enzym proenzyme gây ra tự tiêu hóa, tức là所谓 “luận thuyết đường ống chung”. Nguyên nhân gây tắc nghẽn ở ampulla: phổ biến nhất là sỏi đường mật tắc nghẽn, tắc nghẽn do dịch tiết nhiễm trùng cấp tính, co thắt cơ Oddi và bệnh trùng ruột đường mật.

　　2、 tự phát:Viêm tụy cấp tính ở người cao tuổi:23％～30％ là tự phát, trong khi đó ở dân số thông thường là10％～15％。 Mới đây có nghiên cứu cho thấy, trong số những bệnh nhân bị viêm tụy tự phát mà trước đây được coi là viêm tụy tự phát, khoảng74％ là do sự tích tụ dịch mật, suspension kết tinh cholesterol, hạt canxi bilirubin, hoặc do sự bất thường của đường mật tụy như hố rỗng duodenum xung quanh ampulla, hẹp đầu v.v. gây ra.

　　3、 chấn thương phẫu thuật:Viêm tụy cấp tính ở người cao tuổi do chấn thương phẫu thuật chiếm12.5％。 Bất kỳ phẫu thuật ở vùng bụng trên hoặc sau màng bụng nào cũng có thể gây tổn thương tụy, việc bổ sung liều cao calci trong quá trình phẫu thuật, chức năng thận kém trước phẫu thuật là nguyên nhân quan trọng gây viêm tụy cấp tính, thiếu máu tụy là yếu tố thúc đẩy sự phát triển của viêm tụy cấp tính, người cao tuổi có khả năng chịu đựng giảm lưu lượng máu kém, bệnh nhân suy giảm thể tích máu nghiêm trọng khoảng5％ có thể xảy ra viêm tụy cấp tính.

　　4、 ung thư tụy:Người cao tuổi là nhóm người có nguy cơ cao mắc ung thư tụy, khoảng1％ viêm tụy cấp tính là do ung thư tụy.

　　5、 thuốc:Cách đây rất lâu2Năm 19008Năm 1990, viêm tụy do thuốc đã nhận được sự chú ý của mọi người, các loại thuốc có thể gây viêm tụy bao gồm thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc lợi tiểu furosemide, sulfa, estrogen, corticosteroid, metyldopa, procainamide, metronidazole v.v., người cao tuổi dễ mắc nhiều bệnh lý cơ quan nội tạng và thường dùng nhiều thuốc, vì vậy thuốc là yếu tố không thể bỏ qua trong việc诱发 viêm tụy ở người cao tuổi.

　　6、 nội soi ngược dòng đường mật tụy (ERCP):ERCP có thể gây tăng tạm thời mức amylase trong máu, và khoảng5％, nhưng nguy cơ viêm tụy cấp tính ở người cao tuổi do ERCP tương đối cao.

　　7、 khác:Do sự硬化 động mạch ở người cao tuổi, cộng thêm các bất thường nội tiết hoặc chuyển hóa khác như tăng mỡ máu, tăng钙 máu, bệnh đái tháo đường v.v., sự hình thành cục máu đông ở người cao tuổi cao hơn nhiều so với người trẻ, và sự xuất hiện của viêm tụy cấp tính do microthrombus cũng rất phổ biến.

　　Tại Trung Quốc, tỷ lệ xảy ra biến chứng của viêm tụy cấp tính ở người cao tuổi được báo cáo cao đến73％, phổ biến có ARDS (hội chứng suy hô hấp cấp tính), sốc, rối loạn cân bằng acid-base điện giải, bệnh đái tháo đường và suy tim, rối loạn nhịp tim, suy thận, xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng và v.v.

　　Cơ thể người cao tuổi chức năng giảm sút, rối loạn chức năng thần kinh tự chủ, ngưỡng đau tăng, độ nhạy và khả năng phân biệt thấp, dẫn đến triệu chứng và dấu hiệu không điển hình, biểu hiện lâm sàng phức tạp, bệnh tình phát triển nhanh, có thể xuất hiện sốc và suy đa tạng sớm.

　　1、đau bụng

　　Đau bụng thường nhẹ hoặc không có đau bụng, những người có đau bụng thường là đau nhức, ở vùng bụng trên, đau bụng vùng bụng trên điển hình较少, khó giảm bằng thuốc giãn cơ thông thường.

　　2、buồn nôn, nôn, đầy bụng

　　80％ trở lên có buồn nôn, nôn, đầy bụng.

　　3、sốt

　　Hầu hết bệnh nhân có sốt vừa, một số sốt không cao, một số ít có sốt cao, sốt thường kéo dài3～5ngày, nếu sốt cao không giảm, nên nghi ngờ nhiễm trùng thứ phát (như uốn ván tụy, viêm màng bụng, v.v.).

　　4、sốc

　　Có thể xảy ra từ từ hoặc đột ngột, thậm chí nhanh chóng tử vong, bệnh nhân da xanh xao, ra mồ hôi lạnh, mạch yếu, huyết áp giảm.

　　5、vàng da

　　Một số bệnh nhân có vàng da, nhiều vì viêm đường mật hoặc vì viêm tụy sưng phù gây áp lực lên đường mật chung.

　　6、dấu hiệu

　　Thường thiếu các dấu hiệu kích thích màng bụng điển hình, chỉ có đau nhẹ hoặc vừa, đau phản hồi, tiếng rít ruột yếu, viêm tụy hoại tử xuất huyết cấp tính thường gây ra dịch màng bụng, dịch màng bụng có thể là máu, dịch màng bụng máu có thể chảy vào dưới da, ở hai bên bụng hoặc ở rốn có thể xuất hiện xuất huyết dưới da, dịch màng bụng có thể qua hạch bạch huyết và các lỗ nhỏ của màng ngực vào khoang màng phổi gây ra dịch màng phổi, teo phổi hoặc dấu hiệu viêm phổi.

　　Phòng ngừa viêm tụy cấp tính ở người cao tuổi chủ yếu là phòng ngừa bệnh nguyên phát. Nếu dễ bị bệnh, chỉ cần kiêng ăn, nghỉ ngơi, bù nước, dinh dưỡng. Điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng phù hợp, có thể phục hồi. Người bệnh nặng cần theo dõi chặt chẽ nhịp tim, hô hấp, huyết áp, nhịp tim, v.v. và phòng ngừa tích cực các biến chứng xảy ra.

　　Viêm tụy cấp tính ở người cao tuổi các triệu chứng và dấu hiệu không điển hình, vì vậy chỉ dựa vào triệu chứng và dấu hiệu khó chẩn đoán, có thể chẩn đoán thông qua kết quả kiểm tra sau.

　　1、bạch cầu máu

　　bạch cầu có thể tăng lên (10～20)×109/L, bạch cầu trung tính tăng明显.

　　2、amylase máu

　　sau khi khởi phát8h bắt đầu tăng lên,24h đạt đỉnh, kéo dài3～5ngày, khi bị viêm tụy cấp tính >250U％ (phương pháp Somogyi), nếu >500U％ có thể chẩn đoán. Mức độ cao thấp của amylase không nhất thiết phản ánh mức độ nhẹ hoặc nặng của viêm, người nhẹ có thể rất cao, loại xuất huyết hoại tử lại có thể bình thường.

　　3、tỷ lệ amylase niệu

　　tỷ lệ amylase niệu tăng thường xuất hiện sau khi phát bệnh12～24h xuất hiện, có thể kéo dài1～2tuần; viêm tụy cấp tính ở người cao tuổi tỷ lệ bất thường của amylase niệu thấp hơn so với amylase máu, điều này có thể liên quan đến sự xơ cứng động mạch thận ở người cao tuổi và chức năng thải trừ thận giảm; giá trị bình thường64U (phương pháp Winslow), >128U có ý nghĩa, khi bị viêm tụy cấp tính thường ở256U trở lên.

　　4、tỷ lệ thải trừ amylase creatinin

　　là bình thường3.1％, khi bị viêm tụy cấp tính có thể tăng lên3bình thường.}}

　　5、 enzym mỡ máu

　　Giá trị bình thường là 0.2～0.7U％， trong trường hợp viêm tụy cấp tính>1.5U％， sau khi phát bệnh72h bắt đầu tăng lên; đối với những người血清 amylase đã trở về bình thường, enzym mỡ có giá trị tham khảo.

　　6、 methaemoglobin máu

　　Trong trường hợp viêm tụy xuất huyết và hoại tử cấp tính, do có xuất huyết nội tạng, sản phẩm phá hủy hồng cầu là methemoglobin quá nhiều, kết hợp với albumin tạo thành methaemoglobin; trong trường hợp viêm tụy phù cấp tính là âm tính, loại hoại tử là dương tính, có giá trị tham khảo cho chẩn đoán và tiên lượng.

　　7、 canxi máu

　　Có thể giảm trong trường hợp viêm tụy hoại tử, như

　　8、 khác

　　Nước dịch màng phổi hoặc amylase trong dịch màng bụng cao hơn amylase trong máu và nước tiểu.

　　9、 chụp X-quang bụng

　　Có thể thấy phình气 tràng non, X-quang ngực thấy dịch màng phổi, phình phổi, điện tâm đồ cho thấy ST giảm, T thấp hoặc ngược; khi tình trạng sức khỏe cải thiện sẽ trở về bình thường, siêu âm tụy hoặc CT thấy tụy phình to, hoại tử hoặc xuất huyết, mủ hoặc u bướu hình thành.

　　Những lưu ý về chế độ ăn uống của bệnh nhân viêm tụy cấp tính cao tuổi主要包括 các mặt sau đây:

　　1、 nên ăn清淡 và giàu dinh dưỡng, thực phẩm lỏng như nước cháo, nước canh, bột sắn dây, trứng lòng trắng, miếng bún...

　　2、 ngoài thực phẩm chảy还包括 cháo, bún tươi, bún khô, bún gạo, bánh mì, bánh kẹo ( ít dầu) và rau mềm, trái cây...

　　3、 khi đau bụng, nôn基本上 biến mất, leukocyte amylase giảm xuống mức bình thường có thể cung cấp thực phẩm tinh khiết không chứa chất béo, bao gồm: nước cháo, bột sắn dây loãng, trà hạnh nhân, nước ép, gelatin... các loại thực phẩm đường. Không có tác dụng kích thích ngoại tiết tụy, vì vậy có thể được sử dụng làm nguồn năng lượng chính cho viêm tụy cấp tính.

　　4、 nên tăng cường cháo qua rây, trứng lòng trắng hấp, ít canh đậu phụ nam.

　　5、 chọn dầu thực vật, thường sử dụng cách nấu nước sôi, hấp, lạnh, nướng, nấu chín, hầm, nấu chín...

　　6、 thời gian hồi phục cần2~3tháng, phòng ngừa tái phát, vẫn cần tránh ăn thực phẩm giàu chất béo trong một thời gian tương đối dài.

　　Nguyên tắc xử lý viêm tụy cấp tính ở người cao tuổi ngoài việc ức chế tiết dịch tụy, ức chế hoạt tính enzym tụy, phòng ngừa và điều trị các biến chứng tích cực, còn cần đặc biệt chú ý đến việc điều trị hỗ trợ tích cực, tăng cường giám sát, sớm xác định nguyên nhân; khi sử dụng thuốc nên chọn thuốc có độc tính với thận thấp; sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng; đối với những người có chỉ định phẫu thuật nên tiến hành sớm phẫu thuật điều trị.

　　、 điều trị nội khoa
　　1、 điều trị chung
　　① Điều trị hỗ trợ tích cực: Tăng cường giám sát, nước ngoài thông qua các biện pháp điều trị tích cực đã giảm tỷ lệ tử vong của viêm tụy cấp tính ở người cao tuổi xuống5％. Người nhẹ và trung bình không có tử vong.

　　② Cứu chữa sốc: Sốc là dấu hiệu xấu về tiên lượng, cần cứu chữa tích cực. Thường thì khuyến khích sử dụng sớm và liều cao các thuốc ức chế hoạt tính của enzym tụy, cung cấp đủ máu truyền,血浆, albumin người... Vì viêm và hoại tử thường mất đi một lượng lớn血浆 và máu toàn phần, nhiều đến mức có thể đạt đến30%. Khi truyền dịch, cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để điều chỉnh lượng dịch, tránh ảnh hưởng đến chức năng tim phổi. Thuốc tăng huyết áp chỉ có hiệu quả tạm thời, nên sử dụng ít nhất có thể. corticosteroid không chắc chắn, có thể giảm khả năng kháng nhiễm trùng, làm tăng đường huyết và có nguy cơ gây viêm tụy, vì vậy không khuyến khích sử dụng.

　　③抗生素的应用：应积极应用广谱抗生素。老年抵抗力差，易致多种感染，在出血坏死性胰腺炎中，无感染和有感染时病死率分别为10％和30％，可见预防感染对改善预后大有帮助。由于老年急性胰腺炎以胆源性最常见，因此对老年患者主张常规应用抗生素。如果出现胰腺感染时应联合应用抗厌氧菌和抗G+菌抗生素，亚胺培南-西司他丁钠(泰能)、环丙沙星、氧氟沙星等穿透力强，常作为首选药物。

　　④纠正水电解质平衡：由于呕吐、禁食及胃肠减压丢失水分和电解质较多，应尽早补充。每天需要5％ glucose1000ml及10％ glucose2000ml，尚须补偿胃肠减压流出的液体量。注意血钾、血钙变化，必要时应及时补充。

　　⑤抢救呼衰：发现呼吸增快时，应监测血气变化。如PaO2降低即为呼吸功能不全的象征，应及时给予湿化氧气吸入，必要时气管切开行人工呼吸器给氧。

　　⑥腹痛：对有剧痛者应尽早控制。因剧痛不但影响病情恢复，还可影响心功能。应用哌替啶或吗啡时均需并用阿托品，以防Oddi氏括约肌痉挛。哌替啶50～100mg或吗啡10mg肌注加阿托品0.5mg肌注，每4～6小时重复1lần.

　　⑦腹腔灌洗：本法可清除腹腔内胰腺渗出物，以减少对腹膜的刺激，减少毒性物质吸收入血循环。此疗法适用于急性出血性坏死型胰腺患者。冲洗液是一种接近等渗的平衡电解质溶液，每升含糖15g、钾4mmol、肝素500U和适量的广谱抗生素。总之，2L液体在重力下灌入腹腔要用15min。在腹腔内保留约30min，然后再靠重力作用引流出来。这种循环操作每小时重复1次。持续48h至7天不等，可根据病人的病情而定。

　　⑧控制高血糖：重症胰腺炎可使血糖升高，根据血糖或尿糖给予相应的胰岛素治疗。静脉输葡萄糖时可加入胰岛素，每4小时检查尿糖1次，每天检查空腹血糖。根据血糖、尿糖结果再调整胰岛素用量。

　　⑨尽早明确病因：病因不明确易致急性胰腺炎反复发作，增加并发症发生率和病死率，因此在可能条件下应进行系统检查以明确病因。系结石嵌顿者可行乳头肌切开取结石术。系药物所致者应立即停药。

　　2、抑制或减少胰液分泌：
　　①禁食、胃肠减压：既可以减少胃酸促进胰液分泌，又可以减少麻痹性肠梗阻的发生。

　　②抑制分泌的药物：

　　A、抗分泌药：既可以减少胃酸分泌，减少对胰酶分泌的刺激，又可以防止应激性胃黏膜病变的发生。常用者有奥美拉唑40g，静脉注射，2lần/d; 西米替丁(甲氰咪胍)800mg, tiêm truyền,2lần/d; famotidine40mg, tiêm truyền,2lần/d.

　　B、hợp tác sử dụng insulin và glucagon (glucagon): Có tác dụng ức chế hoại tử mỡ và giảm tiết tụy.5％ dung dịch glucose1000ml thêm insulin (insulin nguyên chất)20U tiêm truyền, tốc độ tiêm truyền dựa trên tình trạng kiểm soát đau bụng, thường24giờ sử dụng2L chất lỏng. Glucagon (glucagon): Lần đầu tiên1mg thêm nước muối sinh lý100ml tiêm truyền, sau đó theo10～15mg/kg cho, có thể sử dụng lại hàng ngày2～4lần.

　　C、Somatostatin: Thuốc này có thể ức chế胆囊收缩素-Erythropoietin, có tác dụng bảo vệ cơ quan và bảo vệ tế bào. Octreotide (Sandoz): Khi bị viêm tụy cấp tính, 0.1～0.2mg, mỗi8giờ1lần, tiêm dưới da liên tục3～7ngày.

　　D、các loại khác: như calcitonin, antagonist của thụ thể胆囊收缩素.

　　3、sử dụng thuốc ức chế hoạt tính men tiêu hóa
　　Trong những năm gần đây đã có nhiều chất ức chế men tiêu hóa được ra mắt. Một số người nhấn mạnh rằng bất kể loại viêm tụy nào cũng nên sử dụng sớm chất ức chế hoạt tính của men tiêu hóa, một là có thể ngăn ngừa sự chuyển hóa sang bệnh重型, hai là có thể rút ngắn病程. Nhưng các loại thuốc này nên được sử dụng sớm, nếu có hình thành bệnh lý nghiêm trọng, thuốc không thể đảo ngược được. Các chất ức chế men tiêu hóa thường dùng bao gồm aprotinin (trasylol, aprotinin, iniprol) v.v., đều là polypeptit, có thể ngăn cản sự phân giải protein, ức chế các enzym tiêu hóa, chymotrypsin, kallikrein, plasmin.

　　① Aprotinin (trasylol): Mỗi lần10vạn U,2lần/d, tiêm truyền.

　　② Aprotinin (iniprol) mỗi lần2vạn～4vạn U, tiêm truyền.

　　③ Aprotinin: Mỗi ngày10vạn～20vạn U thậm chí50vạn U, chia2lần tiêm truyền.

　　④ Chlorophyll a: Mình không có khả năng ức chế enzym tiêu hóa, sau khi chuyển hóa trong cơ thể, chlorophyll có tác dụng ức chế mạnh các enzym tiêu hóa. Mỗi ngày20～30mg tiêm truyền.

　　⑤ Gabciclovir (FOY): Là hợp chất tổng hợp không peptide, có thể ức chế các enzym tiêu hóa, kallikrein, prothrombin, elastase, có hiệu quả tương đương với aprotinin. Gabciclovir (Famotidine, foy)100mg tương đương với aprotinin5vạn～10vạn U. Dựa trên tình trạng bệnh, bắt đầu mỗi ngày có thể cho100～300mg hòa tan trong500～1500ml dung dịch đường muối, để2.5mg/(kg.h) với tốc độ tiêm truyền.2～3ngày sau tình trạng sức khỏe cải thiện, có thể giảm liều dần. Các tác dụng phụ có thể bao gồm hạ huyết áp, viêm tĩnh mạch, mề đay...

　　⑥FL7-175：Hiệu quả tương đương với Gabciclovir (foy). Là loại Gabciclovir (foy)10đôi, liều lượng10mg,2lần/d, tiêm truyền.

　　⑦Micaclid: Đây là một chất ức chế men tiêu hóa được cập nhật dựa trên Gabciclovir (foy), có tác dụng ức chế mạnh các enzym tiêu hóa như trypsin, chymotrypsin, hyaluronidase, creatine kinase; có tác dụng ức chế vừa phải các enzym carboxypeptidase, plasmin và lipase; có tác dụng ức chế nhẹ các enzym elastase, enterokinase và amylase. Thuốc này có thể tăng cường độ bền vững của màng lysosome, cải thiện微 tuần hoàn và có tác dụng chống sốc.20vạn～25vạn U truyền tĩnh mạch1lần/d, tổng cộng1～2tuần.

　　⑧ Aminocaproic acid (6-Aminocaproic acid, EACA), Aminobenzoic acid (paracarboxylbenzylamine, PAMBA): có thể ức chế angiotensin, tăng cường hoạt tính của antiprotease trong血浆. Aminocaproic acid (EACA)8～10g truyền tĩnh mạch1～2lần/d. Aminobenzoic acid (PAMBA)0.4～0.6g truyền tĩnh mạch1lần/d.

　　⑨ cytidine diphosphate-Choline (CDP-Cholin): có thể ức chế phospholipase A2ác tính, có thể cải thiện rối loạn chuyển hóa phospholipid xảy ra trong viêm tụy. Cách sử dụng là500mg thêm vào5％ glucose500ml truyền tĩnh mạch2lần/d. Dựa trên mức độ nặng nhẹ của triệu chứng, có thể tiếp tục điều trị.7～14ngày. Sử dụng thuốc này, một số trường hợp có thể có phát ban nhẹ, đau đầu và rối loạn chức năng gan nhẹ.

　　4Cải thiện cung cấp máu cho tụy
　　Viêm tụy cấp tính nghiêm trọng thường có rối loạn mạch máu vi mô của tụy, thường có hiện tượng thiếu máu, thiếu máu này lại làm nặng thêm tình trạng viêm tụy. Dextran low molecular weight và Naloxone (Naloxone) đều có thể cải thiện tuần hoàn máu của viêm tụy cấp tính. Dextran low molecular weight:500ml/d. Naloxone (Naloxone):2mg/kg tan trong glucose để truyền tĩnh mạch.

　　II. Điều trị ngoại khoa
　　1Chỉ định phẫu thuật: Những bệnh nhân có sỏi mật trong đường mật mà điều trị nội soi không thành công; u mủ nội tụy; nhiễm trùng túi giả; mủ xung quanh tụy.

　　2Có nghiên cứu cho thấy, đối với bất kỳ bệnh nhân viêm tụy cấp tính stones nào ở mọi lứa tuổi, việc thực hiện phẫu thuật cắt túi mật qua腹腔镜 trong giai đoạn đầu nhập viện không tăng thêm bất kỳ nguy cơ nào, đối với nhiều bệnh nhân là phương pháp điều trị có thể chọn. Đối với bệnh nhân viêm tụy có chỉ định phẫu thuật, việc tiến hành phẫu thuật sớm có thể明显提高 tỷ lệ sống sót, nhưng khả năng lành thương của người cao tuổi kém, việc gỡ bỏ ống dẫn lưu nên được推迟 hợp lý.

　　Ranson liệt kê sau khi nhập viện48h của11yếu tố nguy cơ, được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng và tiên lượng của viêm tụy cấp tính. Nếu bệnh nhân chỉ có1hoặc2Có một yếu tố nguy cơ tồn tại, tỷ lệ tử vong