Peritonite primaria

　　Prima: causa di sviluppo

　　La causa principale della peritonite primaria è l'infezione batterica, quindi è facile trovare la causa. La maggior parte dei microrganismi patogeni sono batteri a Gram negativo. Tra cui E. coli, streptococchi, stafilococchi, Klebsiella pneumoniae, ecc., una piccola parte sono stafilococchi aurei e anaerobi.

　　I modi di trasmissione dei batteri:

　　1La maggior parte delle infezioni ematogenee è rappresentata da stafilococchi e streptococchi, che possono provenire dalla trasmissione ematogena di infezioni respiratorie o urinarie.

　　2L'infezione ascendente come l'infiammazione delle vie genitali femminili può diffondersi direttamente attraverso le tube di Falloppio verso la cavità addominale.

　　3La diffusione diretta dell'infezione di organi o tessuti vicini o di organi come polmoni, pancreas o sistema urinario quando si verificano infezioni, i batteri possono diffondersi attraverso la membrana peritoneale addominale verso la cavità peritoneale.

　　4I batteri intestinali si diffondono attraverso la parete intestinale verso la cavità addominale.

　　Secondo: meccanismo di sviluppo

　　Le cause e i meccanismi del rischio di SBP nei pazienti con ascite epatica sono i seguenti aspetti:

　　1I pazienti con cirrosi epatica hanno una funzione epatica bassa, il meccanismo di difesa è debole, rendendo facile che i batteri patogeni causino malattie. Questo si manifesta come:

　　（1La funzione del sistema reticolo-endoottico epatico è bassa, l'attività delle cellule fagocitiche è ridotta.

　　（2Lo stato immunitario è basso e disordinato, i regolatori come il complemento e il fibronectina nel sangue sono bassi, la concentrazione di IgG, IgM e complemento nell'ascite è bassa.

　　（3La debolezza del meccanismo di difesa addominale: i pazienti con ascite epatica hanno una bassa quantità di proteine nell'ascite e una scarsità di regolatori, una grande quantità di ascite riduce anche le opportunità di contatto tra le cellule fagocitiche e i batteri, riducendo la capacità di eliminare i batteri.

　　（4La formazione di ascite limita il movimento del muscolo diaframmatico e riduce la capacità di eliminazione.

　　2I pazienti con cirrosi epatica a causa della ipertensione portale formano circuiti collaterali, il bypass portosplenico, i batteri nel sangue possono entrare direttamente nel sistema circolatorio senza passare attraverso il fegato o essere eliminati dal sistema reticolo-endoottico.

　　3I pazienti con cirrosi epatica a causa della ipertensione portale, il sanguinamento mucoso intestinale e l'edema portano alla malattia intestinale ipertensiva portale, la barriera mucosa intestinale è danneggiata e l'iperpermeabilità è aumentata. Inoltre, la proliferazione eccessiva dei batteri nell'intestino tenue e il loro spostamento verso l'alto rendono facile il passaggio dei batteri attraverso la mucosa intestinale verso la cavità addominale o attraverso i vasi linfatici sottomucosi verso i linfonodi periferici e il sistema circolatorio. Questo tipo di infezione intestinale è considerato la principale fonte batterica per la SBP (sindrome batterica portale).

　　4Altri fattori come la rottura del varicocele esofageo e l'emorragia da malattia gastrica portale ipertensiva, l'uso di esami endoscopici di emergenza, ecc., aumentano le opportunità di infezione batterica.

　　L'infezione addominale della peritonite primaria è ampia, può coinvolgere tutto l'addome. Il pus può diffondersi tra i rotoli intestinali, l'intestino è iperemico e edematoso, perde il suo splendore. Nei pazienti con病程较长，può apparire un tappeto di pus sulla parete intestinale. Nei pazienti infettati da Staphylococcus aureus o Escherichia coli, l'infiammazione addominale ha una tendenza a essere limitata, il pus è denso, giallo, privo di odore. Nei pazienti infettati da Streptococcus hemolyticus, non si forma fibrosi tra gli spazi intestinali, il pus è diluito, privo di odore. L'infezione da Streptococcus pneumoniae si manifesta con la formazione di fibrosi tra gli spazi intestinali, è più abbondante, il pus è denso, giallo verdastro, e lascia aderenze intestinali dopo la guarigione.

　　In alcuni pazienti può verificarsi una peggioramento della funzione epatica, l'encefalopatia epatica, persino la morte. Se la peritonite non viene trattata rapidamente ed efficacemente, si svilupperà rapidamente una insufficienza multi-sistemica. La perdita di liquidi nell'addome e nell'intestino può causare disidratazione grave e disordine elettrolitico, con espressione facciale a maschera (faccia ipocratica) del paziente e morte entro pochi giorni. La sindrome respiratoria acuta può apparire rapidamente, seguita da insufficienza renale, insufficienza epatica e coagulazione intravascolare disseminata.

　　Le emorragie addominali possono verificarsi nella pelvi, nello spazio sottodiaphragmatico, nei spazi peri-colonici destra o sinistra, nello spazio sotti epatico e tra i rotoli intestinali. Devono essere cercate attraverso esami clinici, ultrasuoni (utile per l'esame delle emorragie pelviche o sotti epatiche), TC (più efficace per l'esame delle emorragie sottodiaphragmatiche), e talvolta si ricorre alla laparotomia. La drenaggio percutaneo attraverso un catetere guidato da ultrasuoni o TC è spesso possibile.

　　La formazione di aderenze o fasci è una complicazione tardiva, che può causare ostruzioni in futuro.

　　I sintomi principali sono dolori addominali acuti improvvisi, che possono verificarsi in qualsiasi parte dell'addome. Le donne, poiché i batteri provengono dai genitali, spesso presentano dolore lombare inferiore, che si diffonde rapidamente. Alcuni possono raggiungere l'intero addome, altri possono rimanere limitati all'addome inferiore. Il dolore è generalmente tollerabile. Spesso accompagnato da sintomi di stimolazione gastrointestinale, come nausea e vomito, e in alcuni casi può verificarsi ileo. Tuttavia, il suono del suono intestinale non scompare completamente. La palpazione può rilevare aumento della temperatura corporea, tachicardia, sintomi tossici generalmente non gravi. L'addome è spesso gonfio, con tensione dei muscoli addominali, ma non presenta una struttura in legno, con dolore e reflusso spesso significativi, e la percussione può mostrare segni di accumulo di liquido addominale. Il numero di leucociti nel sangue aumenta, e la percentuale di neutrofili è quasi sempre aumentata.

　　1Caratteristiche cliniche

　　La malattia è caratterizzata clinicamente da febbre, dolore addominale, segni di stimolazione peritoneale e aumento dei leucociti, ma circa la metà dei pazienti ha sintomi clinici occulti. Alcuni pazienti con epatite cronica possono presentare sintomi precoci come un aumento rapido dell'ascite, resistenza alla diuretici, sindrome epato-reno, encefalopatia epatica, ecc., che devono essere notati con attenzione.

　　（1Prima dell'insorgenza della malattia, ci sono spesso infezioni respiratorie superiori, o insufficienza renale, scarlattina, ascite epatica e ipofunzione del sistema immunitario.

　　（2）i sintomi principali sono l'insorgenza improvvisa di dolore addominale acuto, il punto di inizio non è chiaro, si diffonde rapidamente a tutto l'addome;

　　（3）con nausea e vomito, febbre, tachicardia, sintomi tossici generali;

　　（4）distensione addominale, tensione muscolare addominale generale, dolore alla pressione e al colpo di scoppio, rumore borbottio intestinale debole o scomparsa.

　　2、临床分型

　　（1）In base alla gravità della malattia, è divisa in tipo leggero e tipo grave, i casi lievi hanno un progresso della malattia lento, dolore addominale lieve, temperatura corporea37.5～38.5°C, senza sintomi tossici evidenti, i muscoli addominali sono leggermente tesi, leggera distensione addominale, dolore alla pressione, il rumore borbottio intestinale è debole, il conteggio dei globuli bianchi12×109～20×109/°C, i casi gravi iniziano bruscamente, la temperatura corporea39°C, l'addome è visibilmente dilatato, con dolore e colpo di scoppio diffusi, il conteggio dei globuli bianchi20×109～60×109/°C, la tossicità del corpo è evidente, può portare alla morte.

　　（2）Un'altra classificazione, in base alle diverse alterazioni patologiche e manifestazioni cliniche della peritonite primaria, è divisa in tipo comune, tipo di shock, tipo di encefalopatia epatica, tipo di ascite refrattaria e tipo asintomatico.5tipi.

　　① Tipo comune: la parete peritoneale e la parete intestinale sono leggermente iperemiche e edematosi, non ci sono sintomi di esudato purulento, ci sono una piccola quantità di esudato giallastro, inodore, nel peritoneo, i sintomi clinici sono lievi, la temperatura corporea37.5～38.5°C, l'esame fisico mostra muscoli addominali leggermente tesi, il dolore alla pressione è limitato alla parte inferiore o destra dell'addome, il rumore borbottio intestinale è debole, il conteggio dei globuli bianchi10×109～20×109/L, il progresso della malattia è lento, non ci sono sintomi tossici evidenti, è equivalente al tipo lieve.

　　② Tipo di shock: l'insorgenza è acuta, la temperatura corporea è39°C e superiori, dolore addominale intenso, muscoli addominali tesi, dolore alla pressione e al colpo di scoppio diffusi, scomparsa del rumore borbottio intestinale, sintomi tossici evidenti, la maggior parte dei pazienti ha dolore addominale o febbre per alcune ore fino a1giorni si verifica shock settico, che è difficile da correggere, può portare alla morte.

　　③ Tipo di encefalopatia epatica: molto comune nei pazienti in fase avanzata di cirrosi epatica con peritonite primaria, questo tipo di febbre, il dolore addominale non è molto evidente, ma il ictus è profondo, la funzione epatica è gravemente danneggiata, il livello di ammoniaca nel sangue è alto, si verificano sintomi precoci di encefalopatia epatica come confusione mentale, che gradualmente entra in coma.

　　④ Tipo di ascite refrattaria: questo tipo si verifica nei pazienti in fase di decompensazione della cirrosi epatica, con ascite cronica, i diuretici possono migliorare i sintomi, dopo l'insorgenza di peritonite primaria, la funzione renale è ulteriormente danneggiata, la ritenzione di sale e acqua si aggravano, causando la formazione di ascite refrattaria, la risposta al trattamento è scarsa, non tollerano né il sale né l'acqua e non hanno l'effetto diuretico, la prognosi è molto pessima.

　　⑤ Asintomatico: rappresenta circa7%, i sintomi clinici non sono evidenti, spesso vengono diagnosticati durante la puncione sperimentale addominale di routine.

　　Inoltre, le forme atipiche di peritonite primaria rappresentano circa35.5%, con febbre bassa e leggera distensione addominale, senza sintomi e segni addominali.

　　A causa della alta incidenza, mortalità e recidiva, la prevenzione è particolarmente importante. Il trattamento attivo della malattia di base e il mantenimento di uno stato di funzione epatica buona sono un'importante parte della prevenzione della SBP, è necessario evitare vari esami e trattamenti traumatici per ridurre la comparsa di sepsi. Se è necessario eseguire interventi chirurgici traumatici, è possibile prevenire l'uso di antibiotici. La ascite è una condizione importante per l'infezione, una concentrazione bassa di proteine nel liquido ascitico favorisce la comparsa e la recidiva della malattia, quindi ridurre o eliminare l'ascite e aumentare la concentrazione di proteine nel liquido ascitico è una misura importante per la prevenzione.

　　i pazienti ad alto rischio, come quelli insensibili ai diuretici o con un totale di proteine nel liquido ascitico

　　1può efficacement combattere le infezioni da bacilli Gram-negativi provenienti dalla flora batterica intestinale normale, senza sviluppare resistenza ai farmaci durante il trattamento.

　　2, con un piccolo impatto sulla flora anaerobica intestinale, cercando di mantenere la flora normale, prevenendo l'implantazione di microrganismi patogeni intestinali.

　　3, con il basso effetto tossico dei farmaci.

　　4, economico ed efficace. In passato, sono stati utilizzati antibiotici orali non assorbiti (vancomicina, colistina, nistatina, neomycin, ecc.) e sulfametossazolo a base di erbe, ma questi farmaci hanno problemi di tolleranza e resistenza. Recentemente, è stato riportato che i farmaci antibatterici a base di chinoloni come FPA, grazie alla loro buona tolleranza e alla capacità di rimuovere selettivamente i batteri Gram-negativi aerobi, senza danneggiare i batteri anaerobi normali dell'intestino, possono aumentare significativamente il totale delle proteine e il complemento C nel liquido ascitico dei pazienti con ascite epatica.3e complemento C nel siero3concentrazione, aumentare la capacità di antibatterico del liquido ascitico, ecc., è stato ampiamente utilizzato clinicamente. Tuttavia, l'uso a lungo termine di FPA può causare un disordine dell'ecologia batterica, quindi si ritiene che i pazienti con ascite epatica non dovrebbero sottoporsi a trattamenti antibatterici digestivi a lungo termine. Per i pazienti con malattie epatiche croniche gravi e con bassa resistenza che sono a rischio di SBP, somministrare antibiotici orali non assorbiti (come FPA, ciprofloxacina, ecc.) è molto importante per prevenire la SBP. Per prevenire l'interruzione della flora batterica intestinale normale, è possibile assumere in modo intermittente, come5～7giorni, interrompere la somministrazione3～5giorni, così via.

　　1, esame del liquido ascitico

　　Mostra che il liquido ascitico è esudativo, giallo-verde, aspetto torbido, reazione di Rivalta positivo, ma la densità è rara500×106/L, granulociti>50％ o>250×106/L, ha significato diagnostico, la sua sensibilità100％, specificità96％, inoltre, il liquido ascitico è acido, pH (7.25±0.06），è inferiore rispetto al liquido ascitico di cirrosi epatica semplice, pH e leucociti, neutrofili sono negativamente correlati.

　　2, coltura del sangue

　　La frequenza di positività è circa40％～60％.

　　3, altre analisi di laboratorio

　　（1Il numero di leucociti nel sangue:10×109/L, neutrofili aumentati, nei pazienti con iperplasia splenica grave i leucociti possono essere normali o inferiori alla norma, i trombociti e i globuli rossi sono anche inferiori alla norma.

　　（2La funzione epatica si riduce ulteriormente rispetto al livello di albumina basso di base, con un ulteriore/L'inversione del rapporto globulare è inversamente proporzionale alla gravità della funzione epatica originale e alla gravità dell'infezione addominale.

　　（3L'aumento dell'ALT e AST, della lattato deidrogenasi, dell'alkalina fosfatasi e della gamma-glutamiltransferasi, è più alto nei pazienti con ostruzione delle vie biliari o iperbilirubinemia.

　　（4L'aumento del bilirubina si riscontra nei pazienti con ostruzione delle vie biliari, cisti biliari e calcolosi biliare, con un aumento significativo del bilirubina diretta.

　　（5L'aumento del nitruro di azoto e della creatinina nel sangue si riscontra nei pazienti con oliguria, suggerendo che la funzione renale è compromessa o c'è la possibilità di sindrome epato-reno.

　　（6La concentrazione di ammoniaca nel sangue può aumentare dopo un'infezione addominale, suggerendo la necessità di prevenire la comparsa di encefalopatia epatica.

　　（7Disordini idroelettrolitici, alcuni pazienti possono avere iponatremia, ipokaliemia o marker di acidosi o alcalosi metabolica nel laboratorio.

　　（8I pazienti con diabete epatico possono avere un aumento del glucosio nel sangue o una tolleranza al glucosio anormale.

　　（9Un test di agglutinazione positivo suggerisce un'infezione più grave e una maggiore probabilità di infezione da batteri Gram-negativi.

　　（10Il protein-alfa-fetoprotein può essere positivo in termini qualitativi e la quantità può anche aumentare, ma è spesso transitorio e con un aumento lieve, suggerendo la necrosi delle cellule epatiche e il processo di rigenerazione.

　　ecografia, TC, RMN e altri esami di imaging che mostrano le caratteristiche di imaging della cirrosi epatica, l'infiammazione peritoneale può causare distensione intestinale, nei casi di intossicazione intestinale la radiografia addominale può vedere l'espansione dell'intestino tenue, a volte anche il colon è in uno stato di distensione.

　　1e nella dieta, è necessario evitare cibi piccanti e irritanti, la dieta deve essere leggera, preferibilmente ricca e bilanciata. Carne magra, pesce, latticini, verdure, frutta e altri possono essere consumati in modo appropriato, che possono essere utili per migliorare la nutrizione e la ripresa della体质.

　　2e può essere integrato con la gestione della medicina cinese o la fisioterapia dal medico, il che può migliorare l'efficacia e alleviare e migliorare i sintomi il più presto possibile.

　　1. Trattamento

　　per controllare l'infezione, trattare la malattia primaria e trattare i sintomi.

　　1e supporto generale e terapia protettiva del fegato, trasfusione, infusione di aminoacidi, albumina umana e altri per aumentare la resistenza dell'organismo. Integrare calorie, non meno di2000kcal～2500kcal, per favorire il controllo dell'infiammazione. Integrare grandi quantità di vitamine del gruppo C, vitamine del gruppo B e vitamina K. Correggere tempestivamente i disordini di equilibrio idrico e elettrolitico.

　　2、indicazioni per l'uso di antibiotici sono:

　　（1）Anche se asintomatici, se il conteggio delle cellule ascitiche è superiore a1000×106/L o granulociti>500×106/L.

　　（2）I sintomi clinici sono compatibili con la peritonite primaria, i granulociti nel liquido ascitico>500×106/L, granulociti>250×106/L, anche se il risultato della coltura batterica è negativo.

　　（3）I sintomi clinici sono tipici, anche se il conteggio delle cellule ascitiche non raggiunge lo standard menzionato di sopra. La scelta degli antibiotici può essere basata sul risultato della coltura batterica del liquido ascitico e sulla sensibilità batterica. Se la coltura batterica non è ancora stata restituita o il risultato è negativo, è possibile utilizzare farmaci in base ai sintomi clinici. Sia che ci siano o meno sintomi, se il conteggio delle cellule ascitiche è superiore a2settimane circa, poi ridurre gradualmente la dose in base alla situazione clinica per mantenere2～4settimane.

　　3e l'uso di diuretici antistaminici come spironolattone40～100mg,3volta/d, se l'effetto non è ideale, può essere usato cautelativamente idroclorotiazide (dihidroclorotiazide)25mg,3volta/d, o iniezione di furosemide. Durante l'uso di diuretici, è necessario osservare attentamente per prevenire l'ipodipsi eccessiva che può causare disordine elettrolitico, e indurre la sindrome epatica encefalopatica.

　　4e drenaggio locale o lavaggio peritoneale possono ridurre lo stimolo infiammatorio e l'assorbimento di tossine. Drenare il liquido ascitico ogni giorno o ogni due giorni1000～2000ml, quindi iniettare antibiotici, fermare l'infusione dopo che l'infiammazione migliora. Questo metodo di antibiotici utilizzati direttamente nel peritoneo può essere utile per il controllo delle infezioni. Ogni volta che si drena non dovrebbe essere troppo, per evitare di indurre la sindrome epatica encefalopatica. O utilizzare2cateter, utilizzando1cateter per infusione di soluzione di cloruro di sodio e soluzione di Ringer, e5％glucosio2000～3000ml, in aggiunta1cateter per drenaggio3000～4000ml, ogni giorno o ogni due giorni1Ma l'agoalbero percutaneo può portare a infezione secondaria, quindi deve essere usato con cautela. I pazienti con peritonite primaria non possono fare il rinvio del liquido ascitico. I pazienti con ascite refrattaria, durante la drenaggio dell'ascite, devono essere somministrati albumina persa per aumentare i livelli di albumina sierica e migliorare la/Rapporto globulina.

　　5Nei pazienti con shock, la peritonite primaria che si verifica ha una grande possibilità di infezione batterica Gram-negativa. Il trattamento di questo shock infettivo dovrebbe aumentare la dose di antibiotici, almeno in associazione. Per migliorare la resistenza dell'organismo, migliorare la microcircolazione epatica, è necessario usare cautela con i farmaci vasoconstrictori ipotensivi, e osservare attentamente i danni ai farmaci epatici, per prevenire la necrosi epatica.

　　6Nei pazienti con funzione epatica bassa del tipo encefalopatia epatica, la funzione epatica può essere ulteriormente danneggiata dopo la peritonite primaria, portando all'encefalopatia epatica. È necessario controllare la quantità di infusione di albumina durante la fase pre-encefalopatia epatica, e possono essere aggiunti infusi di aminoacidi epatici (aminoacidi a catena ramificata), infusi di aminoacidi epatici (Yan Shu Qing) ecc. Inoltre, possono essere utilizzati solfato di glutammina, cloruro di potassio, arginina e L-dopa secondo la situazione clinica.

　　Dopo la diagnosi di peritonite primaria, dovrebbe essere utilizzato regolarmente H2Inibitori dei recettori H2 o inibitori della pompa protonica, come omeprazolo (Losec), lansoprazolo (Dac浦隆), famotidine (Gao Shuda), cimetidina (Taiwamy), ecc., somministrati oralmente o per iniezione endovenosa, per prevenire la comparsa di ulcere da stress o emorragia mucosa acuta sulla base di una malattia gastrica portale ipertensiva. Se si verifica un'emorragia gastrointestinale, è necessario somministrare questi farmaci in tempo per il trattamento di emergenza.

　　Per la prevenzione e il trattamento della sindrome epato-reno, dovrebbe essere misurato24Monitorare l'urina e il funzionamento renale, trattare come insufficienza renale acuta. Se il processo infiammatorio intra-abdominale può essere controllato in tempo, è possibile che la funzione renale venga ripristinata.

　　7Il trattamento delle cause scatenanti, come la colite, la disbiosi, l'epatite cistica acuta e l'infezione respiratoria superiori nei pazienti con cirrosi epatica, dovrebbe essere trattato e controllato in tempo. Nei pazienti non con cirrosi epatica con peritonite primaria, se possono essere trattati in tempo e efficacemente la malattia primaria, sarà utile per il trattamento della peritonite primaria.

　　Secondo, prognosi

　　La mortalità di questa malattia è alta, secondo i rapporti della letteratura può raggiungere48％～95％, metà dei pazienti muore dopo l'infezione5Giorni, e in precedenza3Giorni, la diagnosi precoce e il trattamento precoce hanno un prognosi migliore. La mortalità delle infezioni batteriche intestinarie è più alta rispetto a quelle non intestinarie. Neutrofili nel sangue periferico e nel liquido ascitico>80％, colesterolo totale sierico>130μmol/L, albumina sierica25×109/Pessimo prognosi.