الالتهاب الرئوي الحاصل في المستشفى لدى الكبار

　　إذ وجد البحث في الخارج أن الأسباب الخطيرة للإصابة بالالتهاب الرئوي الحاصل في المستشفيات لدى المسنين تشمل: التثبيت أنبوب التنفس، أو التنفس المساعد الميكانيكي، والجراحة في الصدر والبطن، الغيبوبة، الغيبوبة (خاصة المصابين بإصابات في الدماغ الم封ول)، الابتلاع الكبير، وجود أمراض رئوية مزمنة، والكبار (العمر أكبر من50 سنة). الأسباب الخطيرة الأخرى تشمل: تغيير أنابيب التنفس، فصل الخريف والشتاء، استخدام الأدوية المضادة للتخثر (رينيتدين، مضادات الحامض)، استخدام المضادات الحيوية عند وجود أنبوب أنف-معدة، إصابات خطيرة، والفحص الأخير للرئة بالألياف، حيث وجد البحث في الخارج أن معدل الإصابة بالالتهاب الرئوي في المستشفيات بعد جراحة الصدر والبطن أعلى من معدل الإصابة في أماكن أخرى.38مرة.

　　الالتهاب الرئوي الحاصل في المستشفيات لدى المسنين له الكثير من التعقيدات، مثل فشل التنفس، وفشل القلب، والرئتين المائية، والاضطرابات في نظم القلب، التسمم بالحامض الكربوني، مرض الدماغ الرئوي، نزيف الجهاز الهضمي، الاضطرابات الكهربية والسوائل، الشلل، والأزمات القلبية الحادة، ثانيًا، التهاب الصدر، والتهاب الصدر الحاد، وغيرها.

　　أعراض الالتهاب الرئوي الحاصل في المستشفيات لدى المسنين كما يلي:

　　أولاً: الالتهاب الرئوي الفيروسي

　　عادةً في فصل الشتاء والربيع، يحدث في11إلى السنة المقبلة3تا4بين الشهور، متأخر قليلاً عن تفشي فيروسات الالتهابات التنفسية في الخارج، تكون المرضى الذين يدخلون المستشفيات بسبب الالتهابات التنفسية الفيروسية مصدر العدوى الرئيسي، يظهر المرضى في المراحل المبكرة ضعفًا، عدم الراحة الجسدية، وتقليل الشهية، عادةً لا يوجد حمى، وتكون الأعراض المحلية غالبًا أعراضًا كاترية في الأنف والحنجرة، مثل انسداد الأنف والسعال، مع تطور المرض يمكن أن ينتشر إلى نسيج الرئة والرئة بينية، ويظهر السعال، والسعال الجاف يظهر غالبًا بشكل متقطع، الألم في الصدر، الحمى، بالإضافة إلى التعب العادي للالتهابات الرئوية، بعض المرضى قد يكون لديهم حمى مستمرة، السعال الشديد، القيح في الرئتين، التهاب القلب، الارتباك في التنفس، ضيق التنفس، وتغير اللون إلى الأزرق، يمكن أن يظهر فشل القلب والأملاح الكلوية الحادة، حتى الشلل، في المراحل المبكرة من الفحص الجسدي، قد يكون الرئة طبيعية، أو يمكن أن يظهر أعراض بسيطة مثل الطقوس الخفيفة في الرئة، والتنفس المضغوط، والسعال الجاف والرطب المتباين، وعند تفاقم المرض، يمكن سماع الطقوس الرطبة والصفير في الرئة، نادرًا ما يظهر التغيرات الكثيفة.

　　التهاب الرئة البكتيري

　　غالبًا ما تكون الإصابة بالتهابات الرئة الحاصلة في المستشفيات بسبب البكتيريا السلبية للصبغة، بسبب عدم تميز الأعراض ومتنوعية المسببات، يكون التشخيص في بداية المرض مخفيًا، في بداية المرض يظهر المرضى أعراض مثل اللامبالاة، الارتباك، الضعف، ضيق التنفس، والشعور بعدم الراحة في الصدر، درجة الحرارة غالبًا تكون طبيعية أو قليلة، نبض القلب يبطئ، حوالي نصف المرضى يظهر عليهم أعراض مثل السعال والبلغم، عادة ما يكون البلغم أصفر أو مصفر، في حالة إصابة المرضى بالعدوى البكتيرية السلبية للصبغة يمكن أن يصبح البلغم أخضر أو أصفر، يمكن أن يكون البلغم في التهاب الرئة الكريبي سميكًا، بعضه يمكن أن يكون برتقاليًا مثل زبدة الفول السوداني، يمكن أن يظهر قليل من المرضى نزيفًا، في حالة إصابة المرضى بالعدوى البكتيرية السلبية للصبغة يمكن أن يكون البلغم كثيفًا ومثيرًا للغاية، مع رائحة سيئة، غالبًا ما يكون بلغمًا أبيض أو أصفر، في حالة إصابة المرضى بالعدوى البكتيرية السلبية للصبغة يمكن أن يظهر ما يُسمى بـ“النزيف الزائف”، مما ينتجه بعض السلالات من اللون الأحمر، إذا تطورت الالتهابات، يمكن أن تزداد الحالة بشكل سريع، بعض المرضى يمكن أن يتحولون إلى التهاب الرئة الحاد، التهاب السحايا، و الصدمة الناتجة عن الالتهابات، يمكن أن يظهر ارتفاع درجة الحرارة، البلغم الكثيف الذي لا يمكن نزعه، فقدان الوعي، الأنيميا، الإعياء الشامل، ضيق التنفس، و انخفاض ضغط الدم، يمكن أن يموت المرضى في نهاية المطاف بسبب الفشل في الجهاز التنفسي والجهاز الدوري، يمكن أن تكون معدل الوفيات مرتفعة6%، يمكن سماع صوت الحويصلات الصغيرة في الرئة عند الفحص السمعي، غالبًا ما يحدث في القاع الرئوي، يمكن سماع أيضًا الضجيج الجاف، في المراحل المتقدمة من المرض يمكن أن يصبح الضجيج أكثر واسعًا، غالبًا ما يكون نقرًا بالبلغم، ما يقرب من2% من المرضى لا يمكنهم شم رجفان الرئة، عادةً من الصعب رؤية الأعراض الجسدية، يحدث التهاب الرئة بالقوات الجوية في المستشفيات غالبًا بشكل متزامن، في بداية المرض يمكن أن يشعر المرضى بعدم الراحة، الألم العضلي، الألم في الصدر، السعال الجاف، والحمى المنخفضة، قليل من المرضى يظهر عليهم سعالًا مصحوبًا بمخاطات قليلة أو بدم في المخاطات،1تا2بعد أيام يمكن أن تزداد الحالة بشكل سريع، مع ظهور ارتفاع درجة الحرارة، فقدان السيطرة على الذهن، ألم البطن، الإسهال، القيء، صعوبة التنفس، يمكن سماع رجفان في الرئة، بعض المرضى يمكن أن يصابوا بالتهاب الصدر، وفقًا للإحصاء، التهاب الرئة بالقوات الجوية يشغل جزءًا كبيرًا من الإصابات بالتهابات الرئة الحاصلة في المستشفيات.14%، معدل الوفيات هو3.8٪ إلى6.6%، في الحالات التي تكون فيها المرضى الذين يقضون وقتًا طويلاً في الفراش، بعد العمليات الجراحية للصدر والبطن، وتثبيت القسطرة في القصبة الهوائية، وما إلى ذلك، بسبب كثرة البلغم بعد الإصابة بالعدوى البكتيرية، وتشابك المخاط في القناة الهوائية مع تعطيل نظام الشعر الجرافيكي للنقل، وتقليل رد الفعل السعال، غالبًا ما يحدث انسداد البلغم، مما يؤدي إلى انسداد رئوي واحد مفاجئ، يظهر على شكل أعراض تصلب التنفس، وتحسين معدل التنفس، وتحديات التنفس الثلاثة، وانخفاض مستوى الأكسجين في الدم، يمكن العثور على تغيرات في منتصف الصدر نحو الجانب المصاب، وتلاشي رد الفعل التنفسي في الجانب المصاب عند الفحص.

　　الفطرياتية

　　غالبًا ما يحدث بعد الإصابة بالتهاب الرئة البكتيري، التهاب الرئة الفيروسي، والتصلب الرقبي، وما إلى ذلك من الأمراض، غالبًا ما يكون ثنائيًا، والمرضى لديهم تاريخ من استعمال المضادات الحيوية واسعة الطيف والكورتيكوستيرويدات والأدوية المثبطة للمناعة، الفطريات الشائعة هي الفطريات البيضاء والفطريات السوداء، يتبعها الفطريات الشعرية والفطريات المخاطية الجديدة والفطريات النووية والفطريات الناخبة، يمكن أن يظهر الفطريات الخلوية النسيجية والتهابات الرئة الفطرية بشكل نادر، أعراض التهابات الرئة الفطرية تعني أعراض الحساسية والالتهاب، يفتقر الأعراض إلى التمييز، ويمكن أن تُغطى بالمرض الأساسي، في الحالات التي يُصاب فيها المرضى الذين يُعتبرون عرضةً للإقامة في المستشفيات، عند ظهور درجة الحرارة، كمية البلغم، طبيعة البلغم، والمرض البدائي في الرئة الذي لا يُزال علاجه مستمرًا، وتظهر على الفور تغيرات التهابية جديدة في الصدر، يجب النظر في إمكانية الإصابة بالتهابات الرئة الفطرية.

　　حماية من الإصابة بالتهاب الرئة الحاصل في المستشفيات للبالغين يمكن تقسيمها إلى ثلاثة مستويات، وهي كالتالي:

　　الوقاية الأولى

　　ويعرف أيضًا بالوقاية من المسببات، في هذه المرحلة لم يحدث المرض بعد، ولكن هناك عوامل خطر موجودة، مثل المرض الأساسي الشديد مثل فشل الأعضاء الحيوية مثل الكبد والدماغ والكلى، نقص المناعة، العمر العالي، الإجهاد النفسي، انخفاض المزاج، وما إلى ذلك. هناك مصادر للعدوى مثل المرضى المصابين بالتهابات الجهاز التنفسي، الجهاز الهضمي، الجهاز البولي. يمكن تقسيم هذا المستوى من الوقاية إلى تعزيز الصحة والوقاية الخاصة.

　　الوقاية الثانية

　　الوقاية في هذه المرحلة تتضمن اكتشاف مبكرًا وتعاملها بشكل سريع.

　　1، اكتشاف مبكر:المرضى المسنين في المستشفيات هم مجموعة خطيرة لالتهابات الرئوية الحادة الحاصلة في المستشفيات، يجب مراقبتهم بعناية، القيام بالفحوصات الروتينية بانتظام، إذا ظهرت الأعراض مثل الضعف، عدم الراحة العامة، فقدان الشهية أو السعال الخفيف، يجب القيام بالفحوصات والتحليلات المخبرية، لإكتشاف الالتهابات الرئوية في الوقت المناسب.

　　2، العلاج الفوري:إذا تم اكتشاف الالتهابات الرئوية الحادة الحاصلة في المستشفيات يجب العلاج الفوري، إعطاء المضادات الحيوية الفعالة، العلاج الموجه للكائن المرضي المختلف. يمكن استخدام الأدوية المضادة للفيروسات أو المضادات الحيوية أو المضادات الفطرية للعلاج. التحكم في المرض بسرعة، منع تطور المرض وتجنب حدوث المضاعفات.

　　الوقاية الثالثة

　　ويعرف أيضًا بالوقاية السريرية، وهو يعتمد على مجموعة متنوعة من الأساليب السريرية لاستعادة الصحة من سرعة، وتقليل الآثار السيئة التي تسببها المرض، يمكن أن يحدث بعض المضاعفات في الالتهابات الرئوية الحادة الحاصلة في المستشفيات لدى المسنين، من الضروري علاج هذه المضاعفات بشكل نشط.

　　فحوصات الالتهابات الرئوية الحادة الحاصلة في المستشفيات لدى المسنين كالتالي:

　　أولاً: الفحوصات المخبرية للكائنات المرضية

　　1، فحص病原学：في تشخيص الالتهابات الرئوية الحادة الحاصلة في المستشفيات لدى المسنين، ولكن يمكن أن تتأثر بالبكتيريا الموجودة في الفم والحنجرة بسهولة عند القيام بزراعة البلغم، مما يقلل من موثوقيتها، ولكن في معظم المستشفيات الصينية، خاصة في المستشفيات المحلية، بسبب القيود في التجهيزات، فإن هذا الأسلوب هو الطريقة الرئيسية لجمع العينات، لذا، قبل جمع عينة البلغم، يجب غسل الفم بالملح أو الهيدروجين بيروكسيد بكمية كافية، يجب الانتباه إلى التنفس العميق قدر الإمكان، يمكن أن يقلل بشكل كبير من التلوث البكتيرى الموجود في الفم، ويحسن من موثوقية الإيجابية، يمكن للفحص بالرؤية الداخلية أن يكون وسيلة سهلة للإزالة من خلال الفحص بالرؤية الداخلية للمرضى الذين لديهم قسطرة في القصبة الهوائية، حيث يجب أن تمر الرؤية الداخلية عبر مستوى النقل البكتيري،9من المناطق المحيطة بالفم أو المعدة أو قسطرة القصبة الهوائية، لذا، فإن المحتوى الم.extracted يسهل التلوث، لمنع ظهور التلوث، هناك تقنيتين يمكن استخدامها، واحدة هي الفرشاة الحماية، يجب أن يتم الحصول على عينات من المسالك التنفسية السفلية دون تلوث باستخدام هذه الطريقة تحت إشراف الصور السينية، يمكن أن تصل حساسيتها إلى75، الطريقة الأخرى هي غسل الرئة الحماية، جمع السائل الناتج للتحليل البكتيري، يمكن أن تصل حساسيتها إلى86، يجب على من يأخذ العينات باستخدام الأكواب المعقمة إرسالها فورًا للتحليل، أولاً القيام بالتحليل المجهرى، مراقبة شكل الخلايا، أنواعها وعددها، ما إذا كانت هناك ضرر في طبقة المثانى الشكل و الشعيرات الموجودة على سطحها، أنواع البكتيريا الموجودة بين الخلايا أو داخلها، توزيعها وعددها، ما إذا كانت هناك غلاف بكتيرى أو خيطية أو بذور، إذا كان العينة من المسالك التنفسية السفلية، فإن التحليل المجهرى يمكن أن يساعد في تحديد تصنيف البكتيريا بشكل سريع، الحصول على تشخيص أولي وتوجيه العلاج السريري، هذا بالإضافة إلى أن يجب على عينات البلغم، بالإضافة إلى التحليل المجهرى، القيام بالزراعة البكتيرية بسرعة، بعد الزراعة يمكن تحديد البكتيريا بناءً على خصائص تجمعاتها، الألوان التي تنتجها، التجارب البيولوجية والتحركات.

　　2، زرع الدم:لديه مكانة مهمة في الالتهاب الرئوي الحاصل داخل المستشفيات، حيث يكون هناك نسبة كبيرة من المرضى المصابين بالشلل الدموي، لذا يجب جمع عينات الدم قبل استخدام المضادات الحيوية أو في بداية ظهور الأعراض مثل التعرق، والحمى، مما يمكن من زيادة معدل التحديد.

　　3، الفحوصات المناعية:يُستخدم بشكل رئيسي في التشخيص الفيروسي، ويمكن استخدام طرق مختلفة لتحديد الفيروسات المختلفة، مثل اختبار تثبيط التجلط الدموي، والاختبار التكميلي للكمبلازوم، وطرق ELISA لتحديد فيروس الإنفلونزا، وفي حالة الإصابة بفيروس العقدية يمكن أخذ العينات من المخاط التنفسي أو الأنسجة وتزرعها في وسط ثقافة الخلايا اللمفاوية البشرية، حيث يمكن فصل فيروس العقدية، ويمكن أيضًا التشخيص من خلال الفحص على فيروس العقدية، ويُستخدم طريقة ELISA لتحديد الأجسام المضادة المحددة IgM في السائل الدموي كطريقة مبكرة للتشخيص، ويمكن أن يزيد من قيمة اختبار التكميلي للكمبلازوم في الصيغة الثنائية.4مرة أكثر، يمكن أن يساعد في التشخيص؛ يمكن تحديد فيروسات الجهاز التنفسي المشاركة باستخدام طريقة ELISA، ويصل معدل التحديد إلى85٪ إلى90٪، ويُمكن أيضًا استخدام طريقة القناة الكروية المونوكلونال لتحديد ذلك.

　　التحقيقات العامة

　　زيادة عدد خلايا الدم البيضاء في بعض الحالات أكثر من10×109/زيادة في عدد الخلايا البيضاء في الفئة 'L'، ولكن في معظم الحالات التي تشمل المرضى المسنين، لا يزيد عدد خلايا الدم البيضاء بشكل كبير، ويكون تصنيف الخلايا البيضاء طبيعيًا أو ينخفض، ويكون التغيير غير لهوية، ويكون السرعة الحرجة في الغالب مرتفعة.

　　الصورة الإشعاعية للصدر

　　يعد الفحص بالصورة الإشعاعية للصدر أمراً مهمًا جدًا في تشخيص الالتهاب الرئوي الحاصل داخل المستشفيات، حيث تظهر التغيرات في الغالب في مناطق وسفلى الرئة، وفي الطبقة الداخلية والوسطى للغشاء الجهازي، وتمثل الالتهابات في الغشاء الجهازي الزيادة في خطوط الشعب الهوائية، والغشائيات، والالتهابات، وتظهر على شكل بقع غير واضحة توزعة على خطوط الشعب الهوائية، ويكون الكثافة غير متساوية، ويمكن أن تتلاشى الالتهابات السميكة لتكون كتل أكبر، ويمكن أن تؤثر أيضًا على عدد من الرئتين، ولكن في المراحل المبكرة من المرض، خاصة عندما يكون المريض في حالة فقدان السوائل أو نقص في خلايا الدم البيضاء، قد تكون الصورة الإشعاعية طبيعية، وعادة ما تكون الصورة الإشعاعية طبيعية بعد تصحيح فقدان السوائل.24بعد 'h'، يمكن رؤية منطقة الت infiltrate الجديدة في الصورة الإشعاعية للصدر.

　　التصوير بالرنين المغناطيسي للرئة

　　يحتل الفحص بالتصوير بالرنين المغناطيسي موقعاً مهماً في تشخيص الالتهابات الرئوية الحاصلة داخل المستشفيات، خاصة في الحالات التي تشمل العظام، زرع الأعضاء، والمرضى المسنين، حيث يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي اكتشاف التغيرات المرضية في المراحل المبكرة، ويظهر الشكل التشخيصي للالتهابات الرئوية البكتيرية على شكل منطقة متعددة من الالتهابات في قاعدة الرئة السفلية، وتكون التغيرات في الشكل عادة نقطية، أو نتوءة، أو كتلة، أو غير منتظمة، ويمكن أن تتلاشى بعض المناطق وتظهر بعض الثقوب الصغيرة أو الشبكية، ويمكن أن يظهر أيضًا شكل توسع القناة الهوائية، وعند حدوث الالتهاب الرئوي الفطري، يظهر الشكل التشخيصي على شكل كتل من الالتهابات الجرثومية المبرمجة أو المتعددة، أو نتوءات، أو أشرطة الداكنة، ويكون المحيط حولها منخفض الكثافة، ويكون قيمة التردد الخاصة بالمنطقة المحيطة أقل من قيمة التردد الخاصة بالمنطقة المركزية، ولكن أعلى من قيمة التردد الخاصة بالرئة الطبيعية.

　　مرضى الالتهاب الرئوى الحاصل داخل المستشفيات يجب ان يتبعوا نظاماً غذائياً خفيفاً وسهل الهضم، ويجب ان يأكلوا الفواكه والخضروات الطازجة بكميات كافية، خاصة انه يُنصح باكل المزيد من البذور البيضاء، واللبان، والجزر، وقطع الاوريو، ويجب تجنب تناول الاطعمة الباردة، الحارة، والمحفزة، مثل التدخين، الشرب، الشاي القوي، والعمل الليلي، ويجب ان يستريحوا كثيراً ويتجنبوا تغيرات العواطف الشديدة.

　　پنومونی حاصل از درمان در بیمارستان‌های سالخورده باید به سرعت با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها درمان شود، اقدامات جامع را اتخاذ کنید، مراقبت‌ها را تقویت کنید، از عوارض جانبی جلوگیری کنید، قدرت مقاومت بدن را افزایش دهید و بهبود زودهنگام را به دست آورید. دوره درمان باید شخصی‌سازی شود. طول دوره بستگی به عامل عفونت، شدت بیماری، بیماری‌های زمینه‌ای و واکنش درمانی بالینی دارد. پیشنهاد دوره درمان: باکتری هاریسبرگا10تا14روز، باکتری‌های کولی و بی‌کولی14تا21روز، باکتری‌های سبزک‌ماهی21تا28روز، باکتری金黄色 گرم‌نمای بدون مقاومت به موکوناسیلین (MSSA)21تا28روز، در صورت نیاز دوره درمان می‌تواند طولانی‌تر شود. باکتری金黄色 گرم‌نمای مقاوم به موکوناسیلین (MRSA)14تا21روز، باکتری‌های لجرون، منبع و کریپتوکوکوس14تا21روز. به تفصیل به شرح زیر است:

　　یکم، درمان عمومی

　　در طول کل فرآیند بیمار، باید مراقبت دقیقی انجام شود، تشویق به نوشیدن آب بیشتر، مصرف غذاهای تعادلی و نرم‌تر، برای کسانی که نمی‌توانند بخورند، باید از طریق رگ‌های خونی مواد غذایی و مایعات تزریقی دریافت کنند. تشویق به سرفه و بیرون آوردن خلط، رطوبت‌سازی اتاق، استفاده از داروهای ضد خلط و انجام کلینیکال‌های منظم برای حفظ مسیر تنفسی، مگر اینکه سرفه خشک شدید باشد، از داروهای آرامبخش و داروهای ضد سرفه کم استفاده شود. در صورت تغییرات در وضعیت بیماری، در صورت نیاز، باید از مکش خلط استفاده شود و مراقبت روانی انجام شود، و بیماران را بیشتر آرامش بخشید. در دوره حاد، باید بیشتر در رختخواب بمانند، و پس از بهبود وضعیت بیماری، فعالیت‌ها باید افزایش یابند. بیماران با تب شدید و ضعف باید کاهش دما به وسیله روش‌های فیزیکی انجام شود و در صورت نیاز از داروهای کاهش دما استفاده شود تا دمای بدن به39درجه سانتیگراد زیر.

　　دوماً، درمان با آنتی‌بیوتیک

　　مطالعات نشان می‌دهد که میزان بروز پنومونی حاصل از درمان در بیمارستان‌های چینی در سال‌های اخیر افزایش یافته است. همچنین تعداد سویه‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک‌ها نیز سالانه افزایش می‌یابد. این موضوع به سرعت پیری جمعیت و استفاده نادرست از آنتی‌بیوتیک‌ها مرتبط است. اصول استفاده مناسب از آنتی‌بیوتیک‌ها، جذب و توزیع داروهای سالخورده، تغییرات در متابولیسم و دفع داروها، کاهش عملکرد کلیه با افزایش سن، پیری، مصرف دخانیات، مصرف داروها، رژیم غذایی و بیماری‌های زمینه‌ای، همه بر متابولیسم داروهای سالخورده تأثیر می‌گذارند. کاهش جریان خون در اندام‌های داخلی باعث کاهش نرخ پاکسازی داروهایی با نرخ پاکسازی بالا می‌شود، همه این عوامل باید قبل از استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در نظر گرفته شوند.