Peritonite primária

　　Primeiro, razão de doença

　　A etiologia da peritonite primária é principalmente infecção bacteriana, portanto, a etiologia é fácil de encontrar. A maioria dos microrganismos patogênicos é bactéria gram-negativa. E. coli, pneumococo, estafilococo, Klebsiella pneumoniae são comuns, e alguns são estafilococo aureo e bactérias anaeróbicas.

　　As vias de transmissão das bactérias:

　　1A infecção hematógena representa a maioria.Entre eles, o estafilococo e a pneumococo podem vir da transmissão hematógena de infecções respiratórias ou urinárias.

　　2A infecção ascendente, como a inflamação pélvica feminina, pode se espalhar diretamente para a cavidade abdominal através das trompas de Falópio.

　　3A infecção direta de tecidos ou órgãos adjacentes ou infectados, como infecções respiratórias, pancreáticas ou do sistema urinário, as bactérias podem se espalhar para a cavidade peritoneal através da peritoneo visceral.

　　4As bactérias intestinais se difundem para a cavidade abdominal através da parede intestinal.

　　Segundo, mecanismo de doença

　　As razões e mecanismos pelos quais os pacientes com ascite hepática cirrótica são propensos a desenvolver SBP são os seguintes:

　　1Os pacientes com cirrose hepática têm função hepática baixa, a defesa é enfraquecida, facilitando a patogenicidade das bactérias invasoras. Isso se manifesta como:

　　（1A função do sistema retículo-endoentérico hepático é baixa, e a atividade das células fagocíticas é reduzida.

　　（2O estado imunológico é baixo e desequilibrado, a concentração de complementos no sangue e de fibronectina, entre outros reguladores, diminui, e a concentração de IgG, IgM e complementos no ascite diminui.

　　（3A defesa abdominal é enfraquecida: os pacientes com ascite hepática cirrótica têm uma quantidade de proteínas baixa no ascite, um número reduzido de reguladores, e uma grande quantidade de ascite também reduz as oportunidades de contato entre as células fagocíticas e bactérias, resultando em uma capacidade reduzida de destruição de bactérias.

　　（4A formação de ascite limita o movimento do músculo diafragma, reduzindo sua capacidade de eliminação.

　　2Os pacientes com cirrose hepática devido ao hipertensão portal, a formação de anastomoses colaterais, a分流 portal-portal, as bactérias no sangue podem entrar diretamente no sistema circulatório do corpo sem passar pelo fígado e ser eliminadas pelo sistema retículo-endoentérico.

　　3Os pacientes com cirrose hepática devido ao hipertensão portal, a mucosa intestinal está edemaciada e hipertensiva intestinal, a barreira mucosa intestinal é destruída, aumentando a permeabilidade. Além disso, a sobrepoppulação bacteriana no intestino delgado é transferida para cima, facilitando a entrada de bactérias na cavidade abdominal ou através dos vasos linfáticos submucosos para os gânglios linfáticos peritoneais e circulação sanguínea. Esta infecção intestino-gênica é atualmente considerada a principal fonte bacteriana de SBP.

　　4Outros fatores, como a ruptura de varizes esofágicas em pacientes com hepatite crônica, hemorragia por doença gástrica portal hipertensiva, exame emergencial com endoscopia gástrica, etc., aumentam as chances de infecção bacteriana.

　　A infecção abdominal por peritonite primária é generalizada, pode envolver a cavidade abdominal total. O pus pode se espalhar entre as circunvolções intestinais, a parede intestinal está congestada e inchada, perdendo brilho. Pacientes com doença crônica, podem aparecer escamosas no revestimento da parede intestinal. Pacientes infectados por estafilococo aureus ou Escherichia coli, a inflamação peritoneal tem uma tendência a se restringir, o pus é denso, amarelo, sem cheiro. Pacientes infectados por estafilococo hemolítico, não há formação de fibrina entre os intestinos, o pus é fino, sem cheiro. A infecção por pneumococo se manifesta por formação de fibrina entre os intestinos, e mais, o pus é denso, amarelo pálido, e deixa aderências intestinais após a cura.

　　Alguns pacientes podem desenvolver piora da função hepática, encefalopatia hepática, até a morte. Se a peritonite não for tratada rapidamente e eficazmente, ocorrerá falência múltipla sistêmica rapidamente. A perda de líquidos para o peritoneu e o intestino pode levar a desidratação grave e desequilíbrio eletrolítico, os pacientes apresentam expressão facial de máscara (rosto hipocrático), e podem morrer em poucos dias. A síndrome de distress respiratório agudo também pode ocorrer rapidamente, seguida de falência renal, falência hepática e coagulação intravascular disseminada.

　　Abscessos peritoneais intraabdominais ocorrem na pelve, no espaço subdiáfago, no espaço ao redor do cólon esquerdo ou direito, no espaço subhepático e entre as circunvolções intestinais. É necessário realizar exames clínicos, ultrassonografia (útil para exames de abscessos pélvicos ou subhepáticos), TC (o mais eficaz para exames de abscessos subdiáfagos), e às vezes cirurgia de abertura para localizar. A drenagem percutânea guiada por ultrassonografia ou TC é muitas vezes possível.

　　A formação de aderências ou bandas é uma complicação tardia, que geralmente causa obstrução posterior.

　　Os sintomas principais são dor abdominal aguda aguda, localização indeterminada. As mulheres, devido ao uso de bactérias do aparelho reprodutivo, são comuns com dor abdominal inferior, geralmente espalhando-se rapidamente. Alguns podem alcançar a cavidade abdominal total, enquanto outros permanecem limitados ao abdômen inferior. A dor geralmente é suportável. freqüentemente associados a sintomas de estímulo gastrointestinal, como náusea, vômito, também podem aparecer paralisia intestinal, mas o som intestinal não desaparece completamente. A inspeção pode descobrir aumento da temperatura corporal, taquicardia, sintomas tóxicos geralmente não são muito graves. O abdômen geralmente está distendido, com tensão muscular abdominal, mas não está rígido, a dor e a reação de rebote são geralmente muito significativas, o toque pode apresentar sinais de ascite abdominal. O número de leucócitos no sangue aumenta, a porcentagem de neutrófilos aumenta quase sempre.

　　1Características clínicas

　　A doença se caracteriza por febre, dor abdominal, sinais de estímulo peritoneal e aumento de leucócitos, mas cerca de metade dos pacientes tem manifestações clínicas ocultas, alguns pacientes com hepatite crônica podem apresentar como manifestação inicial aumento abrupto do ascite em curto prazo, resistência aos diuréticos, síndrome hepatorenal, encefalopatia hepática, etc., devendo ser notados com atenção;

　　（1Antes da doença, há frequentemente infecção das vias respiratórias superiores, ou durante a doença renal, escarlatina, hepatite hepática, ascite e imunodeficiência;

　　（2）Os sintomas principais são a dor abdominal aguda súbita, início indeterminado, rapidamente se espalhando para todo o abdômen;

　　（3）Com náusea e vômitos, febre, taquicardia, sintomas de中毒 geral.

　　（4）Dor abdominal, tensão muscular abdominal generalizada, dor ao toque e dor ao rebote, ruídos intestinais fracos ou ausentes.

　　2、Classe clínica

　　（1、Classe clínica37.5～38.5）De acordo com a gravidade da doença, é dividida em tipos leves e graves, os casos leves evoluem lentamente, a dor abdominal é leve, a febre12×109～20×109/℃，sem manifestações de中毒, músculos abdominais levemente tensos, distensão abdominal leve, dor ao toque, ruídos intestinais fracos, contagem de leucócitos39L, os casos graves começam abruptamente, a temperatura20×109～60×109/L,中毒 significativo do corpo, pode levar à morte.

　　（2）Outra classificação, com base nas mudanças patológicas e manifestações clínicas da peritonite primária, é dividida em tipos comuns, tipos de shock, tipos de encefalopatia hepática, tipos de ascite refratário e tipos sem sintomas, etc.5Tipos.

　　① Tipo comum: a peritônio e a parede intestinal apresentam leves hemorragias e inchaços, sem escamosa, há uma pequena quantidade de pus incolor e sem cheiro na cavidade abdominal, os sintomas clínicos são leves, a febre37.5～38.5℃，exame físico com músculos abdominais levemente tensos, dor ao toque geralmente limitada ao abdômen inferior ou direito inferior, ruídos intestinais fracos, contagem de leucócitos10×109～20×109/L, progressão da doença lenta, sintomas de中毒 não evidentes, equivalente ao tipo leve.

　　② Tipo de shock: início agudo, temperatura em39℃ acima, dor abdominal intensa, músculos abdominais tensos significativamente, dor ao toque, dor ao rebote generalizada, ausência de ruídos intestinais, sintomas de中毒 significativos, a maioria dos pacientes tem dor abdominal ou febre por algumas horas até1Dias ocorrer shock infeccioso, e é difícil de corrigir, pode levar à morte.

　　③ Tipo de encefalopatia hepática: mais comum em pacientes com cirrose avançada com peritonite primária, este tipo de febre é não evidente, a dor abdominal é não evidente, mas a icterícia é profunda, a lesão hepática é grave, o amônia no sangue é alto, e os sintomas pré-coma hepático, como confusão de consciência, aparecem cedo, e gradualmente entram em coma.

　　④ Tipo de ascite refratário: este tipo ocorre em pacientes com insuficiência hepática descompensada, que têm ascite crônica, e os diuréticos podem melhorar os sintomas. Após a combinação de peritonite primária, a lesão renal é agravada, a retenção de sódio e água é agravada, resultando na formação de ascite refratária. O tratamento é pobre, não suporta o sódio e a água, e não há efeito diurético, com um prognóstico muito ruim.

　　⑤ Sem sintomas: aproximadamente7%, os sintomas clínicos são não evidentes, e a maioria dos casos é diagnosticada durante a punção experimental abdominal de rotina.

　　Além disso, os casos atípicos de peritonite primária representam aproximadamente35.5%, apresentando apenas febre baixa e leve distensão abdominal, sem sintomas e sinais abdominais.

　　Devido à alta taxa de incidência, mortalidade e recidiva, a prevenção é particularmente importante. Tratar ativamente a doença básica e manter um estado de função hepática adequado é um importante link na prevenção da SBP, devendo evitar vários exames e tratamentos traumáticos para reduzir a ocorrência de bacteremia. Se for necessário realizar cirurgia traumática, é possível usar antibióticos preventivamente. O ascite é uma condição importante para a infecção, e uma concentração baixa de proteínas no ascite facilita o desenvolvimento e a recorrência da doença, portanto, reduzir ou eliminar o ascite e aumentar a concentração de proteínas no ascite é uma medida importante para a prevenção.

　　Pacientes de alto risco, como aqueles que não são sensíveis aos diuréticos ou com um total de proteínas de ascite baixas

　　1Pode eficazmente combater infecções por bactérias gram-negativas provenientes da flora bacteriana normal do intestino, sem desenvolver resistência à medicação durante o tratamento.

　　2, com pouco impacto na flora anaeróbia intestinal, tentando manter a flora normal, prevenindo a implantação de microrganismos patogênicos intestinais.

　　3, efeito tóxico mais baixo.

　　4, econômico e eficaz. Anteriormente, antibióticos orais não absorvidos (vancomicina, colistina, nistatina, neomicina, etc.) e sulfonamidas de efeito sinérgico foram usados, mas esses medicamentos têm problemas de tolerância e resistência. Recentemente, foi relatado que antibióticos antibacterianos como a fluoroquinolona, como a FPA, devido à boa tolerância e à remoção seletiva de bactérias gram-negativas aeróbicas, sem danificar bactérias anaeróbicas intestinais normais, podem aumentar significativamente a proteína total e o complemento C no ascite de pacientes com ascite hepática cirrótica3e complemento sérico C3concentração, aumentar a capacidade de antibacteriano do ascite, etc., que já é amplamente aplicado clinicamente. No entanto, o uso prolongado de FPA também pode causar desordem ecológica bacteriana, portanto, acredita-se que os pacientes com ascite hepática cirrótica não devem usar tratamento antibacteriano digestivo a longo prazo. Para pacientes de alto risco de SBP com doença hepática crônica grave e baixa resistência, é importante fornecer antibióticos orais não absorvidos (como FPA, ciprofloxacina, etc.) para prevenir a ocorrência de SBP. Para evitar a perturbação da flora intestinal normal, pode ser usado intermitentemente, como5～7dia, interromper a administração de3～5dia, e assim por diante.

　　1, exame do ascite

　　Mostra que o ascite é exsudativo, amarelo claro, com aparência opaca, reação de Rivalta positiva, mas a densidade é raramente500×106/L, neutrófilos>50％ ou>250×106/L, tem significado diagnóstico, sua sensibilidade100％, específica96％, além disso, o ascite é ácido, pH (7.25±0.06），é mais baixa do que a ascite simples de cirrose, pH e leucócitos, neutrófilos mostram correlação negativa.

　　2, cultura sanguínea

　　A taxa de positividade é aproximadamente40％～60％.

　　3, outras análises laboratoriais

　　（1O número de leucócitos no sangue>10×109/L, neutrófilos aumentados, em pacientes com hiperplasia esplenocitária grave, os leucócitos podem estar normais ou abaixo do normal, e os plaquetas e glóbulos vermelhos também estão abaixo do normal.

　　（2A função hepática diminui: além da queda adicional da albumina original, a/A inversão da proporção de globulinas, a gravidade depende do grau de função hepática original e da gravidade da infecção abdominal.

　　（3O aumento da transaminase alanina e aspartato, lactato desidrogenase, fosfatase alcalina e transpeptidase de glutamina também aumentam, especialmente em pacientes com obstrução biliar ou estase biliar.

　　（4O aumento da bilirrubina é observado em pacientes com obstrução biliar, colecistite e cálculos biliares, com aumento significativo da bilirrubina direta.

　　（5O aumento da ureia no sangue e da creatinina é observado em pacientes com oligúria, indicando comprometimento da função renal ou a possibilidade de síndrome hepatorenal.

　　（6A amônia no sangue pode aumentar após infecção abdominal em muitos pacientes, indicando a necessidade de prevenção da encefalopatia hepática.

　　（7Desordem de água e eletrólitos, alguns pacientes podem ter hiponatremia, hipokaliemia ou desequilíbrio ácido-básico metabólico, indicando índices laboratoriais.

　　（8Os pacientes com diabetes hepática podem apresentar aumento da glicose no sangue ou disfunção da tolerância à glicose.

　　（9O teste de limão é positivo, indicando infecção mais grave e uma maior probabilidade de infecção por bactérias gram-negativas.

　　（10A proteína fetal α pode ser positiva na análise qualitativa e a quantidade pode aumentar, mas geralmente é transitória e aumenta de forma leve, indicando necrose de células hepáticas e processo de regeneração.

　　A ultrassonografia, a tomografia computadorizada (CT), a ressonância magnética (MRI) e outras exames de imagem mostram características de cirrose, inflamação peritoneal causada por gases intestinais, e x-ray abdominal em pacientes com paralisia intestinal pode ver a dilatação do intestino delgado, às vezes o cólon também está em estado de inflação.

　　1No que diz respeito à dieta, deve-se evitar alimentos picantes e irritantes, e a dieta deve ser leve e nutritiva e equilibrada. Carne magra, peixe, produtos de soja, vegetais, frutas podem ser consumidos em quantidade moderada, o que pode ajudar a melhorar a nutrição e a recuperação do estado físico do paciente.

　　2Pode-se usar medicamentos fitoterápicos ou fisioterapia sob orientação médica para melhorar a eficácia, aliviar e melhorar os sintomas rapidamente.

　　Primeiro, tratamento

　　para controlar a infecção, tratar a doença primária e tratar os sintomas.

　　1e suporte geral e terapias de proteção hepática, como transfusão de sangue, infusão de aminoácidos, albumina humana, etc., para aumentar a resistência do organismo. Suplementar calorias, não inferiores a2000kcal～2500kcal, para facilitar o controle da inflamação. Suplementar grandes quantidades de vitamina C, vitamina B e vitamina K. Corrigir imediatamente o desequilíbrio de água e sais minerais.

　　2、Os indicadores de uso de antibióticos são:

　　（1）Mesmo que não haja sintomas, a contagem de leucócitos no ascite>1000×106/L ou neutrófilos>500×106/L.

　　（2）Os sintomas clínicos são compatíveis com peritonite primária, a contagem de leucócitos no ascite>500×106/L, neutrófilos>250×106/L, mesmo que o cultivo bacteriano seja negativo.

　　（3）Os sintomas clínicos são típicos, apesar de a contagem de células no ascite não atingir os padrões acima. A escolha de antibióticos pode ser baseada no crescimento bacteriano do ascite positivo e na sensibilidade ao medicamento. Quando o cultivo bacteriano ainda não foi relatado ou o cultivo bacteriano é negativo, o uso de medicamentos pode ser baseado em sintomas clínicos. Devido à hepatite crônica e peritonite primária, as bactérias de infecção são mais comuns Gram-negativas, portanto, podem ser usados antibióticos anti-Gram-negativo e com baixa toxicidade hepática, como amoxicilina, cefalosporina, etc., ou antibióticos mais amplos.2semanas, para que possam ser lentamente aliviadas, em seguida, reduzir a dose conforme a situação clínica para manter2～4semanas.

　　3e o uso de diuréticos, como antisterona40～100mg,3vezes/d, se o efeito não for satisfatório, pode-se usar com cautela hidroclorotiazida (dihidroclorotiazida)25mg,3vezes/d, ou injeção de furosemida. Durante o uso de diuréticos, deve-se observar de perto para evitar diurese excessiva que cause desequilíbrio eletrolítico e诱发 a encefalopatia hepática.

　　4e drenagem local ou lavagem peritoneal podem aliviar a estimulação inflamatória e a absorção de toxinas. A drenagem de ascite deve ser feita diariamente ou a cada dois dias1000～2000ml, em seguida, injetar antibióticos, e parar após a melhoria da inflamação. Este método permite que os antibióticos sejam usados diretamente no peritoneu, o que pode ajudar a controlar a infecção. A drenagem não deve ser excessiva para evitar a诱发 encefalopatia hepática. Ou usar2tubo, usando1tubo de infusão de solução de cloreto de sódio e solução de cloreto de potássio de Ringers e5％glicose2000～3000ml, adicionalmente1tubo de drenagem3000～4000ml, diariamente ou a cada dois dias1Mas, a punção peritoneal pode causar infecção bacteriana secundária, portanto, deve ser usada com cautela. Pacientes com peritonite primária não podem realizar reinfusão de ascite. Pacientes com ascite refratária, enquanto a ascite é liberada, deve-se infundir albumina perdida para aumentar os níveis de albumina sérica e melhorar a/Rácio de globulina.

　　5Tratamento de pacientes com choque devido à peritonite primária, sugere uma possibilidade grande de infecção bacteriana Gram-negativa. O tratamento de choque infectivo deve aumentar a dose de antibióticos, pelo menos uso em combinação. Para melhorar a resistência do organismo, melhorar a microcirculação hepática, é necessário usar medicamentos vasoconstritores hipertensivos com cautela e monitorar de perto os danos dos medicamentos ao fígado, para evitar a necrose hepática.

　　6Tratamento de pacientes com insuficiência hepática baixa devido ao tipo encefalopatia hepática, após o desenvolvimento de peritonite primária, a função hepática pode ser danificada ainda mais, resultando em coma hepático. É necessário controlar a quantidade de infusão de albumina no estágio pré-encefalopatia hepática, e pode ser adicionado infusão de aminoácidos para o fígado (aminoácidos de cadeia ramificada), infusão de aminoácidos para o fígado (Ganyaoqing) e outros. Também pode ser usado ácido glutâmico sódico, potássio glutâmico, arginina e levodopa, conforme a condição.

　　Após estabelecer o diagnóstico de peritonite primária, deve ser usado convencionalmente H2Antagonistas de receptores ou inibidores de bomba de protones, como o omeprazol (Losec), lansoprazol (Dakpulon), famotidine (Gaoshuda), cimetidine (Taiguanmei) e outros, podem ser administrados por via oral ou por infusão endovenosa para evitar úlceras estressantes ou hemorragia aguda da mucosa gástrica na base da doença hepática portal. Se já ocorrer sangramento gastrointestinal superior, deve ser administrado a tempo o tratamento de resgate com os medicamentos mencionados acima.

　　Em relação à prevenção e tratamento da síndrome hepatorenal, deve ser medida24Medir a urina e monitorar a função renal, tratando conforme falha renal aguda. Se a inflamação pélvica puder ser controlada a tempo, a função renal pode ser recuperada.

　　7Tratamento das causas desencadeantes para pacientes com cirrose hepática e enterite, disbiose, ataque agudo de colecistite e infecção respiratória superior, deve ser tratado e controlado a tempo. Pacientes não cirróticos com peritonite primária, se puderem ser tratados de forma eficaz e a tempo a doença primária, isso ajudará no tratamento da peritonite primária.

　　II, prognóstico

　　A taxa de mortalidade da doença é alta, conforme relatado na literatura, pode alcançar48％～95％, metade dos casos morre após infecção5Dias, e antes3Dias, a maioria dos casos ocorre cedo. A diagnóstico e tratamento precoces resultam em um bom prognóstico. A taxa de mortalidade de infecção bacteriana originária do intestino é maior do que a de não-intestinal. Neutrofilos em sangue periférico e ascite >80％, total de bilirrubina sérica >130μmol/L, albumina sérica25×109/L prognosis ruim.