原发性腹膜炎

　　一、発病原因

　　原发性腹膜炎の原因は主に細菌感染であり、そのため原因が簡単に特定できます。主な病原菌はグレン阴性菌が多いです。大腸菌、肺炎球菌、链球菌、肺炎克レブ菌などがよく見られ、少数は黄色ブドウ球菌や厌気菌です。

　　細菌の拡散経路：

　　1、血源性感染がほとんどです。中でも链球菌や肺炎球菌は、呼吸器や泌尿器感染からの血源性伝播が考えられます。

　　2、上行性感染、例えば女性生殖器の炎症が输卵管を通じて腹腔に直接上行性拡散します。

　　3、近隣の組織や臓器の感染が直接肺、膵臓または泌尿器感染の際、細菌が腹膜を通じて腹膜腔に拡散します。

　　4、腸内細菌が腸壁を通じて腹腔に拡散します。

　　二、発症機構

　　肝硬症腹水患者がSBPを発症する原因とそのメカニズムは以下のいくつかの面から説明されます：

　　1、肝硬症患者は肝機能が低下し、防御機構が弱まり、侵入した細菌が容易に病原性を発揮します。表現は以下の通りです：

　　（1）肝の網状内皮系の機能が低下し、吞噬細胞の活性が低下します。

　　（2）免疫状態が低下し、血中の補体、繊維結合蛋白などが調整素が低下し、腹水中のIgG、IgMおよび補体濃度が低下します。

　　（3）腹腔の防御機構が弱まります：肝硬症腹水患者は、腹水のタンパク質量が低く、調整素が少なく、大量の腹水も大量の腹水も吞噬細胞と細菌が接触する機会を減少させ、細菌殺滅能力が低下します。

　　（4）腹水の形成により、横隔膜の運動が制限され、排除能力が低下します。

　　2、肝硬症患者は門脈高圧により、側支循環が形成され、門体分流が発生し、血液中の細菌は肝臓を通さず、網状内皮系統により排除されずに直接体循環に到達することができます。

　　3、肝硬症患者は門脈高圧により、腸粘膜が充血・腫脹し、門脈高圧性腸病が発生します。腸粘膜のバリア機能が破壊され、透過性が増加します。さらに小腸内の細菌が過剰繁殖し、上昇しやすくなり、細菌が容易に腸粘膜から腹腔に侵入したり、粘膜下リンパ管を通じて腹膜リンパ節と循環血液に到達することがあります。この腸源性感染は現在、SBPが発生する最も主要な細菌源とされています。

　　4、肝硬症患者が食道静脈瘤破裂出血や門脈性胃病出血を合併し、胃鏡の緊急検査を使用するなど、細菌感染の機会が増加します。

　　原発性腹膜炎の腹腔感染は広範囲に及び、全腹部に波及することができます。膿は腸間に拡散し、腸壁は充血・腫脹し、光沢を失います。病気の期間が長い場合、腸壁に膿苔が発生することがあります。黄金色葡萄球菌や大腸菌に感染した場合、腹腔の炎症は局所的な傾向があり、膿は濃厚で黄色で臭いがありません。溶血性連鎖球菌に感染した場合、腸間に繊維素が形成されず、膿は薄く臭いがありません。肺炎球菌に感染した場合、腸間に繊維素が形成され、多い場合があり、膿は濃く淡黄色で、治癒後は腸粘連が残ります。

　　一部の患者は肝機能悪化が発生し、肝性脳症、さらには死亡に至ることがあります。腹膜炎が迅速かつ効果的に処置されない場合、多系統不全が急速に発生します。液体の損失が腹腔と腸道に入ると、重症な脱水と電解質の乱れが引き起こされ、患者は仮面のような表情（ヒポクラテスの顔）を呈し、数日以内に死亡することがあります。成人の呼吸困難症候群も急速に発生し、その後は腎機能不全、肝機能不全および広汎性血管内凝血が続きます。

　　腹腔内の膿瘍は骨盤内、横隔下の間隙、左または右の大腸周囲の間隙、肝下の間隙および腸巻き間に発生します。診断は臨床検査、超音波（骨盤や肝下の膿瘍の検査に役立ちます）、CT（横隔下の膿瘍の検査に最も効果的です）、時には腹腔鏡手術によって行われます。超音波やCTの下での皮膚内経管吸引は可能です。

　　癒着や絞帯の形成は後期の合併症であり、以降の狭窄を引き起こすことがよくあります。

　　主な症状は突然発作性の急性腹痛で、部位は不定です。女性は生殖器からの細菌が原因で、下腹部の痛みがよく見られます。一般的には急速に拡散します。全腹部に達することもありますが、常に下腹部に限定されることもあります。痛みは一般的には軽いです。嘔気、嘔吐などの消化管刺激症状が伴います。また、腸麻痺が見られることもありますが、腸音は完全には消失しません。検査では体温の上昇、脈の速さが見られ、中毒症状は一般的には軽いです。腹部には膨満があり、腹筋は緊張しますが、板状ではありません。圧痛と反跳痛は顕著で、多くの場合、腹腔積液の徴候が叩診で確認できます。血の白血球数は上昇し、中性球のパーセンテージはほぼすべてのケースで上昇します。

　　1、臨床的特徴

　　この病気は発熱、腹痛、腹膜炎刺激症状および白血球数の上昇が臨床的特徴ですが、約半数の患者は臨床表現が隠匿しており、肝硬変患者では短期間で腹水が急増し、利尿薬に対する耐性が生じ、肝腎症候群、肝性脳病などが早期の表現となります。注意が必要です。

　　（1）発病前に上呼吸道感染が多いです。または腎病、猩紅熱、肝硬変腹水および免疫機能が低下しているときに発生します；

　　（2）主な症状は突然発作性の急性腹痛で、始めは部位が明確でなく、すぐに全腹部に広がります；

　　（3）嘔気、嘔吐、発熱、脈が速く、全身的な中毒症状が伴います；

　　（4）腹部膨満、全腹部の筋肉は緊張し、圧痛と反跳痛があり、腸音は弱くなるまたは消失します。

　　2、臨床分類

　　（1）病気の重篤度に応じて軽症型と重症型に分けられます。軽症型では病気の進行が緩やかで、腹痛は軽微で、体温は37.5～38.5℃、明らかな中毒症状はなく、腹筋は軽度の緊張があり、軽度の腹部膨満、圧痛、腸音は弱くなる、白血球数は12×10^9～20×10^9/L、重症型では発病が急激で、体温は39℃以上、全腹部が膨満になり、明らかな圧痛と反跳痛があり、白血球数は20×10^9～60×10^9/L、機体の中毒症状が明らかにで、死亡に至ることもあります。

　　（2）別の分類法では、原発性腹膜炎の病理学的変化と臨床的表現に応じて、通常型、休克型、肝性脳病型、難治性腹水型、無症状型の5つの型に分けられます。

　　①通常型：腹膜及腸壁軽度の充血、腫脹、明らかな膿苔はなく、腹腔内には少量の淡黄色、臭いのない薄い膿液があり、臨床的に腹痛は軽微で、体温は37.5～38.5℃、検体では腹筋は軽度の緊張があり、圧痛は主に下腹部または右下腹部に限られており、腸音は弱くなる、白血球数は10×10^9～20×10^9/L、病気の進行は緩やかで、明らかな中毒症状はなく、軽症型に相当します。

　　②ショック型：発症が急激で、体温が39℃以上になり、劇的な腹痛と腹筋の緊張、圧痛と反跳痛が広範囲に見られ、腸音が消失し、中毒症状が明らかで、多くの患者が腹痛や発熱の数時間から1日以内に感染性ショックが発生し、回復が難しく、死亡に至ることがあります。

　　③肝性脳病型：これは後期肝硬変患者で原発性腹膜炎を合併した場合に多く見られ、発熱や腹痛は明らかではなく、黄疸が深く、肝機能が著しく損害され、血中アミノ酸が高くなり、早期に意識障害などの肝性昏睡前期症状が現れ、徐々に昏睡に入ります。

　　④難治性腹水型：この型は肝硬変の失代償期に発症し、既存の慢性腹水があり、利尿薬で症状が改善されますが、原発性腹膜炎が合併すると、腎機能がさらに損害され、ナトリウムと水の貯留が悪化し、難治性腹水が形成され、治療効果が悪く、ナトリウムと水の両方に耐えられず、利尿効果もなく、予後が非常に悪いです。

　　⑤無症状型：約7％で、临床症状が明らかではなく、多くの場合、通常の腹腔実験的な穿刺で診断されます。

　　また、原発性腹膜炎の不典型例は約35.5％を占め、低熱や軽い腹部膨満感のみがあり、腹部の症状や徴候はありません。

　　発病率、死亡率および再発率が高いため、予防が非常に重要です。基礎疾患を積極的に治療し、良い肝機能状態を維持することは、SBPを予防する重要な要素であり、さまざまな侵襲性の検査や治療を避け、菌血症の発生を減らすために避けなければなりません。侵襲性の手術が必要な場合は、抗生物質の予防使用ができます。腹水は感染の重要な条件であり、腹水の低蛋白質濃度は本疾患の発症や再発に寄与し、したがって腹水の減少や消除、腹水の蛋白質濃度の向上は予防の重要な措置です。

　　利尿薬に対して不応性や腹水の蛋白質総量が高い高リスク患者

　　腸内正常菌叢からのグラムネガティブ菌の感染に効果的に対処し、投与中に耐性菌が発生しません。

　　腸内の厌氧菌叢に小さな影響を与え、正常な細菌叢を可能な限り維持し、腸内病原微生物の侵入を防ぐ。

　　薬の毒性作用が最も低い。

　　経済的効率が高く、過去には口服して腸管で吸収されない抗生物質（万古霉素、粘菌素、制霉菌素、新霉素など）や複方増効磺胺を使用していましたが、この種の薬剤には耐性が悪く、耐性菌が発生する問題があります。最近、FPAなどのクィノロン系抗生物質が報告されており、優れた耐性と、酸素を必要とするグラムネガティブ菌を選択的に排除し、腸内の正常な厌氧菌には影響を与えず、肝硬変腹水患者の腹水における総蛋白質と補体C3および血清補体C3濃度を顕著に増加させ、腹水の殺菌能力を向上させるなどの特徴を持つため、臨床で広く使用されています。しかし、長期使用FPAもまた細菌の生態系を乱すため、肝硬変腹水患者は長期にわたる消化管抗生物質処置を避けるべきとされています。慢性肝疾患で重篤な状態、抵抗力が低い高リスクのSBP患者に対しては、口服して吸収されない抗生物質（FPA、シプロキサンなど）を投与し、SBPの発生を予防するのに重要な役割を果たします。腸内の正常な細菌叢に干渉しないように、断続的に服用することができます。例えば、5～7日服用してから3～5日休薬し、これを繰り返すことができます。

　　1、腹水检查

　　显示腹水为渗出性，草黄色，外观混浊，李凡他反应阳性，但比重很少500×106/L，中性粒细胞>50％或>250×106/L，有诊断意义，其敏感性100％，特异性96％，此外，腹水呈酸性，pH（7.25±0.06），较单纯肝硬化腹水为低，pH与白细胞，中性粒细胞呈负相关。

　　2、血培养

　　阳性率约40％～60％。

　　3、其他化验室检查

　　（1）血白细胞>10×109/L，中性粒细胞升高，重度脾功能亢进者白细胞可正常或低于正常，血小板和红细胞也低于正常。

　　（2）肝功能减退：在原有白蛋白低下的基础上进一步下降，白/球比例倒置，其严重程度依原有肝功能分级与腹腔感染的严重程度而定。

　　（3）谷丙和谷草转氨酶升高，乳酸脱氢酶，碱性磷酸酶，谷氨酰转肽酶亦升高，有胆道梗阻或胆汁郁积者更高。

　　（4）胆红素升高见于胆道梗阻患者，胆囊炎，胆石症者直接胆红素升高明显。

　　（5）血尿素氮，肌酐的升高见于少尿患者，提示肾功能受累或有发生肝肾综合征的可能。

　　（6）血氨大多数患者腹腔感染后可致升高，提示要预防肝性脑病发生。

　　（7）水，电解质紊乱，部分患者有低钠，低钾或代谢性酸，碱中毒的化验室指标。

　　（8）伴肝性糖尿病者血糖升高或葡萄糖耐量不正常。

　　（9）鳌试验呈阳性者提示感染较重，且以革兰阴性菌感染的可能性大。

　　（10）甲胎蛋白定性可以阳性，定量亦可升高，但多为一过性，且为低度升高，提示肝细胞有坏死，再生的过程。

　　B超，CT，MRI等影像检查显示肝硬化的影像特征，腹腔炎症致肠胀气，肠麻痹者X线腹部透视可见小肠扩张，有时结肠亦呈胀气状态。

　　1、食事の面では、辛い刺激のある食べ物を避け、軽い食事を心がけ、栄養が豊富でバランスの取れたものを選ぶことが望ましいです。瘦身肉、魚、豆製品、野菜、果物などは適量で摂取することができます。これにより患者の栄養状態の改善と体力の回復に役立ちます。

　　2、医師の診断に基づいて漢方薬や理学療法を補助的に使用することができます。これにより効果が高まり、症状の迅速な緩和と改善が期待できます。

　　一、治療

　　感染の制御、原発病の治療、对症処理を原則として行います。

　　1、一般的なサポートと保肝療法は、輸血、アミノ酸の輸注、人間の血液アルブミンなどを使用して体の抵抗力を高めることです。熱量を補給し、毎日2000kcal～2500kcal以上で、炎症の制御に有利です。ビタミンC、ビタミンB群、ビタミンKを大量に補給し、水と電解質のバランスを乱れないように迅速に修正します。

　　2、抗生物質の使用適応は：

　　（1）症状がなくても、腹水の白血球数が1000×10^6/Lを超え、中性球が500×10^6/Lを超える場合もあります。

　　（2）症状が原発性腹膜炎に該当し、腹水の白血球数が500×10^6/Lを超え、中性球が250×10^6/Lを超える場合でも、細菌培養が陰性の場合もあります。

　　（3）症状が典型的で、腹水の細胞数は上記の基準に達していない場合でも、抗生物質の選択は腹水の培養で陽性となった細菌と薬物耐性に基づきます。細菌培養の結果がまだ戻っていない場合や陰性の場合は、症状に基づいて薬物を使用します。肝硬変と原発性腹膜炎を合併している場合、感染菌はグラムネガティブ菌が多いので、アミ卡シリン（アミカシン）、セファレキシンなど、肝臓への毒性が少ない抗生物質を使用するか、より広範囲の抗生物質を使用することができます。薬物の使用期間は病状に応じて決定しますが、一般的には2週間程度で徐々に改善し、その後減量し、病状に応じて2～4週間維持します。

　　3、利尿薬の使用はアンティスル40～100mg、3回/日で、効果が不十分な場合には慎重にヒドロクロロチアジン（二重利尿剤）25mg、3回/日または速尿注射を使用します。利尿薬を使用している間は、過度な利尿が電解質の乱れや肝性脳病の発症を引き起こすのを防ぐために、厳密に観察する必要があります。

　　4、局部的引流や腹腔の灌洗は炎症の刺激と毒素の吸収を軽減することができます。毎日または隔日、1000～2000mlの腹水を放出し、その後抗生物質を注入し、炎症が改善したら停止します。この方法では抗生物質が腹腔に直接使用されるため、感染の制御に役立つ可能性があります。每次の引流は多すぎないようにし、肝性脳病を引き起こさないようにします。または2本の管を使用し、1本の管でリンガー複方塩化ナトリウム液および5％の葡萄糖2000～3000mlを注入し、もう1本の管で3000～4000mlの液を放出します。毎日または隔日1回です。しかし、腹腔穿刺は二次感染を引き起こす可能性があるため、慎重に使用してください。原発性腹膜炎の患者に対して腹水の再輸送はできません。難治性腹水の患者は腹水を放出する際、失われたアルブミンを輸注し、血清アルブミンレベルを高め、アルブミン/球蛋白比を高めることができます。

　　5、ショック型の治療原発性腹膜炎がショックを引き起こした場合、グラムネガティブ細菌感染の可能性が高いです。この感染性ショックの治療には、抗生物質の量を増やし、少なくとも二重投与を行う必要があります。免疫機能を高め、肝臓の微循環を改善し、血管収縮性の升圧薬は慎重に使用し、肝臓への薬剤の影響を密に観察し、肝細胞壊死を防ぐために肝細胞を守る必要があります。

　　6、肝性脳病型の治療肝機能が低い患者が原発性腹膜炎を発症した場合、肝機能がさらに悪化し、肝性昏睡に至ることがあります。肝性脳病の前期からアルブミンの輸液量を制御し、肝用アミノ酸輸液（支鎖アミノ酸）、肝用アミノ酸輸液（肝腎清）などを使用することができます。また、状況に応じてグルタミン酸ナトリウム、グルタミン酸カリウム、アミノ酸、レボラシタンなどを使用することができます。

　　原発性腹膜炎の診断が確立された後は、H2受容体拮抗薬やプロトン泵阻害薬を通常使用します。オメプラ唑（ロサック）、ランソラ唑（ダクロン）、ファモチジン（ゴシダ）、シミジン（タイガム）などが経口または静脈投与で使用されます。これにより、門脈高圧性胃病の基礎上でストレス性潰瘍や急性胃粘膜出血が発生するのを防ぎます。上消化道出血が合併している場合、これらの薬剤を迅速に投与して救命治療を行う必要があります。

　　肝腎症候群の予防と治療には、24時間の尿量を測定し、腎機能を監視し、急性腎機能不全の処置を行う必要があります。腹腔炎を迅速に制御できれば、腎機能の回復が可能です。

　　7、原因の治療肝硬変患者が腸炎、菌群異常症、胆嚢炎の急性発作や上呼吸道感染などが合併している場合、治療を迅速に行い、管理を適切に行う必要があります。非肝硬化患者が原発性腹膜炎を合併している場合、原発性病気を迅速かつ効果的に治療することができれば、原発性腹膜炎の治療に有利です。

　　二、予後

　　この病気の死亡率は高く、文献報告では48％～95％に達する場合があります。半数の患者が感染後5日以内に死亡し、その中でも最初の3日が多いです。早期診断と早期治療を行った場合、予後が良いです。腸原性細菌感染の死亡率は非腸原性細菌感染よりも高いです。外周血と腹水の中性球が80％以上、血清の総胆紅素が130μmol/L以上、血清のアルブミンが25×109/L以上の場合、予後が不良です。