Viêm màng bụng nguyên phát

　　一、Nguyên nhân gây bệnh

　　Nguyên nhân gây viêm màng bụng nguyên phát chủ yếu là nhiễm trùng vi khuẩn, vì vậy nguyên nhân dễ dàng tìm thấy. Các vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn âm tính với penicillin. Các vi khuẩn phổ biến như E. coli, vi khuẩn phổi, vi khuẩn nhóm Streptococcus, vi khuẩn Klebsiella, một số ít là vi khuẩn Staphylococcus aureus và vi khuẩn kỵ khí.

　　Các con đường truyền播 của vi khuẩn:

　　1、Nhiễm trùng huyết chiếm hầu hết. Trong đó, vi khuẩn nhóm Streptococcus và vi khuẩn phổi có thể đến từ truyền nhiễm huyết thanh từ nhiễm trùng đường thở hoặc đường tiết niệu.

　　2、Nhiễm trùng theo hướng thẳng đứng như viêm đường sinh dục nữ có thể lan tỏa thẳng qua ống dẫn trứng vào ổ bụng.

　　3、Phát tán trực tiếp từ tổ chức hoặc cơ quan lân cận bị nhiễm trùng khi nhiễm trùng phổi, tụy hoặc hệ thống tiết niệu, vi khuẩn có thể lan tỏa qua màng bụng vào ổ bụng.

　　4、Vi khuẩn qua thành ruột lan tỏa vào ổ bụng.

　　二、Cơ chế gây bệnh

　　Nguyên nhân và cơ chế gây ra SBP ở bệnh nhân gan mãn tính với dịch màng bụng có các phương diện sau:

　　1、Bệnh nhân gan mãn tính chức năng gan yếu, hệ thống phòng vệ bị suy yếu, làm cho vi khuẩn xâm nhập dễ dàng gây bệnh. Biểu hiện là:

　　（1）Hệ thống nội mô bạch huyết gan hoạt động kém, hoạt tính của bạch cầu phagocytic giảm.

　　（2）Trạng thái miễn dịch thấp, rối loạn, lượng điều tiết như complement, fibronectin trong máu giảm, nồng độ IgG, IgM và complement trong dịch màng bụng giảm.

　　（3）Giảm cường độ hệ thống phòng vệ ổ bụng: Các bệnh nhân gan mãn tính với dịch màng bụng, lượng protein trong dịch thấp, điều tiết ít, dịch màng bụng lớn cũng giảm cơ hội tiếp xúc giữa bạch cầu phagocytic và vi khuẩn, dẫn đến giảm khả năng tiêu diệt vi khuẩn.

　　（4）Xuất hiện dịch màng bụng, làm hạn chế sự di chuyển của cơ hoành, giảm khả năng loại bỏ.

　　2Các bệnh nhân gan mãn tính vì tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hình thành mạch nhánh,分流 từ gan đến thể腔, vi khuẩn trong máu có thể không qua gan, không bị hệ thống nội mô bạch huyết loại bỏ mà trực tiếp vào tuần hoàn thể腔.

　　3Các bệnh nhân gan mãn tính vì tăng áp lực tĩnh mạch cửa, niêm mạc ruột bị ứ máu, phù nề dẫn đến bệnh ruột do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, niêm mạc ruột bị phá hủy, độ thấm tăng. Đồng thời, vi khuẩn trong ruột non của họ phát triển quá mức và di chuyển lên trên, dẫn đến vi khuẩn dễ dàng thấm qua niêm mạc ruột vào ổ bụng hoặc qua hệ thống mạch bạch huyết dưới niêm mạc vào hạch bạch huyết màng bụng và tuần hoàn máu. Hiện tại, nhiễm trùng ruột nguồn này được coi là nguồn vi khuẩn chính gây ra SBP.

　　4Các yếu tố khác như bệnh nhân gan nhiễm mỡ có biến chứng nứt曲张 tĩnh mạch thực quản và xuất huyết, xuất huyết bệnh dạ dày áp lực cửa mạch, sử dụng nội soi cấp cứu đều có cơ hội tăng nguy cơ nhiễm trùng vi khuẩn.

　　Viêm bụng nguyên phát có nhiễm trùng vùng ổ bụng rộng, có thể ảnh hưởng đến toàn bộ ổ bụng. Mủ có thể lan ra giữa ruột quai, niêm mạc ruột đỏ và phù, mất luster. Với病程 dài, có thể xuất hiện màng mủ trên niêm mạc ruột. Với bệnh nhân nhiễm Staphylococcus aureus hoặc E. coli, viêm ổ bụng có xu hướng局限, mủ dày, vàng, không có mùi. Với bệnh nhân nhiễm Streptococcus hemolyticus, không có sự hình thành sợi纤维素 giữa ruột, mủ mỏng, không có mùi. Với nhiễm trùng Streptococcus pneumoniae, biểu hiện là có sự hình thành sợi纤维素 giữa ruột, nhiều hơn, mủ dày, màu vàng nhạt xanh, để lại sự dính ruột sau khi chữa khỏi.

　　Một số bệnh nhân có thể xuất hiện sự suy giảm chức năng gan, phát triển hội chứng não gan, thậm chí tử vong. Nếu không xử lý kịp thời và hiệu quả, viêm bụng sẽ nhanh chóng dẫn đến suy đa tạng. Mất nước và rối loạn điện giải vào ổ bụng và ruột có thể gây suy kiệt nghiêm trọng và rối loạn điện giải, bệnh nhân xuất hiện biểu hiện mặt nạ (gương mặt của Hyppocrates), và có thể tử vong trong vài ngày. Hội chứng suy hô hấp cấp tính ở người lớn cũng có thể xuất hiện nhanh chóng, sau đó là suy thận, suy gan và xuất huyết nội mạch lan tỏa.

　　Cysto peritonitis trong buồng trứng, khoảng trống dưới phổi, khoảng trống xung quanh trực tràng trái hoặc phải, khoảng trống dưới gan và giữa ruột quai. Đrequires kiểm tra lâm sàng, siêu âm (hữu ích trong kiểm tra khoảng trống buồng trứng hoặc khoảng trống dưới gan), CT (hữu hiệu nhất trong kiểm tra khoảng trống dưới phổi), và đôi khi cần phải phẫu thuật mở bụng để tìm kiếm. Thường có thể thực hiện dẫn lưu qua da bằng ống tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT.

　　Việc hình thành dính hoặc dây chằng là biến chứng ở giai đoạn muộn, thường gây tắc nghẽn sau này.

　　Triệu chứng chính là đau bụng cấp tính, vị trí không cố định. Phụ nữ vì vi khuẩn đến từ cơ quan sinh dục, nên thường có đau dưới bụng, thường lan nhanh. Một số có thể lan đến toàn bụng, hoặc luôn luôn局限 ở dưới bụng. Cảm giác đau thường còn tốt. Thường kèm theo các triệu chứng kích thích tiêu hóa như nôn mửa, cũng có trường hợp xuất hiện tắc ruột, nhưng tiếng rumbles ruột không mất hoàn toàn. Kiểm tra có thể phát hiện sốt升高, nhịp tim nhanh, triệu chứng nhiễm trùng không quá nghiêm trọng. Bụng thường phình to, cơ bụng căng, nhưng không trở thành dạng cứng, cơn đau và phản xung thường rất rõ ràng, khi gõ thường có dấu hiệu tích tụ dịch trong ổ bụng. Số lượng bạch cầu trong máu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng cao gần như luôn luôn có.

　　1、临床特征

　　Bệnh này có đặc điểm lâm sàng là sốt, đau bụng, dấu hiệu kích thích màng bụng và sự tăng số lượng bạch cầu, nhưng khoảng một nửa số bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng ẩn giấu, một số bệnh nhân bị hội chứng gan nhiễm mỡ có biểu hiện sớm là tăng nhanh lượng dịch tích tụ trong ổ bụng trong thời gian ngắn, kháng thuốc lợi niệu, phát triển hội chứng gan-thận, hội chứng não gan, cần chú ý.

　　（1Trước khi phát bệnh thường có nhiễm trùng đường hô hấp trên, hoặc trong bệnh thận, sốt xuất huyết, hội chứng gan nhiễm mỡ và phù gan, hoặc khi hệ miễn dịch suy giảm;

　　（2）主要症状是突然发作急性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫至全腹；

　　（3）伴恶心呕吐，发热，脉快全身中毒症状；

　　（4）腹胀，全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失。

　　2、临床分型

　　（1）根据病情轻重分为轻症型与重症型，轻型者病情进展缓慢，腹痛轻微，体温37.5đến38.5℃，无明显中毒表现，腹肌轻度紧张，轻度腹胀，压痛，肠鸣音减弱，白细胞12×109đến20×109/L，重型者起病急剧，体温39℃以上，全腹膨隆，明显压痛反跳痛，白细胞20×109đến60×109/L，机体中毒明显，可导致死亡。

　　（2）另一种分类法，依原发性腹膜炎的病理改变和临床表现不一，分为普通型，休克型，肝性脑病型，顽固性腹水型和无症状型等5个类型。

　　①普通型：腹膜及肠壁轻度充血，水肿，无明显脓苔，腹腔内有少量淡黄色，无臭味的稀薄脓液，临床上腹痛轻微，体温37.5đến38.5℃，体检腹肌轻度紧张，压痛多局限于下腹或右下腹，肠鸣音减弱，白细胞计数10×109đến20×109/L，病情进展慢，无明显中毒表现，相当于轻症型。

　　②休克型：起病急，体温在39℃以上，腹痛剧烈，腹肌紧张明显，压痛，反跳痛广泛，肠鸣音消失，中毒症状明显，多数患者在腹痛或发热数小时至1天内发生感染性休克，且难以纠正，可致死亡。

　　③肝性脑病型：多见于晚期肝硬化患者合并原发性腹膜炎者，此型发热，腹痛不很明显，但黄疸深，肝功损害严重，血氨高，早期出现神志恍惚等肝性昏迷前期症状，逐渐进入昏迷。

　　④顽固性腹水型：此型发生于肝硬化失代偿期患者，原有慢性腹水，利尿药可改善症状，合并原发性腹膜炎后，肾功能进一步损害，钠水潴留加重，致顽固性腹水形成，治疗效果差，对钠与水均不能耐受，也无利尿效应，预后极差。

　　⑤无症状型：约占7％，临床症状不明显，多在常规腹腔试验性穿刺时得到诊断。

　　此外，原发性腹膜炎的不典型病例约占35.5％，仅有低热和轻微腹胀，而无腹部症状与体征。

　　由于发病率、病死率及复发率高，预防显得尤为重要。积极治疗基础疾病，维持较好的肝功能状态是预防SBP的重要环节，应避免各种创伤性检查和治疗，以减少菌血症的发生。必须行创伤性手术，可预防使用抗生素。腹水是感染的重要条件，腹水低蛋白浓度有利于本病的发生和复发，因此减少或消除腹水，提高腹水蛋白浓度是预防的重要措施。

　　高危患者，如对利尿药不 nhạy cảm hoặc tổng lượng protein trong dịch bụng

　　1、能有效对付来自肠道正常菌丛的革兰阴性杆菌的感染，用药期间不产生耐药性。

　　2、对肠道厌氧菌丛影响小，尽可能维持正常菌群，防止肠道致病微生物植入。

　　3、药物毒性作用最低。

　　4、经济有效。过去曾用口服肠道不吸收的抗生素（万古霉素、黏菌素、制霉菌素、新霉素等）和复方增效磺胺，但这类药物存在耐受性差和耐药性的问题。最近有人报道喹诺酮类抗菌药物如FPA，由于其良好的耐受性和只选择性地清除需氧革兰氏阴性杆菌，不损伤肠道正常厌氧菌，且可显著增加肝硬化腹水患者腹水中总蛋白和补体C3及血清补体C3浓度，增加腹水杀菌能力等特点，已在临床上广泛应用。但长期使用FPA也将造成细菌生态紊乱，故认为肝硬化腹水患者不应长期进行消化道抗菌处理。对于慢性肝病中病情较重、抵抗力低下的高危SBP患者，给予口服不吸收的抗生素（如FPA、环丙沙星等），对于预防SBP发生具有重要作用。为防止干扰肠道正常菌群，可采用间断服用，如服5đến7天，停服3đến5天，如此反复。

　　1、腹水检查

　　显示腹水为渗出性，草黄色，外观混浊，李凡他反应阳性，但比重很少500×106/L, bạch cầu trung tính>50％或>250×106/L，有诊断意义，其敏感性100％，特异性96％，此外，腹水呈酸性，pH（7.25±0.06），较单纯肝硬化腹水为低，pH与白细胞，中性粒细胞呈负相关。

　　2、血培养

　　阳性率约40％～60％。

　　3、其他实验室检查

　　（1）血白细胞>10×109/L，中性粒细胞升高，重度脾功能亢进者白细胞可正常或低于正常，血小板和红细胞也低于正常。

　　（2）肝功能减退：在原有白蛋白低下的基础上进一步下降，白/球比例倒置，其严重程度依原有肝功能分级与腹腔感染的严重程度而定。

　　（3）谷丙和谷草转氨酶升高，乳酸脱氢酶，碱性磷酸酶，谷氨酰转肽酶亦升高，有胆道梗阻或胆汁郁积者更高。

　　（4）胆红素升高见于胆道梗阻患者，胆囊炎，胆石症者直接胆红素升高明显。

　　（5）血尿素氮，肌酐的升高见于少尿患者，提示肾功能受损或有发生肝肾综合征的可能。

　　（6）血氨大多数患者在腹腔感染后可致升高，提示要预防肝性脑病的发生。

　　（7）水和电解质紊乱，部分患者有低钠，低钾或代谢性酸，碱中毒的实验室指标。

　　（8）伴肝性糖尿病者血糖升高或葡萄糖耐量异常。

　　（9）鳌试验阳性提示感染较重，且革兰氏阴性菌感染的可能性较大。

　　（10）甲胎蛋白定性阳性，定量也可升高，但多为暂时性，且为轻度升高，提示肝细胞有坏死，再生的过程。

　　B 超, CT, MRI... các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho thấy đặc điểm hình ảnh của bệnh gan rối loạn, viêm màng bụng gây đầy hơi ruột, người bị ruột hôn trùng có thể thấy ruột non phình to trên X quang bụng, có khi ruột kết cũng trong tình trạng đầy hơi.

　　1cả trong việc ăn uống cần tránh ăn đồ cay nóng và kích thích, ăn uống nhẹ nhàng, tốt hơn là cung cấp dinh dưỡng phong phú và cân bằng. Thịt nạc, cá, sản phẩm đậu, rau quả... có thể ăn một cách hợp lý, điều này có lợi cho cải thiện dinh dưỡng và phục hồi thể chất của bệnh nhân.

　　2cả điều trị bổ sung y học cổ truyền hoặc điều trị lý疗 do bác sĩ chỉ định để cải thiện hiệu quả, nhanh chóng giảm và cải thiện triệu chứng.

　　I. Điều trị

　　để kiểm soát nhiễm trùng, điều trị bệnh nguyên phát và điều trị triệu chứng.

　　1và hỗ trợ chung, điều trị gan bảo vệ truyền máu, truyền dịch acid amin, albumin người... để nâng cao sức đề kháng của cơ thể. Bổ sung năng lượng, mỗi ngày không thấp hơn2000kcal đến2500kcal, để có lợi cho kiểm soát viêm nhiễm. Bổ sung vitamin nhóm C, vitamin nhóm B và vitamin K. Đảm bảo cân bằng nước và điện giải.

　　2、nguyên tắc chỉ định sử dụng kháng sinh là:

　　（1）Mặc dù không có triệu chứng nhưng số lượng bạch cầu trong dịch màng bụng>1000×106/L hoặc bạch cầu trung tính>500×106/L.

　　（2）Triệu chứng lâm sàng phù hợp với viêm màng bụng nguyên phát, số lượng bạch cầu trong dịch màng bụng>500×106/L, bạch cầu trung tính>250×106/L, ngay cả khi kết quả nuôi cấy vi khuẩn âm tính.

　　（3）Triệu chứng lâm sàng điển hình, mặc dù số lượng tế bào trong dịch màng bụng chưa đạt tiêu chuẩn trên.2tuần khoảng, mới có thể dần cải thiện, sau đó giảm liều theo tình trạng bệnh.2đến4tuần.

　　3và sử dụng thuốc lợi tiểu Antithiazide40 đến100mg,3lần/d, nếu hiệu quả không tốt có thể thận trọng sử dụng hydrochlorothiazide (dihydrochlorothiazide)25mg,3lần/d, hoặc tiêm thuốc lợi tiểu. Trong thời gian sử dụng thuốc lợi tiểu cần theo dõi chặt chẽ để tránh gây rối loạn điện giải, gây bệnh não gan.

　　4cả dẫn lưu cục bộ hoặc rửa ổ bụng có thể giảm kích thích viêm nhiễm và hấp thu độc tố. Mỗi ngày hoặc cách ngày thải dịch màng bụng1000 đến2000ml, sau đó truyền kháng sinh, khi viêm nhiễm cải thiện thì ngừng. Phương pháp này kháng sinh được sử dụng trực tiếp vào ổ bụng, có thể giúp kiểm soát nhiễm trùng. Mỗi lần dẫn lưu không nên quá nhiều để tránh gây bệnh não gan. Hoặc sử dụng2ống dẫn chất lỏng, sử dụng1ống dẫn chất lỏng truyền dung dịch chlorid natri Renografin và5％glucose2000 đến3000ml, thêm1ống dẫn chất lỏng3000 đến4000ml, mỗi ngày hoặc cách ngày1Nhưng thủ thuật chọc hút ổ bụng có thể gây nhiễm trùng kép, vì vậy cần thận trọng. Người bệnh viêm màng bụng nguyên phát không thể thực hiện hồi lưu dịch màng bụng. Người bệnh积水 mãn tính trong khi thải dịch màng bụng, nên truyền dịch albumin đã mất để nâng cao mức albumin huyết thanh, nâng cao/Tỷ lệ globulin.}

　　5Curing bệnh nhân sốc, người bị viêm mạc bụng nguyên phát sốc, cho thấy khả năng nhiễm trùng Gram âm cao. Điều trị sốc nhiễm trùng này nên tăng liều kháng sinh, ít nhất là liều kép. Để tăng cường sức đề kháng của cơ thể, cải thiện微 tuần hoàn gan, nên thận trọng khi sử dụng thuốc tăng huyết áp co mạch, và theo dõi chặt chẽ tác dụng của thuốc đối với gan để tránh xảy ra hoại tử gan.

　　6Curing bệnh nhân chức năng gan thấp ở dạng não gan, sau khi xuất hiện viêm mạc bụng nguyên phát chức năng gan có thể bị tổn thương thêm, dẫn đến hôn mê gan. Cần chú ý kiểm soát lượng输 hồng cầu albumin ở giai đoạn tiền não gan, và có thể thêm các loại dung dịch truyền dịch acid amin gan (acid amin nhánh), dung dịch truyền dịch acid amin gan (Gan Nao Qing) và các loại khác. Cũng có thể sử dụng acid glutamic natri, acid glutamic kali, arginine và levodopa và các loại khác theo tình trạng bệnh.

　　Sau khi chẩn đoán xác định viêm mạc bụng nguyên phát nên sử dụng thường quy H2thuốc kháng受体 hoặc thuốc ức chế bơm proton, như nếu chọn Omeprazole (Losec), Lansoprazole (Dacpack), Famotidine (Gausoda), Cimetidine (Tegamet) và các loại khác uống hoặc tiêm tĩnh mạch, để tránh xuất hiện loét stress hoặc xuất huyết niêm mạc dạ dày cấp tính trên cơ sở bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch gan. Nếu đã có xuất huyết tiêu hóa trên đường tiêu hóa trên, cần cấp cứu và điều trị kịp thời bằng các loại thuốc trên.

　　Về việc phòng ngừa và điều trị hội chứng gan thận nên đo24Kiểm soát lượng nước tiểu và theo dõi chức năng thận, xử lý theo suy thận cấp tính. Nếu có thể kiểm soát viêm mạc bụng kịp thời, chức năng thận có thể được phục hồi.

　　7Curing nguyên nhân gây ra bệnh viêm gan gan mạn tính và viêm ruột, rối loạn vi khuẩn, viêm gan mạc cấp tính và nhiễm trùng đường hô hấp trên nên được điều trị và kiểm soát kịp thời. Người không bị viêm gan gan mạn tính nếu có thể xử lý bệnh nguyên phát kịp thời và hiệu quả, sẽ có lợi cho việc điều trị viêm mạc bụng nguyên phát.

　　II. Dự đoán

　　Tỷ lệ tử vong của bệnh này cao, theo báo cáo tài liệu có thể đạt48％～95％, nửa số người chết sau nhiễm trùng5Ngày, và trước đó3Ngày, và trước đó80％, Totałbilirubin máu>130μmol/L, Albumin máu25×109/L dự đoán xấu.