Травмы двенадцатиперстной кишки

　　Травмы двенадцатиперстной кишки主要有2Основные причины, то есть травмы живота и травмы, связанные с врачебной деятельностью. Первый из них делится на закрытые и открытые травмы2крупных

　　Механизм закрытой травмы двенадцатиперстной кишки, вызванной травмой живота,一般认为是由外力, который напрямую сжимает двенадцатиперстную кишку между телами позвонков, вызывая это. Местом повреждения является основная часть двенадцатиперстной кишки. В месте перехода двенадцатиперстной кишки в тонкую кишку двенадцатиперстная кишка находится в фиксированном положении, а тонкая кишка, соединенная с ней, свободна. При внезапном тяговом воздействии на верхний конец тонкой кишки, которое происходит при травме,所产生的 сила резания вызывает разрыв в дистальной части двенадцатиперстной кишки. Есть также мнение, что изгиб двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки является острым углом, и при травме, если сфинктер Пилоруса закрывается, двенадцатиперстная кишка может образоваться в闭.loop, внешнее воздействие на кишку приводит к резкому увеличению внутрикишечного давления, что способствует разрыву кишки.

　　Механизм развития

　　Степень внешнего воздействия на двенадцатиперстную кишку может проявляться различными типами повреждений:

　　1в легких случаях возникают ушибы стенки кишечника, образующие гематому

　　Гематомы между двенадцатиперстными кишками могут образовываться под слизистой оболочкой, в мышцах или под серозной оболочкой, наиболее часто они встречаются под серозной оболочкой. Крупные гематомы могут блокировать двенадцатиперстную кишку, что проявляется клиническими признаками высокого кишечного обструкции, такими как рвота желчью, что приводит к дегидратации и дисбалансу электролитов.

　　2в тяжелых случаях приводит к разрыву и перфорации

　　Из-за того, что передняя часть двенадцатиперстной кишки находится в брюшной полости, а задняя часть - вне брюшины, разрыв и перфорация могут происходить как в брюшной полости, так и вне брюшины. Разрыв и перфорация, происходящие в брюшной полости, вызывают перитонит из-за большого количества содержимого кишечника, которое протекает в брюшную полость, и сопровождаются明显的 клиническими признаками и симптомами; разрыв и перфорация, происходящие вне брюшины, вызывают инфекцию в пространстве за брюшиной, клинические признаки и симптомы неявные или出现的 с задержкой, поджелудочная железа и желчные протоки из-за их анатомической связи часто получают травмы. В некоторых случаях возможно повреждение крупных сосудов двенадцатиперстной кишки, что приводит к массивному кровотечению. Все эти причины могут привести к шоку пациента.

　　Повреждение двенадцатиперстной кишки обычно вызывается травмой или травмой, вызванной медицинскими процедурами, если лечение не проводится своевременно, могут возникнуть следующие два осложнения:

　　1Фистула двенадцатиперстной кишки

　　является одним из частых серьезных осложнений повреждения двенадцатиперстной кишки, по статистике частота возникновения составляет около50％. Ее возникновение связано с пропуском диагностики и лечения, неправильным методом операции,不良的血循环 в месте соединения или напряжением, а также с инфекцией вокруг двенадцатиперстной кишки и т.д. Часто возникает после операции5～7дней, при возникновении часто伴随腹腔 или забрюшинной инфекцией и сепсисом, смертность достигает50％～70％.

　　2Обструкция

　　Нarrowing после сшивания двенадцатиперстной кишки, основным проявлением является рвота.

　　Повреждение двенадцатиперстной кишки из-за различий в месте и степени повреждения, наличия комбинированных травм и т.д. имеет различия в клинических проявлениях. Вот некоторые из обычных симптомов повреждения двенадцатиперстной кишки:

　　1Разрыв двенадцатиперстной кишки в брюшной полости

　　Клинические проявления выражены明显. В основном внезапная сильная боль, особенно справа, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, с увеличением腹腔ного экссудата и прогрессированием перитонита появляется вздутие живота и прекращение отхождения газов. В верхнем отделе живота есть болезненность и мышечное напряжение живота, кишечные шумы исчезают, гепатальный тимпанит смещается вниз.

　　2Кровяный肿块 между стенками двенадцатиперстной кишки

　　Ранние клинические проявления обычно легкие, в основном боль и болезненность в верхнем отделе живота, затем可能出现 симптомы обструкции, повторяющаяся рвота желчью в основном, с увеличением рвоты可能出现失衡 электролитов и кислотно-щелочного баланса. Если из-за травмы после большого кровяного肿块а сжатие двенадцатиперстной кишки на уровне23Сегмент, может развиться обширная некроз двенадцатиперстной кишки и穿孔.

　　3Разрыв внебрюшинной двенадцатиперстной кишки

　　Часто возникает после тяжелых钝ых травм в верхней части живота. Возможно временное потеря сознания, но через несколько минут наступает выздоровление, нет специальных неудобств, можно продолжать действия и работу. Через некоторое время появляется постоянная боль в верхнем отделе живота, и可能出现 рвота, содержащая кровь. Боль обычно локализуется в правом верхнем отделе живота или спине и постепенно усиливается. Из-за стимуляции паренхиматозного нерва брюшной полости и симпатического нерва, сопровождающего артерию семенного канатика, иногда可能出现症状 боли в яичках и эрекции полового члена. При осмотре отмечается болезненность в правом верхнем отделе живота или спине, и可见 подкожная эмфизема. В начале появляется легкое вздутие живота, мышечное напряжение живота не выражено, кишечные шумы ослаблены или исчезли. Температура, пульс, дыхание в начале не发生变化. Но по мере прогрессирования病程а, вышеупомянутые клинические проявления постепенно усиливаются или становятся明显, и даже болезненность может распространиться на правую почку, правую поясничную мышцу, правое брюшное перкуссионное浊音 постепенно расширяется.

　　Повреждение двенадцатиперстной кишки вызывается травмой или травмой, вызванной медицинскими процедурами, для профилактики следует избегать травм живота, во время лечения и диагностики следует избегать повреждения внутренних органов живота, раннее диагностирование и лечение повреждения двенадцатиперстной кишки являются ключом.

　　Оценка прогноза при травме двенадцатиперстной кишки

　　1, излечение: после手术治疗 исчезают симптомы и признаки, рана заживает, нет осложнений.

　　2, улучшение: после операции общее состояние улучшается, инфицирование раны или образование фистулы.

　　3, не выздоровевшие:遗留енные двенадцатиперстные瘘ы, серьезные внутрибрюшные инфекции и т.д., требующие повторной операции.

　　Пациенты с травмой двенадцатиперстной кишки, вызванной травмой, должны уделять внимание артериальному давлению, пульсу, дыханию, наличию признаков шока, наличию кровотечения или гематом на коже живота, является ли травма закрытой или открытой, тщательно проверять наличие внутреннего выпячивания или выделения содержимого из ран, наличию ограничения брюшного дыхания, вздутия живота, напряжения мышц живота, болезненности, шума жидкости, ослаблению или исчезновению перистальтики кишечника и другим признакам внутренних травм и признакам кровотечения в брюшной полости. Прямая ректальная пальпация на наличие болезненности или образования, наличие следов крови на手套е. Все проникающие раны живота (открытые раны, проникающие в брюшную полость) должны считаться возможными случаями внутреннего повреждения. Все травмы груди, поясницы, ягодиц и промежности (особенно огнестрельные ранения), требуют тщательного осмотра живота. Пациенты с травмой двенадцатиперстной кишки, кроме тщательного опроса и физического обследования, должны уделять внимание дополнительным исследованиям:

　　1, общие анализы крови

　　Повышение уровня лейкоцитов.

　　2, амилаза в крови

　　Повышение уровня амилазы в крови.

　　3, другие вспомогательные исследования

　　(1)Диагностическая пункция брюшной полости или промывание

　　Если из брюшной полости извлечен желтоватый желчный секрет, это часто указывает на травму двенадцатиперстной кишки или желчных путей.

　　(2)Рентгенография

　　Рентгенография живота показывает свободный воздух под диафрагмой, неопределенность тени большой поясничной мышцы, свободный воздух за пределами двенадцатиперстной кишки, неопределенность тени вокруг правой почки, расширение двенадцатиперстной кишки, что позволяет обычно точно диагностировать состояние.

　　При разрыве двенадцатиперстной кишки газ часто проникает в просвет брыжейки поперечной ободочной кишки, чтобы избежать混淆 с газом в просвете поперечной ободочной кишки, можно регулярно несколько раз снимать рентгеновские снимки. Если в просвете брыжейки поперечной ободочной кишки скапливается воздух, положение газа не изменяется значительно.

　　(3)Рентгенография пищеварительного тракта

　　Для пациентов с легким состоянием, при котором диагноз не может быть точно установлен, можно использовать водорастворимый контраст для рентгенографии двенадцатиперстной кишки, что позволяет обычно точно диагностировать состояние. Если диагностируется разрыв двенадцатиперстной кишки, после введения водорастворимого контрастного вещества через зонд можно видеть, как контрастное вещество вытекает из разрыва.

　　(4)Гастроскопия

　　Если диагноз не может быть明确确定， но состояние пациента позволяет это сделать, можно провести гастроскопию для уточнения диагноза.

　　(5)Компьютерная томография

　　Некоторые авторы сообщают, что компьютерная томография живота в ранней диагностике разрыва заднебрыжеечной двенадцатиперстной кишки более чувствительна, чем рентгенография, и может быть использована в качестве метода ранней диагностики. Ее КТ-признаки включают свободный воздух или скопление жидкости за пределами двенадцатиперстной кишки, неопределенность тени правой почки, расширение двенадцатиперстной кишки, контрастное вещество может быть прервано и не вводиться в нижнюю часть двенадцатиперстной кишки.

　　Обычно пациентам с травмой двенадцатиперстной кишки необходимо соблюдать постельный режим, а также немедленно начинать спасательные меры. После операции, когда机体基本恢复， и только после того, как пациент начнет отходить от анестезии, можно начать принимать пищу по рекомендации врача. Питание должно быть легким и легкоусвояемым,多吃蔬菜和水果，合理搭配饮食，注意营养充足。Кроме того, пациентам необходимо избегать острой, жирной и холодной пищи.

　　Лечение повреждений двенадцатиперстной кишки, независимо от типа穿孔а или разрыва, должно быть начато рано, с ранним оперативным лечением.2～3При неэффективности консервативного лечения или не исчезновении симптомов обструкции двенадцатиперстной кишки также необходимо срочное хирургическое лечение. Откладывание операции времени значительно увеличивает смертность.

　　1Общее лечение

　　Сомнительные случаи повреждения двенадцатиперстной кишки требуют немедленного предоставления:

　　① Запрещение приема пищи, декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

　　② Внутривенное введение жидкости.

　　③ Применение эффективных антибиотиков.

　　④ Общий анализ крови, анализ мочи, исследование амилазы, переливание крови.

　　⑤ Наблюдение за гемодинамикой и другими жизненно важными показателями, при необходимости мониторинг центрального венозного давления.

　　⑥ При шоке необходимо активное лечение шока, а также наложение мочевого катетера.

　　⑦ При проникающих ранениях необходимо дренирование, сбор содержимого кишечника, обработка раны, защита органов, выпавших из брюшной полости.

　　⑧ При затрудненном диагнозе можно провести пункцию брюшной полости, промывание брюшной полости и т.д.

　　⑨ Подготовка к операции.

　　2Основные принципы операции

　　В последние годы, с улучшением методов лечения сложных, тяжелых или множественных повреждений брюшной полости, контроля за острыми инфекциями и пониманием синдрома асистолии, клиническое понимание и требования к лапаротомии у пациентов с серьезными повреждениями двенадцатиперстной кишки обновлены. У пациентов с признаками "тройного признака смерти", то есть: гипотермией (35℃), метаболический ацидоз (дефицит оснований15mmol/L), нарушение коагуляционного механизма (тромбоциты75×109/L, PT15сек) и т.д., клинически не требуется, чтобы лечение повреждений завершалось одной операцией.

　　(1) стабильность гемодинамики

　　Принципиально одновременное лечение очага и восстановление желудочно-кишечного тракта. Методы:

　　① При孤立ном повреждении двенадцатиперстной кишки возможно выполнение пластики, анастомоз между двенадцатиперстной кишкой и тощей кишкой или пластика тощей кишки с pédicle, гастропликация или ревизия дивертикула двенадцатиперстной кишки.

　　② При сочетанных повреждениях поджелудочной железы возможны ревизия и пластика двенадцатиперстной кишки или резекция с анастомозом, гастропликация или ревизия дивертикула или резекция дистального отдела поджелудочной железы, в少数 случаях резекция головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (использование с осторожностью).

　　(2) нестабильность гемодинамики

　　Принципиально лечение повреждений и контроль за источниками загрязнения. Методы:

　　① Прижатие марлевыми тампонами для остановки кровотечения, быстрое закрытие разрыва в пищеварительном тракте, временное закрытие кожного разреза.

　　② Продолжают реанимационные мероприятия в отделении реанимации, стабилизируют циркуляцию, корректируют гипотермию и ацидоз, а также нарушение коагуляционного механизма и т.д., обычно требуется36～48h.

　　③ После того как параметры "тройного признака смерти" становятся практически нормальными, проводят重建 желудочно-кишечного тракта. Основные принципы оперативного лечения травм двенадцатиперстной кишки.

　　3Методы операции

　　Выбор метода операции зависит от общего состояния пациента, времени травмы, места, типа и степени повреждения двенадцатиперстной кишки, наличия сочетанных повреждений, особенно травмы поджелудочной железы. Большинство повреждений двенадцатиперстной кишки подлежат ремонту и излечению, но при сочетанных повреждениях поджелудочной, желчных путей, крупных сосудов и т.д., особенно при запоздалом диагнозе, травма не только сложна, но и трудно поддается лечению, требует тщательного рассмотрения и определения.

　　剖腹探查时，发现十二指肠周围腹膜后血肿，腹膜后十二指肠侧缘有空气并触及捻发音时，结肠系膜瘀斑、水肿、呈玻璃样肿胀，脂肪坏死、出现皂化斑，后腹膜组织变色(胆汁样液体变其绿色、出血变暗黑色等)等情况之一，又有十二指肠外伤史者应做Kocher切口，切开后腹膜，广泛游离十二指肠及胰头部，则可能发现损伤病灶所在。然后根据全身情况和局部情况而定手术方案。

　　(1)单纯修补术

　　适用于裂口不大、血运良好、缝合后无张力者。但应有十二指肠内、外减压措施，预防十二指肠瘘。十二指肠减压有如下方法

　　①将胃肠减压管置入十二指肠腔内，持续吸引。

　　②十二指肠造瘘，持续吸引。造瘘管应从十二指肠壁另戳孔引出，而不宜从破裂缝合处直接引出，后者容易形成十二指肠瘘。经十二指肠造瘘，持续吸引减压的方法最直接可靠，临床中应用较多且效果满意。

　　③胃造瘘持续吸引，同时行空肠上段造瘘，将导管逆行送入十二指肠，持续吸引，又称逆行十二指肠减压术，可单独应用。上述十二指肠减压常要求配合应用肠腔外引流，进一步预防十二指肠瘘。另外，进行十二指肠减压后，为维持术后营养可同时安置空肠造瘘管。

　　(2)修补加空肠襻浆膜层覆盖或带蒂浆肌层瓣覆盖

　　对缺损较大，但尚可拉拢缝合者，可采用横向缝合以防止肠腔狭窄。为预防损伤肠壁修补术后愈合不良可加以上术式。在修补缝合时应尽可能清除无生机的肠壁组织，覆盖时应完全遮盖修补处并尽可能缝合于正常肠壁上，以确保损伤部位愈合。皮执民等在做十二指肠旷置术胃窦切除时，保留胃窦制成浆肌层带蒂瓣，或不做十二指肠旷置术时，采用空肠浆肌层带蒂瓣修补十二指肠较大缺损30余例，仅1例因感染发生肠瘘。值得注意的是，尽管采用了有效的覆盖加固，仍需进行有效的十二指肠腔内减压和外引流。

　　(3)十二指肠吻合术

　　适用于十二指肠完全横断或部分横断或穿孔较大者，因单纯修补易发生狭窄，故在局部清创后作对端或侧侧吻合。对端吻合前必须充分游离十二指肠，以免吻合后张力过大，而致吻合口崩裂形成高位肠瘘。侧侧吻合口要够大，以免狭窄、梗阻。

　　(4)十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术

　　适用于缺损较大、不适合于做吻合术或直接做修补术者，可行十二指肠空肠Roux-en-Y型吻合。将空肠距屈氏韧带约15около см切断, дистальный отдел тонкой кишки поднимается из заднего или переднего отдела толстой кишки до двенадцатиперстной кишки для выполнения Roux-en-Y-образный или боковой анастомоз.

　　(5) операция по резекции и анастомозу двенадцатиперстной кишки

　　Используется в случаях, когда повреждение не может быть отремонтировано, его можно удалить и выполнить анастомоз в конце.4Если поврежден определенный сегмент, необходимо как можно больше удалить поврежденную часть. Если есть сильное натяжение и не удается выполнить анастомоз, можно закрыть дистальный конец и выполнить анастомоз между проксимальным концом и тонкой кишкой, или закрыть оба конца и выполнить анастомоз между двенадцатиперстной кишкой и тонкой кишкой, но в любом случае необходимо выполнить анастомоз Y-образного типа.

　　(6) операция по декомпрессии двенадцатиперстной кишки или операция по исключению pylorus

　　операция по декомпрессии двенадцатиперстной кишки или операция по исключению pylorus. Основная цель этой операции - не дать починенному двенадцатиперстной кишке контактировать с содержимым желудка, чтобы обеспечить как можно более раннее и полное заживление.

　　операция по исключению pylorus (pyloric exclusion), которая最早由 Summers в193году представил. Но Jordan в2веке7в начале 0-х годов был впервые применен в клинической практике. Vanghan в1983годовой отчет128примеров опыта, при которых вероятность развития瘘а двенадцатиперстной кишки составляет5.5％ Эта операция включает в себя:

　　① ремонт повреждения двенадцатиперстной кишки.

　　② шов гастрального кольца (через гастральный разрез, с использованием несвязывающего шовного материала или шовного аппарата, или с7шов из нити с узлом).

　　③ гастроентеростомия.

　　(7) резекция головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки

　　Этот метод операции очень травматичен, и при проведении в экстренных случаях после операции наблюдается много осложнений и высокий уровень смертности, и он подходит только для少数 случаев двенадцатиперстной кишки2Если фрагменты сильно раздроблены и повреждены головка поджелудочной железы, и ее невозможно починить, но гемодинамическое состояние стабильное, поэтому, по мнению автора, следует быть очень осторожным при использовании этого метода.

　　(8) операция по вскрытию серозной оболочки и удалению гематомы с остановкой кровотечения

　　Показан при интерстициальном гематоме двенадцатиперстной кишки, при развитии симптомов раздражения брюшины или стойкой обструкции, при неэффективности консервативного лечения. В большинстве случаев слизистая оболочка целая, и необходимо только удалить гематому, остановить кровь, починить разрыв серозной оболочки, но также необходимо создать减压 в просвете кишки и дренирование поврежденного участка, чтобы предотвратить возможное разрывание двенадцатиперстной кишки.

　　В общем, хотя для повреждения двенадцатиперстной кишки существует множество различных методов операции, но оператор должен выбирать метод операции в зависимости от состояния пациента, жизненных признаков, условий восстановления в послеоперационный период и уровня мастерства оператора. Независимо от того, какой метод операции используется, эффективное снижение давления в кишечнике и полное дренирование являются ключом к заживлению.