十二指腸損傷の治療は、どのような型の穿孔破裂でも、早期診断および早期手術処置が必要です。十二指腸壁の血腫が2~3週間の非手術療法で効果がなく、または十二指腸梗塞の症状が緩和しない場合、即時の手術治療も必要です。手術の遅延は死亡率を顕著に増加させます。
1、一般的処置
疑わしい十二指腸損傷がある場合、すぐに以下の処置を行います:
①禁食および胃腸减压を行います。
②静脈輸液を行います。
③効果的な抗生物質を使用します。
④血液および尿の検査、アミラーゼ検査、血液製剤の準備を行います。
⑤血流動態および他の生命徴候の変化を監視し、必要に応じて中心静脈圧を監視します。
⑥休克がある場合、積極的な抗休克治療を行い、尿管を留置します。
⑦穿孔性損傷の場合、引流、腸道流出物の収集、創傷の清掃と包帯、臓器脱出者に対する適切な保護が行われます。
⑧診断が難しい場合、腹腔穿刺、腹腔灌洗などが可能です。
⑨手術前の準備を十分に行います。
2、手術処理原則
近年、腹部の複雑で重篤なまたは多臓器損傷の処理、重症感染の制御および腹室症候群の概念の理解により、重症十二指腸損傷患者に対する剖腹探査の理解と要求が更新されました。死亡三連征を示す患者、つまり低体温(35℃)、代謝性酸中毒(塩基欠乏15mmol/L)、凝固機構障害(血小板75×109/L、PT15秒)などがある場合、臨床では一次で損傷の治療を完了する手術を要求しません。
(1)血流動態が安定している場合
原則として、一期で病灶を処理し、腸胃道再建術を行います。方法:
①単純な十二指腸損傷の場合、修復術、十二指腸空腸吻合術または带蒂の空腸管修復術または幽門隔外術または十二指腸憩室化術が可能です。
②膵臓損傷が合併している場合、十二指腸の修復術または切除吻合術、幽門隔外術または憩室化術または損傷した膵臓の遠位端切除術が可能です。少数では膵頭十二指腸切除術(慎重に使用)が行われます。
(2)血流動態が不安定な場合
原則として、損傷の治療、汚染源の制御が主です。方法:
①ガーゼの圧迫止血、消化管の破口を迅速に閉じ、皮膚切開を一時的に閉じます。
②ICUでの蘇生救急を続け、循環を安定させ、低体温および酸中毒および凝固機構の乱れなどを正すために、一般的には36~48時間必要です。
③「死亡三連征」のパラメータが基本的に正常になった後、腸胃道再建術を行います。十二指腸外傷の手術の基本原則です。
3、手術方法
手術方法の選択は、患者の全身状態、外傷の時間、十二指腸損傷部位、種類、程度および合併傷の有無、特に膵臓損傷などに依存します。多くの十二指腸損傷は修復術で治癒可能ですが、膵、胆道、大動脈などの複合傷、特に診断遅延時は、傷病が複雑で、処置が非常に困難であり、全体的に考慮して決定する必要があります。
剖腹探査時、十二指腸周囲の腹膜後血腫が見られ、腹膜後の十二指腸側縁に空気があり、捻发音が触れる場合、結腸系膜の瘀斑、浮腫、ガラス状の腫れ、脂肪の壊死、石鹸化斑が見られ、後腹膜組織が変色(胆汁液が緑色に変わり、出血が暗い黒色になるなど)などの状況が一つでもあり、十二指腸の外傷歴がある場合、Kocher切開を行い、後腹膜を切開し、十二指腸および膵頭部を広範囲に遊離することで、損傷病灶の場が発見されることがあります。その後、全身状態および局所状態に応じて手術計画を決定します。
(1) 簡単な修復術
裂口が小さく、血行が良く、縫合後の張力がない場合に適しています。ただし、十二指腸内および外の减压措置が必要で、十二指腸瘻を予防する必要があります。十二指腸减压の方法は以下の通りです。
① 胃腸减压管を十二指腸腔内に挿入し、持続的に吸引します。
② 十二指腸造口を行い、持続的に吸引します。造口管は十二指腸壁の別の孔から引出すことが望ましく、破裂缝合から直接引出すべきではありません。後者は十二指腸瘻が形成されやすいです。十二指腸造口を通じて持続的に吸引减压を行う方法は最も直接的で信頼性が高く、臨床で多く使用され、効果も良いです。
③ 胃造口の持続的な吸引を行い、同時に空腸上段の造口を行い、カテーテルを逆行して十二指腸に送り込み、持続的に吸引します。これを逆行十二指腸减压術と呼びます。単独で使用することもできます。上記の十二指腸减压は、通常、腸腔外の引流と組み合わせて使用され、十二指腸瘻をさらに予防します。また、十二指腸减压後、術後の栄養を維持するために、同時に空腸造口管を設置することができます。
(2) 修復に加えて空腸襻の被膜層を覆うまたは蒂を持つ筋層弁を覆う
欠損が大きいが、引き締めて縫合できる場合、縫合を横方向にすることで腸腔の狭窄を防ぐことができます。修復後の縫合不良を防止するために、上記の術式を追加で行うことができます。修復縫合時には、可能な限り無生機の腸壁組織を取り除き、覆う際には修復部分を完全に覆い、可能な限り正常な腸壁に縫合することで、損傷部の癒合を確保する必要があります。皮執民らは、十二指腸の放置術胃底部切除時、胃底部を保持して粘膜筋層の蒂を持つ弁を作成し、または十二指腸の放置術をしない場合、空腸の粘膜筋層の蒂を持つ弁で十二指腸の大きな欠損を30例以上修復しました。そのうち1例が感染で腸瘻を発症しました。効果的な覆いと強化が採用された場合でも、効果的な十二指腸腔内の减压と外引流が必要です。
(3) 十二指腸吻合術
十二指腸が完全に横断または部分横断または穿孔が大きい場合、単純な修復では狭窄が起こりやすいので、局所の清掃の後、対端または側側吻合を行います。対端吻合の前に十二指腸を十分に遊離する必要があります。吻合後の張力が大きくなり、吻合口が破裂して高位の腸瘻が形成されることがあります。側側吻合口は十分に大きくする必要があります。狭窄や塞栓を避けるためです。
(4) 十二指腸空腸ルーべン=イ型吻合術
欠損が大きく、吻合術または直接の修復術に適さない場合、十二指腸空腸ルーべン=イ型吻合が可能です。空腸を屈氏韧带から約15cmほど切離し、遠端の空腸を結腸後式結腸前上提して十二指腸にルーべン=イ型の端側または側側吻合術を行います。
(5) 十二指腸段切除吻合術
損傷が修復できない場合に多く使用されます。切除後、端端吻合術を行い、特に第4段の損傷では、損傷部分をできるだけ切除します。もし緊張が高すぎて吻合ができない場合、遠端を閉じ、近端と空腸を端側吻合術を行うか、または両端を閉じ、十二指腸と空腸の側側吻合術を行いますが、どちらの場合も空腸の端側Y形吻合術を追加で行う必要があります。
(6) 十二指腸憩室化手術または幽門隔外術
十二指腸憩室化手術は、十二指腸が胃からの内容物に触れないようにし、早期に良好な回復を目指すものです。
幽門隔外術(pyloric exclusion)は、Summersが1930年に紹介したものであり、しかしJordanが1970年代初頭に最初に臨床に応用しました。Vanghanが1983年に128例の経験を報告し、十二指腸瘻孔の発生率は5.5%でした。この手術は以下を含みます:
① 十二指腸損傷の修復
② 幽門環縫合(胃切開口から、不吸収糸か縫合器を使用し、または7号の絞り糸で胃の全層を縫合)
③ 胃空腸吻合
(7) 胃十二指腸切除術
この手術は大きな傷を残します。緊急情况下に実施されるため、術後の合併症が多く、死亡率が高いため、十二指腸の第2段が重篤に破損し、膵頭に損傷があり、修復ができず、血流動態が安定している少数の患者にのみ適用されます。したがって、この術式を用いる場合は非常に慎重に行う必要があります。
(8) 浆膜切開血腫吸引止血術
十二指肠壁間血腫が適用されます。腹膜炎刺激症状が現れ、持続的な塞栓が見られ、対症療法が効果がない場合。通常、粘膜は完全で、血腫を取り除き、止血し、筋膜層の破裂部分を修復しますが、十二指腸破裂が発生する可能性を防ぐため、腸腔减压と破裂部分の引流を確立する必要があります。
つまり、十二指肠損傷に対する手術方法は多くありますが、外科医は患者の傷の状況、生命体征の状態、手術中および術後の回復条件、そして外科医自身の手術の熟練度に応じて選択すべきです。どんな手術を選択するにしても、効果的な腸腔减压と完全な引流は回復を保証する鍵となります。