pancreatite acuta senile

　　L'alcol e le malattie biliari sono le due principali cause di pancreatite acuta negli adulti di mezza età e giovani, ma la pancreatite acuta negli anziani è più comune nelle malattie del sistema biliare, altre cause come microtrombi, tumori, farmaci, ecc. negli anziani sono anche comuni.

　　1、胆系疾病：占50％～70％. La pancreatite acuta è strettamente correlata alle malattie del sistema biliare, poiché il dotto biliare e il dotto pancreatico si aprono insieme alla papilla di Vater in circa80％， dopo la fusione entra nel duodeno questa comune via è lunga2～5mm. Se si verifica un'ostruzione alla papilla duodenale, quando la pressione del dotto biliare supera la pressione del dotto pancreatico durante la contrazione della cistifellea, il bile può refluiare nel dotto pancreatico attivando il proenzima e causando auto digestione, il cosiddetto 'teoria del comune dotto'. Le cause dell'ostruzione alla papilla duodenale: la più comune è l'impalcatura di calcoli della cistifellea, l'ostruzione della secrezione infettiva acuta, la spasmolisi dell'ospedale di Oddi e la tenia biliare.

　　2、特发性：Nella pancreatite acuta negli anziani23％～30％ sono idiopatici, mentre nella popolazione generale sono10％～15％. Recenti studi hanno dimostrato che tra i pazienti che originariamente erano considerati con pancreatite idiopatica, circa74％ è dovuta alla sedimentazione del bile, alla sospensione di cristalli di colesterolo, ai granelli di sale di bilirubina, o è dovuta a anomalie delle vie biliari e pancreatiche come le diverticoli del duodeno periampollare, la stenosi del papilla, ecc.

　　3、手术创伤性：La pancreatite acuta causata da trauma chirurgico negli anziani rappresenta circa12.5％. Qualsiasi intervento chirurgico addominale o retroperitoneale potrebbe causare danni al pancreas, la somministrazione di dosi elevate di calcio durante l'intervento, la funzionalità renale inadeguata prima dell'intervento sono importanti cause scatenanti la pancreatite acuta, l'ischemia del pancreas è un fattore importante che promuove la pancreatite acuta, gli anziani hanno una poca tolleranza alla ipoperfusione, e i pazienti con shock ipovolemico grave sono circa50％ potrebbe sviluppare pancreatite acuta.

　　4、胰腺癌：Gli anziani sono una popolazione ad alto rischio di cancro del pancreas, circa1％ di pancreatite acuta secondaria al cancro del pancreas.

　　5、药物：Fin dall'inizio20 secolo8Negli anni '0, la pancreatite causata da farmaci ha attirato l'attenzione delle persone, farmaci che possono causare pancreatite includono i diuretici tiazidici, i diuretici furosemidici, i sulfamidi, gli estrogeni, gli steroidi, la metildopa, la procainamide, la metronidazolo, ecc., gli anziani sono più soggetti a malattie di più organi e spesso usano più farmaci, quindi i farmaci sono un fattore non trascurabile che scatena la pancreatite negli anziani.

　　6、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：ERCP può causare un aumento transitorio dell'amilasi nel sangue, e circa5％, ma il rischio di pancreatite acuta negli anziani causata da ERCP è relativamente alto.

　　7、其他：A causa dell'arteriosclerosi degli anziani, più altri disturbi endocrini o metabolici come iperlipidemia, ipercalceemia, diabete, ecc., la formazione di trombi è molto più alta rispetto ai giovani, e la pancreatite acuta causata da microtrombi è anche comune.

　　In Cina, la frequenza di insorgenza delle complicanze dell'infiammazione acuta della pancreas negli anziani è alta73％, tra cui ARDS (sindrome di distress respiratorio acuto), shock, disturbi dell'equilibrio acido-base degli elettroliti, diabete, insufficienza cardiaca, aritmia, insufficienza renale, emorragia gastrointestinale grave ecc.

　　Le funzioni del corpo degli anziani sono ridotte, la funzione del sistema nervoso autonomo è disordinata, il soglia del dolore è aumentata, la sensibilità è bassa e la capacità di distinguere è scarsa, il che porta a sintomi e segni atipici, la presentazione clinica è complessa, lo sviluppo della malattia è rapido, può apparire shock e insufficienza multiorgano precoce.

　　1、dolore addominale

　　Il dolore addominale è spesso lieve o assente, i pazienti con dolore addominale sono spesso con dolore sordo, localizzato nella parte superiore dell'addome, il dolore addominale acuto superiore è raro, è difficile alleviare il dolore con farmaci anticolinergici.

　　2、nausea, vomito, sensazione di gonfiore addominale

　　8più del 0％ hanno nausea, vomito, sensazione di gonfiore addominale.

　　3、febbre

　　La maggior parte dei pazienti ha febbre moderata, alcuni hanno una temperatura corporea bassa, un numero molto piccolo può avere febbre alta, la febbre di solito persiste3～5giorni, se la febbre alta persiste, si dovrebbe sospettare l'infezione secondaria (come l'abscessi pancreatici, peritonite, ecc.).

　　4、shock

　　può svilupparsi gradualmente o improvvisamente, persino rapidamente, con morte, la pelle del paziente diventa pallida, sudore freddo, battito cardiaco debole, la pressione sanguigna diminuisce.

　　5、ittero

　　Alcuni pazienti hanno ittero, la maggior parte è dovuta all'infiammazione delle vie biliari o alla compressione della vena cava comune da parte dell'infiammazione pancreatica edema.

　　6、segni

　　Spesso mancano i segni tipici di stimolazione peritoneale, ci sono solo leggeri o moderati dolori alla pressione, dolore reattivo, rumori intestinali debole, l'infiammazione necrotica emorragica della pancreas può spesso causare ascite, l'ascite può essere ematica, l'ascite ematica può diffondersi sotto la pelle, possono apparire ematomi sottocutanei nei lati superiori o nella regione delombare, l'ascite può entrare nel torace attraverso i linfonodi e le micro aperture del diaframma, causando accumulo pleurico, atelectasia o polmonite.

　　La prevenzione dell'infiammazione acuta della pancreas nei pazienti anziani è principalmente la prevenzione delle malattie primarie. Se sono predisposti a malattie, è sufficiente astenersi dal cibo, riposarsi, somministrare liquidi e nutrire. La terapia di supporto e la terapia sintomatica appropriata possono riprendersi. Nei pazienti gravi è necessario osservare attentamente il battito cardiaco, la respirazione, la pressione sanguigna, il battito cardiaco e altri cambiamenti, e prevenire attivamente la comparsa di complicanze.

　　L'infiammazione acuta della pancreas nei pazienti anziani non ha sintomi e segni tipici, quindi è difficile diagnosticare solo in base ai sintomi e ai segni, è possibile diagnosticare attraverso i risultati delle seguenti esami.

　　1、le cellule bianche del sangue

　　le cellule bianche del sangue possono aumentare a (10～20)×109/L, i neutrofili sono significativamente aumentati.

　　2、l'amilasi sierica

　　dopo l'inizio della malattia8h inizia a salire,24h raggiunge il picco, persiste3～5giorni, durante l'infiammazione acuta della pancreas>250U％ (metodo di Somogyi), se >500U％ può essere diagnosticato. Il livello alto o basso dell'amilasi non indica necessariamente la gravità dell'infiammazione, i pazienti con infiammazione lieve possono avere livelli alti, mentre quelli con tipo emorragico-necrotico possono avere livelli normali.

　　3、l'amilasi urinaria

　　l'aumento dell'amilasi urinaria di solito si verifica dopo la manifestazione dei sintomi12～24h compaiono, possono persistere1～2settimana; l'infiammazione acuta della pancreas nei pazienti anziani ha una frequenza di anomalie dell'amilasi urinaria inferiore a quella dell'amilasi sierica, che potrebbe essere correlata alla sclerosi arteriosa renale nei pazienti anziani e alla riduzione della funzione di clearance renale; i valori normali64U (metodo di Winslow), >128U ha significato, durante l'infiammazione acuta della pancreas spesso è256U al di sopra.

　　4、la clearance della amilasi urinaria e della creatinina

　　è normale3.1％, l'infiammazione acuta della pancreas può aumentare3volta.

　　5、enzima lipasico nel siero

　　Il valore normale è 0.2～0.7U%, durante la pancreatite acuta>1.5U%, entro 24 ore dopo l'insorgenza della malattia72h inizia a salire; per chi ha già ripristinato il livello di amilasi nel sangue, l'enzima lipasico nel siero ha valore di riferimento.

　　6、emosiderina nel siero

　　Nel pancreatite emorragica necrotica acuta, a causa dell'emorragia interna, i prodotti di degradazione dell'emoglobina dell'eritrocita sono troppi, che si combinano con l'albume per formare emosiderina; nel pancreatite ipertrofica acuta è negativo, nel tipo necrotico è positivo, che ha valore di riferimento per la diagnosi e la prognosi.

　　7、calco

　　può essere ridotto nel pancreatite emorragica necrotica, come

　　8、altri

　　Il contenuto di amilasi nel liquido pleurico o nel liquido ascitico è più alto rispetto a quello nel sangue e nelle urine.

　　9、radiografia addominale

　　è possibile vedere la distensione intestinale, la radiografia toracica può vedere l'ematome pleurico, atelectasia polmonare, l'elettrocardiogramma mostra il declino del segmento ST, il basso o l'inversione del tratto T; la situazione migliora e torna alla normalità dopo la remissione, la ecografia del pancreas o la TC mostra l'ingrandimento del pancreas, la necrosi o l'emorragia, la formazione di ascesso o cisti.

　　Le preoccupazioni dietetiche per i pazienti con pancreatite acuta negli anziani includono principalmente i seguenti aspetti:

　　1、mangiare cibi leggeri e nutrienti, come zuppa di riso, zuppa di verdure, polvere di loto, zuppa di uova, pasta fatta a mano, ecc.

　　2、inoltre include zuppa di riso, pasta cruda, pasta cotta, wonton cruda, pane, biscotti (poco grasso) e verdure tritate, frutta ecc.

　　3、dopo che il dolore addominale e il vomito sono quasi scomparsi e le amilasi dei leucociti sono ridotte al normale, è possibile fornire alimenti a basso contenuto di grassi e a pura carboidrata, inclusi: zuppa di riso, polvere di loto diluita, tè di mandorla, succo di frutta, gelatina e altri cibi zuccherati. Senza agire sugli enzimi esocrini del pancreas, possono essere utilizzati come principale fonte di energia per la pancreatite acuta.

　　4、aumentare moderatamente l'arrozzo tritato, uova in vapore, zuppa di tofu bianco in piccole quantità.

　　5、scegliere oli vegetali, spesso usare metodi di cottura come bollitura, vapore, freddo, cottura, grigliatura, affumicatura, bollitura, ecc.

　　6、il recupero generale richiede2~3mesi, per prevenire la ricaduta, è necessario evitare di mangiare cibi ricchi di grassi per un periodo di tempo abbastanza lungo.

　　Il principio di gestione della pancreatite acuta negli anziani oltre a inibire la secrezione di bile, inibire l'attività delle enzimi pancreatiche, prevenire e trattare attivamente le complicazioni, dovrebbe anche prestare particolare attenzione al trattamento di supporto attivo, rafforzare la sorveglianza, chiarire la causa il prima possibile; scegliere farmaci con bassa tossicità renale durante l'uso di farmaci; utilizzare attivamente antibiotici a largo spettro; per chi ha indicazioni per l'intervento chirurgico, eseguire il trattamento chirurgico il prima possibile.

　　Primo, trattamento medico
　　1、trattamento generale
　　① Trattamento di supporto attivo: rafforzare la sorveglianza, all'estero attraverso mezzi di trattamento attivo, la mortalità da pancreatite acuta negli anziani è stata ridotta5%, senza decessi in caso di lieve o moderata gravità.

　　② Salvezza da shock: L'insorgenza di shock è un segno di prognosi infausta, deve essere trattata attivamente. Di solito si consiglia di utilizzare in modo tempestivo grandi quantità di farmaci antiproteolitici intravenosi, fornire sufficienti trasfusioni di sangue, plasma, albumina umana e altri. Poiché l'infiammazione e la necrosi possono perdere una grande quantità di plasma e sangue intero, i casi gravi possono raggiungere il30%. Durante l'infusione, è necessario misurare la pressione del catetere centrale venoso e regolare la quantità di liquido in base alle variazioni di pressione per evitare di influenzare la funzione cardiaca e polmonare. I farmaci adrenalinici possono solo avere un effetto temporaneo, quindi devono essere usati il meno possibile. Gli steroidi corticosi non sono sicuri nell'effetto, possono ridurre la capacità di resistenza all'infezione, aumentare il livello di zucchero nel sangue e avere il sospetto di indurre pancreatite, quindi non si raccomanda di usarli.

　　③抗生素的应用：应积极应用广谱抗生素。老年抵抗能力差，易致多种感染，在出血坏死性胰腺炎中，无感染和有感染时病死率分别为10％和30％，可见预防感染对改善预后大有帮助。由于老年急性胰腺炎以胆源性最常见，因此对老年患者主张常规应用抗生素。如果出现胰腺感染时应联合应用抗厌氧菌和抗G+菌抗生素，亚胺培南-西司他丁钠(泰能)、环丙沙星、氧氟沙星等穿透力强，常作为首选药物。

　　④纠正水电解质平衡：由于呕吐、禁食及胃肠减压丢失水分和电解质较多，应尽早补充。每天需要5％ glucosio1000ml及10％ glucosio2000ml，尚须补偿胃肠减压流出的液体量。注意血钾、血钙变化，必要时应及时补充。

　　⑤抢救呼衰：发现呼吸增快时，应监测血气变化。如PaO2降低即为呼吸功能不全的象征，应及时给予湿化氧气吸入，必要时气管切开行人工呼吸器给氧。

　　⑥腹痛：对有剧痛者应尽早控制。因剧痛不但影响病情恢复，还可影响心功能。应用哌替啶或吗啡时均需并用阿托品，以防Oddi氏括约肌痉挛。哌替啶50～100mg或吗啡10mg肌注加阿托品0.5mg肌注，每4～6小时重复1volte.

　　⑦腹腔灌洗：本法可清除腹腔内胰腺渗出物，以减少对腹膜的刺激，减少毒性物质吸收入血循环。此疗法适用于急性出血性坏死型胰腺患者。冲洗液是一种接近等渗的平衡电解质溶液，每升含糖15g、钾4mmol、肝素500U和适量的广谱抗生素。总之，2L液体在重力下灌入腹腔要用15min。在腹腔内保留约30min，然后再靠重力作用引流出来。这种循环操作每小时重复1次。持续48h至7天不等，可根据病人的病情而定。

　　⑧控制高血糖：重症胰腺炎可使血糖升高，根据血糖或尿糖给予相应的胰岛素治疗。静脉输葡萄糖时可加入胰岛素，每4小时查尿糖1次，每天查空腹血糖。根据血糖、尿糖结果再调整胰岛素用量。

　　⑨尽可能早明确病因：病因不明确易致急性胰腺炎反复发作，增加并发症发生率和病死率，因此在可能条件下应进行系统检查以明确病因。系结石嵌顿者可行乳头肌切开取结石术。系药物所致者应立即停药。

　　2、抑制或减少胰液分泌：
　　①禁食、胃肠减压：既可减少胃酸促进胰液分泌，又可减少麻痹性肠梗阻的发生。

　　②抑制分泌的药物：

　　A、抗分泌药：既可减少胃酸分泌，减少对胰酶分泌的刺激，又可防止应激性胃黏膜病变的发生。常用者有奥美拉唑40g，静脉注射，2volta/d;西咪替丁(甲氰咪呱)800mg, infusione endovenosa,2volta/d; famotidine40mg, iniezione endovenosa,2volta/d.

　　B, l'uso congiunto di insulina e glucagon (glucagon): Ha un'azione di inibizione della necrosi grassa e di riduzione della secrezione pancreatica.5soluzione di glucosio1000ml aggiunto all'insulina (insulina a lunga durata)20U di infusione endovenosa, la velocità di infusione è determinata dalla situazione di controllo del dolore addominale, di solito24h utilizzato2L di liquido. Glucagon (glucagon): La prima dose1mg aggiunto alla soluzione fisiologica100ml di infusione endovenosa, in seguito secondo10～15mg/kg somministrato, può essere utilizzato ripetutamente ogni giorno2～4volte.

　　C, somatostatina: Questo farmaco può antagonizzare la colecistochinina-CCK: Ha un'azione di protezione degli organi e di protezione cellulare. Octreotide (Sandostatin): Durante l'infiammazione acuta del pancreas, 0.1～0.2mg, ogni8ore1volte, iniezione sottocutanea continua3～7giorni.

　　D, altri: come il desidramin, l'antagonista del recettore della colecistochinina.

　　3、l'uso di farmaci antienzima pancreatico
　　Negli ultimi anni, sono stati introdotti molti inibitori della tripsina. Alcuni esperti enfatizzano che qualsiasi tipo di pancreatite dovrebbe essere trattato con inibitori dell'attività enzimatica pancreatica in modo tempestivo, in primo luogo per prevenire la trasformazione in una forma grave, e in secondo luogo per abbreviare la durata della malattia. Tuttavia, è necessario utilizzare questi farmaci in modo tempestivo, poiché i farmaci non possono invertire la formazione di lesioni gravi. Gli inibitori di enzima pancreatico più comuni includono aprotinin (trasylol, aprotinin, iniprol), che appartengono ai peptidi, possono inibire la degradazione delle proteine, inibire la tripsina, chimotripsina, antitrombina, enzima di dissoluzione del tessuto connettivo, ecc.

　　①Aprotinin (trasylol): Ogni volta1010000 UI,2volta/d, infusione endovenosa.

　　②Aprotinin (iniprol): Ogni volta210000～410000 UI, infusione endovenosa.

　　③Aprotinin: Ogni giorno1010000～210000 UI persino510000 UI, diviso2infusione endovenosa.

　　④Clorofilla a: Non ha la capacità di inibire la tripsina, ma la clorofillina prodotta dopo il metabolismo nel corpo ha un'efficacia significativa sull'inibizione della tripsina. Ogni giorno20～30mg, infusione endovenosa.

　　⑤Fosinopril (FOY): È un agente sintetico non peptidico che può inibire la tripsina, antitrombina, protrombina, elastasi e altri, e ha un'efficacia simile all'aprotinin. Fosinopril (Foy)100mg è equivalente a aprotinin.510000～1010000 UI. Secondo la situazione clinica, la dose iniziale può essere di 10000 UI al giorno.100～300mg dissolto in500～1500ml di soluzione di zucchero e sale, per2.5mg/con una velocità di infusione di (kg.h).2～3dopo il miglioramento della malattia, la dose può essere ridotta gradualmente. Gli effetti collaterali possono includere ipotensione, flebite, eruzione cutanea, ecc.

　　⑥FL7-175：L'efficacia è simile a quella di Foy (fosinopril). È un derivato di Foy (fosinopril).10moltiplicatore, dose10mg,2volta/d, infusione endovenosa.

　　⑦Micaclid: Questo è un inibitore di enzima pancreatico aggiornato rispetto a Foy (fosinopril), che ha un'efficacia significativa sull'inibizione di tripsina, chimotripsina, enzima ialuronidasi, fosfocreatina chinasi; ha un'efficacia moderata sull'inibizione di carbossipetidasi, enzima di dissoluzione del tessuto connettivo e lipasi; ha un'efficacia lieve sull'inibizione di elastasi, enteropeptidasi e amilasi. Il farmaco può rafforzare la stabilità della membrana lisosomiale, migliorare la microcircolazione e avere un effetto antishock.20 milioni～25milioni di unità endovenose,1volta/d, per un totale di1～2settimane.

　　⑧ Aminocaproico acido (6-Aminocaproico acido, EACA), Aminocaproico acido (PAMBA): può inibire l'antiproteasi del plasma, aumentare l'attività dell'antiproteasi plasmatica. Aminocaproico acido (EACA)8～10g per infusione endovenosa,1～2volta/d. Aminocaproico acido (PAMBA)0.4～0.6g per infusione endovenosa,1volta/d.

　　⑨ difosfato di citosina (nucleotide)-colina (CDP-Cholin): ha l'effetto di inibire la fosfolipasi A2azione, può migliorare l'anomalia del metabolismo dei fosfolipidi durante la pancreatite. Modalità di utilizzo:500mg aggiunto5％ glucosio500ml per infusione endovenosa,2volta/d. A seconda della gravità dei sintomi, la somministrazione può essere continuata7～14giorni. La terapia con questo farmaco può causare lievi eruzioni cutanee, mal di testa e lievi anomalie della funzione epatica.

　　4、migliorare l'apporto di sangue al pancreas
　　L'infiammazione pancreatica acuta grave può causare un'impedimento microcircolatorio del pancreas, con fenomeni di ischemia, che peggiorano la gravità della pancreatite. La dextran low molecular weight e il Naloxone (Naloxone) possono migliorare la circolazione sanguigna acuta della pancreatite. Dextran a bassa molecular weight:500ml/d. Naloxone (Naloxone):2mg/kg dissolto in glucosio per infusione endovenosa.

　　Secondo: trattamento chirurgico
　　1、indicazioni chirurgiche: pazienti con ostruzione di calcoli biliari chiari e fallimento della terapia endoscopica; pseudocisti infettive pancreatiche; infezione di pseudocisti; ascesso peripancreatico.

　　2、alcuni studi hanno dimostrato che la laparoscopia胆囊切除术 non aumenta alcun rischio per i pazienti con pancreatite biliare acuta di qualsiasi età durante l'ospedalizzazione iniziale, è un metodo di trattamento disponibile per la maggior parte dei pazienti. La chirurgia tempestiva per i pazienti anziani con indicazioni per la chirurgia può migliorare significativamente la sopravvivenza, ma la capacità di guarigione degli anziani è scarsa, la rimozione delle tubature di drenaggio dovrebbe essere ritardata appropriatamente.

　　Ranson ha elencato dopo l'ingresso in ospedale48h di11Fattori di rischio, utilizzati per determinare la gravità e la prognosi dell'infiammazione pancreatica acuta. Se il paziente ha solo1O2Esiste un fattore di rischio, la mortalità