十二指肠损伤

　　十二指肠损伤主要有2大原因，即腹部外伤与医源性损伤。前者分为闭合伤和开放伤2大类。后者常因内镜检查和治疗以及右半结肠切除术、胆囊切除术、右肾切除术等手术时误伤所致。

　　因腹部挫伤所致闭合性十二指肠损伤的机制一般认为是外力直接将十二指肠管挤压于腰椎椎体上而造成。受伤部位以十二指肠降部为主。在十二指肠、空肠交界处，十二指肠处于固定位置，而与之相连的空肠则游离，受伤时空肠上端被突然扯动时，所产生的剪切力造成十二指肠远端处的破裂。也有人认为十二指肠空肠曲为锐角，受伤时如幽门括约肌紧闭，十二指肠即有可能成一闭襻，外力作用于肠管使腔内压力骤增，促使肠管爆裂。

　　发病机制

　　十二指肠所受外力的程度不同，可表现出不同类型的损伤：

　　1、轻者为肠壁挫伤形成血肿

　　十二指肠之间血肿可能存在于黏膜下、肌肉内或浆膜下，其中以浆膜下最为常见。较大的血肿可阻塞十二指肠，临床上出现高位肠梗阻症状如呕吐胆汁，导致脱水和电解质紊乱。

　　2、重者则破裂穿孔

　　Da由于十二指肠前半部位于腹腔内，后半部位于腹膜外，因此其破裂穿孔可以发生在腹腔内，也可以发生在腹膜外。发生在腹腔内的破裂穿孔，由于肠内容物大量溢入腹腔，会引起腹膜炎，临床症状和体征都很明显；发生在腹膜外的破裂穿孔，则会导致腹膜后间隙感染，临床症状和体征不明显或延迟出现，胰腺与肝胆管因其解剖关系常合并损伤。部分病例可损伤十二指肠大血管而致大出血。以上诸多原因均可导致病人发生休克。

　　Eine Verletzung des Zwölffingerdarms wird in der Regel durch traumatische oder medizinische Verletzungen verursacht, und wenn sie nicht rechtzeitig behandelt wird, kann sie folgende zwei Komplikationen verursachen:

　　1, Fistel des Zwölffingerdarms

　　ist eine häufige schwerwiegende Komplikation nach einer Verletzung des Zwölffingerdarms, die nach Schätzungen bei etwa50％. Die Ursachen sind Fehldiagnose und Fehlbehandlung, unangemessene Operationstechniken, schlechter Blutfluss am Anastomosepunkt oder Spannung, Infektionen in der Nähe des Zwölffingerdarms und andere Faktoren. Es tritt oft nach der Operation auf5～7Tagen, wenn es auftritt, ist es oft mit Infektionen im Bauchhohlraum oder retroperitoneal und Sepsis verbunden, die Mortalität erreicht50％～70％.

　　2, Obstruktion

　　Verursacht durch Narbeneng councill des Zwölffingerdarms nach der Naht, hauptsächlich durch Erbrechen

　　Die Verletzung des Zwölffingerdarms hat aufgrund der verschiedenen Orte und Schweregrade der Verletzung sowie der Präsenz von Komplikationen unterschiedliche klinische Symptome. Hier sind die häufigen Symptome einer Verletzung des Zwölffingerdarms:

　　1, Ruptur des Zwölffingerdarms im Bauchhohlraum

　　Die klinischen Symptome sind offensichtlich. Hauptsächlich plötzliche, starke Bauchschmerzen, schwerer auf der rechten Seite, begleitet von Übelkeit und Erbrechen, mit zunehmendem Bauchflüssigkeit und zunehmender Peritonitis treten Bauchvergrößerung und Stopp der Gase aus. Schmerzen im Oberbauch und Spannung der Bauchmuskeln, der Darmgeräusch verschwindet, die Leber浊音界 sinkt.

　　2, Hämatom zwischen der Wand des Zwölffingerdarms

　　Die klinischen Symptome im frühen Stadium sind in der Regel leicht, hauptsächlich Bauchschmerzen und Druckschmerzen im Oberbauch, gefolgt von Obstruktionssymptomen, wiederholtem Erbrechen von Galle als Hauptanzeige, mit zunehmendem Erbrechen können Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts und des Säure-Base-Gleichgewichts auftreten. Wenn aufgrund eines großen Hämatomas nach einem Trauma der Zwölffingerdarm komprimiert wird,2,3Kann zu einem umfassenden Nekrose und Perforation des Zwölffingerdarms führen.

　　3, Ruptur des retroperitonealen Zwölffingerdarms

　　Es tritt häufig nach schweren, blutigen Traumen im oberen Bauchbereich auf. Es kann zu einem vorübergehenden Bewusstseinsverlust kommen, der nach einigen Minuten wieder verschwindet, ohne besondere Unbehagen, und es kann auch fortgesetzt werden, zu handeln und zu arbeiten. Nach einer Weile können sich eine anhaltende Bauchschmerzen entwickeln, und es können Erbrechen, Übelkeit und Erbrechen mit Blut auftreten. Der Schmerz konzentriert sich normalerweise auf den rechten Oberbauch oder den Rücken und verschlimmert sich allmählich. Aufgrund der Reizung des retroperitonealen Nervs und des sympathischen Nervs, das mit der arteriellen Versorgung des Hodens accompanyiert wird, kann es zu Schmerzen im Hoden und zu Erektionen kommen. Bei der Untersuchung gibt es Schmerzen im rechten Oberbauch oder im Rücken, und es kann subkutanes Pneumothorax auftreten. In den frühen Stadien kann es zu einer leichten Bauchvergrößerung kommen, die Spannung der Bauchmuskeln ist nicht ausgeprägt, und der Darmgeräusch ist abgeschwächt oder verschwunden. Temperatur, Puls und Atmung ändern sich in den frühen Stadien nicht erheblich. Mit dem Fortschreiten der Krankheit jedoch werden die klinischen Symptome allmählich stärker oder ausgeprägt, und die Schmerzen können sich bis zur rechten Niere und zur rechten Lendenmuskulatur ausdehnen, und der rechte Oberbauch wird dumpfer, und der dumpfe Klang der rechten Oberbauchpercussion erweitert sich allmählich.

　　Die Verletzung des Zwölffingerdarms wird durch traumatische oder medizinische Verletzungen verursacht, die Prävention erfordert die Vermeidung von Bauchverletzungen, und bei der Behandlung und Untersuchung sollten alle inneren Bauchorgane so gut wie möglich geschützt werden. Eine frühe Diagnose und Behandlung ist entscheidend, wenn eine Verletzung des Zwölffingerdarms auftritt.

　　Prognosebewertung der十二指肠verletzt

　　1, geheilt: Nach der Operation, die Symptome und Anzeichen verschwunden, die Wunde heilt, ohne Komplikationen.

　　2, verbessert: Nach der Operation, der allgemeine Zustand hat sich verbessert, Wundinfektion oder Fistelbildung.

　　3, unbehandelt: Verbleibende十二指肠 Fistel, schwere Bauchhöhle Infektion und andere, die eine zweite Operation benötigen.

　　Patienten mit einer十二指肠verletzt, die durch eine Verletzung verursacht wurden, sollten auf den Blutdruck, den Puls und die Atmung achten, ob es Anzeichen von Schock gibt, ob die Haut der Bauchwand blutet oder blutige Flecken aufweist, ob es sich um einen geschlossenen oder offenen Verletzung handelt, ob die Wunde innen innere Organe hervortreten oder das Organinhalt austreten, ob die Atembewegung des Bauches begrenzt ist, ob es Blähungen, Muskelspannung, Druck, Schmerz, Schwebung und Abnahme oder Verschwinden des Darmgeräusches gibt und andere Anzeichen von inneren Verletzungen und Anzeichen von Bauchblutungen. Der digitale Rektumuntersuchung gibt es Schmerzen oder Tumoren, ob es Blut auf dem Handschuh gibt. Alle Bauchdurchstiche (offene Verletzungen durch die Bauchhaut) sollten als mögliche innere Verletzungen betrachtet werden. Alle Verletzungen des Brustkorbs, des Lendenwirbels, des Po- und der Genitalregion (insbesondere durch Geschosswunden) müssen sorgfältig auf den Bauch untersucht werden. Patienten mit einer十二指肠verletzt müssen neben der detaillierten Anamnese und körperlichen Untersuchung auch auf ergänzende Untersuchungen achten:

　　1, Blutuntersuchung

　　Leukozytenzählung erhöht.

　　2, SerumAmylase

　　SerumAmylase erhöht.

　　3, andere Hilfsuntersuchungen

　　(1)Diagnostische Peritonealkpunktion oder Spülung

　　Wenn eine zartgelbe Galleflüssigkeit gezogen wird, ist dies oft ein Zeichen für eine十二指肠- oder Gallenwegverletzung.

　　(2)Röntgenuntersuchung

　　Die Bauch röntgenaufnahme zeigt freie Gase unter dem Diaphragma, verschwommene Schatten der Lendenmuskulatur, freie Gase außerhalb des Zwölffingerdarms und (oder) Flüssigkeitsansammlungen, verschwommene Schatten um den rechten Nierenknoten, Expansion des Zwölffingerdarms und kann in der Regel eine klare Diagnose stellen.

　　Bei einer十二指肠ruptur gelangt der Gas oft in den Mesentery des Querdarms, um eine Verwechslung mit dem Gas im Querdarm zu vermeiden, können regelmäßig wiederholte Röntgenaufnahmen durchgeführt werden. Wenn es sich um eine Gasansammlung im Mesentery des Querdarms handelt, ändert sich die Position des Gases nicht wesentlich.

　　(3)Magen-Darm-Contrastuntersuchung

　　Für Patienten mit leichten Symptomen, bei denen die Diagnose nicht klar ist, kann eine orale wasserlösliche Kontrastsubstanz zur Duodenoskopie verwendet werden, um die Diagnose zu klären. Bei einer十二指肠ruptur kann nach der Injektion von wasserlöslichem Kontrastmittel aus dem Rupturort Kontrastmittel austreten.

　　(4)Duodenoskopie

　　Wenn eine klare Diagnose nicht gestellt werden kann und die Krankheit es zulässt, kann eine Duodenoskopie durchgeführt werden, um die Diagnose zu klären.

　　(5)CT-Scan

　　Einige Autoren berichten, dass die abdominelle CT-Scan in der frühen Diagnose von retroperitonealer十二指肠ruptur sensibler als die herkömmliche Röntgenaufnahme ist und sie als Methode für die frühe Diagnose betrachten. Ihre CT-Kennzeichen sind freie Gase oder Flüssigkeitsansammlungen außerhalb des Zwölffingerdarms, verschwommene Schatten um den rechten Nierenknoten, Expansion des Zwölffingerdarms und Kontrastmittel können unterbrochen werden, ohne in den distalen Zwölffingerdarm einzutreten.

　　Patienten mit einer十二指肠verletzt müssen fasten und sofort gerettet werden. Nach der Operation sollte der Patient warten, bis sein Körper sich vollständig erholt hat und der Darm entlastet wird, bevor er gemäß den Anweisungen des Arztes beginnen kann, zu essen. Die Ernährung der Patienten sollte leicht und leicht verdaulich sein, mit vielen Gemüse und Obst, einer vernünftigen Ernährungsplanung und ausreichend Nährstoffen. Außerdem sollten die Patienten darauf achten, scharfe, fettige und kalte Lebensmittel zu vermeiden.

　　Die Behandlung von Duodenaverletzungen, sei es eine Art von Perforation oder Riss, sollte frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden. Hämorrhagischer Thrombus der Duodenawand, nach2～3Wenn die konservative Behandlung erfolglos ist oder die Symptome der Duodenobstruktion nicht gelindert werden können, sollte sofort eine operative Behandlung durchgeführt werden. Ein verzögerter Operationszeitpunkt kann die Mortalität erheblich erhöhen.

　　1、一般处理

　　Suspekt für Duodenaverletzungen, sollten sofort:

　　①Verweigern Sie das Essen und die Gastroenterische Dekompression.

　　②Verabreichen Sie intravenös Flüssigkeiten.

　　③Verwenden Sie wirksame Antibiotika.

　　④Blut- und Urinuntersuchungen, Amylase-Test, Bluttransfusion.

　　⑤Überwachen Sie die Hämodynamik und andere lebenswichtige Zeichen, und überwachen Sie bei Bedarf den zentralen Venendruck.

　　⑥Bei Schock sollte eine aktive Schocktherapie durchgeführt werden, und ein Urin kateter sollte platziert werden.

　　⑦Bei durchdringenden Verletzungen sollte ein Drainage gesetzt, der Inhalt des Darms gesammelt und die Wunde dekontaminiert und versorgt werden, und bei eiertretenden Organen sollte eine angemessene Schutzmaßnahme ergriffen werden.

　　⑧Bei schwieriger Diagnose kann eine Peritonealkpunktion oder Peritonealwäsche durchgeführt werden.

　　⑨Vorbereitung vor der Operation sicherstellen.

　　2、手术处理原则

　　In den letzten Jahren hat sich die klinische Auffassung und Anforderungen an die Laparotomie bei schweren Duodenaverletzungen geändert, mit der Behandlung von komplexen, schweren oder multiorganischen Verletzungen sowie der Kontrolle schwerer Infektionen und dem Verständnis des Konzepts des Abdominalkompartmentsyndroms. Bei Patienten mit dem 'Todesdreifachs' sollte, d.h. Hypothermie (35℃)，metabolische Azidose (Basismangel15mmol/L)，Gerinnungsstörungen (Thrombozyten75×109/L，PT15Sekunden) usw., es ist klinisch nicht erforderlich, die Behandlung der Verletzung in einer Sitzung abzuschließen.

　　(1)Stabile Hämodynamik

　　Prinzipiell sollte die Lokalisierung und die Rekonstruktion des Gastrointestinaltrakts in einer Sitzung behandelt werden. Methoden:

　　①Bei reinem Duodenaverletzten kann eine Nähhilfe, eine Anastomose zwischen Duodenum und Ileum oder eine Nähhilfe mit einem Stammsegment des Ileums, eine Pylorusplastik oder eine Divertikuloplastik am Duodenum durchgeführt werden.

　　②Bei gleichzeitiger Pankreasverletzung kann eine Nähhilfe am Duodenum oder eine Resektion und Anastomose, eine Pylorusplastik oder eine Divertikuloplastik oder eine Resektion des ferneren Pankreasabschnitts durchgeführt werden, bei少数 eine Pankreaskopfduodenale Resektion (vorsichtig verwenden).

　　(2)Unstabile Hämodynamik

　　Prinzipiell liegt der Fokus auf der Behandlung der Verletzung und der Kontrolle der Kontaminationsquelle. Methoden:

　　①Drücken Sie mit Tüchern auf, um das Blut zu stillen, schließen Sie schnell die Öffnung im Darmtrakt, schließen Sie vorübergehend den Hautschnitt.

　　②Führen Sie die Reanimation und Rettung im ICU fort, stabilisieren Sie den Kreislauf, korrigieren Sie Hypothermie und Azidose sowie Störungen des Gerinnungssystems, dies dauert in der Regel36～48h。

　　③Warten Sie bis die Parameter des 'Todesdreifachs' fast normal sind, bevor Sie die Gastrointestinalrekonstruktion durchführen. Grundlegende Operationssätze für Duodenaverletzungen.

　　3、手术方法

　　Die Wahl der Operationsmethode hängt von der allgemeinen Gesundheitslage des Patienten ab, einschließlich der Dauer der Verletzung, des Standorts, des Typs und des Schweregrades der Duodenaverletzung sowie der Vorliegen von Begleiterkrankungen, insbesondere von Pankreasverletzungen. Die meisten Duodenaverletzungen können durch Nähhilfe geheilt werden, aber bei Komplexverletzungen mit Pankreas, Gallenwegen, großen Blutgefäßen usw., insbesondere bei verzögerter Diagnose, ist die Verletzung nicht nur komplex, sondern auch die Behandlung sehr schwierig, eine umfassende Überlegung ist erforderlich.

　　Bei der laparotomischen Exploration wurde ein retroperitonealer Bauchfell-Bluterguss um den Duodenum festgestellt, es gibt Luft um den retroperitonealen Rand des Duodenum und es wird ein Ziehen gefühlt, wenn man Kolonmesenterialblutungen, Schwellung und glasartige Schwellung, Fettnekrose und die Bildung von Seifenflecken berührt, die retroperitonealen Gewebeveränderungen (Galleflüssigkeit wird grün, Blut wird dunkelbraun usw.), und wenn es eine Geschichte von Duodenaverletzungen gibt, sollte eine Kocher-Kreide vorgenommen werden, um die retroperitoneale Bauchhöhle zu öffnen, den Duodenum und den Kopfbereich der Pankreas weit freizulassen, dann kann möglicherweise der Ort der Verletzungsstelle entdeckt werden. Dann wird nach der allgemeinen und lokalen Situation die Operation geplant.

　　(1)Einfache Reparatur

　　Erforderlich für Patienten mit kleinen Rissen, guter Blutversorgung und keinem Spannungsproblem nach der Nähten. Es sollten jedoch Duodenal- und externe Entlastungsmaßnahmen vorhanden sein, um eine Duodenalfistel zu verhindern. Es gibt folgende Methoden zur Duodenal-Entlastung

　　① Setzen Sie den Gastrointestinalen Drainageschlauch in den Duodenum, kontinuierlich aspirieren.

　　② Duodenalpunktion, kontinuierliche Aspiration. Der Punktionsschlauch sollte durch einen anderen Ausgang im Duodenumswand gelegt werden, nicht direkt aus dem Rissnahtausgang, da letzteres eine Duodenalfistel verursachen kann. Die kontinuierliche Aspiration und Entlastung durch Duodenalpunktion ist die direkteste und zuverlässigste Methode, wird klinisch häufig angewendet und mit zufriedenstellendem Effekt

　　③ Kontinuierliche Aspiration über die Magen-Darm-Punktion, gleichzeitig die obere Ileum-Punktion durchführen, den Katheter rückwärts in den Duodenum einführen, kontinuierlich aspirieren, auch als retrograde Duodenal-Entlastung bekannt, kann einzeln angewendet werden. Die obige Duodenal-Entlastung erfordert oft die Kombination mit extraintestinaler Drainage, um eine Duodenalfistel weiter zu verhindern. Darüber hinaus kann nach der Duodenal-Entlastung gleichzeitig ein Ileum-Punktionsschlauch zur Aufrechterhaltung der postoperativen Ernährung eingesetzt werden.

　　(2)Reparatur mit Ileum-Lappen und Pankreasfalte oder mit Lappen mit Muskel-Mukosa-Faszie

　　Für Patienten mit großen Defekten, die jedoch zusammengefasst und genäht werden können, kann eine Quernaht verwendet werden, um eine Enge des Darmkanals zu verhindern. Um eine schlechte Heilung nach der Reparatur und Nähten des Darmwandverletzungen zu verhindern, kann diese Operation hinzugefügt werden. Beim Nähen sollte so viel wie möglich totes Darmgewebe entfernt werden, das Abdecken sollte den Reparaturbereich vollständig abdecken und so weit wie möglich auf der normalen Darmwand genäht werden, um die Heilung des verletzten Bereichs zu gewährleisten. Bei der Durchführung der Operation zur Entfernung des Pylorus durch Pi Zhi Min wird ein Pylorus-Lappen mit Muskel-Mukosa-Faszie hergestellt, oder wenn keine Entfernung des Pylorus durchgeführt wird, wird ein Ileum-Lappen mit Muskel-Mukosa-Faszie verwendet, um größere Defekte am Duodenum zu reparieren30 überzählige Fälle, nur1Beispiel wegen Infektion entwickelte Darmfistel. Es ist zu beachten, dass obwohl wirksame Abdeckung und Verstärkung eingesetzt wurden, eine wirksame Entlastung des Duodenuminneren und externe Drainage erforderlich ist.

　　(3)Duodenum-Anastomose-Operation

　　Erforderlich für Patienten mit vollständiger oder teilweiser Transversalverletzung des Duodenum oder großen Perforationen, da eine einfache Reparatur eine Enge verursachen kann, wird nach der lokalen Debridement eine End-to-End- oder Side-to-Side-Anastomose durchgeführt. Vor der End-to-End-Anastomose muss der Duodenum ausreichend mobil gemacht werden, um eine zu große Spannung nach der Anastomose zu vermeiden und eine Fistel am oberen Darmabschnitt zu verhindern. Der laterale Anastomose muss groß genug sein, um eine Enge oder Obstruktion zu vermeiden.

　　(4)Roux-en-Y-Operation am Duodenum und Ileum-en-Y-Anastomose-Operation

　　Erforderlich für Patienten mit großen Defekten, die nicht für eine Anastomose oder direkte Reparatur in Frage kommen, kann eine Roux-en-Y-Operation am Duodenum und Ileum durchgeführt werden-en-Y-förmige Konfiguration. Der Ileum ist etwa so weit vom Treitz-Ligament entfernt15cm etwa durchtrennt, der distale Dünndarm wird von der retrokolischen auf die anteriore Kolon vorgeschoben, um in den Dünndarm zu gelangen, um eine Roux-Operation durchzuführen.-en-Y-laterale oder laterale Anastomose.

　　(5)Dünndarm resektion anastomose

　　Wird häufig verwendet, wenn die Verletzung nicht repariert werden kann, kann sie nach der Entfernung in einer End-to-End-Anastomose versorgt werden, insbesondere4Verletzung, sollte der beschädigte Teil so weit wie möglich entfernt werden. Wenn die Spannung zu groß ist, um eine Anastomose durchzuführen, kann der distale Abschnitt geschlossen werden, um die proximalen Abschnitt mit dem Dünndarm in einer End-to-Seite-Anastomose zu verbinden, oder beide Enden können geschlossen werden, um eine laterale Anastomose zwischen Dünndarm und Dünndarm durchzuführen, aber es muss eine laterale Y-Formige Anastomose des Dünndarms hinzugefügt werden.

　　(6)Dünndarmdivertikuloseoperation oder Pylorus-Exklusionsoperation

　　Die Operation zur Divertikulose des Dünndarms wird auch als Operation zur Resektion des Dünndarms bezeichnet. Hauptziel ist es, den reparierten Dünndarm von den Inhalten des Magens fernzuhalten, um eine frühzeitige gute Heilung zu erreichen.

　　Pylorus-Exklusionsoperation (pyloric exclusion), ursprünglich von Summers vorgeschlagen1930 Jahr vorgestellt. Aber Jordan im20. Jahrhundert7Anfang der 0er Jahre erstmals klinisch angewendet. Vanghan im1983Jahrbericht128Beispiel der Erfahrung, die Inzidenz von Dünndarmfisteln beträgt5.5％ Diese Operation umfasst:

　　① Reparatur des Dünndarmverletzungs.

　　② Pylorus-Kreuznaht (durch den Magen geschnitten, mit nicht resorbierbaren Fäden oder Nähten, oder mit7Nummerierte Fäden werden gekreuzt und das Ganze mit einer Naht verschlossen).

　　③ Magen-Dünndarm-Anastomose.

　　(7)Pankreas-Dünndarm-Resektion

　　Diese Operationstechnik ist stark traumatisch und wird in Notfällen durchgeführt, daher gibt es viele postoperative Komplikationen und eine hohe Sterblichkeitsrate, und sie ist nur für eine geringe Anzahl von Dünndarmdritten geeignet2Der Abschnitt ist schwer zerschlagen und hat den Pankreaskopf verletzt, kann aber nicht repariert werden, und die Hemodynamik ist stabil, daher ist es meines Erachtens äußerst vorsichtig mit dieser Operationstechnik umzugehen.

　　(8)Peritoneumschnitt, Hämatomentfernung und Blutstillung

　　Für intramurale Hämatome an der Dünndarmwand, bei der Symptome der Peritonealreizung oder anhaltender Obstruktion auftreten und konservative Behandlung erfolglos ist. In der Regel ist die Schleimhaut intakt, es wird nur das Hämatom beseitigt, das Blut gestoppt und die Risse im serösen Gewebe repariert, aber eine Darmlumendrainage und Drainage des beschädigten Bereichs sollte eingerichtet werden, um mögliche Risse im Dünndarm zu verhindern.

　　Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es obwohl viele chirurgische Techniken zur Auswahl stehen, der Chirurg die Operation gemäß der Verletzungsart des Patienten, den Vitalzeichen, den Bedingungen der Rehabilitation vor und nach der Operation sowie seiner eigenen chirurgischen Geschicklichkeit wählen sollte. Unabhängig davon, welche Operation gewählt wird, ist eine effektive Entlastung des Darmlumens und eine vollständige Drainage der Schlüssel zur Heilung.