Lésion du duodénum

　　Les lésions du duodénum principalement incluent2les causes principales, à savoir les blessures abdominales et les lésions iatrogènes. La première catégorie est divisée en blessures fermées et blessures ouvertes2catégories. La dernière catégorie est souvent due à des lésions accidentelles lors de l'examen endoscopique et du traitement, ainsi que lors des interventions chirurgicales telles que l'ablation du côlon droit, l'ablation de la vésicule biliaire, l'ablation du rein droit, etc.

　　Le mécanisme de lésion闭合性十二指肠损伤 due à un traumatisme abdominal est généralement considéré comme étant l'effet direct de la compression du tube duodénal sur les vertèbres lombaires par une force extérieure, ce qui entraîne une lésion. La zone endommagée est principalement la partie descendante du duodénum. À l'intersection entre le duodénum et l'iléum, le duodénum est en position fixe, tandis que l'iléum qui y est attaché est libre. Lorsque l'iléum supérieur est brusquement tiré lors de l'accident, la force de cisaillement générée cause une rupture à l'extrémité distale du duodénum. Certains pensent également que la courbure iléoduodénale est un angle aigu, et si le sphincter pylorique est fermé lors de l'accident, le duodénum pourrait former un repli fermé. L'application d'une force extérieure sur l'intestin augmente brusquement la pression intracavitaire, ce qui peut entraîner une rupture de l'intestin.

　　Mécanisme de développement

　　Le degré de force extérieure subi par le duodénum peut entraîner différents types de lésions :

　　1dans les cas légers, une contusion de la paroi intestinale peut former un hématome

　　Un hématome peut se trouver sous la muqueuse, dans le muscle ou sous le péritoine entre les duodénum, et est le plus fréquent sous le péritoine. Un hématome plus grand peut obstruer le duodénum, entraînant des symptômes d'obstruction intestinale haute comme des vomissements de bile, ce qui peut causer une déshydratation et un déséquilibre des électrolytes.

　　2dans les cas graves, une rupture ou une perforation peut se produire

　　En raison de la position de la première moitié du duodénum dans l'abdomen et de la deuxième moitié à l'extérieur de la péritoine, une rupture ou une perforation peut se produire à l'intérieur ou à l'extérieur de l'abdomen. Une rupture ou une perforation se produisant à l'intérieur de l'abdomen, en raison de la surabondance de contenu intestinal qui s'écoule dans l'abdomen, peut entraîner une péritonite, avec des symptômes et des signes cliniques très évidents; une rupture ou une perforation se produisant à l'extérieur de la péritoine cause une infection de l'espace péritonéal, les symptômes et les signes cliniques ne sont pas évidents ou apparaissent avec un retard, et les pancréas et les voies biliaires hépatiques, en raison de leur relation anatomique, sont souvent endommagés. Dans certains cas, une lésion des grandes artères du duodénum peut entraîner un hémorragie massive. Les nombreuses causes mentionnées peuvent entraîner un choc chez le patient.

　　Les lésions du duodénum sont généralement causées par des blessures ou des blessures iatrogènes, et si elles ne sont pas traitées à temps, elles peuvent entraîner les deux complications suivantes:

　　1、fistule du duodénum

　　est une complication grave courante des lésions du duodénum après la chirurgie, selon les statistiques, le taux de incidence est d'environ50％. Son développement est lié à des erreurs de diagnostic et de traitement, des méthodes chirurgicales inappropriées, une mauvaise circulation sanguine à la jonction, une tension excessive ou une infection péri-duodénale.5～7jours, une fois survenu, il est souvent accompagné d'infection péritonéale ou postpéritonéale et sepsis, avec un taux de mortalité élevé de50％～70％.

　　2、obstruction

　　Résultat d'un rétrécissement après suture des lésions du duodénum, principalement manifesté par des vomissements.

　　Les lésions du duodénum varient en fonction de la localisation, de la gravité et de la présence de blessures associées, leurs symptômes cliniques diffèrent. Voici les symptômes communs des lésions du duodénum:

　　1、rupture du duodénum intrapéritonéale

　　Les symptômes cliniques sont évidents. Principalement des douleurs abdominales soudaines et aiguës, plus graves à droite, accompagnées de nausées et de vomissements. Avec l'augmentation du liquide péritonéal et l'aggravation de la péritonite, une distension abdominale et une absence de passage de gaz se produisent. Douleur à la partie supérieure de l'abdomen et tension des muscles abdominaux, bruits intestinaux disparus, déplacement inférieur de la limite du bruit hépatique.

　　2、hématome intermural du duodénum

　　Les symptômes cliniques sont généralement légers au début, principalement des douleurs et des points de pression dans la partie supérieure de l'abdomen, puis peuvent survenir des symptômes d'obstruction, principalement des vomissements bilieux récurrents. Avec l'aggravation des vomissements, une déséquilibre hydro-électrolytique et acido-basique peut survenir. Si une grande hémorragie post-traumatique comprime le duodénum du2、3段, peut entraîner une nécrose extensive et une perforation du duodénum.

　　3、rupture externe de la paroi du duodénum

　　Il se produit généralement après des traumatismes contondants graves de la partie supérieure de l'abdomen. Il peut y avoir une perte de conscience temporaire, mais elle est récupérée quelques minutes plus tard sans inconfort spécial, et il est même possible de continuer à agir et à travailler. Après un certain temps, une douleur abdominale persistante peut être ressentie, et des nausées, des vomissements peuvent survenir, avec des vomissements contenant du sang. La douleur abdominale est généralement limitée à la partie supérieure droite de l'abdomen ou au dos, et s'aggrave progressivement. En raison de la stimulation des nerfs plexus péritonéaux et des nerfs sympathiques associés à l'artère spermique, des symptômes de douleur testiculaire et d'érection pénienne peuvent survenir occasionnellement. Lors de l'examen physique, il y a une douleur à la partie supérieure droite de l'abdomen ou au dos, et une épanchement sous-cutané peut être visible. Une distension abdominale légère au début, une tension des muscles abdominaux non significative, une diminution ou une disparition des bruits intestinaux. La température, le pouls et la respiration ne changent pas grandement au début. Mais avec le développement de la maladie, les symptômes cliniques mentionnés ci-dessus s'intensifient ou deviennent évidents, et la douleur peut même s'étendre à la zone rénale droite, à la marge interne du muscle grand psoas droit, et le son fréquent du côté droit de l'abdomen s'élargit progressivement.

　　La lésion du duodénum est causée par des blessures externes ou des blessures iatrogènes, la prévention doit donc éviter les blessures abdominales, éviter de blesser les organes internes de l'abdomen lors du traitement et de l'examen, et une détection et un traitement précoces sont essentiels après la lésion du duodénum.

　　Évaluation de la pronostic des blessures à la douzième partie de l'intestin grêle

　　1、guéri: après le traitement chirurgical, la disparition des symptômes et des signes, la guérison des plaies, sans complications.

　　2、amélioration: après l'opération, une amélioration générale, une infection des plaies ou la formation de fistules.

　　3、non guéri: la formation d'une fistule du duodénum, une infection péritonéale grave, nécessitant une intervention chirurgicale de deuxième étape.

　　Les patients blessés à la douzième partie de l'intestin grêle doivent, en cas de blessure traumatique, surveiller la tension artérielle, le pouls, la respiration, les signes de choc, la présence de saignements ou de contusions sur la peau de la paroi abdominale, le type de blessure fermée ou ouverte, une examination détaillée des lésions pour vérifier la présence de déviation d'organe ou de contenu organique, et les signes de blessure interne, tels que la restriction de la respiration abdominale, l'œdème abdominal, la tension des muscles abdominaux, la douleur à la pression, le bruit flottant mobile, une diminution ou une disparition du bruit borborygme, etc. La palpation rectale peut révéler une douleur ou une tuméfaction, et il peut y avoir des traces de sang sur le gant. Tous les traumatismes abdominaux perforants (blessures ouvertes qui traversent la paroi péritonéale) doivent être considérés comme potentiellement associés à des blessures internes. Tous les traumatismes du thorax, de la région lombosacrée, de la fesse et du périnée (en particulier les blessures par armes à feu) doivent être examinés en détail.

　　1、examen de sang complet

　　L'augmentation du nombre de leucocytes.

　　2、amylase plasmatique

　　L'augmentation du taux d'amylase plasmatique.

　　3、d'autres examens complémentaires

　　)1)Ponction腹腔诊断性 ou lavage

　　Si une liqueur bilieuse jaunâtre est retirée, cela est souvent un signe de blessure à la douzième partie de l'intestin grêle ou des voies biliaires.

　　)2)Exploration radiologique

　　Les radiographies abdominales de base montrent des gaz libres sous le diaphragme, une ombre floue autour de la muscle lombaire grand, des gaz ou des accumulations de liquide libres à l'extérieur du rétropéritoine, dans l'espace latéral antérieur du rein droit, une dilatation de la douzième partie de l'intestin grêle, ce qui permet généralement de poser un diagnostic clair.

　　Lorsque la douzième partie de l'intestin grêle est rompue, le gaz pénètre souvent dans la mésentère colique transversale, pour éviter de le confondre avec le gaz dans le côlon transversal, il est possible de prendre des radiographies à plusieurs reprises à des intervalles réguliers. Si l'accumulation gazeuse est dans le mésentère colique transversal, la position du gaz ne change pas beaucoup.

　　)3)Imagerie digestive

　　Pour les patients avec une maladie légère et un diagnostic incertain, une angiographie du duodénum peut être réalisée en administrant un agent de contraste soluble par voie orale, ce qui permet généralement de clarifier le diagnostic. Si le duodénum est rompu, après l'injection d'un agent de contraste soluble par le tube gastrostomique, on peut voir le contraste s'échapper par la fente.

　　)4)Examen endoscopique du duodénum

　　Si le diagnostic n'est pas clair et que la situation médicale le permet, une endoscopie du duodénum peut être pratiquée pour clarifier le diagnostic.

　　)5)Imagerie par tomodensitométrie

　　Certains auteurs ont signalé que la tomodensitométrie abdominale est plus sensible que les radiographies X classiques pour le diagnostic précoce des ruptures rétropéritonéales de la douzième partie de l'intestin grêle, et ils considèrent qu'elle peut être utilisée comme méthode de diagnostic précoce. Les caractéristiques de la tomodensitométrie sont des gaz ou des accumulations de liquide libres à l'extérieur du rétropéritoine, dans l'espace latéral antérieur du rein droit, une ombre floue autour du rein droit, une dilatation de la douzième partie de l'intestin grêle, et les agents de contraste peuvent être interrompus sans pénétrer dans la douzième partie de l'intestin grêle distale.

　　Les patients blessés à la douzième partie de l'intestin grêle doivent être mis au jeûne et soignés d'urgence. Une fois que le patient a基本上恢复 après l'opération, et que l'anus commence à émettre des gaz, ils peuvent commencer à manger selon les instructions du médecin. Le régime alimentaire des patients doit être léger et facile à digérer, avec une consommation abondante de légumes et de fruits, une alimentation équilibrée et une attention à l'apport suffisant en nutriments. De plus, les patients doivent éviter les aliments épicés, gras, froids et crus.

　　Le traitement des blessures du duodénum, qu'il s'agisse de perforation ou de rupture de quelque type que ce soit, doit être diagnostiqué et traité chirurgicalement dès que possible. Hématome de la paroi duodénale, après2～3Si le traitement non chirurgical est inefficace ou si les symptômes d'obstruction du duodénum ne peuvent pas être soulagés, un traitement chirurgical immédiat doit être réalisé. Le retard dans le temps de l'opération peut augmenter le taux de mortalité de manière significative.

　　1、traitement général

　　Les suspects de blessures du duodénum doivent être traités immédiatement :

　　① Jeûne et décompression gastro-intestinale.

　　② Administration intraveineuse de liquide.

　　③ Utiliser des antibiotiques efficaces.

　　④ Examen de sang et d'urine, test de l'amylase, prélèvement de sang.

　　⑤ Surveillance des changements hémodynamiques et des autres signes vitaux, surveillance de la pression veineuse centrale si nécessaire.

　　⑥ Si il y a un choc, traiter activement le choc et laisser un cathéter urinaire.

　　⑦ Pour les blessures percutanées, il est nécessaire de drainer, collecter les déchets intestinaux, débrider et panser les blessures, et protéger les viscères éjectés de manière appropriée.

　　⑧ Si le diagnostic est difficile, il est possible de procéder à une ponction abdominale, un lavage péritonéal, etc.

　　⑨ Préparer soigneusement avant l'opération.

　　2、principes de traitement chirurgical

　　Au cours des dernières années, avec la prise en charge des blessures abdominales complexes, graves ou poly-organes, ainsi que le contrôle des infections graves et la compréhension du syndrome abdomino-pelvien, la compréhension et les exigences des patients souffrant de blessures graves du duodénum pour la laparotomie ont été mis à jour. Pour les patients présentant la triade de la mort, c'est-à-dire : hypothermie (35℃), acidose métabolique (manque d'alcali15mmol/L), trouble de la coagulation (plaquettes75×109/L, PT15secondes) et autres, le traitement des blessures n'est pas exigé pour être accompli en une seule fois.

　　)1) Stabilité hémodynamique

　　Principe : traiter principalement les foyers et procéder à la reconstruction gastro-intestinale en une phase unique. Méthode :

　　① Si la blessure est simple, il est possible de procéder à une réparation, une anastomose gastro-entérique, une réparation d'un tube iléocolique avec tige, une gastrostomie péritonéale ou une gastrectomie, ou une gastrostomie péritonéale.

　　② Si une blessure pancréatique est présente, il est possible de procéder à une réparation du duodénum, une anastomose de resection et d'attelage, une gastrostomie péritonéale ou une gastrectomie, une résection proximale du pancréas blessé, ou une résection du pancréas duodénal (à utiliser avec prudence).

　　)2) Instabilité hémodynamique

　　Principe : traiter principalement les blessures, contrôler la source de contamination. Méthode :

　　① Étancher le saignement par le压迫 de la compresse en coton, fermer rapidement l'orifice de la déviation gastro-intestinale, fermer temporairement l'incision cutanée.

　　② Continuer à réanimer dans l'unité de soins intensifs, stabiliser la circulation, corriger l'hypothermie, l'acidose et le déséquilibre de la coagulation, etc., généralement besoin36～48h。

　　③ Après que les paramètres du 'triade de la mort' sont presque normaux, procéder à la reconstruction gastro-intestinale. Principes de chirurgie de base pour les blessures du duodénum.

　　3、méthode de chirurgie

　　La sélection de la méthode de chirurgie dépend de la situation générale du patient, le temps de la blessure traumatique, la localisation, le type, la gravité de la blessure du duodénum, ainsi que la présence d'autres blessures, en particulier les blessures pancréatiques. La plupart des blessures du duodénum peuvent être guéries par une réparation, mais en présence de blessures complexes comme le pancréas, les voies biliaires, les grandes artères, en particulier lorsque le diagnostic est retardé, non seulement la situation est complexe, mais aussi le traitement est très difficile, nécessitant une considération globale et déterminée.

　　Lors de la laparotomie exploratoire, une hémorragie postpéritonéale autour du duodénum est trouvée, il y a de l'air autour de la marge latérale du duodénum postpéritonéale et un bruit de friction est ressenti, les ecchymoses de la mésentère, l'oedème, sont en gonflement vitré, la nécrose adipeuse, la formation de taches de saponification, la变色 des tissus postpéritonéaux (le liquide biliaire change de vert, le sang change de noirâtre, etc.), l'un des cas, et il y a un historique de traumatisme du duodénum, doit faire une incision de Kocher, ouvrir la paroi postpéritonéale, largement libérer le duodénum et la tête pancréatique, il est possible de trouver le site de lésion endommagé. Ensuite, selon les conditions générales et locales, le plan chirurgical est déterminé.

　　)1)Chirurgie de réparation simple

　　Appliqué aux cas de petite fissure, bonne circulation sanguine, sans tension après suture. Mais il doit y avoir des mesures de décompression interne et externe du duodénum pour prévenir la fistule du duodénum. Les méthodes de décompression du duodénum sont les suivantes

　　① Placer le tube de décompression gastro-intestinale dans la cavité du duodénum, aspirer en continu.

　　② Gastrostomie du duodénum, aspiration continue. Le tube de gastrostomie doit être conduit à travers une autre perforation de la paroi du duodénum, et ne doit pas être conduit directement à partir du point de suture de fissure, ce qui pourrait容易形成 fistule du duodénum. La méthode la plus directe et la plus fiable pour la décompression et l'aspiration continue du duodénum par gastrostomie est largement utilisée en clinique et donne des résultats satisfaisants.

　　③ La gastrostomie continue d'aspirer, en même temps, une gastrostomie de l'iléum supérieur est réalisée, le cathéter est envoyé en arrière dans le duodénum, aspiré en continu, ce qui est également appelé décompression du duodénum en sens inverse, qui peut être utilisé seul. La décompression du duodénum mentionnée précédemment nécessite souvent une application en conjonction avec un drainage extracorporel, pour prévenir davantage la fistule du duodénum. De plus, après la décompression du duodénum, pour maintenir l'alimentation post-opératoire, un tube de gastrostomie de l'iléum peut être placé en même temps.

　　)2)Réparation avec couverture de la muqueuse de l'iléum ou valve de tissu musculaire et péritonéal avec pédicule

　　Pour les cas de grande déficience mais encore rétractables, une suture transversale peut être utilisée pour prévenir la sténose de la cavité intestinale. Pour prévenir une mauvaise guérison après la réparation, l'organisation des tissus intestinaux non viables doit être le plus possible éliminée, et la couverture doit être complète pour couvrir le site de réparation et être suturée sur l'intestin normal le plus possible, pour assurer la guérison du site endommagé. Lors de l'ablation de la partie inférieure de l'estomac dans l'opération de débranchement du duodénum par Pi et autres, le fond de l'estomac est conservé pour former une valve de tissu musculaire et péritonéal avec un pédicule, ou sans débranchement du duodénum, une valve de tissu musculaire et péritonéal avec un pédicule de l'iléum est utilisée pour réparer les grandes déficience du duodénum30 cas supplémentaires, seulement1Exemple : fistule intestinale due à l'infection. Il est important de noter que bien que des mesures de renforcement efficaces aient été prises, une décompression et une drainage externe efficaces du duodénum doivent toujours être réalisées

　　)3)Anastomose du duodénum

　　Appliqué aux cas de transection complète ou partielle du duodénum ou de perforation importante, en raison du risque de sténose après simple réparation, une anastomose de bout en bout ou latérale doit être réalisée après débridement local. Avant l'anastomose de bout en bout, le duodénum doit être suffisamment libéré pour éviter une tension excessive après l'anastomose, ce qui pourrait entraîner une fissure de l'anastomose et la formation d'une fistule intestinale haute. L'anastomose latérale doit être suffisamment grande pour éviter la sténose et l'obstruction

　　)4)Roux du duodénum et de l'iléum-en-Anastomose Y

　　Appliqué aux cas de grande déficience, non adapté pour l'anastomose ou la réparation directe, une Roux du duodénum et de l'iléum peut être réalisée-en-Conjonction Y. La cæcum est distante environ15cm environ coupé, le segment terminal de l'iléum est levé de l'arrière du côlon ou de l'avant du côlon et soulevé vers le duodénum pour faire un Roux-en-Anastomose latérale ou latérale terminale.

　　)5) Anastomose de résection terminale du duodénum

　　Utilisé lorsque la lésion ne peut pas être réparée, elle peut être enlevée et anastomosée en terminaison terminale, en particulier le4Lésion, il faut essayer de supprimer la partie endommagée le plus possible. Si la tension est trop grande pour ne pas être anastomosée, le segment distal peut être fermé, et l'anastomose latérale terminale entre le segment proximal et l'iléum peut être réalisée, ou les deux extrémités peuvent être fermées pour réaliser une anastomose latérale terminale entre le duodénum et l'iléum, mais dans tous les cas, une anastomose latérale en Y de l'iléum doit être ajoutée.

　　)6) Chirurgie de diverticulisation du duodénum ou exclusion pylorique externe

　　La chirurgie de diverticulisation du duodénum est également appelée chirurgie de délaissement du duodénum. Son objectif principal est de ne pas permettre au duodénum réparé de toucher les contenu de l'estomac, afin de permettre une guérison optimale le plus tôt possible.

　　Opération d'exclusion pylorique externe (pyloric exclusion), la plus ancienne par Summers193Année présentée.2Siècle7Début des années 2000, pour la première fois appliqué en clinique. Vanghan en1983Année rapportée128Exemple d'expérience, le taux de fistule duodénale est5.5％ Cette chirurgie comprend :

　　① Réparation des lésions du duodénum.

　　② Suture du ring pylorique (par une incision gastrique, avec des fils non absorbables ou un sutureur, ou avec7) Suture en lock de la paroi gastrique avec des fils de coton

　　③ Anastomose gastro-entérale

　　)7) Résection pancréatoduodénale

　　Cette technique chirurgicale est très traumatisante, elle est effectuée dans des situations d'urgence, donc elle a de nombreux complications post-opératoires et un taux de mortalité élevé, et ne convient qu'à un petit nombre de cas de duodénum2Le segment est gravement fracturé et blesse la tête pancréatique, et il est impossible de le réparer, mais la dynamique hémodynamique est stable, donc je pense que cette technique chirurgicale doit être utilisée avec prudence.

　　)8) Chirurgie de drainage hémorragique et de résection hémorragique

　　Indiqué pour les hémorragies intramurales du duodénum, les signes de stimulation péritonéale ou l'obstruction persistante qui ne répondent pas au traitement conservateur. Souvent, la muqueuse est intacte, seule la hémorragie est arrêtée, la rupture de la muqueuse est réparée, mais il est nécessaire de créer une décompression intestinale et un drainage de la lésion pour prévenir la rupture possible du duodénum.

　　En résumé, bien que de nombreuses techniques chirurgicales soient disponibles pour les lésions du duodénum, le chirurgien doit choisir en fonction de la gravité des lésions du patient, des signes vitaux, des conditions de rétablissement post-opératoire et de sa propre compétence en matière de chirurgie. Quelle que soit la technique choisie, une décompression intestinale efficace et un drainage complet sont essentiels pour garantir la guérison.