Lesão do duodeno

　　As lesões do duodeno são principalmente2principais razões, ou seja, trauma abdominal e lesão iatrogênica. O primeiro se divide em lesões closes e lesões abertas2grupos. O último geralmente ocorre devido a lesões acidentais durante exames endoscópicos e tratamentos, well como cirurgias de resecção do cólon direito, cirurgia de colecistectomia, cirurgia de nefrectomia direita, etc.

　　O mecanismo geralmente considerado para lesões closes do duodeno causadas por trauma abdominal é que a força externa comprime diretamente o tubo duodenal sobre o corpo vertebral lombar, resultando em lesão. A localização da lesão é principalmente no segmento descendente do duodeno. No local de transição entre o duodeno e o jejuno, o duodeno está em posição fixa, enquanto o jejuno conectado é livre. Quando o extremo superior do jejuno é arrastado de forma súbita, a força de corte causada resulta em rompimento no extremo distante do duodeno. Alguns acreditam que a curvatura duodenal-jejunal é aguda e, se a musculatura esofágica pilórica estiver fechada, o duodeno pode formar um anel, e a força externa aplicada ao tubo intestinal pode aumentar abruptamente a pressão intraluminal, promovendo a ruptura do tubo intestinal.

　　Mecanismo de desenvolvimento

　　O grau de força externa ao duodeno pode causar diferentes tipos de lesões:

　　1No caso leve, pode haver contusão da parede intestinal resultando em hematoma.

　　A hematoma entre o duodeno pode existir sob a mucosa, no músculo ou sob a serosa, sendo a mais comum sob a serosa. Hematomas maiores podem obstruir o duodeno, causando sintomas de obstrução intestinal alta na clínica, como vômito de bile, resultando em desidratação e desequilíbrio eletrolítico.

　　2No caso de lesões graves, pode ocorrer perfuração.

　　Devido à primeira metade do duodeno estar no abdômen e a segunda metade estar fora da parede serosa, a perfuração pode ocorrer tanto no abdômen quanto fora da parede serosa. A perfuração que ocorre no abdômen é causada pela grande quantidade de conteúdo intestinal que transborda para o abdômen, resultando em peritonite, e os sintomas e sinais clínicos são bastante evidentes; a perfuração que ocorre fora da parede serosa causa infecção no espaço retroperitoneal, os sintomas e sinais clínicos são pouco evidentes ou aparecem atrasados, e devido à relação anatômica, a lesão pancreática e das vias biliares do fígado são frequentemente associadas. Em alguns casos, pode haver lesão das grandes veias duodenais, resultando em hemorragia massiva. Muitas dessas razões podem levar o paciente a desenvolver choque.

　　A lesão duodenal geralmente é causada por traumas ou lesões iatrogênicas, e se não for tratada a tempo, pode causar duas complicações a seguir:

　　1Fístula duodenal

　　é uma complicação grave comum após lesão duodenal, segundo estatísticas, a taxa de ocorrência é aproximadamente50％. Seu ocorrer está relacionado a diagnósticos e tratamentos incorretos, métodos cirúrgicos inadequados, má circulação de anastomose, tensão ou infecção periduodenal.5～7dia, uma vez que ocorre, geralmente está associado a infecção intraabdominal ou retroperitoneal e septicemia, com taxa de mortalidade alta até50％～70％.

　　2Obstrução

　　A estenose resultante da sutura da lesão duodenal pode ser的主要原因，主要表现为呕吐。

　　A lesão duodenal pode variar em termos de localização, gravidade e presença de lesões concomitantes, resultando em diferentes manifestações clínicas. A seguir estão os sintomas comuns de lesão duodenal:

　　1Ruptura duodenal intraabdominal

　　Os sintomas clínicos são evidentes. Principalmente dor abdominal aguda e intensa, mais grave no lado direito, acompanhada de náusea e vômitos. Com o aumento do líquido seroso intraabdominal e o agravamento da peritonite, ocorre distensão abdominal e interrupção da passagem de gases. Dor no abdômen superior e tensão muscular abdominal, som intestinal ausente, deslocamento inferior da margem sonora do fígado.

　　2Hematoma intersticial duodenal

　　Os sintomas clínicos no início são geralmente leves, principalmente dor e dor ao toque no abdômen superior, e podem ocorrer sintomas de obstrução, como vômitos biliares recorrentes. Com o agravamento dos vômitos, podem ocorrer desequilíbrios de eletrólitos e equilíbrio ácido-básico. Se houver hematoma grande压迫十二指肠第23pode ocorrer necrose e perfuração generalizada do duodeno.

　　3Ruptura duodenal extraperitoneal

　　Ocorre frequentemente após traumas contusos graves na região superior do abdômen. Pode haver perda temporária de consciência, mas recupera-se em alguns minutos, sem desconforto especial, até mesmo podendo continuar a ação e o trabalho. Após um período, começa a sentir dor abdominal contínua, e podem ocorrer vômitos, com o conteúdo dos vômitos contendo sangue. A dor abdominal geralmente está limitada ao quadrante superior direito ou na região lombar, e aumenta gradualmente. Devido ao estímulo dos nervos plexos retroperitoneais testiculares e dos nervos simpáticos associados à artéria espermática, pode ocorrer dor testicular e ereção peniana. Durante o exame físico, há dor ao toque no quadrante superior direito ou na região lombar, e pode haver empiema subcutâneo. No início, há um aumento leve da distensão abdominal, a tensão muscular do abdômen não é significativa, e o som intestinal é fraco ou ausente. A temperatura, o pulso e a respiração não mudam significativamente no início. No entanto, à medida que a doença avança, os sintomas clínicos mencionados acima se tornam mais fortes ou evidentes, e a dor pode se estender até a região renal direita, à margem interna do músculo eretor lombar direito, e o som de perкусão abdominal direita torna-se cada vez mais opaco.

　　A lesão duodenal é causada por traumas externos ou lesões iatrogênicas, a prevenção deve evitar lesões abdominais, evitando danos aos órgãos internos do abdômen durante o tratamento e exames, e uma diagnose e tratamento precoces são cruciais após a lesão duodenal.

　　Avaliação da prognóstico da lesão no duodeno

　　1, cura: após o tratamento cirúrgico, os sintomas e sinais desapareceram, a ferida cicatrizou, sem complicações.

　　2, melhoria: após a cirurgia, a condição geral melhorou, infecção de ferida ou formação de fistula.

　　3, não curado:遗留十二指肠瘘、腹腔严重感染等，需要二期手术处理者。

　　Os pacientes com lesões no duodeno, se forem causados por trauma, devem prestar atenção à pressão arterial, pulso, respiração, sinais de choque, se a pele da parede abdominal tem hemorragia ou manchas, se é ferida fechada ou aberta, se há deslocamento de vísceras ou extravasamento de conteúdo de órgãos no interior da ferida, se há restrição da respiração abdominal, inchaço abdominal, tensão muscular abdominal, dor, sombra móvel, diminuição ou desaparecimento do som de borboreio intestinal, e outros sinais de lesão visceral e sinais de hemorragia intraabdominal. O exame digital retal deve verificar a dor ou a massa, e se há sangue na luva. Todos os ferimentos penetrantes abdominais (ferimentos abertos que penetram na cavidade peritoneal) devem ser considerados como possíveis lesões viscerais. Qualquer lesão no tórax, na região lombar, glúteo e na área perineal (especialmente ferimentos de projétil de arma de fogo), deve ser examinado cuidadosamente o abdômen. Pacientes com lesões no duodeno, além de perguntas detalhadas sobre a história e exames físicos, devem prestar atenção aos exames auxiliares:

　　1, exame de sangue completo

　　Aumento da contagem de leucócitos.

　　2, amilase sérica

　　Aumento do nível de amilase sérica.

　　3, outras exames auxiliares

　　)1)Puncção diagnóstica abdominal ou lavagem

　　Se for extraído um líquido biliar amarelo pálido, isso é geralmente um sinal de lesão no duodeno ou no trato biliar.

　　)2)Exame de radiografia

　　A radiografia abdominal deplaina mostra gás livre subdiaphragmático, sombra esbatida da musculatura ereta lombar, gás ou acumulação de líquido livre extraintestinal no espaço paravertebral direito pré-renal e (ou) sombra esbatida ao redor do rim direito, dilatação do duodeno, e o diagnóstico pode ser esclarecido.

　　Quando a lesão do duodeno rompe, o gás geralmente entra no tecido da mesentéria transversal, para evitar a confusão com o gás no cólon transversal, é possível tirar várias imagens em intervalos regulares, se houver acumulação de gás na mesentéria transversal, a posição do gás não muda muito.

　　)3)Radiografia digestiva

　　Para pacientes com sintomas leves e diagnóstico não claro, pode-se usar um contraste hidrosofrável para a radiografia do duodeno, que geralmente pode esclarecer o diagnóstico. Se houver ruptura do duodeno, após a injeção de contraste hidrosofrável por sonda gástrica, o contraste pode escapar pela ferida.

　　)4)Exame endoscópico do duodeno

　　Se o diagnóstico não puder ser feito claramente e a condição do paciente permitir, uma endoscopia duodenal pode ser feita para facilitar o diagnóstico.

　　)5)Tomografia computadorizada

　　Alguns autores relataram que a tomografia computadorizada abdominal (TC) é mais sensível no diagnóstico inicial de ruptura retroperitoneal do duodeno em comparação com a radiografia X deplaina, e acredita-se que pode ser usada como um método de diagnóstico inicial. As características da TC são a presença de gás ou acumulação de líquido extraintestinal no espaço paravertebral direito pré-renal, sombra esbatida ao redor do rim direito, dilatação do duodeno e o contraste pode ser interrompido sem entrar no duodeno distal.

　　Os pacientes com lesões na duodeno geralmente precisam de jejum e resgate imediato. Após a recuperação geral do paciente após a cirurgia, apenas quando o paciente expelir o ar fecal pelo ânus, pode começar a comer conforme orientação médica. A dieta do paciente deve ser leve e fácil de digerir, comendo mais vegetais e frutas, ajustando a dieta de maneira razoável e garantindo uma nutrição adequada. Além disso, o paciente deve evitar alimentos picantes, gordurosos, frios e crus.

　　O tratamento da lesão duodenal, seja qual for o tipo de perfuração ou rompimento, deve ser diagnosticado e tratado cirurgicamente precocemente. Hematoma da parede duodenal, após2～3Se o tratamento não cirúrgico for ineficaz, ou se os sintomas de obstrução duodenal não puderem ser aliviados, também deve ser feita cirurgia imediatamente. O atraso no tempo da cirurgia pode aumentar significativamente a taxa de mortalidade.

　　1、tratamento geral

　　Pacientes com suspeita de lesão duodenal devem ser tratados imediatamente:

　　① Proibir a ingestão de alimentos e a ventosa gastrointestinal.

　　② repor fluidos endovenosos.

　　③ Aplicar antibióticos eficazes.

　　④ Exames de urina e sangue, teste de amilase, preparação de sangue.

　　⑤ Monitorar as mudanças na hemodinâmica e outras sinais vitais, e monitorar a pressão venosa central se necessário.

　　⑥ Se houver choque, deve ser feita tratamento anti-choque ativo e deve ser deixado um cateter urinário.

　　⑦ Para lesões penetrantes, deve ser feita drenagem, coleta de secreções intestinais, desinfecção e bandagem da ferida, e proteção adequada para órgãos internos que cairam.

　　⑧ Se houver dificuldade no diagnóstico, pode ser feita punção abdominal, lavagem abdominal, etc.

　　⑨ Fazer uma boa preparação pré-operatória.

　　2、princípios de tratamento cirúrgico

　　Recentemente, com o tratamento de lesões abdominais complexas, graves ou múltiplas, o controle de infecções graves e a compreensão do conceito de síndrome abdominal, a compreensão e os requisitos clínicos para a exploratória abdominal em pacientes com lesões duodenais graves foram atualizados. Para pacientes que apresentam tríplice sintoma de morte, ou seja: hipotermia (35℃)，ácido metabólico (deficiência de base15mmol/L)，disfunção da coagulação sanguínea (plaquetas75×109/L，PT15segundos) e outros, não se requer que o tratamento da lesão seja concluído em uma única cirurgia.

　　)1) Pacientes com estabilidade hemodinâmica

　　Princípio: tratamento inicial da lesão e reconstituição gastrointestinal. Método:

　　① Se a lesão for duodenal isolada, pode ser feita reparação, anastomose duodenointestinal ou reparação de intestino delgado com pedículo ou procedimento de piloroectomia ou cirurgia de diverticulização duodenal.

　　② Se houver lesão pancreática concomitante, pode ser feita reparação duodenal ou resecção anastomótica, procedimento de piloroectomia ou cirurgia de diverticulização ou resecção do lado distal do pâncreas lesado, em alguns casos, ressecção pancreatoduodenal (usada com cautela).

　　)2) Pacientes com instabilidade hemodinâmica

　　Principalmente, focar no tratamento da lesão e no controle da fonte de contaminação. Método:

　　① Aplicar compressão com gaze para parar a hemorragia, fechar rapidamente a ferida do trato digestivo e fechar temporariamente a incisão cutânea.

　　② Continuar a reanimação no ICU, estabilizar o circulação, corrigir a hipotermia e a acidose metabólica e a disfunção da coagulação sanguínea, geralmente requerendo36～48h。

　　③ Após que os parâmetros do tríplice sintoma de morte estejam basicamente normais, proceder à reconstituição gastrointestinal. Princípios cirúrgicos básicos para lesões duodenais.

　　3、método cirúrgico

　　A escolha do método cirúrgico depende do estado geral do paciente, do tempo da lesão traumática, da localização, do tipo e da gravidade da lesão duodenal, bem como da presença de lesões concomitantes, especialmente lesões pancreáticas. A maioria das lesões duodenais pode ser curada por reparação, mas quando há lesões complexas como pâncreas, vias biliares, grandes vasos sanguíneos, especialmente quando há atraso no diagnóstico, não só a gravidade da lesão é complexa, mas também muito difícil de ser tratada, exigindo uma consideração abrangente e determinação.

　　Durante a exploração abdominal, foi encontrado hematoma retroperitoneal ao redor do duodeno, ar ao redor da margem lateral do duodeno retroperitoneal e toque em ruídos de fricção, manchas escleróticas do mesentério, inchaço e inchaço vidraceiro, necrose de gordura e aparecimento de manchas de saponificação, mudança de cor do tecido retroperitoneal (líquido biliar mudando para verde, sangue mudando para preto escuro, etc.), se houver história de trauma duodenal, deve-se fazer incisão de Kocher, abrir o peritoneu retroperitoneal, liberar amplamente o duodeno e a cabeça pancreática, então pode-se descobrir onde está o foco lesional. Em seguida, determina-se o plano cirúrgico com base nas condições gerais e locais do paciente.

　　)1) cirurgia de reparo simples

　　Adequado para casos de ferimento pequeno, boa circulação sanguínea, sem tensão após sutura. No entanto, devem ser adotadas medidas de descompressão interna e externa do duodeno para prevenir a fístula duodenal. Existem várias métodos de descompressão duodenal

　　① Inserção do tubo de减压 do intestino gastrointestinal no interior do duodeno, atração contínua.

　　② Gastrostomia do duodeno, atração contínua. O tubo de gastrostomia deve ser extraído por um outro orifício na parede do duodeno, não devendo ser extraído diretamente do local de rompimento da sutura, pois o último é propenso a formar fístula duodenal. A atração contínua e descompressão por gastrostomia duodenal é o método mais direto e confiável, aplicado clinicamente com frequência e resultados satisfatórios.

　　③ Atração contínua de gastrostomia, ao mesmo tempo em que se realiza gastrostomia superior do intestino delgado, o cateter é introduzido no duodeno de forma retrógrada, atração contínua, também conhecida como descompressão duodenal retrógrada, pode ser aplicada isoladamente. A descompressão duodenal mencionada acima geralmente requer a aplicação de drenagem extraintestinal para prevenir ainda mais a fístula duodenal. Além disso, após a descompressão duodenal, para manter a nutrição pós-operatória, pode-se instalar simultaneamente o tubo de gastrostomia do intestino delgado.

　　)2) reparo com cobertura de serosa do intestino delgado ou cobertura de feixe muscular seroso com pedículo

　　Para casos de grande deficiência, mas ainda adequados para sutura, pode-se usar sutura transversal para evitar estenose do intestino. Para prevenir a má cicatrização após reparo da parede intestinal, pode-se adicionar o procedimento acima. Durante a sutura, deve-se tentar limpar o tecido intestinal necrótico, cobrir completamente o local de reparo e tentar suturar na parede intestinal normal para garantir a cicatrização do local lesionado. Pi Zhi et al. ao realizar cirurgia de resecção de fundo gástrico e duodeno, preservaram o fundo gástrico para formar um feixe de camada muscular serosa com pedículo, ou, sem realização de cirurgia de resecção de duodeno, usaram feixe de camada muscular serosa com pedículo do intestino delgado para reparar grandes defeitos do duodeno30 casos restantes, apenas1Exemplo: fístula intestinal devido a infecção. É importante notar que, mesmo após a utilização de coberturas e reforços eficazes, ainda é necessário realizar descompressão intraduodenal e drenagem externa eficaz.

　　)3) Anastomose do duodeno

　　Adequado para casos de transversal completa ou parcial do duodeno ou perfuração grande, devido ao risco de estenose após reparo simples, portanto, após desbridamento local, realizar anastomose de extremidade ou lateral. Antes da anastomose de extremidade, é necessário liberar completamente o duodeno para evitar tensão excessiva após a anastomose, resultando em rompimento da anastomose e formação de fístula intestinal alta. A anastomose lateral deve ser suficientemente grande para evitar estenose e obstrução.

　　)4) Roux-en-Y do duodeno e intestino delgado-en-Anastomose Roux-en-Y

　　Adequado para casos de grande deficiência, que não são adequados para anastomose ou reparo direto, é possível realizar Roux-en-Y do duodeno e intestino delgado-en-Conexão Y. A intestino delgado está distante aproximadamente15cm ao redor do corte, o jejuno distal é levantado de trás para a frente do cólon e levantado para o duodeno para fazer Roux-en-Anastomose de extremo a lateral ou lateral a lateral.

　　)5) Anastomose de resseção do duodeno

　　Muito usado quando a lesão não pode ser reparada, pode ser removida e feita a anastomose de extremo a extremo, especialmente o4Lesão, deve-se tentar remover a parte danificada tanto quanto possível. Se a tensão for muito alta e não puder ser anastomizada, pode-se fechar o extremo distal, usar o extremo proximal para fazer a anastomose de extremo a extremo com o jejuno, ou fechar os dois extremos e fazer a anastomose de lado a lado do duodeno com o jejuno, mas ambos requerem a anastomose de Y lateral do jejuno.

　　)6) Cirurgia de divertículo duodenal ou exclusão pilórica externa

　　Cirurgia de divertículo duodenal ou exclusão pilórica externa. Seu principal objetivo é evitar que o duodeno reparado entre em contato com o conteúdo gástrico proveniente do estômago, para garantir uma boa cicatrização o mais rápido possível.

　　Procedimento de exclusão pilórica externa (pyloric exclusion), inicialmente introduzido por Summers.193Ano apresentado.2Sécculo7Começou a ser aplicado clinicamente no início da década de1983Ano relatado128Experiência de exemplo, a taxa de ocorrência de fístula duodenal é5.5％ Esta cirurgia inclui:

　　① Reparo de lesão duodenal.

　　② Fechamento do anel pilórico (através de incisão gástrica, usando fio nãoabsorbível ou aparelho de sutura, ou usando7Fio número 0, fechamento de toda a camada gástrica com nó).

　　③ Anastomose gástrica com jejuno.

　　)7) Resseção duodenopancreática

　　Este método é altamente traumático e deve ser executado em situações de emergência, portanto, há muitos complicações pós-operatórias e alta taxa de mortalidade, aplicável apenas a uma pequena quantidade de lesões duodenais.2O segmento está gravemente rachado e feriu a cabeça pancreática, não pode ser reparado e o estado hemodinâmico é estável, portanto, acredito que a escolha deste método deve ser muito cuidadosa.

　　)8) Cirurgia de abertura serosa e remoção de hematoma e hemostasia

　　Apropriado para hematoma interwall do duodeno, com sinais de estímulo peritoneal ou obstrução persistente, sem eficácia após o tratamento conservador. Geralmente, a mucosa é intacta, e apenas o hematoma é removido, a hemorragia é controlada e a ruptura da mucosa é reparada, mas deve ser estabelecida a减压 intestinal e a drenagem da lesão para prevenir a ruptura duodenal possível.

　　Em resumo, embora haja muitas opções cirúrgicas para a lesão duodenal, o cirurgião deve escolher com base no estado de lesão do paciente, sinais vitais, condições de recuperação pós-operatória e sua própria habilidade cirúrgica. Independentemente do tipo de cirurgia escolhido, a减压 intestinal eficaz e a drenagem completa são essenciais para a cura.