Lesione del duodeno

　　Le lesioni al duodeno sono principalmente2grande causa, ossia i traumi addominali e i danni iatrogeni. Il primo si suddivide in lesioni chiuse e lesioni aperte2grande categoria. L'ultimo è spesso causato da lesioni accidentali durante la biopsia endoscopica e il trattamento, nonché durante le operazioni di resezione del colon destro, cistiectomia, nefrectomia destra, ecc.

　　Il meccanismo del danno duodenale chiuso causato da traumi addominali generalmente si ritiene che le forze esterne schiaccino direttamente il tubo duodenale sui corpi vertebrali lombari, causando lesioni. La parte lesa è principalmente la parte discendente del duodeno. Nella giunzione tra il duodeno e l'intestino tenue, il duodeno è in posizione fissa, mentre l'intestino tenue connesso è libero. Quando l'intestino tenue superiore viene trascinato improvvisamente durante l'infortunio, la forza di taglio causata produce una rottura nel punto distale del duodeno. Alcuni ritengono che la curva duodenale intestinale tenue sia un angolo acuto, e se lo sphinctere pilorico è chiuso durante l'infortunio, il duodeno potrebbe formare un anello chiuso, le forze esterne applicate all'intestino aumentano improvvisamente la pressione intraluminale, causando la rottura dell'intestino.

　　Meccanismo di sviluppo

　　La gravità delle forze esterne subite dal duodeno può manifestarsi come diversi tipi di lesioni:

　　1il meno grave può causare ferite alla parete intestinale che formano un ematoma

　　Il ematoma tra i duodeni può esistere sotto la mucosa, nel muscolo o sotto la serosa, è più comune sotto la serosa. Gli ematomi più grandi possono ostruire il duodeno, causando sintomi di ostruzione intestinale alta come il vomito di bile, portando a disidratazione e disordine degli elettroliti.

　　2il più grave può causare rottura e foro

　　Poiché la prima metà del duodeno si trova nell'addome e la seconda metà al di fuori della peritoneo, la rottura e il foro possono verificarsi sia nell'addome che al di fuori del peritoneo. La rottura e il foro che si verificano nell'addome sono causati dallo spargimento in gran quantità dei contenuti intestinali nell'addome, causando peritonite, i sintomi e i segni clinici sono molto evidenti; mentre la rottura e il foro che si verificano al di fuori del peritoneo causano infezione nella regione retroperitoneale, i sintomi e i segni clinici sono meno evidenti o si verificano in ritardo, la pancreas e i dotti biliari epatici spesso subiscono lesioni a causa della loro relazione anatomiche. Alcuni casi possono subire lesioni alle grandi arterie del duodeno, causando emorragie gravi. Tutte queste cause possono portare il paziente a uno shock.

　　Il danno alla duodeno è generalmente causato da lesioni o lesioni medico-indotte, se non trattato in tempo, può causare due tipi di complicazioni:

　　1Fistola duodenale

　　È una complicazione grave comune del danno alla duodeno dopo la lesione, secondo le statistiche, l'incidenza è circa50％. Il suo sviluppo è correlato a diagnosi e trattamento inadeguati, modalità di chirurgia inappropriata, scarsa circolazione sanguigna dell' Anastomosi con tensione o infezione periduodenale.5～7Giorni, una volta che si verifica spesso è accompagnato da infezione intra-abdominale o retroperitoneale e sepsi, la mortalità è alta fino al50％～70％.

　　2Ostruzione

　　Stenosi post-sutura del danno alla duodeno, principalmente manifestata da vomito.

　　Il danno alla duodeno può avere presentazioni cliniche diverse a seconda della localizzazione e gravità della lesione e della presenza di lesioni concomitanti. Di seguito sono riportati i sintomi comuni del danno alla duodeno:

　　1Rottura del duodeno intraperitoneale

　　La presentazione clinica è evidente. Principalmente dolore addominale improvviso e intenso, più grave sul lato destro, accompagnato da nausea e vomito, con l'aumento del fluido ascitico e la gravità dell'infiammazione peritoneale, si verifica distensione addominale e arresto dell'eruttazione. Pressione addominale superiore e tensione dei muscoli addominali, scompare il suono intestinale, il margine di risonanza epatica si sposta in basso.

　　2Ematoma interstiziale del duodeno

　　La presentazione clinica è generalmente lieve all'inizio, principalmente dolore addominale e pressione nella regione superiore dell'addome, seguita da sintomi di ostruzione, principalmente vomito biliare ricorrente, con vomito che diventa più grave, possono verificarsi squilibri di elettroliti e acidità-bazicità. Se a causa di un grande ematoma compressivo del duodeno dopo la lesione,23Sezione, può verificarsi necrosi diffusa e perforazione del duodeno.

　　3Rottura del duodeno extraperitoneale

　　Scompare spesso dopo gravi traumi contusivi dell'addome superiore. Potrebbe perdere coscienza temporaneamente, ma si riprenderà dopo pochi minuti, senza sintomi speciali, persino in grado di continuare a muoversi e lavorare. Dopo un periodo di tempo, si può sentire un dolore addominale persistente, e possono verificarsi nausea, vomito, con vomito che contiene sangue. Il dolore addominale è generalmente limitato alla regione superiore destra o alla schiena, e si intensifica gradualmente. A causa della stimolazione del nervo surrenale retroperitoneale e del nervo simpatico associato all'arteria spermatica, possono verificarsi sintomi come dolore testicolare e erezione peniana. Durante l'esame fisico, ci sono punti di pressione nella regione superiore destra o nella schiena, e si può vedere ematoma sottocutaneo. Nella fase iniziale, ci può essere una leggera distensione addominale, la tensione dei muscoli addominali non è significativa, e il suono intestinale è debole o scompare. La temperatura, il battito cardiaco e la respirazione non subiscono grandi cambiamenti all'inizio. Ma man mano che la malattia progredisce, i sintomi clinici menzionati si intensificano o diventano evidenti, persino il dolore alla pressione potrebbe estendersi alla regione renale destra, alla margine interna del muscolo lombare grande destra, e il suono di colpire l'addome destra diventa sempre più cupo.

　　Il danno alla duodeno è causato da lesioni traumatiche o lesioni medico-indotte, la prevenzione richiede l'evitare lesioni addominali, evitare di danneggiare vari organi interni durante la diagnosi e il trattamento, e una diagnosi e trattamento precoci sono essenziali una volta che si verifica un danno alla duodeno.

　　Valutazione della prognosi delle lesioni alla duodeno

　　1, guarito: dopo il trattamento chirurgico, scomparsa dei sintomi e dei segni, guarigione delle ferite, senza complicazioni.

　　2, migliorato: dopo l'intervento chirurgico, il generale miglioramento delle condizioni, infezione della ferita o formazione di fistole.

　　3, non guarito: residui di fistola duodenale, infezione addominale grave, ecc., che richiedono un trattamento chirurgico di secondo livello.

　　I pazienti con lesioni alla duodeno dovuti a traumi devono prestare attenzione alla pressione sanguigna, al battito cardiaco e alla respirazione, se ci sono segni di shock, se la pelle della parete addominale ha ematomi o emorragie, se è una lesione chiusa o aperta, se ci sono organi interni che fuoriescono o contenuti organici che fuoriescono dalla ferita, se ci sono limitazioni del movimento respiratorio addominale, gonfiore addominale, tensione muscolare addominale, dolore alla pressione, rumore di trascinamento, rumore di intestino debole o scomparsa, ecc., che sono segni di lesioni interne e segni di emorragia addominale. La直肠指诊 ci sono dolori o masse, ci sono tracce di sangue sul guanto. Tutti i traumi addominali penetranti (traumi aperti del peritoneo) devono essere considerati come potenziali lesioni interne. Tutti i traumi al torace, alla regione lombosacrale, alla regione glutea e alla regione perineale (soprattutto ferite da armi da fuoco) devono essere esaminati attentamente l'addome. I pazienti con lesioni alla duodeno oltre ad una dettagliata anamnesi e ispezione fisica, devono prestare attenzione agli esami di supporto:

　　1, esame del sangue

　　Il conteggio dei globuli bianchi è aumentato.

　　2, enzima amilasi sierica

　　L'enzima amilasi sierica è aumentato.

　　3, altre esami di supporto

　　(1)Puncione o lavaggio addominale diagnostico

　　Se viene prelevato un liquido giallastro biliare, è spesso un segno di lesione al duodeno o alle vie biliari.

　　(2)Ricerca radiografica

　　La radiografia addominale mostra gas libero sottocostale, ombra ossea muscolare lombare sfocata, gas libero extraduodenale e (o) accumulo di liquido nel solco anterolaterale del rene destro, ombra oscura del peritoneo parietale del rene destro, espansione del duodeno, e la diagnosi è spesso chiara.

　　Quando il duodeno è rotto, il gas spesso entra nel mesocolon trasversale. Per evitare di confondere il gas nel mesocolon trasversale con il gas nel colon trasversale, è possibile fare più riprese a intervalli regolari, se c'è accumulo di gas nel mesocolon trasversale, la posizione del gas non cambia molto.

　　(3)Gastroenterografia

　　Per i pazienti con sintomi lievi e una diagnosi non chiara, è possibile eseguire una duodenografia con un agente di contrasto solubile in acqua per chiarire la diagnosi. Se c'è una rottura del duodeno, dopo l'iniezione di un agente di contrasto solubile in acqua tramite il tubo gastrico, si può vedere che il mezzo di contrasto fuoriesce attraverso il punto di rottura.

　　(4)Duodenoscopia

　　Se la diagnosi non può essere chiarita e la situazione della malattia lo permette, è possibile eseguire una duodenoscopia per chiarire la diagnosi.

　　(5)Scansione CT

　　Alcuni autori hanno riportato che la scansione CT addominale è più sensibile nell'early diagnosis della rottura duodenale retroperitoneale rispetto a una radiografia X tradizionale e si ritiene che possa essere utilizzata come metodo di diagnosi precoce. Le caratteristiche della CT sono il gas libero extraduodenale nel solco anterolaterale del rene destro o l'accumulo di liquido, l'oscuramento delle ombre del peritoneo parietale del rene destro, l'espansione del duodeno, e il mezzo di contrasto può essere interrotto senza entrare nel duodeno distale.

　　I pazienti con lesioni alla duodeno devono astenersi dal cibo e essere salvati immediatamente. Dopo l'intervento chirurgico, una volta che l'organismo del paziente si è ripreso e ha evacuato l'intestino, possono iniziare a mangiare secondo le istruzioni del medico. La dieta del paziente dovrebbe essere leggera e facile da digerire, con un consumo abbondante di verdure e frutta, una combinazione razionale dei pasti e l'attenzione all'apporto nutrizionale. Inoltre, il paziente dovrebbe evitare cibi piccanti, grassi, freddi e crudi.

　　十二指肠损伤的治疗，无论是何种类型的穿孔破裂，均应早期诊断，早期手术处理。十二指肠壁血肿，经2～3周非手术治疗无效，或十二指肠梗阻症状不能缓解者，也应即时手术治疗。延迟手术时间，可使死亡率明显增加。

　　1、一般处理

　　可疑十二指肠损伤者，应立即给予：

　　①禁食、胃肠减压。

　　②静脉补液。

　　③应用有效抗生素。

　　④血尿常规、淀粉酶检查，配血。

　　⑤监测血流动力学及其他生命体征变化，必要时监测中心静脉压。

　　⑥如有休克应积极抗休克治疗，并留置导尿管。

　　⑦穿透性损伤者，应引流、收集肠道流出物，清创包扎伤口，内脏脱出者予以适当保护。

　　⑧ Se la diagnosi è difficile, è possibile eseguire una puncione addominale, lavaggio addominale ecc.

　　⑨ Prepararsi bene prima dell'operazione.

　　2、principi di gestione chirurgica

　　Negli ultimi anni, con la gestione delle lesioni complesse, gravi o multiorgano dell'addome, il controllo delle infezioni gravi e la comprensione del concetto di sindrome addominale ipertensiva, la comprensione e le richieste cliniche per la laparotomia diagnostica nei pazienti con lesioni del duodeno grave sono state aggiornate. Per i pazienti con triade letale, ossia: ipotermia (35℃), acidosi metabolica (deficit di alcali15mmol/L), disfunzione del sistema di coagulazione del sangue (trombociti75×109/L, PT15secondi) ecc., non si richiede che il trattamento delle lesioni venga completato in una singola operazione clinica.

　　(1) Pazienti con stabilità emodinamica

　　Principali obiettivi di trattamento: trattare l'area lesa e procedere alla ricostruzione gastrointestinale in una fase unica. Metodi:

　　① Se c'è un danno al duodeno isolato, è possibile eseguire la riparazione, l'anastomosi duodeno-ileale, la riparazione del tubo ileale con peduncolo, la gastroplastica esterna o la resezione del diverticolo duodenale.

　　② Se c'è un danno pancreatico concomitante, è possibile eseguire la riparazione o l'asportazione e l'anastomosi del duodeno, la gastroplastica esterna o la resezione del distale del pancreas danneggiato, o la resezione del pancreas e del duodeno in pochi casi (usare con cautela).

　　(2) Pazienti con instabilità emodinamica

　　Principali obiettivi di trattamento: curare le lesioni e controllare la fonte di contaminazione. Metodi:

　　① Applicare un panno di cotone per fermare il sangue, chiudere rapidamente la ferita del tratto gastrointestinale e chiudere temporaneamente l'incisione cutanea.

　　② Continuare a mantenere il paziente in rianimazione in ICU, stabilizzare la circolazione, correggere l'ipotermia e l'acidosi metabolica e la disfunzione del sistema di coagulazione del sangue, di solito richiede36～48h。

　　③ Attendere che i parametri della triade letale siano quasi normali prima di procedere alla ricostruzione gastrointestinale. Principi di chirurgia di base per lesioni al duodeno.

　　3、metodo chirurgico

　　La scelta del metodo chirurgico dipende dalla situazione generale del paziente, il tempo dell' trauma, la localizzazione, il tipo e la gravità del danno alla duodeno, nonché la presenza di lesioni concomitanti, in particolare il danno pancreatico. La maggior parte delle lesioni al duodeno possono essere curate con la riparazione, ma in presenza di lesioni complesse come il pancreas, le vie biliari, i grandi vasi sanguigni, specialmente in caso di diagnosi ritardata, non solo la situazione delle lesioni è complessa, ma anche la gestione è molto difficile, richiedendo una considerazione completa e determinata.

　　Durante la laparotomia, si è trovato un ematoma retroperitoneale intorno al duodeno, c'era aria nel margine laterale del duodeno retroperitoneale e si poteva toccare il suono di torsione, il solco mesenterico ha mostrato ematomi, edema e gonfiore vitreo, necrosi grassa e comparsa di macchie di saponificazione, il tessuto retroperitoneale posteriore ha cambiato colore (il liquido biliare è diventato verde, il sangue è diventato scuro ecc.) uno dei casi, e c'è una storia di trauma al duodeno, dovrebbe fare la sezione Kocher, aprire il tessuto retroperitoneale posteriore, liberare ampiamente il duodeno e la testa della pancreas, allora è possibile trovare la lesione danneggiata. Poi determinare il piano chirurgico in base alla situazione generale e locale.

　　(1) Riparazione semplice

　　Adatto per ferite non molto grandi, con buona circolazione sanguigna, senza tensione dopo la sutura. Ma ci dovrebbero essere misure di decompressione interna ed esterna del duodeno per prevenire la fistola del duodeno. Ci sono i seguenti metodi di decompressione del duodeno

　　① Inserire il tubo di decompresione gastrointestinale nel lume del duodeno, aspirare continuamente.

　　② Fistola duodenale, aspirazione continua. Il catetere di fistola dovrebbe essere portato fuori attraverso un altro foro nel muro del duodeno, non direttamente attraverso il punto di sutura di rottura, poiché quest'ultimo è facile formare una fistola del duodeno. La tecnica di aspirazione e decompressione continua attraverso la fistola duodenale è il metodo più diretto e affidabile, utilizzato clinicamente molto e con risultati soddisfacenti.

　　③ Continuare a aspirare la fistola gastrica, contemporaneamente eseguire la fistola del duodeno superiore, inserire il catetere in retrogrado nel duodeno, continuare ad aspirare, detta anche decompressione del duodeno retrogrado, può essere applicata separatamente. La decompressione del duodeno sopra descritta richiede spesso l'uso congiunto di drenaggio extra-intestinale per prevenire ulteriormente la fistola del duodeno. Inoltre, dopo la decompressione del duodeno, per mantenere la nutrizione postoperatoria, è possibile contemporaneamente posizionare il catetere di fistola ileale.

　　(2) Riparazione con copertura del peritoneo del Roux o copertura del lembo muscoloso mucoso con peduncolo

　　Per difetti più grandi ma ancora reversibili, è possibile utilizzare suture trasversali per prevenire la stenosi della cavità intestinale. Per prevenire la scarsa guarigione della parete intestinale dopo la riparazione, è possibile aggiungere il metodo sopra descritto. Durante la riparazione e sutura, è possibile rimuovere il tessuto intestinale necrotico il più possibile, coprire completamente il punto di riparazione e suture il più possibile sulla parete intestinale normale per garantire la guarigione del punto di ferita. Pi Chen et al. durante la resezione del fondo gastrico nel trattamento dell'adxostomia, conservano il fondo gastrico per formare un lembo di mucosa e muscolosa con peduncolo, o non eseguire l'adxostomia, utilizzare il lembo di mucosa e muscolosa del duodeno per riparare i difetti più grandi del duodeno30 casi in più, solo1Esempio di fistola intestinale dovuta a infezione. È importante notare che, anche se è stato adottato un copertura加固 efficace, è necessario eseguire una decompressione efficace del duodeno e un drenaggio esterno.

　　(3) Anastomosi duodenale

　　Adatto per duodeno completamente tranciato o parzialmente tranciato o con perforazione grande, poiché la riparazione semplice è soggetta a stenosi, quindi dopo la debridement locale, si esegue anastomosi opposta o laterale. Prima dell'anastomosi opposta, il duodeno deve essere liberamente mobilizzato per evitare che l'anastomosi si rompa dopo l'anastomosi a causa di troppa tensione, formando un fistola ileale alta. L'anastomosi laterale deve essere abbastanza grande per evitare stenosi e ostruzione.

　　(4) Roux duodeno ileale-en-Adattamento Y duodeno ileale

　　Adatto per difetti più grandi, non idonei per l'adxione o la riparazione diretta, è possibile eseguire Roux du duodeno ileale.-en-Adattamento Y. La ileo è distante circa dal legamento di Treitz.15cm circa tagliare, il duodeno distale è sollevato dal retro del colon o dal davanti del colon e portato al duodeno per fare Roux-en-Anastomosi latero-laterale o laterale

　　(5)Anastomosi di resezione duodenale

　　Utilizzato quando la lesione non può essere riparata, può essere rimossa e eseguita un'anastomosi endo-end, specialmente nel4Se la lesione è significativa, è necessario cercare di rimuovere la parte danneggiata. Se la tensione è troppo alta per l'anastomosi, è possibile chiudere la porzione distale e utilizzare la porzione prossimale per eseguire un'anastomosi latero-laterale con l'intestino tenue, o chiudere entrambi i lati e eseguire un'anastomosi latero-laterale duodeno-tenue, ma in entrambi i casi è necessario eseguire un'anastomosi latero-laterale Y del tenue.

　　(6)Chirurgia di diverticolizzazione duodenale o esclusione pylorica esterna

　　Chirurgia di diverticolizzazione duodenale o esclusione pylorica esterna. Il suo obiettivo principale è evitare che il duodeno riparato venga a contatto con i contenuti gastrici, cercando di guarire bene il più presto possibile.

　　Procedura di esclusione pylorica esterna (pyloric exclusion), la prima da Summers193Anno presentato.2Secolo7All'inizio degli anni 0, è stato applicato per la prima volta in clinica. Vanghan nel1983Anno riportato128Esempi di esperienza, la frequenza di fistola duodenale è5.5％Questa operazione include:

　　① Riparazione della lesione duodenale

　　② Chiusura del cerchio pylorico (attraverso un'incisione gastrica, utilizzando filo di lino non assorbibile o缝合器, o utilizzando7Chiusura completa della parete gastrica con filo di lino nato)

　　③ Anastomosi gastro-enterica

　　(7)Resezione duodenopancreatica

　　Questa tecnica è traumatica, viene eseguita in condizioni di emergenza, quindi ci sono molti complicazioni postoperatorie e un tasso di mortalità alto, e si applica solo a pochi casi di duodeno.2Se la sezione è gravemente frantumata e ferisce la testa del pancreas, non può essere riparata e la dinamica emodinamica è stabile, quindi l'autore pensa che l'uso di questa tecnica dovrebbe essere fatto con cautela.

　　(8)Chirurgia di apertura della borsa serosa e rimozione dell'ematoma con emostasi

　　Applicabile ai ematomi intermuscolari duodenali, con segni di stimolazione peritoneale o ostruzione persistente, che non rispondono al trattamento conservativo. Di solito la mucosa è integra, è sufficiente rimuovere l'ematoma, fermare l'emorragia e riparare la rottura della mucosa, ma è necessario stabilire la decompressione del lume intestinale e il drenaggio del sito lesione per prevenire la rottura duodenale possibile.

　　In sintesi, ci sono molte tecniche di intervento disponibili per la lesione duodenale, ma il chirurgo dovrebbe selezionare in base alla gravità della lesione del paziente, alle condizioni vitali, alle condizioni di recupero intraoperatorio e postoperatorio e alla competenza del chirurgo stesso. Indipendentemente dal tipo di intervento scelto, la decompressione efficace dell'intestino e la drenaggio completo sono fondamentali per la guarigione.