Viêm phổi do bệnh viện gây ra ở người cao tuổi

　　Nghiên cứu giám sát ở Trung Quốc phát hiện các yếu tố nguy cơ dễ mắc viêm phổi mắc phải trong bệnh viện ở người cao tuổi có: thở máy nội khí quản và (hoặc) thở máy hỗ trợ cơ học, phẫu thuật ngực và bụng, mất ý thức, hôn mê (đặc biệt là những người bị chấn thương đầu não đóng kín), nôn mửa nhiều, bị bệnh phổi mãn tính và người cao tuổi (tuổi trên50 tuổi). Các yếu tố nguy cơ khác có: thay đổi đường ống thở máy không kịp thời, mùa đông và mùa thu, thuốc phòng ngừa xuất huyết loét应激 (ranitidine, thuốc kháng axit), sử dụng kháng sinh khi đặt ống dạ dày mũi, chấn thương nặng và gần đây làm nội soi phế quản, nghiên cứu ở nước ngoài phát hiện tỷ lệ viêm phổi mắc phải trong bệnh viện sau phẫu thuật ở vùng ngực và bụng cao hơn so với các vị trí khác38nghề

　　Viêm phổi do virus mắc phải trong bệnh viện ở người cao tuổi dễ dẫn đến nhiều biến chứng, như suy hô hấp, suy tim, phù phổi, rối loạn nhịp tim, nhiễm toan hô hấp, bệnh não phổi, xuất huyết tiêu hóa lớn, rối loạn điện giải và nước, sốc, đột quỵ tim mạch cấp tính, sau đó là viêm màng phổi, màng phổi mủ,...

　　Các triệu chứng cụ thể của viêm phổi do virus mắc phải trong bệnh viện ở người cao tuổi như sau:

　　1. Viêm phổi do virus

　　thường phát bệnh trong mùa đông và mùa xuân, nhiều khi11đến năm sau3đến4Giữa các tháng, chậm hơn một chút so với sự lưu hành của virus ở ngoài bệnh viện, các bệnh nhân nhập viện do nhiễm virus đường hô hấp là nguồn lây chính, bệnh nhân sớm xuất hiện dấu hiệu mệt mỏi, không thoải mái toàn thân và giảm cảm giác thèm ăn, thường không sốt, các triệu chứng cục bộ nhiều là các triệu chứng họng mũi như sưng tấy mũi họng, chảy mũi, hắt xì sau khi mũi họng bị sưng tấy, theo sự phát triển của bệnh tình có thể xâm nhập vào实质 phổi và phế quản, biểu hiện bằng ho, nhiều khi ho khan, đau ngực, khó thở, sốt, ngoài các biểu hiện chung của viêm phổi, một số bệnh nhân có sốt cao kéo dài, ho mạnh, đờm máu, hồi hộp, khó thở, tím bầm, có thể xuất hiện suy tim và suy thận cấp tính, thậm chí sốc, trong giai đoạn khám bệnh sớm, phổi có thể bình thường, hoặc xuất hiện các dấu hiệu nhẹ như khi đập nhẹ vào phổi có tiếng vang nhẹ, nghe tiếng thở giảm và nghe tiếng khò khè, tiếng rít, khi bệnh tình nặng hơn, khi nghe phổi có thể nghe tiếng rít và tiếng khò khè, rất hiếm khi có dấu hiệu biến đổi thực thể.

　　Hai, nhiễm trùng phổi do vi khuẩn

　　Nhiễm trùng phổi do nhiễm khuẩn ở bệnh viện thường do vi khuẩn Gram âm gây ra, do triệu chứng không đặc hiệu và sự đa dạng của病原 thể, bệnh thường bắt đầu rất kín đáo, trong giai đoạn đầu bệnh nhân có biểu hiện như tinh thần lơ đễnh, buồn ngủ, mệt mỏi, khó thở và cảm giác tức ngực, nhiệt độ thường bình thường hoặc tăng nhẹ, nhịp tim chậm hơn, khoảng một nửa bệnh nhân có biểu hiện ho, đờm, các triệu chứng đường hô hấp, đờm thường là đờm vàng nhày, nhiễm trùng Pseudomonas aeruginosa bệnh nhân có thể ho đờm xanh lá cây hoặc đờm vàng nhày, đờm nhiễm trùng Klebsiella pneumoniae đặc dính, một số có thể là chất gel màu đỏ gạch, một số bệnh nhân xuất hiện ra máu, nhiễm trùng E. coli có nhiều đờm, có mùi hôi, thường là đờm nhày trắng hoặc vàng; nhiễm trùng Serratia có thể xuất hiện hiện tượng 'ra máu giả', do色素 đỏ do một số chủng vi khuẩn sản xuất ra, nếu bệnh tiến triển thêm, tình trạng bệnh có thể xấu đi nhanh chóng, một số bệnh nhân chuyển thành bệnh mủ phổi, viêm màng phổi, nhiễm trùng nhiễm độc và sốc nhiễm trùng, có thể xuất hiện sốt cao, đờm đặc khó ho ra, mất ý thức, thiếu máu, suy toàn thân, khó thở và giảm huyết áp, cuối cùng tử vong do suy hô hấp và suy tim mạch, tỷ lệ tử vong có thể lên đến6％ khi nghe có thể nghe thấy tiếng nhỏ nước bọt rải rác ở phổi, thường thấy ở dưới phổi, cũng có thể nghe tiếng ron khô, trong giai đoạn biến chứng后期 tiếng ron có thể lan rộng, thường là tiếng kêu đờm, khoảng2％ của bệnh nhân không cảm nhận được tiếng ron rít ở phổi, thường khó thấy dấu hiệu phổi chắc, bệnh nhân viêm phổi legionella trong bệnh viện thường phát bệnh cùng một lúc, trong giai đoạn đầu bệnh nhân có thể có cảm giác không thoải mái, đau cơ, đau ngực, ho khô và sốt nhẹ như cúm, một số bệnh nhân xuất hiện ho ít đờm hoặc đờm có ít máu, bệnh phát triển1đến2ngày tình trạng bệnh có thể xấu đi nhanh chóng, xuất hiện sốt cao, rối loạn tinh thần, đau bụng, tiêu chảy, nôn ói và khó thở, phổi có thể nghe thấy ron rít, một số bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến màng phổi, theo thống kê, viêm phổi legionella chiếm tỷ lệ lớn trong các trường hợp nhiễm trùng phổi do nhiễm khuẩn ở bệnh viện.14％, tỷ lệ tử vong chiếm3.8% đến6.6％, trong trường hợp nằm lâu, sau phẫu thuật ngoại khoa vùng ngực bụng, can thiệp nội khí quản v.v., do sau khi nhiễm khuẩn đờm nhiều, hệ thống vận chuyển纤毛 mucus đường thở bị rối loạn, phản xạ ho yếu, thường dễ xảy ra tình trạng dẫn lưu đờm không thông, gây phình phổi một bên đột ngột, biểu hiện bằng khó thở持续性, tần số thở tăng nhanh, dấu hiệu ba hố hít, thiếu máu oxy, khi khám có thể phát hiện xương chậu di chuyển về hướng bệnh, tiếng thở phổi bên bệnh mất v.v.

　　Ba, viêm phổi nấm

　　Thường xảy ra sau viêm phổi do vi khuẩn, viêm phổi do virut và phổi结核 v.v., chủ yếu là nhiễm trùng kép, bệnh nhân thường có tiền sử sử dụng lâu dài kháng sinh phổ rộng và sử dụng lớn hormone, chất ức chế miễn dịch, nấm thường gặp có nấm men trắng, mốc,其次是 mốc lông, nấm隐球菌 mới, nấm Nocardia và nấm actinomycete, có khi thấy nấm bào quan, nhiễm trùng phổi nấm chủ yếu biểu hiện bằng triệu chứng dị ứng và viêm, triệu chứng trước không có đặc hiệu, dễ bị che giấu bởi bệnh nguyên phát, bệnh nhân dễ nhiễm bệnh khi nhập viện, nếu xuất hiện sốt, lượng đờm, tính chất đờm và bệnh phổi nguyên phát không khỏi lâu ngày, chụp X-quang phổi xuất hiện các tổn thương viêm mới thì cần nghĩ đến khả năng nhiễm trùng nấm phổi.

　　Ngăn ngừa viêm phổi do nhiễm khuẩn ở người cao tuổi trong bệnh viện có thể chia thành ba cấp độ, cụ thể như sau:

　　一级预防

　　又称为病因预防，这一阶段疾病并未发生，但危险因素已经存在，如患者原发病危重如肝、脑、肾等重要脏器功能衰竭，机体抵抗力弱、高龄、精神受刺激情绪低落等。周围存在感染源如呼吸系统、消化系统、泌尿系统感染患者。此级预防又可分为促进健康和特殊保护。

　　二级预防

　　此期预防主要包括早期发现及对其进行及时治疗。

　　1、早期发现：老年住院患者是院内获得肺炎的高危人群，应认真观察，规律性进行查体。如果在原有病基础上出现乏力、周身不适、厌食或出现轻咳等症状，应进行体检及化验检查，及早发现肺内感染。

　　2、及时治疗：一旦发现医院获得性肺炎应及时治疗，给予有效的抗生素，针对病原体的不同进行治疗。应用抗病毒或抗生素及抗真菌药物进行治疗。及时控制病情，预防疾病变化及避免并发症的发生。

　　三级预防

　　又称为临床预防，主要是借助各种临床方法，使肺炎早日康复，减少疾病所造成的不良后果。老年医院获得性肺炎可合并一些并发症，积极治疗这些并发症极为重要。

　　老年院内获得性肺炎的临床检查如下：

　　一、病原体的化验室检查

　　1、痰病原学检：在老年性院内获得性肺炎的诊断中具有重要意义，但经普通咳痰培养易受口咽部微生物污染，可靠性较小。但目前中国多数医院，尤其是基层医院，因条件所限，此法为主要采集标本方法。因此在留取痰标本前，用生理盐水或过氧化氢充分漱口，注意尽可能咳深部痰，能明显减少口腔病原菌污染，提高检出的可靠性。支气管镜检查，对于已存在气管插管的病人，通过纤支镜进行气管内吸引是较方便的，因为纤支镜必须要通过细菌移生率达90％的口咽或气管插管部位，因此，吸出物极易被污染。为了避免污染的产生，有两种技术可供使用，其中一种是保护性毛刷。此法需要在X片指示定位下有效地取得未被污染的下呼吸道标本，其敏感性达75％、另一种方法是保护性肺泡灌洗，收集灌洗液进行细菌学检查，其敏感性可达86％、在采集无菌容器中的标本后必须立即送检，首先进行镜检，观察细胞的形态、种类及数量，柱状上皮及其纤毛是否有损害，细胞间或细胞内细菌的种类、分布及数量，是否有荚膜及鞭毛，是否有菌丝及孢子。如果标本确实取自下呼吸道，镜检对于快速确定细菌的大致分类，获取初步的诊断及指导临床治疗仍具有重要意义。另外，痰标本除镜检外，应尽快进行细菌培养，培养后再根据细菌的菌落特点，产生的色素，生化及运动试验等特征进行鉴定。

　　2Nuôi cấy máu:Có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, một phần lớn bệnh nhân có nhiễm trùng máu, vì vậy trên lâm sàng, trước khi sử dụng kháng sinh hoặc bệnh nhân ở giai đoạn đầu của sốt rét, thu thập mẫu máu để nuôi cấy có thể提高 tỷ lệ dương tính.

　　3Kiểm tra miễn dịch học:Chủ yếu được sử dụng cho việc chẩn đoán virus, các phương pháp khác nhau có thể được chọn để chẩn đoán các loại virus khác nhau, virus cúm có thể sử dụng thử nghiệm ức chế agglutinin máu, thử nghiệm kết hợp bổ thể và phương pháp ELISA để chẩn đoán, khi nhiễm virus bào tử lớn, lấy dịch tiết đường thở hoặc mẫu mô để cấy vào môi trường nuôi cấy tế bào sợi phôi người, có thể tách được virus bào tử lớn, cũng có thể chẩn đoán bằng cách kiểm tra virus bào tử lớn, virus bại liệt có thể检测 được IgM kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh bằng phương pháp ELISA để chẩn đoán sớm, thử nghiệm kết hợp bổ thể trong huyết thanh khi hiệu giá của hai mẫu máu tăng lên quá4bội số cũng có ích cho việc chẩn đoán; virus hợp thành đường thở có thể检测 được bằng phương pháp ELISA, tỷ lệ dương tính có thể đạt85% đến90%, cũng có thể sử dụng phương pháp酶桥 đơn克隆 để检测.

　　Kiểm tra chung

　　Một số bệnh nhân tổng số bạch cầu tăng vượt10×109/L phân loại bạch cầu trung tính tăng, nhưng hầu hết các bệnh nhân cao tuổi không có sự tăng tổng số bạch cầu, phân loại bạch cầu trung tính bình thường hoặc giảm, sự thay đổi không có tính đặc hiệu rõ ràng, tốc độ lắng máu tăng nhanh hầu hết.

　　Phương pháp X quang ngực

　　Rất quan trọng trong việc chẩn đoán viêm phổi mắc phải trong bệnh viện cao tuổi, hình ảnh X quang ngực cho thấy bệnh lý chủ yếu xảy ra ở phần giữa và dưới của hai phổi, phần nội, trung của phần giữa, viêm phế quản và tổ chức xung quanh, biểu hiện bằng sự tăng lên và dày lên của các vân phổi, xuất tiết và biến chứng nhỏ, biểu hiện bằng hình ảnh mờ đậm theo vân phổi, mật độ không đều, bệnh lý dày có thể kết hợp lại thành mảng lớn hơn, cũng có thể ảnh hưởng đến nhiều lá phổi, nhưng trong giai đoạn đầu của bệnh, đặc biệt là khi bệnh nhân bị mất nước hoặc giảm bạch cầu, phim X quang có thể bình thường, thường trong trường hợp điều chỉnh mất nước.24Sau h, trên phim X quang ngực có thể thấy bệnh lý mới xâm lấn.

　　Phương pháp CT phổi

　　CT kiểm tra có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán nhiễm trùng phổi mắc phải trong bệnh viện, đặc biệt là đối với bệnh nhân xương tủy, ghép cơ quan và người cao tuổi, CT thường có thể phát hiện sớm các biến chứng, hình ảnh CT của nhiễm trùng phổi do vi khuẩn chủ yếu表现为 đa灶 phổi dưới, bệnh lý đa số là hình ảnh mảng, nốt, khối và hình ảnh không đều, một số bệnh lý có thể kết hợp lại, có khe hở nhỏ hoặc hình dạng tổ ong, cũng có thể thấy hình ảnh giãn phế quản, khi xảy ra viêm phổi nấm, hình ảnh CT chủ yếu thể hiện khối u viêm mao có một hoặc nhiều phát, nốt và dấu hiệu vòng đậm, xung quanh là vùng mật độ thấp, giá trị CT thấp hơn so với trung tâm bệnh lý nhưng cao hơn giá trị CT phổi bình thường.

　　Người cao tuổi bị viêm phổi mắc phải trong bệnh viện cần chú ý trong việc ăn uống nên chọn thực phẩm nhẹ nhàng và dễ tiêu hóa, chú ý ăn nhiều rau quả tươi mới, đặc biệt là nên ăn nhiều quả hạch tơ, hoài sơn, củ cải trắng, đậu phụ thái miếng và các loại thực phẩm tương tự, đồng thời tránh ăn thực phẩm lạnh, cay, nóng và có tính kích thích, tránh hút thuốc lá, uống rượu, uống trà đặc, thức khuya, chú ý nghỉ ngơi nhiều và tránh thay đổi cảm xúc quá lớn.

　　Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện của người cao tuổi phải được điều trị bằng kháng sinh sớm, thực hiện các biện pháp tổng hợp, tăng cường chăm sóc, phòng ngừa biến chứng, nâng cao khả năng kháng bệnh,争取早期恢复. Liệu trình nên được cá nhân hóa. Độ dài của liệu trình phụ thuộc vào病原体, mức độ nghiêm trọng, bệnh lý cơ bản và phản ứng điều trị lâm sàng. Gợi ý liệu trình: Haemophilus influenzae10đến14ngày, vi khuẩn Enterobacteriaceae, Pseudomonas14đến21ngày, vi khuẩn pseudomonas aeruginosa21đến28ngày, staphylococcus aureus (MSSA)21đến28ngày, trong đó vi khuẩn staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) có thể kéo dài liệu trình một cách hợp lý. Leishmania phổi14đến21ngày, vi khuẩn legionella, vi khuẩn mycoplasma và vi khuẩn chlamydia14đến21ngày. Cụ thể như sau:

　　1. Điều trị chung

　　Trong toàn bộ quá trình của bệnh nhân, cần chăm sóc cẩn thận, khuyến khích bệnh nhân uống nhiều nước, ăn thực phẩm dinh dưỡng, dễ tiêu hóa,半流体 thức ăn, đối với những người không thể ăn, nên bổ sung dinh dưỡng và dịch thể qua đường truyền tĩnh mạch. Khuyến khích bệnh nhân ho, tống ra đờm, cho phòng ẩm hóa, và cho thuốc long đờm, định kỳ tiến hành đập lưng để duy trì đường thở thông thoáng, trừ khi ho dry rất nghiêm trọng, thường không sử dụng thuốc an thần và ít sử dụng thuốc止咳. Khi bệnh tình thay đổi, nếu cần thiết thì hút đờm, và thực hiện chăm sóc tâm lý, an ủi bệnh nhân nhiều hơn. Trong giai đoạn cấp tính, bệnh nhân nên nằm nghỉ nhiều hơn, sau khi giai đoạn cấp tính qua đi, bệnh tình cải thiện nên tăng cường hoạt động. Bệnh nhân sốt cao yếu nên cho giảm sốt bằng cách物理, nếu cần thiết thì cho giảm sốt bằng thuốc, để nhiệt độ thấp nhất39dưới độ C.

　　2. Điều trị bằng kháng sinh

　　Có nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ viêm phổi mắc phải tại bệnh viện của người cao tuổi ở Trung Quốc tăng逐年增高. Ngoài ra, vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc ngày càng nhiều. Điều này liên quan đến sự gia tăng tốc độ lão hóa của dân số và việc sử dụng kháng sinh không hợp lý. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý, sự hấp thu và phân phối của người cao tuổi đối với thuốc, sự chuyển hóa và thải xuất thay đổi rất lớn,随着年龄的增长， chức năng thận giảm dần, lão hóa, hút thuốc lá, sự tiêu thụ thuốc, ăn uống và các yếu tố bệnh lý cơ bản có ảnh hưởng rất lớn đến quá trình chuyển hóa thuốc của người cao tuổi. Người cao tuổi do máu lưu thông nội tạng giảm, làm giảm tốc độ thải trừ của thuốc có khả năng thải trừ nội tạng cao, các yếu tố này nên được xem xét trước khi sử dụng kháng sinh.