lesión del duodeno

　　Las lesiones del duodeno principalmente incluyen2grandes causas, es decir, lesiones traumáticas abdominales y lesiones iatrogénicas. La primera se divide en lesiones cerradas y lesiones abiertas2grupos. El último grupo a menudo se lesiona por error durante el examen endoscópico y el tratamiento, así como durante las cirugías de resección del colon derecho, cirugía de resección de la vesícula biliar, resección del riñón derecho, etc.

　　El mecanismo generalmente considerado para las lesiones cerradas del duodeno causadas por contusiones abdominales es que la fuerza externa aplasta directamente el tubo del duodeno sobre los vertebras lumbares, lo que causa la lesión. La parte lesionada es principalmente la parte descendente del duodeno. En la unión entre el duodeno y el íleon, el duodeno está en una posición fija, mientras que el íleon conectado está libre. Cuando el extremo superior del íleon se mueve bruscamente debido a la tracción, la fuerza de corte causada puede hacer que el extremo distante del duodeno se rompa. Algunos también creen que la curva duodenal-ileal es un ángulo agudo, y si el esfínter pilórico está cerrado durante la lesión, el duodeno puede formar un bucle cerrado. La fuerza externa actúa sobre el tubo intestinal, aumentando repentinamente la presión intracavitaria, lo que promueve la explosión del tubo intestinal.

　　Mecanismo de desarrollo

　　El grado de fuerza externa que recibe el duodeno puede manifestarse en diferentes tipos de lesiones:

　　1、en casos leves, es una contusión de la pared intestinal que forma un hematoma

　　La hemorragia submucosa entre los duodenos puede existir debajo de la mucosa, en la muscular o debajo de la serosa, siendo la subserosa la más común. Los hematomas más grandes pueden obstruir el duodeno, presentando síntomas de obstrucción intestinal alta en la clínica, como vómitos biliares, lo que puede causar deshidratación y desequilibrio de electrolitos.

　　2、en casos graves, puede ocurrir perforación y ruptura

　　Debido a que la primera mitad del duodeno está en el abdomen y la segunda mitad está fuera de la mesentérica, la perforación y ruptura pueden ocurrir tanto en el abdomen como fuera de la mesentérica. La perforación y ruptura que ocurre en el abdomen puede causar peritonitis debido a la gran cantidad de contenido intestinal que se derrama en el abdomen, lo que resulta en síntomas y signos clínicos muy obvios; la perforación y ruptura que ocurre fuera de la mesentérica causará infección en el espacio retroperitoneal, los síntomas y signos clínicos no son obvios o aparecen con retraso, y debido a la relación anatómica, el páncreas y el conducto biliar hepático suelen lesionarse. En algunos casos, se puede lesionar la gran vena del duodeno, lo que puede causar una gran hemorragia. Muchos de estos factores pueden llevar a que el paciente se desmaye.

　　La lesión del duodeno generalmente se debe a lesiones traumáticas o lesiones iatrogénicas, si no se trata a tiempo, puede causar dos tipos de complicaciones siguientes:

　　1Fístula del duodeno

　　Es una complicación grave común después de la lesión del duodeno, según las estadísticas, la tasa de incidencia es de aproximadamente50％. Su aparición está relacionada con el diagnóstico y tratamiento erróneos, la técnica quirúrgica inadecuada, la mala circulación de la sangre en la unión, la tensión o la infección periduodenal.5～7Días, una vez que ocurre, generalmente con infección abdominal o peritoneal posterior y sepsis, la tasa de mortalidad es alta50％～70％.

　　2Obstrucción

　　La estenosis después de la sutura de lesión del duodeno, se manifiesta principalmente por vómitos.

　　La lesión del duodeno varía en función de la ubicación y gravedad de la lesión, y si hay lesiones concomitantes, la manifestación clínica es diferente. A continuación, se presentan los síntomas comunes de lesión del duodeno:

　　1Ruptura del duodeno intraabdominal

　　La manifestación clínica es clara. Principalmente dolor abdominal agudo y severo, más grave en el lado derecho, acompañado de náuseas y vómitos, con el aumento del líquido peritoneal y la exacerbación de la peritonitis, aparecen distensión abdominal y la cesación de排气. Dolor a la presión en el abdomen superior y tensión de los músculos abdominales, el sonido de los intestinos desaparece, y el umbral de sonido hepático se desplaza hacia abajo.

　　2Hematoma intersticial del duodeno

　　La manifestación clínica en las etapas tempranas es generalmente leve, principalmente dolor abdominal y dolor a la presión en el cuadrante superior derecho, y luego pueden aparecer síntomas de obstrucción, vómitos biliares repetidos son el principal síntoma, y con el aumento de los vómitos, pueden ocurrir desequilibrio de electrolitos y equilibrio ácido-básico. Si debido a una gran hematomas después de la lesión que presiona el duodeno el23Se puede desarrollar necrosis generalizada y perforación del duodeno.

　　3Ruptura del duodeno extraperitoneal

　　Suele ocurrir después de una lesión traumática grave en el abdomen superior. Puede perder el conocimiento temporalmente, pero se recupera en unos minutos, sin síntomas especiales, e incluso puede continuar con las actividades y el trabajo. Después de un período de tiempo, se siente dolor abdominal persistente, y pueden aparecer náuseas, vómitos, y los vómitos contienen sangre. El dolor abdominal generalmente se limita al cuadrante superior derecho o la espalda, y se hace más intenso gradualmente. Debido a que el nervio plexo pélvico posterior y el nervio simpático que acompaña a la arteria testicular están estimulados por los fluidos que salen del intestino, puede ocurrir dolor testicular y erección del pene. Durante el examen físico, hay dolor a la presión en el cuadrante superior derecho o la espalda, y se puede ver empiema subcutáneo. En las etapas tempranas, hay distensión abdominal leve, la tensión de los músculos abdominales no es significativa, y el sonido de los intestinos es débil o ausente. La temperatura, el pulso y la respiración no cambian significativamente en las primeras etapas. Pero a medida que avanza la enfermedad, los síntomas clínicos mencionados anteriormente se vuelven más intensos o evidentes, e incluso el dolor puede extenderse a la región renal derecha, la margen interna del músculo erector de la cintura lumbar derecha, y el sonido de la percusión abdominal derecho se expande gradualmente.

　　La lesión del duodeno es causada por lesiones traumáticas o lesiones iatrogénicas, la prevención debe evitar las lesiones abdominales, evitar dañar los órganos internos del abdomen durante el tratamiento y el examen, y una diagnóstico temprano y tratamiento temprano son cruciales después de la lesión del duodeno.

　　Evaluación de pronóstico de lesiones en el duodeno

　　1, curado:经手术治疗后，症状体征消失，伤口愈合，无并发症。

　　2, mejorado:手术后，一般情况好转，伤口感染或窦道形成。

　　3, no curado:遗留十二指肠瘘、腹腔严重感染等，需要二期手术处理。

　　Los pacientes con lesiones en el duodeno deben prestar atención a la presión arterial, el pulso y la respiración si se deben a lesiones traumáticas, si hay signos de shock, si la piel de la pared abdominal tiene hemorragia o hematomas, si es una lesión cerrada o abierta, y se debe examinar detalladamente si hay desprendimiento de órganos internos o flujo de contenido de órganos en la herida, si hay limitación del movimiento respiratorio abdominal, distensión abdominal, tensión muscular abdominal, dolor, ruidos de tránsito intestinal débiles o ausentes y otras manifestaciones de lesión visceral y signos de hemorragia intraabdominal. La exploración digital rectal puede encontrar dolor o tumores, y si hay sangre en el guante. Todas las lesiones penetrantes abdominales (lesiones abiertas que penetran en la cavidad peritoneal) deben considerarse como posibles lesiones viscerales. Cualquier lesión en el pecho, la región lumbosacra, la glúteos y el perineo (especialmente las lesiones por proyectil de arma de fuego) debe inspeccionarse minuciosamente el abdomen. Los pacientes con lesiones en el duodeno, además de preguntar detalladamente el historial médico y realizar un examen físico, también deben prestar atención a las pruebas complementarias:

　　1, análisis de sangre completo

　　El recuento de leucocitos aumenta.

　　2, amilasa sérica

　　El nivel de amilasa sérica aumenta.

　　3, otras pruebas complementarias

　　)1)Punción diagnóstica abdominal o lavado

　　Si se extrae un líquido amarillento bilioso, es generalmente una manifestación de lesión en el duodeno o las vías biliares.

　　)2)Radiografía

　　La radiografía abdominal en rayos X muestra gas libre en el debajo del diafragma, la sombra de la gran musculatura lumbar es borrosa, el gas libre extraintestinal en el espacio paravertebral derecho del riñón y (o) la acumulación de líquido, la sombra del riñón derecho es borrosa, el duodeno se dilata y se puede establecer un diagnóstico claro.

　　Cuando hay una ruptura del duodeno, el gas a menudo entra en el mesosoma del colon transverso, para evitar la confusión con el gas en el colon transverso, se puede tomar varias radiografías en diferentes momentos, si hay acumulación de gas en el mesosoma del colon transverso, la posición del gas no cambia mucho.

　　)3)Radiografía del tracto gastrointestinal

　　Para los pacientes con condiciones leves y un diagnóstico que no puede ser claro, se puede administrar un contraste soluble en agua para realizar una colangiografía del duodeno, que generalmente puede establecer un diagnóstico claro. Si hay una ruptura del duodeno, después de inyectar el contraste soluble en el tubo gástrico, se puede ver que el contraste sale por la boca de la ruptura.

　　)4)Colangiopancreatografía endoscópica retrograda

　　Si no se puede establecer un diagnóstico claro y la condición del paciente lo permite, se puede realizar una colangiopancreatografía endoscópica retrograda (CPRE) para aclarar el diagnóstico.

　　)5)Tomografía computarizada

　　Algunos autores informan que la tomografía computarizada abdominal (TC) es más sensible en la diagnóstico temprano de la ruptura retroperitoneal del duodeno en comparación con la radiografía X convencional y creen que puede ser una herramienta de diagnóstico temprano. Sus características de TC son el gas o la acumulación de líquido extraintestinal en el espacio paravertebral derecho del riñón, la sombra del riñón derecho es borrosa, el duodeno se dilata y el contraste puede interrumpirse sin ingresar al duodeno distal.

　　Los pacientes con lesiones en el duodeno generalmente necesitan mantener una dieta de ayuno y recibir primeros auxilios de inmediato. Después de que el paciente se recupere básicamente después de la cirugía, y el ano comience a expulsar gases, solo se puede comenzar a comer según las instrucciones del médico. La dieta del paciente debe ser ligera y fácil de digerir, comer más vegetales y frutas, combinar adecuadamente la dieta y prestar atención a que la nutrición sea suficiente. Además, el paciente debe evitar alimentos picantes, grasos, fríos y crudos.

　　El tratamiento de las lesiones duodenales, ya sea perforación o ruptura de cualquier tipo, debe ser diagnosticado y tratado quirúrgicamente de manera temprana. El hematoma de la pared duodenal, después de2～3El tratamiento no quirúrgico no es efectivo, o los síntomas de obstrucción duodenal no pueden aliviarse, también se debe realizar tratamiento quirúrgico inmediato. El retraso en el tiempo quirúrgico puede aumentar significativamente la mortalidad.

　　1, tratamiento general

　　El paciente con lesión duodenal sospechosa debe recibir inmediatamente:

　　① Inmobilizar y descompresión gastrointestinal.

　　② Hidratación intravenosa.

　　③ Aplicar antibióticos efectivos.

　　④ Exámenes de sangre y orina, análisis de amilasa, preparar sangre.

　　⑤ Monitorear los cambios en la dinámica hemodinámica y otros signos vitales, y monitorear la presión venosa central si es necesario.

　　⑥ Si hay shock, se debe tratar activamente el shock y se debe dejar un catéter urinario.

　　⑦ Para lesiones penetrantes, se debe drenar, recoger los desechos intestinales, desinfectar y vendar las heridas, y proporcionar protección adecuada a los órganos viscerales expuestos.

　　⑧ Si hay dificultad en el diagnóstico, se puede realizar punción abdominal, lavado peritoneal, etc.

　　⑨ Hacer bien la preparación preoperatoria.

　　2, principios de manejo quirúrgico

　　Recientemente, con el tratamiento de lesiones abdominales complejas, graves o multiorgánicas, el control de infecciones graves y la comprensión del síndrome abdominal, la comprensión y los requisitos clínicos de exploración laparotómica para pacientes con lesiones graves duodenales han cambiado. Para pacientes que presentan la tríada de la muerte, es decir, hipotermia (35℃), acidosis metabólica (deficiencia de bases15mmol/L), trastorno de la coagulación (plaquetas75×109/L, PT15segundos) y otros, no se requiere que el tratamiento de las lesiones se complete de una vez en el quirófano.

　　)1) Estabilidad hemodinámica

　　En principio, se debe tratar la lesión y realizar la reconstrucción gastrointestinal. Método:

　　① Si es una lesión duodenal simple, se puede realizar reparación, anastomosis duodenointestinal o reparación de tubo ileal pedunculado o gastroplastia extragástrica o cirugía de divulgación duodenal.

　　② Si hay lesión pancreática concomitante, se puede realizar reparación duodenal o resección y anastomosis, gastroplastia extragástrica o cirugía de divulgación o resección del extremo distante del páncreas lesionado, en muy pocos casos se realiza resección pancreática y duodenal (usar con precaución).

　　)2) Inestabilidad hemodinámica

　　En principio, se debe tratar la lesión y controlar la fuente de contaminación. Método:

　　① Aplicar compresas de algodón para detener la hemorragia, cerrar rápidamente la apertura de la mucosa digestiva, cerrar temporalmente la incisión de la piel.

　　② Continuar con la resucitación y rescate en la UCI, estabilizar el sistema circulatorio, corregir la hipotermia y acidosis metabólica y trastornos de la coagulación, generalmente se necesita36～48h。

　　③ Esperar que los parámetros de la tríada de la muerte sean básicamente normales antes de realizar la reconstrucción gastrointestinal. Principios quirúrgicos básicos de lesiones duodenales.

　　3Métodos quirúrgicos

　　La elección del método quirúrgico depende de la condición general del paciente, el tiempo de la lesión traumática, la ubicación, el tipo y el grado de lesión de la duodeno, y si hay lesiones concomitantes, especialmente lesiones pancreáticas, etc. La mayoría de las lesiones duodenales pueden ser curadas mediante reparación, pero en caso de lesiones complejas como páncreas, vías biliares, grandes vasos sanguíneos, especialmente cuando el diagnóstico se retrasa, no solo es compleja la lesión, sino que también es muy difícil de manejar, y se debe considerar completamente para determinar.

　　Al realizar una laparotomía exploratoria, se encontró un hematoma retroperitoneal alrededor del duodeno, con aire en el margen lateral del duodeno retroperitoneal y sensación de fricción, hematomas en el mesentery del colon, hinchazón y edema en forma de vidrio, necrosis de grasa y aparición de manchas de saponificación, el tejido retroperitoneal se coloreó (el líquido biliar se volvió verde, la sangre se volvió oscura, etc.), y había historia de lesión traumática del duodeno, se debe realizar una incisión de Kocher, abrir el peritoneo retroperitoneal, liberar ampliamente el duodeno y la cabeza del páncreas, y puede descubrirse el foco de lesión. Luego, según la condición general y la condición local, se determinará el plan quirúrgico.

　　)1)Reparación simple

　　Adecuado para heridas no muy grandes, con buena circulación sanguínea, sin tensión después de la sutura. Pero deben haber medidas de descompresión interna y externa del duodeno para prevenir la fístula del duodeno. Hay los siguientes métodos para la descompresión del duodeno

　　① Colocar el tubo de succión gastrointestinal en el lumen del duodeno, continuar el drenaje.

　　② Gastrostomía en el duodeno, continuar el drenaje. El tubo de gastrostomía debe salir de otro orificio en la pared del duodeno, no es conveniente salir directamente del sitio de la rotura de la sutura, lo que es susceptible de formar una fístula del duodeno. La方法是 el más directo y confiable para la descompresión y drenaje continuo del duodeno a través de la gastrostomía del duodeno, se aplica con frecuencia en la práctica clínica y tiene un efecto satisfactorio.

　　③ Continuar el drenaje del gastrostomía, al mismo tiempo realizar una gastrostomía en el segmento superior del yeyuno, enviar el catéter hacia el duodeno en sentido inverso, continuar el drenaje, también conocido como descompresión del duodeno en sentido inverso, que se puede aplicar de manera independiente. La descompresión del duodeno mencionada anteriormente a menudo requiere la aplicación de un drenaje extraintestinal para prevenir la fístula del duodeno. Además, después de la descompresión del duodeno, para mantener la nutrición postoperatoria, se puede instalar simultáneamente un tubo de gastrostomía del yeyuno.

　　)2)Reparación más cubierta de浆膜层 del Roux o colector de浆肌层 con pedículo

　　Para defectos grandes pero que aún pueden ser cosidos, se puede utilizar la sutura transversal para evitar la狭窄 del lumen intestinal. Para prevenir la mala curación de la pared intestinal después de la reparación, se puede agregar el procedimiento anterior. Al reparar y coser, se debe intentar limpiar el tejido intestinal sin vida lo más posible, cubrirlo completamente y coserlo lo más posible en la pared intestinal normal para asegurar que la lesión se cure. En la cirugía de reseción de la ampolla gástrica y la formación de un colector de浆肌层 con pedículo por parte de Pi Zhi Min, se puede conservar la ampolla gástrica para formar un colector de浆肌层 con pedículo, o no realizar la resección de la ampolla gástrica y utilizar un colector de浆肌层 con pedículo del yeyuno para reparar defectos grandes en el duodeno30 casos adicionales, solo1Ejemplo de fístula intestinal debido a infección. Es importante destacar que, aunque se ha adoptado una cobertura y reforzamiento efectivos, es necesario realizar una descompresión efectiva del lumen del duodeno y una drenaje externo.

　　)3)Anastomosis en el duodeno

　　Adecuado para el duodeno completamente transversal o parcialmente transversal o con perforación grande, debido a que la reparación simple es susceptible de狭窄, por lo que después de la desinfección local se realiza una anastomosis en extremo o lateral. Antes de la anastomosis en extremo, el duodeno debe estar suficientemente desligado para evitar que la tensión sea demasiado grande después de la anastomosis, lo que podría causar la ruptura de la anastomosis y la formación de una fístula intestinal alta. La anastomosis lateral debe ser lo suficientemente grande para evitar la狭窄 y la obstrucción.

　　)4)Roux en el duodeno y yeyuno-en-Anastomosis en Y

　　Adecuado para defectos grandes, no adecuados para realizar una anastomosis o reparación directa, se puede realizar una Roux en el duodeno y yeyuno-en-Conformidad en Y. La yeyuno se encuentra a una distancia de aproximadamente15cm aproximadamente cortar, el yeyuno distal se eleva desde el colon trasero al colon anterior para hacer Roux-en-Y anastomosis lateral o lateral

　　)5) Anastomosis de resección duodenal

　　Se utiliza cuando la lesión no se puede reparar, se puede extirpar y realizar una anastomosis de extremo a extremo, especialmente en el4Para la lesión del segmento, se debe intentar extirpar la parte dañada.

　　)6) Cirugía de divertículo duodenal o exclusión pilórica

　　La cirugía de divertículo duodenal o exclusión pilórica es una cirugía de reemplazo del duodeno. Su principal objetivo es que el duodeno reparado no toque los contenidos gástricos provenientes del estómago para lograr una buena curación lo antes posible.

　　Procedimiento de exclusión pilórica externa (pyloric exclusion), originalmente por Summers193Año introducido.2Siglo7Primeramente aplicado en el clínico a principios de la década de1983Año de informe128Casos de experiencia, la tasa de fistula duodenal es5.5％ Esta cirugía incluye:

　　① Reparación de lesiones duodenales.

　　② Sutura del anillo pilórico (a través de una incisión gástrica, con hilo no absorbible o缝合器, o con7) Sutura completa de la mucosa gástrica con hilo número cero)

　　③ Anastomosis gastrojejunales.

　　)7) Cirugía de resección pancreatoduodenal

　　Este método es de gran trauma, se realiza en condiciones de emergencia, por lo que hay muchos complicaciones postoperatorias y la tasa de mortalidad es alta, solo adecuado para algunos casos duodenales.2El segmento está gravemente fracturado y ha lesionado la cabeza del páncreas, y no se puede reparar, pero la dinámica hemodinámica es estable, por lo que el autor considera que la elección de este método debe ser muy cuidadosa.

　　)8) Cirugía de ablación de hematoma y hemostasia

　　Adecuado para los hematomas intermucosos del duodeno, con signos de estímulo peritoneal o obstrucción persistente, sin eficacia en el tratamiento conservador. Generalmente, la mucosa es intacta, solo se deben limpiar los hematomas, detener la hemorragia y reparar las rupturas de la mucosa muscular, pero debe establecerse el descompresión del intestino y el drenaje del sitio dañado para prevenir la ruptura del duodeno.

　　En resumen, aunque hay muchas opciones de cirugía para la lesión duodenal, el cirujano debe elegir según el estado de lesión del paciente, las señales vitales, las condiciones de rehabilitación intraoperatoria y postoperatoria y la habilidad del cirujano para operar. Independientemente de la cirugía elegida, la descompresión del intestino y el drenaje completo son claves para la curación.