إصابة المعيدين

　　يوجد لدى إصابة المعيدين:2السبب الرئيسي، وهو الضرر البطني والضرر الطبي. يُقسّم الأول إلى ضرر مغلق وضرر مفتوح2النوع الرئيسي. يحدث الأخير غالبًا بسبب الضرر غير المتوقع أثناء الفحوصات الداخلية والمعالجة، أو أثناء العمليات مثل استئصال الجهاز الهضمي الأيمن، واستئصال الكبد، واستئصال الكلى اليمنى، وما إلى ذلك.

　　يُعتقد عادةً أن الآلية التي تؤدي إلى إصابة المعيدين المغلقة بسبب الصدمة البطنية هي أن القوة تضغط مباشرة على معيدين بين جسم العمود الفقري مما يؤدي إلى تمزق المعيدين. تكون المنطقة الأكثر تضررًا هي الجزء السفلي من المعيدين. في مكان التقاء المعيدين والقولون النحفي، يكون المعيدين في وضع ثابت، بينما يكون القولون النحفي المتصل به حرًا، ويمكن أن يحدث تمزق في نهاية المعيدين البعيدة عند سحب رأس القولون النحفي بشكل مفاجئ بسبب قوة الشد، مما يؤدي إلى تمزق. يعتقد بعض الأشخاص أيضًا أن قوس المعيدين والقولون النحفي هو زاوية حادة، ويمكن أن يصبح المعيدين في حالة انغلاق إذا تم إغلاق المريء المضيق، مما يؤدي إلى زيادة ضغط الداخلية للمعيدين مما يسبب تمزق الأمعاء.

　　الآلية المرضية

　　يمكن أن تظهر أنواع مختلفة من الإصابات بناءً على درجة القوة التي يتعرض لها المعيدين:

　　1، والخفيف يسبب إصابة في جدار الأمعاء تشكل ورم دموي

　　يمكن أن يوجد ورم دموي بين المعيدين تحت المفصلة، داخل العضلة أو تحت الجلد، حيث يكون أكثر شيوعًا تحت الجلد. يمكن أن يسبب ورم دموي كبير انسداد المعيدين، مما يؤدي إلى ظهور أعراض انسداد الأمعاء العالية مثل القيء بالbile، مما يؤدي إلى الجفاف وتشويه توازن الأيونات.

　　2، والشديد يسبب تمزق وثقب

　　بسبب أن الجزء الأول من المعيدين يقع داخل البطن والجزء الثاني خارج الغشاء البطني، يمكن حدوث تمزق وثقب في البطن أو خارج الغشاء البطني. يمكن حدوث تمزق وثقب في البطن بسبب تسرب محتويات الأمعاء إلى البطن مما يؤدي إلى التهاب البطن، وتكون الأعراض والآثار الجانبية واضحة؛ بينما يمكن حدوث تمزق وثقب خارج الغشاء البطني مما يؤدي إلى إصابة المساحة الخلفية للغشاء البطني، تكون الأعراض والآثار الجانبية غير واضحة أو تظهر متأخرة، وتكون الغدة الصعترية والكبد والbile ductات غالبًا ما تصاب بسبب علاقاتها التشريحية، وقد تؤدي بعض الحالات إلى إصابة الأوعية الكبيرة للمعيدين مما يؤدي إلى نزيف حاد. يمكن أن يؤدي جميع هذه الأسباب إلى حدوث صدمة لدى المريض.

　　يحدث تلف المعدة غالبًا بسبب إصابة أو إصابة طبية، وإذا لم يتم العلاج في الوقت المناسب، يمكن أن يؤدي إلى نوعين من المضاعفات التالية:

　　1، قناة المعدة

　　هو المضاعفة الشائعة بعد تلف المعدة، حسب الإحصاء، يحدث بنسبة50％. يحدث ذلك بسبب التشخيص غير الصحيح والعلاج غير الصحيح، أو أسلوب الجراحة غير المناسب، أو ضعف تدفق الدم في المفصل أو التوتر، أو الالتهاب المحيط بالمعدة، أو بعد الجراحة.5～7يوم، وغالبًا ما يصاحبه الالتهاب البطني أو الالتهاب البطني الخلفي والشلل، ويصل معدل الوفيات إلى50％～70％.

　　2، انسداد

　　ما هي الأعراض المميزة للإصابة بالنسيج المعدي

　　1يختلف التعبير السريري للإصابة بالنسيج المعدي بناءً على مكان الإصابة والدرجة والوجود أو عدم وجود إصابات متعددة، والأعراض الشائعة للإصابة بالنسيج المعدي هي:

　　، تلف المعدة داخل البطن

　　2

　　، تلف الجدار الداخلي للمعدة مع كيس دم23، يمكن أن يحدث تلف واسع في المعدة مع ثقب.

　　3كسر المعدة خارج البطن

　　يحدث غالبًا بعد إصابة بالصدمة الخشنة في الجزء العلوي من البطن. قد يفقد الوعي لبعض الوقت، لكنه يعود إلى الوعي بعد دقائق، ولا يوجد أي انزعاج خاص، بل يمكنه حتى الاستمرار في العمل والنشاط. بعد فترة، يبدأ في الشعور بألم مستمر في البطن، وقد يظهر الغثيان والقيء، ويحتوي القيء على دم. يكون الألم عادة محصورًا في الجزء العلوي الأيمن من البطن أو الظهر، ويصبح أقوى تدريجيًا. بسبب استفزاز الاعصاب المعدية في الحوض الخلفي مع الاعصاب السمبثاوية التي ترافق الشريان الخصيتي، يمكن أن تحدث أعراض الألم في الخصية ورفع العضو الذكري. عند الفحص، يمكن رؤية الألم في الجزء العلوي الأيمن من البطن أو الظهر، ويمكن رؤية الكتلة تحت الجلد. يمكن أن يكون هناك تورم خفيف في البطن، ويكون العضلة البطنية غير مشدودة، ويكون صوت التهوية المعوية ضعيفًا أو يختفي. لا يوجد تغيير كبير في درجة الحرارة، والنبض، والتنفس في البداية. لكن مع تقدم المرض، تتزايد الأعراض السابقة أو تصبح واضحة، وقد ينتشر الألم إلى منطقة الكلى اليمنى والحد الأيمن للعضلة الظهرية، ويصبح صوت النقر على البطن غير واضح تدريجيًا.

　　تلف النسيج المعدي هو نتيجة إصابة خارجية أو إصابة طبية، والوقاية تتطلب تجنب الإصابات البطنية، وتجنب إصابة الأعضاء البطنية المختلفة أثناء العلاج والفحص، والتحديد المبكر والعلاج المبكر للاصابة بالنسيج المعدي هو المفتاح.

　　تقييم التنبؤ بتمزق الاثنى عشر

　　1، الشفاء: بعد العلاج الجراحي، اختفت الأعراض والآلام، وتلتئم الجروح، ولا توجد مضاعفات.

　　2، تحسن: بعد الجراحة، تحسن حالة المرضى بشكل عام، ولكن هناك إصابة بتهيج الجرح أو تكوين السينات.

　　3، لم يزول بعد: يترك ثقبًا في الاثنى عشر، أو التهاب حاد في البطن، يتطلب عملية ثانية.

　　للمرضى المصابين بتمزق الاثنى عشر يجب أن يتم مراقبة ضغط الدم والنبض والتنفس، ما إذا كان هناك أعراض الصدمة، ما إذا كانت هناك نزيف أو وبر على جلد البطن، ما إذا كانت الجروح مغلقة أو مفتوحة، والتحقق من وجود نزيف داخلي أو تسرب محتويات الأعضاء داخل الجروح، ما إذا كان هناك تحديدًا في حركة التنفس البطني، التهاب البطن، تصلب العضلات البطنية، الألم عند الضغط، صوت غامق عند التحريك، ضعف أو انعدام نبرة الإمعاء، وأعراض تلف الأعضاء الداخلية وأعراض نزيف البطن. يجب فحص المستقيم للتحقق من وجود الألم أو الورم، ما إذا كانت هناك أثر دم على القفاز.

　　1، تحليل الدم

　　ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء

　　2، إنزيم الأمانوسيد

　　ارتفاع مستوى إنزيم الأمانوسيد

　　3، والتحاليل المساعدة الأخرى

　　(1)النفقية البطنية أو الشطف

　　إذا تم سحب سوائل صفراوية فاتحة اللون، فإن ذلك يكون عادةً عرضًا لتلف الاثنى عشر أو القناة الصفراوية.

　　(2)فحص الأشعة السينية

　　يمكن رؤية الغاز الحر في أسفل البطن في الصور الإشعاعية للبطن، وغموض الظل حول العضلة الظهرية الكبيرة، وجود غاز حر أو تجمع سائل خارج قناة الاثنى عشر، وغموض الظل حول الكلى اليمنى، وتوسع الاثنى عشر، يمكن تشخيص الحالة بشكل أفضل.

　　عندما يكون هناك تمزق في الاثنى عشر، يدخل الغاز عادةً إلى داخل غشاء القولون الأفقى، من أجل عدم الخلط بين الغاز في القولون الأفقى، يمكن إجراء تصوير متعدد في أوقات متقاربة، وإذا كان هناك تجمع للغاز في غشاء القولون الأفقى، فإن موقع الغاز لا يتغير بشكل كبير.

　　(3)تصوير الأمعاء الداخلية

　　للمرضى الذين يعانون من حالات خفيفة ولا يمكن تحديد التشخيص، يمكن إجراء فحص تصوير الاثنى عشر باستخدام مادة متحللة في الماء، حيث يمكن أن يتم التشخيص بشكل أفضل. إذا كان هناك تمزق في الاثنى عشر، يمكن رؤية المادة المتحللة تتسرب من الفتحة المكسورة بعد إدخالها عبر أنبوب المعدة.

　　(4)فحص قسطرة الاثنى عشر

　　إذا لم يكن من الممكن تشخيص الحالة بشكل واضح، ولكن الحالة تسمح بذلك، يمكن إجراء فحص قسطرة الاثنى عشر لتحديد التشخيص بشكل أفضل.

　　(5)تصوير الـ CT

　　أورد بعض الباحثين أن تصوير الـ CT للبطن في التشخيص المبكر لتمزق الاثنى عشر الخلفي للغشاء الباطن أكثر حساسية من الفحص الإشعاعي التقليدي، ويُعتقد أن يمكن أن يكون وسيلة لتشخيص مبكر. ويتميز تصوير الـ CT بوجود غاز حر أو تجمع سائل خارج قناة الاثنى عشر، وغموض الظل حول الكلى اليمنى، وتوسع الاثنى عشر، حيث يمكن أن يوقف المادة المضادة للتدفق دون الدخول إلى الاثنى عشر البعيد.

　　المرضى المصابون بتمزق الاثنى عشر يجب أن يمنعوا من تناول الطعام، ويتم إنقاذهم على الفور. بعد أن يستعيد المرضى الجسم بشكل أساسي بعد الجراحة، يمكن بدء تناول الطعام بناءً على طلب الطبيب بعد إخراج الغاز عبر المستقيم. يجب أن تكون النظام الغذائي للمرضى خفيفًا وسهل الهضم، ويجب أن يتم تناول الكثير من الفواكه والخضروات، وتنسيق النظام الغذائي بشكل معقول، مع مراعاة كفاية التغذية. بالإضافة إلى ذلك، يجب على المرضى أن يتحذروا من الأطعمة الحارة والدهنية والباردة.

　　علاج إصابة المعدة الدهرية، بغض النظر عن نوع الثقب أو الكسر، يجب التشخيص المبكر والمعالجة الجراحية المبكرة. ورم الجدار المعدة الدهرية، بعد2～3إذا لم يكن العلاج غير الجراحي فعالًا، أو إذا لم يتمكن من التخلص من أعراض انسداد المعدة الدهرية، يجب إجراء العلاج الجراحي في الوقت المناسب. تأخير وقت الجراحة يمكن أن يزيد من معدل الوفاة بشكل كبير.

　　1، يجب تقديم العلاج الفوري للمصابين بإصابة المعدة الدهرية المشكوك فيها.

　　، العلاج العادي

　　① منع الأكل، وإزالة الهواء من الجهاز الهضمي.

　　② إعطاء السوائل静脉ياً.

　　③ استخدام المضادات الحيوية الفعالة.

　　④ الفحوصات الدموية والبولية، اختبار الأنسولين، تحضير الدم.

　　⑤ مراقبة الديناميكيات الدموية والآثار الجانبية الأخرى للحياة، ومراقبة ضغط الوريد الcentral عند الحاجة.

　　⑥ يجب معالجة الإصابة بالشلل بشكل نشط، ووضع أنبوب التبول.

　　⑦ يجب على من يعانون من الإصابات الت穿透ية أن يتم سحب السوائل، جمع منتجات الجهاز الهضمي، تنظيف الجروح والضمادات، وإعطاء الحماية المناسبة للمكونات الداخلية.

　　⑧ إذا كان التشخيص صعبًا، يمكن إجراء ثقب البطن، غسل البطن، وما إلى ذلك.

　　⑨ تحضير الجراحة بشكل جيد.

　　2، مبادئ الجراحة

　　في الآونة الأخيرة، مع معالجة إصابات البطن المعقدة والشديدة أو إصابات متعددة الأعضاء والسيطرة على العدوى الشديدة وتعريف مفهوم متلازمة البطن، تم تحديث فهم الطب العملي وتطلباته لمرضى إصابة المعدة الدهرية الشديدة. بالنسبة للمرضى الذين يظهر عليهم علامات الثلاثية المميتة، أي: انخفاض درجة الحرارة (35℃)، حموضة متحولة (فقدان القاعدة15mmol/L)، عجز ميكانيكية التجلط (الصفائح الدموية75×109/L،PT15ثانية) وما إلى ذلك، لا يتطلب الطب العملي إكمال العلاج للإصابة في جلسة واحدة.

　　(1) مستقر في الديناميكيات الدموية

　　بشكل عام، يجب معالجة المرضى في المرحلة الأولى والقيام بإعادة بناء الجهاز الهضمي. طريقة:

　　① إذا كانت إصابة المعدة الدهرية بسيطة، يمكن إصلاح الشقوق، أو استئصال الشقوق بين المعدة الدهرية والقولون، أو إصلاح الشقوق في القولون الطويل المثبت، أو استئصال الشقوق في المعدة الدهرية والقناة الهضمية، أو استئصال الشقوق في المعدة الدهرية.

　　② إذا كانت هناك إصابة بالبنكرياس، يمكن إصلاح المعدة الدهرية أو استئصالها واستئصال الشقوق، أو استئصال المعدة الدهرية والقناة الهضمية، أو استئصال المعدة الدهرية والشقوق، أو استئصال الجانب البعيد من البنكرياس المصاب، وعدد قليل من استئصال رأس البنكرياس والمعدة الدهرية (استخدام بحذر).

　　(2) غير مستقر في الديناميكيات الدموية

　　بشكل عام، يجب التركيز على العلاج لإصابة، التحكم في مصادر التلوث. طريقة:

　　① الضغط بالمناديل القطنية للوقف النزيف، إغلاق فتحات الجهاز الهضمي بسرعة، وإغلاق شقوق الجلد مؤقتاً.

　　② الاستمرار في وضع ICU للإنعاش والإنقاذ، والاستقرار الدوران الدموي، تصحيح انخفاض درجة الحرارة والحموضة والاضطرابات في ميكانيكية التجلط، وعادة ما يستمر36～48h.

　　③ بعد أن تكون معايير الثلاثية المميتة تقريباً طبيعية، يتم إعادة بناء الجهاز الهضمي. المبادئ الأساسية للجراحة في إصابات المعدة الدهرية.

　　3طريقة الجراحة

　　اختيار طريقة الجراحة يعتمد على حالة المريض الشاملة، وقت الإصابة، موقع، نوع ودرجة إصابة المعدة الدهرية، وكذلك ما إذا كانت هناك إصابات متعددة، خاصةً إصابة البنكرياس، وما إلى ذلك. يمكن علاج معظم إصابات المعدة الدهرية بالشقوق، ولكن في حالة الإصابات المركبة مثل البنكرياس، القناة الصفراوية، الأوعية الكبيرة، خاصةً عند تأخير التشخيص، فإن الإصابة معقدة جداً، ومعقدة جداً في المعالجة، ويجب النظر فيها بشكل شامل للتحديد.

　　剖腹探查时，发现十二指肠周围腹膜后血肿，腹膜后十二指肠侧缘有空气并触及捻发音时，结肠系膜瘀斑、水肿、呈玻璃样肿胀，脂肪坏死、出现皂化斑，后腹膜组织变色(胆汁样液体变其绿色、出血变暗黑色等)等情况之一，又有十二指肠外伤史者应做Kocher切口，切开后腹膜，广泛游离十二指肠及胰头部，则可能发现损伤病灶所在。然后根据全身情况和局部情况而定手术方案。

　　(1)单纯修补术

　　适用于裂口不大、血运良好、缝合后无张力者。但应有十二指肠内、外减压措施，预防十二指肠瘘。十二指肠减压有如下方法

　　①将胃肠减压管置入十二指肠腔内，持续吸引。

　　②十二指肠造瘘，持续吸引。造瘘管应从十二指肠壁另戳孔引出，而不宜从破裂缝合处直接引出，后者容易形成十二指肠瘘。经十二指肠造瘘，持续吸引减压的方法最直接可靠，临床中应用较多且效果满意。

　　③胃造瘘持续吸引，同时行空肠上段造瘘，将导管逆行送入十二指肠，持续吸引，又称逆行十二指肠减压术，可单独应用。上述十二指肠减压常要求配合应用肠腔外引流，进一步预防十二指肠瘘。另外，进行十二指肠减压后，为维持术后营养可同时安置空肠造瘘管。

　　(2)修补加空肠襻浆膜层覆盖或带蒂浆肌层瓣覆盖

　　对缺损较大，但尚可拉拢缝合者，可采用横向缝合以防止肠腔狭窄。为预防损伤肠壁修补术后愈合不良可加以上术式。在修补缝合时应尽可能清除无生机的肠壁组织，覆盖时应完全遮盖修补处并尽可能缝合于正常肠壁上，以确保损伤部位愈合。皮执民等在做十二指肠旷置术胃窦切除时，保留胃窦制成浆肌层带蒂瓣，或不做十二指肠旷置术时，采用空肠浆肌层带蒂瓣修补十二指肠较大缺损30 حالة، فقط1مثال بسبب الإصابة بالعدوى، حدثت فتحة في الأمعاء. من المهم ملاحظة أن، على الرغم من استخدام تغطية تقوية فعالة، لا يزال من الضروري إجراء تخفيف فعال للدودية الداخلية والتهدئة الخارجية.

　　(3) جراحة انضمام الدودية

　　تستخدم للانقسام الكامل للدودية أو الجزئي أو للثقب الكبير، بسبب سهولة حدوث ضيق ببساطة القصاص، لذا بعد التطهير المحلي، يتم إجراء انضمام بين الطرفين أو الجانبين. يجب تحرير الدودية بشكل كامل قبل الانضمام الجانبي لتجنب زيادة التوتر بعد الانضمام، مما يؤدي إلى انفصام مفتوح للانضمام وحدوث فتحة قصوى في الأمعاء. يجب أن يكون فتحة الانضمام الجانبي كبيرة بما يكفي لتجنب الضيق والإعاقة.

　　(4) Roux duodenojejunum-en-الانضمام Y

　　تستخدم للعيوب الكبيرة غير المناسبة للانضمام أو القصاص المباشر، يمكن تنفيذ Roux duodenojejunum-en-مطابقة الشكل Y. وضعية الجسم الخالي من الأمعاء بعيدًا عن رباط Treitz حوالي15cm تقريبًا قطع، الجهاز الهضمي البعيد من المستقيم إلى الجهاز الهضمي الأمامي يرفع إلى المعدة الاثني عشر لصنع Roux-en-ال吻合 الجانبية أو الجانبية

　　(5) استئصال و吻合 المعدة الاثني عشر

　　يستخدم عادة عندما لا يمكن إصلاح التمزق، يمكن إزالته وإجراء吻合 نهاية إلى نهاية، خاصة في4تمزق، يجب بذل قصارى جهود لإزالة الجزء المتضرر.

　　(6) جراحة رفع المعدة الاثني عشر أو انسداد البوابة الخارجية

　　جراحة انسداد البوابة الخارجية (pyloric exclusion)، وهي أولاً من قبل

　　Jordan في193عام2قرن7أوائل العقد الأول من القرن1983تقرير سنوي128مثال على تجربة، معدل حدوث التسرب في المعدة الاثني عشر هو5.5％ تشمل هذه الجراحة:

　　① إصلاح تمزق المعدة الاثني عشر.

　　② غلق حلقة البوابة (من خلال فتحة المعدة، باستخدام خيوط غير قابلة للذوبان أو أداة خياطة، أو باستخدام7رقم السلك يربط المعدة بالكامل بالخياطة).

　　③吻合 المعدة مع الجهاز الهضمي

　　(7) استئصال البنكرياس والمعدة الاثني عشر

　　هذا النوع من الجراحة يسبب ضررًا كبيرًا، ويتم تنفيذه في حالات الطوارئ، لذا تكون التعقيدات بعد الجراحة عالية، والوفيات مرتفعة، وتستخدم فقط لعدد قليل من المعدة الاثني عشر.2التمزق الشديد والضرر في رأس البنكرياس، ولا يمكن إصلاحه، ومع ذلك، يكون التدفق الدموي مستقرًا، لذا يعتقد الكاتب أن يجب أن يتم استخدام هذا النوع من الجراحة بحذر شديد.

　　(8) استئصال الجلد والدمغة وإيقاف النزيف

　　مناسبة لدمغة الجلد بين جدار المعدة الاثني عشر، مع ظهور أعراض استثارة البطن أو انسداد مستمر، الذين لم ينجحوا في العلاج الح Konservativ.

　　بشكل عام، هناك العديد من الطرق الجراحية المتاحة لتمزق المعدة الاثني عشر، ولكن يجب على الجراح اختيار الطريقة المناسبة بناءً على حالة الجرحى، ومؤشرات الحياة، والشروط التأهيلية قبل الجراحة وبعدها، ومهارة الجراح نفسه في الجراحة. بغض النظر عن الطريقة التي يتم اختيارها، فإن التخفيف الفعال للقناة الهضمية والتصريف الكامل لكل شيء هي مفتاح الشفاء.