原发性腹膜炎

　　一、发病原因

　　原发性腹膜炎的病因主要是细菌感染，所以病因容易找到。主要致病菌多为革兰阴性菌。以大肠埃希杆菌、肺炎双球菌、链球菌、肺炎克雷白杆菌等为多见，少数为金黄色葡萄球菌和厌氧菌。

　　细菌的传播途径：

　　1、血源性感染占绝大多数。其中链球菌和肺炎双球菌可能来自呼吸道或泌尿道感染的血源性传播。

　　2、上行性感染如女性生殖器炎症可通过输卵管直接上行扩散至腹腔。

　　3、邻近组织或脏器感染的直接扩散肺部、胰腺或泌尿系感染时，细菌可通过脏腹膜扩散至腹膜腔。

　　4、肠道细菌通过肠壁扩散至腹腔。

　　二、发病机制

　　肝硬化腹水患者容易发生SBP的原因及其机制有以下几方面：

　　1、肝硬化患者肝功能低下，防御机制削弱，使入侵细菌易于致病。表现为：

　　（1）肝脏网状内皮系统功能低下，吞噬细胞活性减低。

　　（2）免疫状态低下、失调，血中补体、纤维连接蛋白等调理素降低，腹水中IgG、IgM和补体浓度降低。

　　（3）腹腔防御机制削弱：肝硬化腹水患者，腹水的蛋白量低，调理素少，大量腹水也减少了吞噬细胞与细菌接触的机会，致杀灭细菌的能力降低。

　　（4）腹水的形成，使膈肌运动受限，消除能力减低。

　　2、肝硬化患者因门脉高压，侧支循环形成，门体分流，血中细菌可不经肝脏、不被网状内皮系统消除而直接进入体循环。

　　3、肝硬化患者因门脉高压，肠黏膜淤血、水肿致门脉高压性肠病，肠黏膜屏障受破坏，通透性增加。且其小肠内细菌过度繁殖并上移，致细菌容易从肠黏膜渗入腹腔，或经黏膜下淋巴管进入腹膜淋巴结与血循环。此肠源性感染目前被认为是SBP发生的最主要细菌来源。

　　4Другие факторы, такие как разрыв варикозных вен пищевода у пациентов с циррозом печени, кровотечение из гастрита портальной гипертензии, использование гастроскопии в экстренных случаях, также увеличивают шанс развития бактериальной инфекции.

　　Primary peritonitis often leads to widespread abdominal infection, which can affect the entire abdomen. Pus can spread between intestinal loops, the intestinal wall becomes congested and edematous, losing its luster. In patients with a long course, pus may appear on the intestinal wall. Infections with Staphylococcus aureus or Escherichia coli tend to localize the peritoneal inflammation, the pus is thick, yellow, and has no odor. Infections with hemolytic streptococcus do not form fibrin in the intestinal spaces, the pus is thin and has no odor. Pneumococcal infections are characterized by the formation of fibrin in the intestinal spaces, which is more abundant, the pus is thick, pale yellow-green, and after treatment, intestinal adhesions may remain.

　　Some patients may experience deterioration of liver function, development of hepatic encephalopathy, and even death. If peritonitis is not treated quickly and effectively, multiple organ failure will occur rapidly. Loss of fluid into the abdominal and intestinal cavities can lead to severe dehydration and electrolyte imbalance, and the patient may appear with a mask-like expression (Hippocratic facies), and may die within a few days. Adult respiratory distress syndrome may also appear rapidly, followed by renal failure, liver failure, and disseminated intravascular coagulation.

　　Abdominal abscesses occur in the pelvic area, subdiaphragmatic space, left or right colonic periappendiceal space, subhepatic space, and between intestinal loops. They must be searched for through clinical examination, ultrasound (useful for examining pelvic or subhepatic abscesses), CT (most effective for examining subdiaphragmatic abscesses), and sometimes laparotomy. Percutaneous catheter drainage is often possible under the guidance of ultrasound or CT.

　　Formation of adhesions or bands is a late complication, often causing obstruction in the future.

　　Основные симптомы - внезапные острые боли в животе, местоположение неопределено. У женщин, так как бактерии поступают из репродуктивных органов, часто наблюдается боль в нижней части живота, которая быстро распространяется. В некоторых случаях боль может охватывать всю брюшную полость, а в других - оставаться локализованной в нижней части живота. Боли в большинстве случаев терпимы. Часто伴随胃肠道ные симптомы раздражения, такие как тошнота, рвота, также可能出现肠麻痹， но перистальтика не исчезает полностью. При осмотре можно обнаружить повышение температуры, учащение пульса, общие симптомы интоксикации обычно не очень严重. В брюшной полости часто наблюдается вздутие, напряжение мышц живота, но оно не принимает твердую форму, боли при надавливании и отскоке часто очень значительны, при перкуссии в большинстве случаев можно обнаружить признак асцита. Уровень лейкоцитов в крови повышен, процент нейтрофилов также почти всегда повышен.

　　1Клинические характеристики

　　Эта болезнь характеризуется лихорадкой, болями в животе, признаками раздражения брюшины и повышением уровня лейкоцитов, но у около половины пациентов клинические проявления скрыты, у некоторых пациентов с циррозом печени может наблюдаться резкое увеличение асцита в кратчайшие сроки, устойчивость к диуретикам, развитие синдрома печеночно-почечной недостаточности, энцефалопатии печени и т.д., что требует особого внимания.

　　（1Перед发病ым часто встречаются инфекции верхних дыхательных путей, или при почечной болезни, скарлатине, циррозе печени с асцитом и снижении иммунной функции;

　　（2）主要症状是突然发作急性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫至全腹；

　　（3）Основным симптомом является внезапное发作 острой боли в животе, начальная локализация неясна, быстро распространяется на весь живот;

　　（4）С тошнотой и рвотой, лихорадкой, учащенным пульсом, общими симптомами интоксикации;

　　2）Вздутие живота, выраженное напряжение мышц живота, точка давления, рефлекторные боли, ослабление или исчезновение перистальтики кишечника.

　　（1、临床分型37.5～38.5）В зависимости от степени тяжести заболевания делится на легкий тип и тяжелый тип, легкий тип прогрессирует медленно, слабые боли в животе, температура12×109～20×109/℃，无明显ные симптомы интоксикации, легкое напряжение мышц живота, легкое вздутие живота, точка давления, ослабление перистальтики кишечника,白细胞39L, у тяжелых пациентов острое начало, температура20×109～60×109/L, выраженная интоксикация организма, может привести к смерти.

　　（2）Другой метод классификации, в зависимости от патологических изменений и клинических проявлений первичного перитонита, делится на обычный тип, тип шока, тип энцефалопатии, тип стойкого асцита и тип без симптомов.5типов.

　　① Обычный тип: легкое покраснение брюшины и стенки кишечника, отек,无明显ного налета, в брюшной полости есть немного светлой желтоватой, без запаха жидкой гноя, клинически слабые боли в животе, температура37.5～38.5L, легкое напряжение мышц живота, точка давления ограничена нижней частью живота или правой нижней частью живота, ослабление перистальтики кишечника,白细胞10×109～20×109/L, медленный прогресс,无明显ные симптомы интоксикации, соответствует легкому типу.

　　② Тип шока: острое начало, температура в39℃ и выше, сильные боли в животе,明显的 напряжение мышц живота, сильные точки давления, рефлекторные боли широко распространены, исчезновение перистальтики кишечника,明显的 симптомы интоксикации, большинство пациентов имеют боли в животе или повышение температуры в течение нескольких часов до1дней развивается септический шок, который трудно корректировать, может привести к смерти.

　　③ Тип энцефалопатии: часто встречается у пациентов с晚ним циррозом печени с первичным перитонитом, этот тип имеет повышение температуры, не очень выраженный абдоминальный болевой синдром, но глубокий желтуха, серьезное повреждение функции печени, высокий уровень аммиака, раннее появление предшествующих симптомов энцефалопатии, таких как спутанность сознания, постепенно переходящее в кому.

　　④ Тип стойкого асцита: этот тип встречается у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, у которых есть хронический асцит, диуретики могут улучшить симптомы, после развития первичного перитонита функция почек еще больше нарушается, увеличивается накопление натрия и воды, образуется стойкий асцит, лечение малоэффективно, пациент не耐受钠和水, нет эффекта мочегонных средств, прогноз очень плохой.

　　⑤ Без симптомов:约占7%, клинические симптомы не выражены, часто диагностируются при плановых пункциях брюшной полости.

　　Кроме того, атипичные случаи первичного перитонита составляют около35.5%, у них есть только легкое повышение температуры и легкое вздутие живота, без симптомов и признаков живота.

　　Из-за высокой заболеваемости, смертности и частоты рецидивов, профилактика особенно важна. Активное лечение основного заболевания, поддержание хорошего состояния функции печени - важный этап профилактики SBP, следует избегать различных травматических исследований и процедур, чтобы уменьшить развитие сепсиса. В случае необходимости проведения травматической операции, можно предотвратить использование антибиотиков. Асцит является важным условием для инфекции, низкая концентрация белка в асците способствует развитию и рецидиву заболевания, поэтому уменьшение или устранение асцита, повышение концентрации белка в асците - важные меры профилактики.

　　Высококонтагиозные пациенты, такие как те, кто не реагирует на диуретики или имеет общее количество белка в асците

　　1Эффективно борется с инфекциями грамотрицательных бактерий из нормальной микрофлоры кишечника, не вызывает резистентности к препаратам в процессе лечения.

　　2, with minimal impact on the intestinal anaerobic flora, try to maintain a normal flora, prevent the implantation of pathogenic microorganisms in the intestines.

　　3, the lowest drug toxicity.

　　4, economic and effective. In the past, oral non-absorbable antibiotics (vancomycin, polymyxin, nystatin, neomycin, etc.) and combined sulfonamides were used, but these drugs have poor tolerance and resistance problems. Recently, it has been reported that quinolone antibacterial drugs such as FPA, due to their good tolerance and selective removal of aerobic gram-negative bacilli without damaging normal intestinal anaerobic bacteria, and can significantly increase the total protein and complement C3and serum complement C3concentration, increase the ability of ascites to kill bacteria, and other characteristics, has been widely used in clinical practice. However, long-term use of FPA will also cause bacterial ecological disorder, therefore, it is considered that patients with liver cirrhosis ascites should not undergo long-term gastrointestinal antibacterial treatment. For high-risk SBP patients with severe chronic liver disease and low resistance, oral non-absorbable antibiotics (such as FPA, ciprofloxacin, etc.) play an important role in preventing the occurrence of SBP. To prevent interference with the normal intestinal flora, intermittent administration can be adopted, such as taking5～7days, stop taking3～5days, and so on.

　　1, examination of ascites

　　It shows ascites as exudative, light yellow, appearance turbid, Loeffler's reaction positive, but the specific gravity is very low500×106/L，中性粒细胞>50％ или>250×106/L, has diagnostic significance, its sensitivity100％, specificity96%, кроме того, асцит呈 кислой реакцией, pH (7.25±0.06）， lower than simple liver cirrhosis ascites, pH and white blood cells, neutrophils are negatively correlated.

　　2, blood culture

　　Positive rate is about40％～60％.

　　3, другие лабораторные исследования

　　（1Уровень лейкоцитов в крови>10×109/Увеличение L, нейтрофилов, у пациентов с重度 гиперспленизмом лейкоциты могут быть в норме или ниже нормы, тромбоциты и эритроциты также ниже нормы.

　　（2Снижение функции печени: на фоне уже низкого уровня альбумина происходит дальнейшее снижение./Инверсия ratios билирубина зависит от степени тяжести исходного функционального класса печени и степени тяжести腹腔ной инфекции.

　　（3Повышение уровней трансаминаз аланин и аспартат, лактатдегидрогеназы, алкальной фосфатазы и глутамилтранспептидазы также наблюдается, и у пациентов с обструкцией желчных путей или застоем желчи эти значения еще выше.

　　（4Повышение уровня билирубина наблюдается у пациентов с обструкцией желчных путей, холециститом, гепатolithiasi, при которых уровень прямого билирубина значительно повышается.

　　（5Повышение уровня мочевины и креатинина наблюдается у пациентов с олигурией, что указывает на поражение почек или возможность развития синдрома почечной недостаточности.

　　（6Уровень аммиака у большинства пациентов может повыситься после腹腔ной инфекции, что указывает на необходимость предотвращения развития гепатоэнцефалопатии.

　　（7Разлады в водно-электролитном балансе, у некоторых пациентов наблюдается низкий уровень натрия, калия или метаболический ацидоз и алкалоз, что указывает на лабораторные показатели.

　　（8У пациентов с гепатической диабетической болезнью уровень глюкозы в крови повышается или толерантность к глюкозе не нормальна.

　　（9Положительный тест на агглютинацию указывает на более严重的 инфекцию, и вероятность грамотрицательной бактериальной инфекции высока.

　　（10Качественный тест на альфа-фетопротеин может быть положительным, а количественный тест также может повыситься, но обычно это временно и с низкой степенью повышения, что указывает на некроз гепатоцитов и процесс регенерации.

　　B超，CT，MRI等影像检查显示肝硬化的影像特征，腹腔炎症致肠胀气，肠麻痹者X线腹部透视可见小肠扩张，有时结肠亦呈胀气状态。

　　1、在饮食方面要注意忌食辛辣刺激性食物，饮食要清淡，以营养丰富均衡为好。瘦肉、鱼、豆制品、蔬菜、水果等可以适当食用，对于患者营养的改善和体质的恢复是有帮助的。

　　2、可以通过医生辩证辅以中药调理或理疗，这样可以提高疗效，尽快缓解和改善症状。

　　一、治疗

　　以控制感染、治疗原发病和对症处理为原则。

　　1、一般支持和保肝疗法输血、输注氨基酸、人血白蛋白等以提高机体抵抗力。补充热量，每天不低于2000kcal～2500kcal，以利于炎症控制。补充大量C族维生素、B族维生素和维生素K。及时纠正水、电解质平衡紊乱。

　　2、应用抗生素使用抗生素的适应证是：

　　（1）即使无症状但腹水白细胞>1000×106/L或中性粒细胞>500×106/L。

　　（2）临床症状符合原发性腹膜炎，腹水白细胞>500×106/L，中性粒细胞>250×106/L，即使细菌培养阴性。

　　（3）临床症状典型，腹水细胞计数虽未达上述标准。抗生素的选择可根据腹水培养阳性细菌和药敏而定。在细菌培养尚未回报或细菌培养阴性者可根据临床症状用药。鉴于肝硬化合并原发性腹膜炎者，感染的细菌以革兰阴性菌多见，故可采用抗阴性菌及对肝脏毒性少的抗生素，如氨苄西林（氨苄青霉素）、先锋霉素等，或用更为广谱的抗生素。用药时间依病情而定，一般需2周左右，才能慢慢缓解，然后减量视病情再维持2～4周。

　　3、利尿药的使用安替舒通40～100mg，3次/d，效果不理想者可谨慎加用氢氯噻嗪（双氢克尿塞）25mg，3次/d，或加速尿注射。用利尿药期间要密切观察，防止过度利尿导致电解质紊乱、诱发肝性脑病发生。

　　4、局部引流或腹腔灌洗可减轻炎症刺激和毒素吸收。每天或隔天放腹水1000～2000ml，然后注入抗生素，炎症好转后停止。此法抗生素直接用于腹腔，对控制感染可能有帮助。每次引流不宜过多，以免诱发肝性脑病。或用2条管，用1条管灌入林格复方氯化钠液及5％葡萄糖2000～3000ml，另1条管放液3000～4000ml，每天或隔天1次。但腹腔穿刺有引发二重感染的可能，宜慎用。对原发性腹膜炎患者不能行腹水回输。顽固性腹水患者在放腹水的同时，宜输注丢失的白蛋白，以提高血清白蛋白水平，提高白/比值球蛋白。

　　5, лечение шокового типа пациентов с первичным перитонитом, развившимся шоком, указывает на высокую вероятность грамотрицательной бактериальной инфекции. Лечение этого инфекционного шока требует увеличения доз антибиотиков, по крайней мере, двойного применения. Для повышения сопротивляемости организма, улучшения микроциркуляции печени следует с осторожностью использовать вазоконstrictive pressor drugs и密切 наблюдать за повреждением печени препаратами, чтобы предотвратить развитие гепатоцеллюлярной некроза.

　　6, лечение пациентов с гипофункцией печени с гепатоencephalopathy, после развития первичного перитонита функция печени может быть еще больше повреждена, что может привести к коме. Следует обратить внимание на контроль объема инфузии альбумина на ранних этапах гепатоencephalopathy и можно добавить инфузию аминокислот для печени (branch chain amino acids), инфузию аминокислот для печени (Ganain Qing) и т.д. Также можно использовать натрия глутамат, калия глутамат, аргинин и леводопу и т.д. в зависимости от состояния.

　　После установления диагноза первичного перитонита следует обычно использовать H2антагонисты рецепторов или ингибиторы протонной помпы, такие как омеprazole (Losec), lansoprazole (Dak浦隆), famotidine (Gaoшуда), cimetidine (Taiwaimei) и т.д., принимать внутрь или вводить внутривенно, чтобы предотвратить стрессовые язвы или острое кровотечение слизистой оболочки желудка на основе гастрита с портальной гипертензией. Если уже развилось кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, следует незамедлительно administer эти препараты для оказания первой помощи.

　　Что касается профилактики и лечения синдрома печени и почек, следует измерять24Следует измерять мочу и наблюдать за функцией почек, обращаться с острым почечной недостаточностью.

　　7, лечение этиологических факторов для пациентов с циррозом печени, страдающих энтеритом, дисбиозом, острым холециститом и инфекциями верхних дыхательных путей и т.д. должно быть оказано своевременно и контролироваться.

　　Второй раздел: Прогноз

　　Смертность от этого заболевания высока, согласно сообщениям в литературе, может достигать48% ~95%, половина умерла от инфекции после5Дней, и ранее3Дней, и ранее80%, общая сывороточная билирубин>130 мкмоль/L, сывороточный белок25×109/Прогноз不良 для L.