Polmonite nosocomiale negli anziani

　　Secondo le ricerche di sorveglianza in Cina, i fattori di rischio per l'infezione polmonare acquisita in ospedale negli anziani includono: intubazione tracheale e (o) ventilazione meccanica assistita, interventi chirurgici toracici e addominali, stato confusionale, coma (soprattutto nei casi di trauma cranico chiuso), aspirazione massiva, malattie polmonari croniche e anzianità (età superiore a5anni). Altri fattori di rischio includono: sostituzione non tempestiva dei tubi di ventilazione, stagione autunno-inverno, prevenzione dell'emorragia da ulcere da stress (ranitidine, agenti antiacidi), uso di antibiotici durante la gestione del catetere nasogastrico, traumi gravi e recente esame fibrobroncoscopico. Le ricerche internazionali hanno dimostrato che il tasso di polmonite acquisita in ospedale dopo interventi chirurgici toracici e addominali è più alto rispetto a quello di altre aree chirurgiche38volte. Secondo i rapporti di ricerca internazionali, l'uso della ventilazione meccanica è una delle principali cause di infezione polmonare acquisita in ospedale.

　　La polmonite acquisita in ospedale negli anziani ha molte complicazioni, tra cui insufficienza respiratoria, insufficienza cardiaca, edema polmonare, aritmia, acidosi respiratoria, encefalopatia polmonare, emorragia gastrointestinale massiva, disordine elettrolitico, shock, infarto miocardico acuto, e poi pleurite, empiema e altri.

　　I sintomi clinici specifici della polmonite acquisita in ospedale negli anziani sono i seguenti:

　　1. Polmonite virale

　　di solito durante l'inverno e la primavera, spesso11al prossimo anno3giorni4Tra le mesi, con un ritardo rispetto alla diffusione epidemica dei virus respiratori ospedalieri, i pazienti ricoverati per infezione respiratoria virale sono la principale fonte di trasmissione. I primi sintomi nei pazienti includono affaticamento, malessere generale e riduzione dell'appetito, generalmente senza febbre. I sintomi locali sono spesso catarrali al naso e alla faringe, come congestione e rinite, che possono progredire fino a interessare la sostanza polmonare e il tessuto interstiziale polmonare, manifestandosi con tosse, spesso secca e intermittente, dispnea, dolore al petto e febbre. Oltre ai sintomi generali della polmonite, alcuni pazienti possono presentare febbre persistente, tosse violenta, emottisi, tachicardia, dispnea e cianosi, e possono sviluppare insufficienza cardiaca e insufficienza renale acuta, persino shock. Durante la visita diagnostica early, i polmoni possono apparire normali o presentare lievi segni come risonanza polmonare lievemente opaca, riduzione del suono respiratorio e udizione di ronchi secchi e umidi diffusi. Con il peggioramento della malattia, la risonanza polmonare può mostrare ronchi umidi diffusi e sibili, e raramente si osservano segni di consolidamento.

　　Secondo, infezione polmonare batterica

　　L'infezione polmonare acquisita negli ospedali è spesso causata da bacilli Gram-negativi, a causa della non specificità dei sintomi e della diversità dei patogeni, l'inizio della malattia è spesso insidioso, i sintomi iniziali dei pazienti sono sintomi di apatia, sonnolenza, astenia, dispnea e disagio al petto, la temperatura è spesso normale o leggermente alta, il polso è relativamente lento, circa la metà dei pazienti può presentare sintomi respiratori come tosse e catarro, la catarro è spesso muco giallo sputato, nei pazienti con infezione da Pseudomonas aeruginosa possono sputare muco verde o giallo sputato, la polmonite da Klebsiella pneumoniae il fluido sputato è denso, parte può essere di colore rossiccio gelatinoso, pochi pazienti possono avere emottisi; quando l'infezione da Escherichia coli è abbondante, ha un sapore sgradevole, è spesso muco bianco o giallo; l'infezione da Serratia può verificarsi il fenomeno di 'emottisi falsa', dovuto a certi ceppi che producono pigmenti rossi, se la lesione si evolve ulteriormente, la malattia può peggiorare rapidamente, alcuni pazienti possono trasformarsi in polmonite cistica, pleurite, sepsi e shock tossico-infettivo, possono comparire febbre alta, muco denso difficile da sputare, confusione mentale, anemia, esaurimento generale, dispnea e ipotensione, alla fine muoiono per insufficienza respiratoria e circolatoria, la mortalità può essere alta fino a6％, durante l'auscultazione possono essere udite sibili中小水泡音，多见于肺底部，也可闻及干性啰音，晚期病变时啰音可较广泛，常以痰鸣音为主，约2％ dei pazienti non percepiscono le ruggini polmonari, è difficile vedere i segni di consolidamento polmonare, i pazienti con polmonite legionellare negli ospedali sono spesso concentrati in una malattia, nei primi stadi i pazienti possono avere sensazione di malessere, mialgia, dolore al petto, tosse secca e febbre bassa, simili ai sintomi dell'influenza, pochi pazienti compaiono tosse con una piccola quantità di muco o con una piccola quantità di sangue nel muco, durante la malattia1giorni2dopo il giorno la malattia può peggiorare rapidamente, compaiono febbre alta, confusione mentale, dolore addominale, diarrea, vomito e dispnea, nel polmone possono essere udibili ruggini, alcuni pazienti possono coinvolgere la pleura, secondo stima, la polmonite legionellare约占 l'infezione polmonare acquisita negli ospedali14％, la mortalità è3.8％～6.6％ nei pazienti che stanno a letto a lungo, dopo la chirurgia toracica addominale, tracheotomia, ecc., a causa di una maggiore quantità di muco dopo l'infezione batterica, il sistema di trasporto del muco complesso con funzione disfunzionale, debolezza del riflesso della tosse, spesso si verifica un'ostruzione del drenaggio bronchiale, causando polmonite unilaterale acuta, manifestata da dispnea persistente, aumento della frequenza respiratoria, segni di trachea cavo e ipossiemia, durante l'esame fisico possono essere rilevati la displasia del mediastino verso il lato malato e scomparsa del suono respiratorio del lato malato.

　　Terzo, polmonite fungina

　　Di solito si verifica come complicazione di polmonite batterica, polmonite virale e tubercolosi, ecc., principalmente infezione secondaria, i pazienti hanno spesso una storia di applicazione a lungo termine di antibiotici a largo spettro e uso massiccio di corticosteroidi, inibitori dell'immunità, i funghi comuni includono Candida albicans, Aspergillus, seguiti da Mucor, Cryptococcus neoformans, Actinomycetes e Actinomyces, occasionalmente si può vedere il Blastomyces e l'infezione polmonare fungina, i sintomi principali sono sintomi allergici e infiammatori, la sintomatologia è priva di specificità, facilmente mascherata dalla malattia primaria, i soggetti suscettibili ricoverati, una volta che compaiono febbre, quantità di muco, caratteristiche del muco e la malattia polmonare primaria non curabile a lungo termine, la radiografia toracica compaiono nuove lesioni infiammatorie, dovrebbe essere considerata la possibilità di infezione fungina polmonare.

　　La prevenzione dell'ascesso polmonare acquisito negli anziani può essere divisa in tre livelli, come segue:

　　一级预防

　　也称为病因预防，这一阶段疾病尚未发生，但危险因素已经存在，如患者原发病危重，如肝、脑、肾等重要脏器功能衰竭，机体抵抗力弱、高龄、精神受刺激情绪低落等。周围存在感染源，如呼吸系统、消化系统、泌尿系统感染患者。此级预防又可分为促进健康和特殊保护。

　　二级预防

　　此期的预防主要包括早期发现及对其进行及时治疗。

　　1、早期发现：老年住院患者是院内获得性肺炎的高危人群，应认真观察，规律性进行体检，如果在原有病的基础上出现乏力，全身不适，厌食或出现轻微咳嗽等症状，应进行体检及实验室检查，及早发现肺部感染。

　　2、及时治疗：一旦发现医院获得性肺炎，应及时治疗，给予有效的抗生素，针对病原体的不同进行治疗。应用抗病毒或抗生素及抗真菌药物进行治疗。及时控制病情，预防疾病变化及避免并发症的发生。

　　三级预防

　　也称为临床预防，主要是通过各种临床方法，使肺炎早日康复，减少疾病造成的不良后果。老年医院获得性肺炎可能合并一些并发症，积极治疗这些并发症非常重要。

　　老年院内获得性肺炎的临床检查如下：

　　一、病原体的实验室检查

　　1、痰病原学检查：在老年性院内获得性肺炎的诊断中具有重要意义，但通过普通咳痰培养容易受到口咽部微生物的污染，可靠性较小。然而，目前中国大多数医院，尤其是基层医院，由于条件限制，这种方法是主要的标本采集方法。因此，在收集痰标本之前，应使用生理盐水或过氧化氢充分漱口，注意尽可能咳出深部痰，这可以明显减少口腔病原菌的污染，提高检测的可靠性。支气管镜检查，对于已经存在气管插管的病人，通过纤维支气管镜进行气管内吸引是较为方便的，因为纤维支气管镜必须通过细菌移生率高的区域。90％的口咽或气管插管部位，因此，吸出物很容易被污染。为了避免污染的产生，有两种技术可供使用，其中一种是保护性毛刷。这种方法需要在X光片指示定位下有效地获取未被污染的下呼吸道标本，其敏感性达到75％，另一种方法是保护性肺泡灌洗，收集灌洗液进行细菌学检查，其敏感性可达86％，在收集无菌容器中的标本后必须立即进行检测，首先进行显微镜检查，观察细胞的形态、种类及数量，柱状上皮及其纤毛是否有损伤，细胞间或细胞内细菌的种类、分布及数量，是否有荚膜和鞭毛，是否有菌丝和孢子。如果标本确实来自下呼吸道，显微镜检查对于快速确定细菌的大致分类，获取初步的诊断以及指导临床治疗仍然具有重要意义。此外，痰标本除了显微镜检查外，应尽快进行细菌培养。培养后，根据细菌的菌落特征，产生的色素，生化及运动试验等特征进行鉴定。

　　2Coltura del sangue:Ha un'importanza importante nelle polmoniti acquisite in ospedale, una parte significativa dei pazienti ha sepsi, quindi è consigliabile raccogliere campioni di sangue per coltura prima di somministrare antibiotici o nei primi stadi di febbre e tremori, ciò può aumentare la frequenza di positività.

　　3Diagnosi serologica:È principalmente utilizzato per la diagnosi virale, diversi metodi possono essere scelti per diversi virus, l'influenza virale può essere diagnosticata tramite test di inibizione dell'aggregazione del sangue, test di combinazione del complemento e ELISA, quando si verifica l'infezione da citomegalovirus, è possibile isolare il citomegalovirus nel campione di secrezione respiratoria o tessuto接种 nel medio di coltura delle cellule fibroblastiche embrionali umane, può anche essere diagnosticato attraverso la ricerca del citomegalovirus, il virus morbillo può essere rilevato tramite ELISA come anticorpi IgM specifici nel siero per la diagnosi precoce, il test di combinazione del complemento del siero può aumentare il valore di prezzo dei due campioni di siero quando4più di volte, può anche essere utile per la diagnosi; la ricerca di virus respiratorio sinciziale tramite ELISA può raggiungere una frequenza di positività del 100%;85％～90％, può anche essere rilevato con metodo di marcatore enzimatico monoclonale del ponte monoclonale.

　　Due, esame generale

　　In alcuni pazienti, il numero totale dei globuli bianchi è aumentato oltre10×109/La classe L dei neutrofili è aumentata, ma la maggior parte dei pazienti anziani non ha un aumento del numero totale dei globuli bianchi, la classificazione dei neutrofili è normale o diminuita, le variazioni non sono specifiche, la velocità di sedimentazione degli eritrociti è aumentata nella maggior parte dei casi.

　　Tre, radiografia toracica

　　È estremamente importante per la diagnosi di polmonite acquisita in casa di riposo, le radiografie toraciche mostrano che le lesioni si verificano principalmente nella metà inferiore dei polmoni, nelle zone interne e medie, con infiammazione bronchiale e interstiziale, manifestata da un aumento e spessore delle linee polmonari, infiltrazione lobulare e necrosi, manifestata come ombre di macchie sfocate distribuite lungo le linee polmonari, densità irregolare, le lesioni dense possono fondersi in maggiore area, possono anche interessare più lobi polmonari, ma nei primi stadi della malattia, in particolare quando i pazienti sono disidratati o hanno un numero di globuli bianchi basso, le radiografie toraciche possono essere normali, di solito dopo la correzione della disidratazione24Dopo h, le radiografie toraciche possono mostrare nuove lesioni di infiltrazione.

　　Quattro, TC polmonare

　　La tomografia computerizzata (TC) gioca un ruolo importante nella diagnosi di infezioni polmonari acquisite in ospedale, specialmente nei pazienti con trapianto di midollo osseo, organi, anziani e altri. La TC spesso può rilevare lesioni precocemente, le immagini TC delle infezioni polmonari batteriche si manifestano principalmente come lesioni polmonari multifocali nel segmento basale inferiore, le lesioni sono generalmente macchie, noduli, masse e immagini irregolari, alcune lesioni possono fondersi tra loro, con piccole cavità o cambiamenti di tipo alveolare, possono anche essere viste immagini di dilatazione bronchiale. Quando si verifica la polmonite fungina, le immagini TC si manifestano principalmente come masse infiammatorie vellutate singole o multiple, noduli e segni di ombra, la periferia è un'area a bassa densità, il valore di TC è inferiore rispetto al centro delle lesioni, ma superiore al valore di TC polmonare normale.

　　I pazienti con polmonite acquisita in casa di riposo devono prestare attenzione alla dieta, optando per cibi leggeri e facili da digerire. È consigliabile consumare una maggiore quantità di verdure e frutta fresca, in particolare più mandorle, lili, zenzero bianco, fette di lotus e altri alimenti simili. Allo stesso tempo, evitare di mangiare cibi freddi, piccanti e irritanti, evitare di fumare, bere alcolici, tè forte e dormire di notte, assicurarsi di riposare a sufficienza e evitare variazioni eccessive dell'umore.

　　La polmonite acquisita negli ospedali degli anziani deve essere trattata con antibiotici il prima possibile, adottare misure integrate, rafforzare la cura, prevenire le complicazioni, migliorare la capacità di resistenza alle malattie, cercare di riprendersi precocemente. La durata del trattamento dovrebbe essere personalizzata. La sua lunghezza dipende dal patogeno dell'infezione, dalla gravità, dalla malattia di base e dalla reazione alla terapia clinica. Suggerimento della durata del trattamento: Haemophilus influenzae10giorni14giorni, batteri della famiglia Enterobacteriaceae, Acinetobacter14giorni21giorni, Pseudomonas aeruginosa21giorni28giorni, Staphylococcus aureus (MSSA)21giorni28giorni, tra cui Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) può essere esteso il trattamento.14giorni21giorni, legionella, chlamydia, e mycoplasma14giorni21giorni. Dettagliati come segue:

　　Primo, trattamento generale

　　Durante tutto il processo del paziente, deve essere fornita una cura attenta, incentivare i pazienti a bere molta acqua, consumare cibo bilanciato e facile da digerire, semi-solido. Per quelli che non possono mangiare, deve essere somministrato nutrimento e liquidi endovenosi. Incentivare i pazienti a tossire, espellere il muco, umidificare la stanza e fornire farmaci espettoranti, eseguire il colpo delle mani regolarmente per mantenere le vie respiratorie aperte, eccetto nei casi di tosse secca grave, generalmente non si usano sedativi e si usano pochissimi antitussivi. Con il cambiamento della malattia, se necessario, aspirare il muco e fornire cure psicologiche, confortare i pazienti più spesso. Durante la fase acuta, dovrebbe essere fatto molto riposo a letto, dopo la fase acuta, se la malattia migliora, dovrebbe essere intensificata l'attività. I pazienti con febbre alta e debolezza devono essere trattati con la riduzione della temperatura fisica, se necessario, con la riduzione della temperatura farmacologica, in modo che la temperatura sia bassa fino a39°C al di sotto.

　　Secondo, il trattamento antibiotico

　　Alcuni studi mostrano che l'incidenza della polmonite acquisita negli ospedali cinesi tra gli anziani aumenta ogni anno. E i ceppi patogeni resistenti agli antibiotici aumentano ogni anno. Questo è legato all'accelerazione del processo di invecchiamento della popolazione cinese e all'uso irrazionale degli antibiotici. I principi di uso razionale degli antibiotici, l'assorbimento e la distribuzione dei farmaci negli anziani, i cambiamenti nella metabolizzazione e nell'escrezione, variano molto con l'età, e la funzione renale diminuisce gradualmente con l'età, l'invecchiamento, il fumo, l'assunzione di farmaci, la dieta e le malattie di base hanno un grande impatto sulla metabolizzazione dei farmaci negli anziani. Gli anziani, a causa della riduzione del flusso sanguigno degli organi interni, vedono diminuire la clearance dei farmaci con alta clearance degli organi interni. Questi fattori dovrebbero essere considerati prima dell'uso degli antibiotici.