Neumonía adquirida en el hospital en ancianos

　　La investigación de vigilancia internacional ha encontrado que los factores de riesgo de la infección respiratoria adquirida en el hospital en ancianos incluyen: intubación traqueal y (o) ventilación mecánica asistida, cirugía torácica y abdominal, inconsciencia, coma (especialmente en lesiones craneales cerradas), aspiración masiva, enfermedades pulmonares crónicas y personas de edad avanzada (edad mayor que5(0 años). Otras factores de riesgo incluyen: cambio不及时 de tubos de ventilación mecánica, estación de otoño e invierno, profilaxis de úlceras gástricas estresantes (ranitidina, antiácidos), uso de antibióticos cuando se colocan tubos nasogástricos, lesiones graves y reciente fibrobroncoscopia, la investigación internacional encontró que la tasa de neumonía hospitalaria después de la cirugía torácica y abdominal es más alta que en otras partes de la cirugía38Varias veces. Según los informes de investigaciones internacionales, el uso de ventilación mecánica es una de las causas importantes de infección respiratoria adquirida en el hospital.

　　La neumonía adquirida en el hospital en ancianos tiene muchas complicaciones, como insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, trastornos del ritmo cardíaco, acidosis respiratoria, encefalopatía pulmonar, hemorragia gastrointestinal grave, trastornos de electrolitos y fluidos, shock, infarto agudo de miocardio, etc., seguidos de pleuresitis, empiema, etc.

　　Los síntomas clínicos específicos de la neumonía adquirida en el hospital en ancianos son los siguientes:

　　1. Neumonía viral

　　Generalmente en invierno y primavera, la mayoría en11hasta el año siguiente3～4Entre los meses, un poco más tarde de la propagación de la infección viral extrahospitalaria, los pacientes hospitalizados con infección respiratoria viral son la principal fuente de transmisión, los pacientes en las primeras etapas presentan debilidad, malestar general y disminución del apetito, generalmente sin fiebre, los síntomas locales son principalmente síntomas catarrales de la nasofaringe, como congestión y edema de la mucosa nasal seguido de estornudos y obstrucción nasal, con el desarrollo de la enfermedad puede invadir la sustancia pulmonar y el intersticio pulmonar, manifestándose con tos, generalmente tos seca y espasmódica, dificultad para respirar, dolor en el pecho, fiebre, además de los síntomas generales de neumonía, algunos pacientes tienen fiebre persistente alta, tos severa, expectoración de sangre, taquicardia, dificultad para respirar y cianosis, y pueden aparecer insuficiencia cardíaca congestiva y insuficiencia renal aguda, incluso shock, en las primeras etapas del examen físico, los pulmones pueden estar normales, también pueden aparecer signos leves como ruido de taón leve en el pulmón, ruido respiratorio débil al auscultar y ruido seco y húmedo difuso, cuando la enfermedad empeora, el ruido respiratorio en el pulmón puede oírse ruido húmedo generalizado y ruido sibilante, raramente hay signos de consolidación.

　　Segundo, la infección bacteriana pulmonar

　　Las infecciones respiratorias adquiridas en el hospital son causadas principalmente por bacterias gramnegativas, debido a la falta de especificidad de los síntomas y la diversidad de los patógenos, la enfermedad generalmente es subclínica en el inicio, los síntomas iniciales del paciente incluyen apatía, somnolencia, debilidad, disnea y malestar en el pecho, la temperatura es generalmente normal o ligeramente alta, el pulso es relativamente lento, aproximadamente la mitad de los pacientes pueden presentar síntomas respiratorios como tos y expectoración, el esputo es generalmente esputo amarillo y espeso, en el caso de infección por Pseudomonas aeruginosa, los pacientes pueden toser esputo verde o amarillo y espeso, la neumonía por Klebsiella puede tener esputo viscoso, parte de él puede ser de color rojo púrpura como gelatina, algunos pacientes pueden presentar hemoptisis; en el caso de infección por Escherichia coli, la cantidad de esputo es mayor, tiene mal olor, es generalmente mucoso blanco o amarillo; la infección por Serratia puede aparecer el fenómeno de 'falsa hemoptisis', causado por ciertos pigmentos producidos por ciertas cepas, si la enfermedad se desarrolla aún más, la enfermedad puede empeorar rápidamente, algunos pacientes pueden desarrollar neumonía supurativa, pleuresitis, sepsis y shock séptico y toxicológico, pueden aparecer fiebre alta, esputo espeso que es difícil de expulsar, inconsciencia, anemia, agotamiento general, dificultad para respirar y disminución de la presión arterial, finalmente muriendo por fallo respiratorio y circulatorio, la tasa de mortalidad puede ser tan alta como6Por ciento, al auscultar los pulmones se pueden escuchar ruidos de burbuja dispersos, pequeños y medianos, que se ven más en la base pulmonar, también se pueden escuchar ruidos sibilantes secos, en las etapas avanzadas de la enfermedad, los ruidos pueden ser más amplios, generalmente se manifiestan como ruidos de estertor, aproximadamente2Por ciento de los pacientes no pueden oír ruidos sibilantes en los pulmones, generalmente es difícil ver signos de consolidación pulmonar, los pacientes con legionelosis hospitalaria tienden a infectarse en grupos, en el principio de la enfermedad, los pacientes pueden tener sensación de malestar, mialgia, dolor de pecho, tos seca y fiebre baja, síntomas similares a la gripe, algunos pacientes pueden toser una pequeña cantidad de mucosidad o con sangre en el esputo, la aparición1～2Después de los días, la enfermedad puede empeorar rápidamente, apareciendo fiebre alta, confusión mental, dolor abdominal, diarrea, vómitos y dificultad para respirar, en los pulmones se pueden escuchar ruidos sibilantes, algunos pacientes pueden afectar la pleura, según las estadísticas, la neumonía legionelosis representa aproximadamente el porcentaje de infecciones respiratorias adquiridas en el hospital.14Por ciento, la mortalidad representa3.8％～6.6Por ciento, en pacientes que han estado en cama por mucho tiempo, después de cirugías quirúrgicas en el tórax y abdomen, intubación traqueal y otros, debido a que la cantidad de esputo es mayor después de la infección bacteriana, la función del sistema de transporte de cilios en el tracto respiratorio es anormal, la reflección del tos se debilita, etc., a menudo es fácil que se desarrollen problemas de drenaje de esputo, lo que conduce a la atrofia unilateral del pulmón de manera repentina, se manifiesta como dificultad respiratoria persistente, aumento de la frecuencia respiratoria, signos de tracción inspiratoria y hipoxemia, durante el examen físico se puede encontrar que el mediastino se desplaza hacia el lado enfermo y el sonido respiratorio del lado enfermo desaparece.

　　Tercero, la neumonía fúngica

　　A menudo se desarrolla después de enfermedades como la neumonía bacteriana, la neumonía viral y la tuberculosis, siendo la infección secundaria más común, los pacientes tienen un historial de uso a largo plazo de antibióticos de amplio espectro y uso masivo de esteroides, inmunosupresores, los hongos comunes incluyen el Candida albicans, el Aspergillus, seguidos por el Mucor, el Cryptococcus neoformans, el Nocardia y el Actinomyces, raramente se puede ver el Histoplasma y la infección pulmonar fúngica, los síntomas principales son síntomas alérgicos e inflamatorios, los síntomas antes de la enfermedad carecen de especificidad, son fácilmente ocultados por la enfermedad primaria, los pacientes hospitalizados con alto riesgo, una vez que aparecen síntomas como fiebre, cantidad de esputo, características del esputo y enfermedades pulmonares primarias crónicas no curables, y se observan nuevas lesiones inflamatorias en la radiografía del tórax, se debe considerar la posibilidad de infección fúngica pulmonar.

　　La prevención de la neumonía adquirida en el hospital de ancianos se puede dividir en tres niveles, como se detalla a continuación:

　　Primera prevención

　　También se llama prevención de etiología, en esta etapa la enfermedad no ha ocurrido, pero los factores de riesgo ya existen, como la enfermedad primaria grave como la insuficiencia de función de órganos vitales como el hígado, el cerebro y los riñones, la resistencia del cuerpo débil, la edad avanzada, la estimulación emocional y la depresión. Existen fuentes de infección circundantes como pacientes con infección respiratoria, digestiva y urinaria. Esta etapa de prevención se puede dividir en promover la salud y protección especial.

　　Segunda prevención

　　La prevención en esta etapa incluye la detección temprana y el tratamiento a tiempo.

　　1、detección temprana:Los pacientes hospitalizados ancianos son un grupo de alto riesgo de neumonía adquirida en el hospital, deben observarse con seriedad, realizarse exámenes físicos regulares. Si aparecen síntomas como debilidad, malestar general, anorexia o leve tos en la base de la enfermedad existente, se debe realizar un examen físico y análisis de laboratorio para detectar la infección pulmonar a tiempo.

　　2、tratamiento a tiempo:Una vez que se detecte la neumonía adquirida en el hospital, debe tratarse de inmediato con antibióticos efectivos, tratando de acuerdo con la diferencia del agente patógeno. Se utiliza el tratamiento con medicamentos antivirales o antibióticos y medicamentos antifúngicos. Controlar el estado de la enfermedad a tiempo, prevenir las cambios en la enfermedad y evitar la aparición de complicaciones.

　　Tercera prevención

　　También se llama prevención clínica, que es principalmente mediante diversas métodos clínicos, para que la neumonía se recupere lo antes posible, reducir los efectos adversos causados por la enfermedad. La neumonía adquirida en el hospital en ancianos puede complicarse con algunas complicaciones, es extremadamente importante tratar activamente estas complicaciones.

　　La inspección clínica de la neumonía adquirida en el hospital en ancianos es la siguiente:

　　Primero, examen de laboratorio del agente patógeno

　　1、esputo patológicoTiene un significado importante en el diagnóstico de neumonía adquirida en el hospital en ancianos, pero es fácilmente contaminado por microbios de la boca y la garganta por el cultivo de esputo común, su confiabilidad es pequeña. Sin embargo, en la mayoría de los hospitales chinos, especialmente en los hospitales básicos, debido a las limitaciones de las condiciones, este método es el método principal de recolección de especímenes. Por lo tanto, antes de tomar la muestra de esputo, se debe lavar la boca con salina o hidróxido de peróxido, prestando atención a toser el esputo profundo, lo que puede reducir significativamente la contaminación de la bacteria patógena de la boca y aumentar la confiabilidad de la detección. La broncoscopia, para los pacientes que ya tienen una cánula tráquea, la aspiración endobronquial a través de fibrobroncoscopia es más conveniente, ya que el fibrobroncoscopia debe pasar por el nivel de colonización bacteriana90% en el sitio de inserción de la cánula orofaríngea o tráquea, por lo tanto, los materiales de aspiración son极易污染，为了避免污染的产生，有两种技术可供使用，其中一种是保护性刷子，这种方法需要在X光片指示定位下有效地取得未被污染的下呼吸道标本，其敏感性达到75Por ciento, otro método es la lavado broncoalveolar protector, recoger el líquido de lavado para el examen bacteriológico, su sensibilidad puede alcanzar86Por ciento, después de tomar la muestra con un recipiente estéril, debe enviarse inmediatamente para análisis, primero se realiza el examen microscópico, observando la morfología, especie y cantidad de las células, si hay daño en el epitelio cilíndrico y sus cilios, la especie, distribución y cantidad de bacterias entre o dentro de las células, la presencia o no de cápsula y flagelo, la presencia o no de hifas y esporas. Si la muestra se toma del tracto respiratorio inferior, el examen microscópico sigue siendo muy importante para determinar rápidamente la clasificación general de las bacterias, obtener un diagnóstico inicial y guiar el tratamiento clínico. Además, las muestras de esputo, además del examen microscópico, deben realizarse cultivos bacterianos lo antes posible, y luego, según las características de los colonias bacterianas, los pigmentos producidos, las pruebas bioquímicas y las pruebas de movimiento, etc., se realiza la identificación.

　　2、cultivo sanguíneo：Ocupa un lugar importante en la neumonía adquirida en el hospital, una parte considerable de los pacientes tienen sepsis, por lo tanto, en la clínica, antes de usar antibióticos o en el inicio de los síntomas de temblor y fiebre del paciente, la recolección de especímenes sanguíneos para cultivo puede aumentar la tasa de positividad.

　　3、detección serológica：Se utiliza principalmente para el diagnóstico viral, diferentes virus pueden seleccionar diferentes métodos, el virus de la gripe se puede diagnosticar mediante prueba de inhibición de la hemólisis, prueba de combinación de complemento y ELISA, la infección por citomegalovirus se puede aislar al cultivar los secretos respiratorios o especímenes tisulares en el medio de cultivo de fibroblastos embrionarios humanos, también se puede diagnosticar mediante la detección del citomegalovirus, el virus de la rubéola se puede detectar IgM anticuerpos específicos en la sangre mediante ELISA como diagnóstico temprano, la prueba de combinación de complemento de la sangre sérica cuando la elevación de la efectividad de los dos especímenes séricos es superior4más de veces también es útil para el diagnóstico; la detección de virus respiratorios sincitial mediante ELISA puede alcanzar una tasa de positividad del85％～90％， también se puede detectar mediante el método de marcado enzimático de puente monoclonal.

　　Dos, examen general

　　El recuento total de glóbulos blancos en algunos pacientes aumenta por encima de10×109/La clasificación L de neutrófilos está aumentada, pero la mayoría de los pacientes ancianos no tienen un aumento en el recuento total de glóbulos blancos, la clasificación de neutrófilos es normal o disminuida, los cambios no son específicos, la velocidad de sedimentación del eritrocito (VS) está aumentada en la mayoría de los casos.

　　Tres, radiografía de tórax

　　Es de gran importancia para el diagnóstico de neumonía adquirida en el hospital, la radiografía de tórax muestra que las lesiones ocurren principalmente en las regiones interna y media de los dos pulmones inferiores, la inflamación del bronquio y el tejido intersticial, que se manifiesta como el aumento, engrosamiento y desdibujamiento de las texturas pulmonares, la exudación lobular y la consolidación, que se manifiesta como manchas oscuras borrosas a lo largo de las texturas pulmonares, la densidad es inhomogénea, las lesiones densas pueden fusionarse en placas más grandes, también pueden afectar varios lóbulos pulmonares, pero en el inicio de la enfermedad, especialmente cuando los pacientes están deshidratados o tienen una disminución en los glóbulos blancos, la radiografía de tórax puede ser normal, generalmente después de corregir la deshidratación24Después de h, se pueden ver nuevas lesiones de infiltración en la radiografía de tórax.

　　Cuatro, TC pulmonar

　　La tomografía computarizada (TC) ocupa un lugar importante en el diagnóstico de infecciones respiratorias adquiridas en el hospital, especialmente en pacientes con trasplantes de órganos, mieloma múltiple y ancianos, la TC a menudo puede detectar lesiones en una etapa temprana, las imágenes de TC de infecciones bacterianas pulmonares se presentan principalmente como lesiones polimorfas en la base de los dos lóbulos inferiores, las lesiones son generalmente de tipo parche, nódulo, masa y irregular, algunas lesiones pueden fusionarse entre sí, con pequeñas cavitaciones o cambios en forma de colmena, también se pueden ver imágenes de dilatación bronquial, cuando ocurre neumonía fúngica, las imágenes de TC se presentan principalmente como tumores inflamatorios villosos, nódulos y signos de halo, rodeados de áreas de baja densidad, el valor de CT es más bajo que el centro de la lesión, pero más alto que el valor de CT del pulmón normal.

　　Los pacientes con neumonía adquirida en el hospital deben prestar atención a la dieta, optando por alimentos ligeros y fáciles de digerir, y consumir adecuadamente una variedad de vegetales y frutas frescas, especialmente se recomienda comer más alimentos como las avellanas, lirio de paz, zanahoria blanca y rebanadas de lotus, al mismo tiempo, evitar alimentos fríos, picantes y刺激性，evitar fumar, beber alcohol, beber té fuerte y dormir poco, prestar atención a descansar más y evitar cambios emocionales demasiado grandes.

　　La neumonía adquirida en el hospital en ancianos debe comenzar el tratamiento con antibióticos lo antes posible, tomar medidas integrales, fortalecer la atención médica, prevenir complicaciones, mejorar la capacidad de resistencia a enfermedades y luchar por la recuperación temprana. El curso debe ser individualizado. Su longitud depende del agente infeccioso, la gravedad, la enfermedad básica y la respuesta terapéutica clínica, etc. Recomendación de curso: Haemophilus influenzae10～14días, bacterias de la familia Enterobacteriaceae, Acinetobacter14～21días, Pseudomonas aeruginosa21～28días, Staphylococcus aureus (MSSA)21～28días, entre ellos, Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) puede extenderse el curso de tratamiento adecuadamente. Pneumocystis carinii14～21días, legionela, chlamydia y chlamydia14～21días. Detallado como sigue:

　　I. Tratamiento general

　　Durante todo el proceso del paciente, se debe prestar atención a la atención médica, alentar al paciente a beber más agua, consumir alimentos nutritivos y fáciles de digerir, y para los que no pueden comer, se debe administrar nutrición y líquidos intravenosos. Alentar al paciente a toser, expulsar el moco, humidificar la habitación y administrar medicamentos expectorantes, realizar el masaje de pecho regularmente para mantener las vías respiratorias abiertas, a menos que la tos seca sea intensa, generalmente no se utilizan sedantes ni se utilizan medicamentos antitussivos con poca frecuencia. Con cambios en la enfermedad, si es necesario, se debe extraer el moco y se debe prestar atención a la atención psicológica, alentar a los pacientes a que se tranquilicen. Durante la fase aguda, se debe descansar más en la cama, y después de que la enfermedad mejore, se debe fortalecer la actividad. Los pacientes con fiebre alta y debilidad deben recibir tratamiento de enfriamiento físico, y si es necesario, tratamiento de enfriamiento con medicamentos, para que la temperatura baje hasta39°C o menos.

　　II. Tratamiento con antibióticos

　　Estudios han demostrado que la tasa de incidencia de neumonía adquirida en el hospital en ancianos en China aumenta año tras año. Además, las cepas patógenas resistentes están aumentando año tras año. Esto está relacionado con el aceleramiento del envejecimiento de la población y el uso inadecuado de antibióticos. El principio de uso racional de antibióticos, la absorción y distribución de medicamentos en ancianos, la metabolización y la excreción de medicamentos cambian mucho con la edad, y con el envejecimiento, la función renal se deteriora gradualmente, el tabaquismo, la ingesta de medicamentos, la dieta y las enfermedades básicas y otros factores tienen un gran impacto en la metabolización de medicamentos en ancianos. Debido a la disminución del flujo sanguíneo visceral, la eliminación de medicamentos con alta tasa de eliminación visceral disminuye. Estos factores deben considerarse antes del uso de antibióticos.