腹膜后脓肿

　　一、发病原因

　　一般继发于腹膜后脏器的炎症或穿孔，尤其是腹膜后前间隙内的消化道部分，部分继发于血源性感染，少数发病原因不明。

　　1、胆道穿孔胆总管下2/3段位于腹膜后间隙，结石嵌顿压迫胆总管壁导致其坏死，或胆囊切除，胆总管探查取石时损伤胆总管，可使胆汁漏出并引起胆源性腹膜后脓肿。

　　2、十二指肠外伤或后壁溃疡穿孔十二指肠大部分位于腹膜后位，遭受损伤或溃疡穿孔后如诊断治疗延误，大量消化液可积聚在腹膜后间隙并继发感染引起腹膜后脓肿，手术探查对十二指肠损伤的漏诊以及对十二指肠破裂手术处理不当，可引起十二指肠瘘并导致腹膜后间隙的严重感染，此外内镜检查或插管时（包括鼻胆管引流）也有可能造成十二指肠后侧的微创，尤其内镜检查时难免要发生扭转，压迫等现象，更易造成十二指肠不同程度的创伤，十二指肠液就有可能渗漏到腹膜后，导致腹膜后间隙感染。

　　3、结肠炎，损伤穿孔升结肠和降结肠位于腹膜后，其炎症，外伤穿孔均可引起腹膜后感染并常形成腹膜后脓肿。

　　4、阑尾炎尤其阑尾位于回结肠系膜后或盲肠后位者，阑尾炎症状不典型，易延误诊治形成阑尾周围脓肿，继而扩散形成腹膜后脓肿。

　　5、肾周炎，肾周脓肿扩散或肾外伤尿外渗等引起腹膜后感染，继而形成腹膜后脓肿。

　　6、急性坏死性胰腺炎胰腺及胰腺周围组织坏死继发感染后，极易向胰周侵犯，可到达小网膜囊，肠系膜根部，双侧肾周间隙，结肠后区，髂窝，乃至整个腹膜后间隙，是腹膜后脓肿最常见原因之一，雷道雄等报告在1993～2000年收治经B超或CT检查证实的腹膜后脓肿约23例，其中急性坏死性胰腺炎18例，约占78。3％。

　　致病菌多来自大肠和泌尿系，主要为大肠杆菌，变形杆菌，其次为葡萄球菌，链球菌，厌氧菌等感染。

　　二、发病机制

　　由于腹膜后间隙的解剖特点，腹膜后感染和化脓易于扩散，而且抵抗细菌的能力较腹膜腔为差，是腹膜后脓肿发生的生理因素，腹膜后间隙感染的途径归纳起来主要有3条。

　　1、直接侵入如肾痈，肾表面脓肿等直接侵入腹膜后间隙的周围组织导致的脓肿。

　　2、周围组织或器官感染的蔓延，如直肠感染引致的骨盆直肠间隙脓肿，可以沿腹膜后间隙向上蔓延。

　　3、经血行和淋巴途径扩散到腹膜后间隙的感染如败血症，但很少见。

　　由于腹膜后间隙部位深在，腔隙大，组织疏松，一旦发生感染病灶易于向潜在间隙蔓延扩散。

　　1、泌尿系统化脓性感染脓肿侵及肾脏，输尿管或膀胱时可出现尿急，尿频脓尿等泌尿系感染症状。

　　2、腹腔脏器和组织的弥漫性感染脓肿可破溃于胸腔，腹腔，纵隔，前腹壁，腰大肌，臀部或股部等，引起脓胸，腹膜炎等化脓性病变。

　　3、消化道出血或肠瘘急性坏死性胰腺炎并发腹膜后脓肿者由于胰腺后方，横结肠及小肠系膜根部，肾周间隙等范围广泛侵犯，腹膜后弥漫性病变内含有大量的坏死组织，炎性渗出物和细菌毒素，除可加重急性胰腺炎病情外，常致胃肠道出血和肠瘘等。

　　4、当ARDS和急性肾衰腹膜后弥漫性病变时，坏死组织，炎性渗出物和细菌毒素的大量吸收，可引发机体弥漫性凝血，出血，肾功能衰竭甚至是多器官功能障碍等严重并发症。

　　Chìa khóa nằm ở việc chẩn đoán sớm, trong thời gian nghi ngờ, một mặt cần thực hiện tăng cường điều trị hỗ trợ dinh dưỡng, mặt khác tăng cường điều trị kháng nhiễm trùng, kháng sốc, đồng thời hoàn thiện các kiểm tra, đặt vật dẫn lưu trong khoảng trống sau màng phúc mạc là biện pháp hiệu quả để ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát lan rộng trong khoảng trống sau màng phúc mạc.

　　一、Những thực phẩm tốt cho sức khỏe khi bị mủ sau màng phúc mạc

　　1、Cung cấp thực phẩm protein dễ tiêu hóa hấp thu như sữa, trứng, cá, sản phẩm từ đậu v.v.

　　2、Uống nhiều thực phẩm giàu vitamin A, B族 và vitamin C như cam, táo, cà chua v.v. là trái cây và rau quả.

　　3、Cần cung cấp đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân, chẳng hạn như thịt nạc, gà, canh gà, ngỗng.

　　二、Những thực phẩm không nên ăn khi bị mủ sau màng phúc mạc

　　、Thực phẩm không lợi cho việc lành vết thương như thịt hươu, đậu phụ, tỏi, ớt, mùng tơi v.v. vì chúng dễ gây nhiễm trùng, không lợi cho việc lành vết thương, cần kiêng ăn.

　　一、Phương pháp phẫu thuật:

　　1、Chữa trị bệnh nguyên phát.

　　2、Dẫn lưu mủ đầy đủ và hiệu quả do nhiễm trùng sau màng phúc mạc gây ra mủ thường có nhiều tổ chức hoại tử trong khoang mủ, và khoảng trống sau màng phúc mạc là một khoảng trống tiềm năng lớn, tổ chức loãng, không có các ngăn rõ ràng, nhiễm trùng dễ dàng lan rộng. Nếu không tiến hành dẫn lưu hiệu quả hoặc chỉ sử dụng kháng sinh điều trị, tỷ lệ tử vong có thể cao đến100%. Doanh nhiên, sau khi chẩn đoán rõ ràng cần thực hiện sớm việc dẫn lưu thông qua vị trí thấp của mủ. Cách dẫn lưu có thể chọn chọc kim đặt ống dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT, hoặc mổ mở để khám và dẫn lưu, nên dựa vào tình trạng toàn thân của bệnh nhân, vị trí, kích thước và diện tích của mủ.

　　3、Dẫn lưu qua mổ

　　(1）Đường dẫn lưu qua ổ bụng: Phương pháp dẫn lưu qua ổ bụng truyền thống phù hợp với các trường hợp phẫu thuật lần đầu, như viêm appendicitis, tổn thương thủng của dạ dày hoặc ruột non hoặc ruột kết, có thể thực hiện dẫn lưu qua ổ bụng hoặc phẫu thuật tạo瘘 tiêu hóa, đồng thời dẫn lưu áp xe, thường thực hiện dẫn lưu nhiều ống.

　　(2）Đường dẫn lưu qua hạch sau màng phúc mạc qua đường sau lưng: Do đường dẫn này có ưu điểm tránh được sự nhiễm trùng vào ổ bụng, bệnh nhân hồi phục chức năng tiêu hóa nhanh chóng sau phẫu thuật, phẫu thuật trực tiếp đến khoảng trống sau màng phúc mạc, thao tác dễ dàng, tuân theo nguyên tắc của đường tắt thấp, hiệu quả điều trị rõ ràng, vì vậy, một số nhà khoa học nước ngoài cho rằng, khi áp xe chưa vỡ vào ổ bụng, nên tránh dẫn lưu qua ổ bụng, tốt nhất nên sử dụng đường dẫn lưu qua hạch sau màng phúc mạc qua đường sau lưng. Trong quá trình phẫu thuật, cần thông suốt các khoảng trống áp xe, đối với các áp xe lan đến các部位 như hố chậu cũng nên thực hiện dẫn lưu hiệu quả.

　　4、So với phương pháp dẫn lưu qua đường mổ, việc chọc đâm và đặt ống dẫn lưu qua đường sau lưng dưới sự dẫn hướng của siêu âm hoặc CT có nhiều ưu điểm như tổn thương nhỏ, mất máu ít, chỉ cần gây tê cục bộ, việc chọc đâm và đặt ống dẫn lưu qua đường sau lưng dưới sự dẫn hướng của siêu âm có thể thực hiện tại giường bệnh, đặc biệt là bệnh nhân có tình trạng toàn thân yếu không thể chịu được việc dẫn lưu qua đường mổ, có thể chọn trước tiên phương pháp chọc đâm và đặt ống dẫn lưu. Hiệu quả điều trị liên quan đến đặc tính của áp xe và tổn thương, những người bị áp xe đơn lẻ, đơn phòng, mủ loãng có hiệu quả tốt, việc dẫn lưu mủ có chứa tổn thương hoại tử bán rắn có thể không彻底, cần rửa lại nhiều lần. Cũng có người đề xuất rằng những người bị mủ dày đặc và có tổn thương hoại tử bán rắn không phù hợp với phương pháp này dẫn lưu. Đối với những người bị áp xe đa phát hoặc dẫn lưu qua đường mổ nhiều lần không hiệu quả, cần thay đổi phương pháp dẫn lưu qua đường mổ sau lưng nhiều ống.

　　II. Điều trị thuốc:

　　1、Chọn kháng sinh hiệu quả dựa trên kết quả cấy ghép vi khuẩn mủ và độ nhạy cảm với thuốc.

　　2、Việc điều trị hỗ trợ dinh dưỡng có thể gây liệt ruột do nhiễm trùng hạch sau màng phúc mạc, dẫn đến rối loạn chức năng ruột, ảnh hưởng đến việc ăn uống. Đồng thời, áp xe hạch sau màng phúc mạc thường bị chậm chễ chẩn đoán, nhiễm trùng và tiêu hao kéo dài có thể gây thiếu máu, thiếu protein máu, giảm sức đề kháng của cơ thể. Do đó, cần tăng cường điều trị hỗ trợ dinh dưỡng để cải thiện tình trạng dinh dưỡng và sức đề kháng của bệnh nhân, thúc đẩy sự kết hợp của mô, kiểm soát và hạn chế nhiễm trùng. Trước khi phục hồi chức năng ruột, sử dụng dinh dưỡng bên ngoài ruột, kiểm soát nhiễm trùng, sau khi phục hồi chức năng ruột chuyển sang dinh dưỡng trong ruột và dần恢复正常 ăn uống.