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十二指腸損傷

  十二指腸損傷は重症の腹部内傷であり、腹内脏器損傷の3~5%を占めます。十二指腸は肝、胆、膵、大動脈に隣接しているため、十二指腸損傷は1つまたは複数の臓器損傷と合併することがよくあります。

  十二指腸の大部分は腹膜後に位置し、損傷の発病率は非常に低く、全体の腹部外傷の3.7%から5%に過ぎません;この損傷は特に十二指腸の2、3部(3/4以上)に多く見られます。早期の死亡原因は重篤な合併傷が主で、特に腹部大動脈の損傷が多いです。後期の死亡は診断の遅延や処理の不適切による十二指腸瘻が感染、出血、臓器不全を引き起こすために多いです。十二指腸の損傷が腹腔内部分に発生した場合、破裂後には膵液や胆汁が腹腔に流入し、早期に腹膜炎を引き起こすことがあります。

目次

1. 十二指腸損傷の発病原因
2. 十二指腸損傷が引き起こす可能性のある合併症
3. 十二指腸損傷の典型的な症状
4. 十二指腸損傷の予防方法
5. 十二指腸損傷に対する検査が必要なもの
6. 十二指腸損傷患者の食事の宜忌
7. 十二指腸損傷の西医治療の一般的な方法

1. 十二指腸損傷の発病原因は何ですか

  十二指腸損傷の主な原因は2つあります。それは腹部外傷と医源性損傷です。前者は閉塞傷と開放傷の2つの大カテゴリーに分けられます。後者は内視鏡検査や治療、右半結腸切除術、胆嚢切除術、右腎切除術などの手術中に間違って損傷することがよくあります。

  腹部挫傷による閉塞性十二指腸損傷の機構は、外力が十二指腸管を腰椎の椎体に圧迫することで発生すると一般的に考えられています。損傷部位は十二指腸の降部が主です。十二指腸と空腸の交界部では、十二指腸は固定位置にあり、それに連結する空腸は遊離しており、損傷時には空腸の上端が突然引き延ばされることで、十二指腸の遠端に剪力が生じ、破裂が引き起こされます。また、十二指腸空腸曲が鋭角であるため、幽門括約筋が緊閉している場合、十二指腸が閉塞襻となり得るため、外力が腸管に作用すると腔内圧が急増し、腸管が破裂する原因となります。

  発病機構

  十二指腸に受けた外力の程度が異なるため、異なるタイプの損傷が現れることがあります:

  軽い場合には腸壁挫傷が血腫を形成します。

  十二指腸間の血腫は粘膜下、筋肉内、または筋膜下に存在する可能性があり、筋膜下が最もよく見られます。大きな血腫は十二指腸を塞ぎ、胆汁の嘔吐などの高位腸閉塞症状が臨床的に現れ、脱水や電解質の乱調を引き起こします。

  重い場合には破裂穿孔が発生します。

  十二指腸の前半部は腹腔内に位置し、後半部は腹膜外に位置しているため、破裂穿孔は腹腔内で発生するだけでなく、腹膜外でも発生することができます。腹腔内で発生した破裂穿孔は、腸内容物が大量に腹腔に溢れ出すために腹膜炎を引き起こし、症状と徴候が非常に明確です;腹膜外で発生した破裂穿孔は、腹膜後の間隙感染を引き起こし、症状と徴候が不明確または遅れて現れることがあります。膵臓と肝胆管は解剖学的な関係から、常合併損傷することがあります。一部の症例では、十二指腸の大動脈に損傷し、大出血を引き起こすことがあります。これらの多くの原因が、患者に休克を引き起こすことができます。

2. 十二指腸損傷が引き起こしやすい合併症は何ですか

  十二指腸損傷は外傷や医源性的な損傷によって引き起こされます。治療が遅れると以下の2つの合併症が引き起こされることがあります:

  1、十二指腸瘻

  十二指腸損傷後の一般的な重篤な合併症であり、統計によると約50%の発生率です。漏診漏治、手術方法の不当、吻合部の血流不良や緊張、十二指腸周囲の感染などの要因に関連しています。通常、手術後5~7日間に発生し、一旦発生すると腹腔や腎膜後の感染と敗血症が伴い、死亡率は50%~70%に達することがあります。

  2、阻塞

  十二指腸損傷の縫合後の狭窄によるもので、主に嘔吐を引き起こします。

3. 十二指腸損傷にはどのような典型的な症状がありますか

  十二指腸損傷は損傷部位や程度、複合傷の有無などによって異なり、その症状も異なります。以下は十二指腸損傷の一般的な症状です:

  1、腹腔内十二指腸破裂

  明らかな症状が見られます。主に急激な劇痛が右側に重く、嘔吐や嘔吐物が同時に伴います。腹腔内の液体が増加し、腹膜炎が進むにつれて、腹部膨張と排气の停止が見られます。上腹部の圧痛と腹筋の緊張があり、腸音が消失し、肝の濃音界が下がります。

  2、十二指腸壁間血腫

  早期の症状は一般的に軽く、上腹部の痛みと圧痛が主で、その後、阻塞症状が発生し、胆汁性嘔吐が繰り返し発生します。嘔吐が重くなると、水分・電解質と酸塩基のバランスが崩れることがあります。外伤後の大きな血腫が十二指腸の第2、3段に圧迫される場合、十二指腸の広範囲の壊死や穿孔が発生することがあります。

  3、腹膜外十二指腸破裂

  通常、上腹部の重い鈍性外傷の後によく発生します。一時的に意識を失うことがありますが、数分後には回復し、特別な不快はなく、活動や仕事を続けることができます。しばらくすると持続的な腹痛を感じ、嘔吐や嘔吐物に血液が含まれることがあります。腹痛は一般的に右上腹部または背部に限定され、徐々に強くなります。腎膜外の精巣神経と精索動脈に伴う交感神経が腸内流出物に刺激されるため、時々精巣痛や勃起の症状が発生することがあります。体格検査では右上腹部または背部に圧痛があり、皮下気腫が見られます。早期には軽い腹部膨張があり、腹筋の緊張は顕著ではありません。腸音は弱くなったり消えたりします。体温、脈拍、呼吸は初期には大きな変化はありませんが、病気の進行に伴い、上記の症状が徐々に強くなったり明らかにしたり、圧痛が右腎頸部、右腰筋内縁にまで広がることがあります。

4. 十二指腸損傷はどのように予防できますか

  十二指腸損傷は外傷または医源性的損傷によって引き起こされます。予防には腹部外傷を避けることが重要であり、治療や検査では腹部内の各臓器への損傷を避けることが重要です。十二指腸損傷が発生した場合、早期の診断と治療が鍵となります。

  十二指腸損傷の予後評価

  1、治癒:手術治療後、症状や徴候が消失し、傷口がきれいに癒着し、合併症がない場合。

  2、改善:手術後、一般的な状態が改善し、傷口の感染や瘍管形成が見られます。

  3、治療未済:十二指腸瘻、腹腔の重篤な感染など、二期手術が必要な場合。

5. 十二指腸損傷に対してどのような検査を行いますか

  十二指腸損傷患者は外傷が原因であれば、血圧、脈拍、呼吸に注意し、休克の徴候がないか、腹部の皮膚に出血や皮下出血がないか、閉合傷または開放傷であるかを詳しく調べ、創傷内に内臓が脱出しているか、または内臓内容物が流出しているか、腹式呼吸の制限、腹部の膨張、腹筋の緊張、圧痛、移動性浊音、腸音の減少または消失などの内臓損傷の兆候や腹腔内出血の徴候がないかを確認します。直肠指诊で痛みや腫れがないか、指套に血痕がないかも確認します。すべての腹部の貫通傷(腹膜を貫通する開放傷)は、内臓損傷の可能性があると考えられます。胸部、腰臀部、臀部、会陰部の損傷(特に火器傷)は、腹部を慎重に検査する必要があります。十二指腸損傷患者は、詳細な病歴と体格検査の他に、補助検査にも注意を払います:

  1、血液検査

  白血球数が上昇します。

  2、血清アミラーゼ

  血清アミラーゼが上昇します。

  3、他の補助検査

  (1)診断的な腹腔穿刺や灌洗

  黄色い胆汁性の液体が抽出された場合、十二指腸や胆道の損傷が考えられます。

  (2)X線検査

  腹部のX線平片では、横隔膜下の遊離ガス、腰大筋の影がぼやけ、十二指腸腔外の右腎前後の間に遊離したガスや液体が蓄積し、右腎の周囲の影がぼやけ、十二指腸が拡張し、診断はほぼ確定します。

  十二指腸破裂時、ガスは通常横结肠の系膜内に侵入します。横结肠内のガスと混同しないように、定期的に複数回撮影を行い、横结肠の系膜内にガスが蓄積している場合、ガスの位置はあまり変わらないことがあります。

  (3)消化管造影

  軽い症状で診断が明確でない場合、口服の水溶性造影剤で十二指腸造影を行うことができます。診断はほぼ確定します。十二指腸破裂の場合、胃管から水溶性造影剤を注入すると、造影剤が破裂口から漏れることが見られます。

  (4)十二指腸鏡検査

  明確な診断ができない場合で、病情が許すのであれば、十二指腸鏡検査を行うことで診断を明確化することができます。

  (5)CTスキャン

  ある著者は、腹部のCTスキャンが腹膜後の十二指腸破裂の早期診断において通常のX線写真よりも感度が高く、早期診断の手段として利用できると報告しています。そのCTの特徴は、十二指腸腔外の右腎前後の間に遊離したガスや液体が蓄積し、右腎の周囲の影がぼやけ、十二指腸が拡張し、造影剤が中断され遠位の十二指腸に到達しないことです。

6. 十二指腸損傷患者の食事の宜忌

  一般的十二指腸損傷患者は禁食が必要であり、即座に救急処置を受ける必要があります。手術後、患者の体が基本的に回復し、肛门からの排気が確認された後、医師の指示に従って食事を始めることができます。患者の食事は軽くて消化しやすいものが主で、野菜や果物を多く摂り、栄養バランスの良い食事を心がけ、栄養が十分に摂取されるようにしましょう。また、患者は辛い、油っぽい、冷たい食物を避ける必要があります。

7. 西医による十二指腸損傷の治療の一般的な方法

  十二指腸損傷の治療は、どのような型の穿孔破裂でも、早期診断および早期手術処置が必要です。十二指腸壁の血腫が2~3週間の非手術療法で効果がなく、または十二指腸梗塞の症状が緩和しない場合、即時の手術治療も必要です。手術の遅延は死亡率を顕著に増加させます。

  1、一般的処置

  疑わしい十二指腸損傷がある場合、すぐに以下の処置を行います:

  ①禁食および胃腸减压を行います。

  ②静脈輸液を行います。

  ③効果的な抗生物質を使用します。

  ④血液および尿の検査、アミラーゼ検査、血液製剤の準備を行います。

  ⑤血流動態および他の生命徴候の変化を監視し、必要に応じて中心静脈圧を監視します。

  ⑥休克がある場合、積極的な抗休克治療を行い、尿管を留置します。

  ⑦穿孔性損傷の場合、引流、腸道流出物の収集、創傷の清掃と包帯、臓器脱出者に対する適切な保護が行われます。

  ⑧診断が難しい場合、腹腔穿刺、腹腔灌洗などが可能です。

  ⑨手術前の準備を十分に行います。

  2、手術処理原則

  近年、腹部の複雑で重篤なまたは多臓器損傷の処理、重症感染の制御および腹室症候群の概念の理解により、重症十二指腸損傷患者に対する剖腹探査の理解と要求が更新されました。死亡三連征を示す患者、つまり低体温(35℃)、代謝性酸中毒(塩基欠乏15mmol/L)、凝固機構障害(血小板75×109/L、PT15秒)などがある場合、臨床では一次で損傷の治療を完了する手術を要求しません。

  (1)血流動態が安定している場合

  原則として、一期で病灶を処理し、腸胃道再建術を行います。方法:

  ①単純な十二指腸損傷の場合、修復術、十二指腸空腸吻合術または带蒂の空腸管修復術または幽門隔外術または十二指腸憩室化術が可能です。

  ②膵臓損傷が合併している場合、十二指腸の修復術または切除吻合術、幽門隔外術または憩室化術または損傷した膵臓の遠位端切除術が可能です。少数では膵頭十二指腸切除術(慎重に使用)が行われます。

  (2)血流動態が不安定な場合

  原則として、損傷の治療、汚染源の制御が主です。方法:

  ①ガーゼの圧迫止血、消化管の破口を迅速に閉じ、皮膚切開を一時的に閉じます。

  ②ICUでの蘇生救急を続け、循環を安定させ、低体温および酸中毒および凝固機構の乱れなどを正すために、一般的には36~48時間必要です。

  ③「死亡三連征」のパラメータが基本的に正常になった後、腸胃道再建術を行います。十二指腸外傷の手術の基本原則です。

  3、手術方法

  手術方法の選択は、患者の全身状態、外傷の時間、十二指腸損傷部位、種類、程度および合併傷の有無、特に膵臓損傷などに依存します。多くの十二指腸損傷は修復術で治癒可能ですが、膵、胆道、大動脈などの複合傷、特に診断遅延時は、傷病が複雑で、処置が非常に困難であり、全体的に考慮して決定する必要があります。

  剖腹探査時、十二指腸周囲の腹膜後血腫が見られ、腹膜後の十二指腸側縁に空気があり、捻发音が触れる場合、結腸系膜の瘀斑、浮腫、ガラス状の腫れ、脂肪の壊死、石鹸化斑が見られ、後腹膜組織が変色(胆汁液が緑色に変わり、出血が暗い黒色になるなど)などの状況が一つでもあり、十二指腸の外傷歴がある場合、Kocher切開を行い、後腹膜を切開し、十二指腸および膵頭部を広範囲に遊離することで、損傷病灶の場が発見されることがあります。その後、全身状態および局所状態に応じて手術計画を決定します。

  (1) 簡単な修復術

  裂口が小さく、血行が良く、縫合後の張力がない場合に適しています。ただし、十二指腸内および外の减压措置が必要で、十二指腸瘻を予防する必要があります。十二指腸减压の方法は以下の通りです。

  ① 胃腸减压管を十二指腸腔内に挿入し、持続的に吸引します。

  ② 十二指腸造口を行い、持続的に吸引します。造口管は十二指腸壁の別の孔から引出すことが望ましく、破裂缝合から直接引出すべきではありません。後者は十二指腸瘻が形成されやすいです。十二指腸造口を通じて持続的に吸引减压を行う方法は最も直接的で信頼性が高く、臨床で多く使用され、効果も良いです。

  ③ 胃造口の持続的な吸引を行い、同時に空腸上段の造口を行い、カテーテルを逆行して十二指腸に送り込み、持続的に吸引します。これを逆行十二指腸减压術と呼びます。単独で使用することもできます。上記の十二指腸减压は、通常、腸腔外の引流と組み合わせて使用され、十二指腸瘻をさらに予防します。また、十二指腸减压後、術後の栄養を維持するために、同時に空腸造口管を設置することができます。

  (2) 修復に加えて空腸襻の被膜層を覆うまたは蒂を持つ筋層弁を覆う

  欠損が大きいが、引き締めて縫合できる場合、縫合を横方向にすることで腸腔の狭窄を防ぐことができます。修復後の縫合不良を防止するために、上記の術式を追加で行うことができます。修復縫合時には、可能な限り無生機の腸壁組織を取り除き、覆う際には修復部分を完全に覆い、可能な限り正常な腸壁に縫合することで、損傷部の癒合を確保する必要があります。皮執民らは、十二指腸の放置術胃底部切除時、胃底部を保持して粘膜筋層の蒂を持つ弁を作成し、または十二指腸の放置術をしない場合、空腸の粘膜筋層の蒂を持つ弁で十二指腸の大きな欠損を30例以上修復しました。そのうち1例が感染で腸瘻を発症しました。効果的な覆いと強化が採用された場合でも、効果的な十二指腸腔内の减压と外引流が必要です。

  (3) 十二指腸吻合術

  十二指腸が完全に横断または部分横断または穿孔が大きい場合、単純な修復では狭窄が起こりやすいので、局所の清掃の後、対端または側側吻合を行います。対端吻合の前に十二指腸を十分に遊離する必要があります。吻合後の張力が大きくなり、吻合口が破裂して高位の腸瘻が形成されることがあります。側側吻合口は十分に大きくする必要があります。狭窄や塞栓を避けるためです。

  (4) 十二指腸空腸ルーべン=イ型吻合術

  欠損が大きく、吻合術または直接の修復術に適さない場合、十二指腸空腸ルーべン=イ型吻合が可能です。空腸を屈氏韧带から約15cmほど切離し、遠端の空腸を結腸後式結腸前上提して十二指腸にルーべン=イ型の端側または側側吻合術を行います。

  (5) 十二指腸段切除吻合術

  損傷が修復できない場合に多く使用されます。切除後、端端吻合術を行い、特に第4段の損傷では、損傷部分をできるだけ切除します。もし緊張が高すぎて吻合ができない場合、遠端を閉じ、近端と空腸を端側吻合術を行うか、または両端を閉じ、十二指腸と空腸の側側吻合術を行いますが、どちらの場合も空腸の端側Y形吻合術を追加で行う必要があります。

  (6) 十二指腸憩室化手術または幽門隔外術

  十二指腸憩室化手術は、十二指腸が胃からの内容物に触れないようにし、早期に良好な回復を目指すものです。

  幽門隔外術(pyloric exclusion)は、Summersが1930年に紹介したものであり、しかしJordanが1970年代初頭に最初に臨床に応用しました。Vanghanが1983年に128例の経験を報告し、十二指腸瘻孔の発生率は5.5%でした。この手術は以下を含みます:

  ① 十二指腸損傷の修復

  ② 幽門環縫合(胃切開口から、不吸収糸か縫合器を使用し、または7号の絞り糸で胃の全層を縫合)

  ③ 胃空腸吻合

  (7) 胃十二指腸切除術

  この手術は大きな傷を残します。緊急情况下に実施されるため、術後の合併症が多く、死亡率が高いため、十二指腸の第2段が重篤に破損し、膵頭に損傷があり、修復ができず、血流動態が安定している少数の患者にのみ適用されます。したがって、この術式を用いる場合は非常に慎重に行う必要があります。

  (8) 浆膜切開血腫吸引止血術

  十二指肠壁間血腫が適用されます。腹膜炎刺激症状が現れ、持続的な塞栓が見られ、対症療法が効果がない場合。通常、粘膜は完全で、血腫を取り除き、止血し、筋膜層の破裂部分を修復しますが、十二指腸破裂が発生する可能性を防ぐため、腸腔减压と破裂部分の引流を確立する必要があります。

  つまり、十二指肠損傷に対する手術方法は多くありますが、外科医は患者の傷の状況、生命体征の状態、手術中および術後の回復条件、そして外科医自身の手術の熟練度に応じて選択すべきです。どんな手術を選択するにしても、効果的な腸腔减压と完全な引流は回復を保証する鍵となります。

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