Pneumonia hospitalar adquirida em idosos

　　Estudos de vigilância internacionais descobriram que os fatores de risco para a infecção respiratória hospitalar em idosos incluem: intubação endotraqueal e (ou) ventilação mecânica assistida, cirurgias torácicas e abdominais, confusão mental, coma (especialmente lesões闭合性 crânio-encefálicas), aspiração massiva, doenças pulmonares crônicas e idosos (idade maior que5anos). Outros fatores de risco incluem: substituição tardia de tubos de ventilação, estações de outono e inverno, prevenção de úlceras gástricas estressantes e hemorragia (ranitidina, antiácidos), uso de antibióticos durante a inserção de tubos nasogástricos, traumas graves e exames recentes de fibrobroncoscopia. Estudos internacionais descobriram que a taxa de pneumonia hospitalar após cirurgias torácicas e abdominais é maior do que em outras partes do corpo.38vezes. Relatórios de estudos internacionais indicam que o uso de ventilação mecânica é um dos principais fatores de risco para infecção respiratória hospitalar.

　　A pneumonia adquirida hospitalar em idosos tem muitos complicações, como falência respiratória, falência cardíaca, edema pulmonar, arritmia cardíaca, acidose respiratória, encefalopatia pulmonar, hemorragia gastrointestinal grave, desequilíbrio de eletrólitos e água, choque, infarto agudo do miocárdio, entre outros. Em seguida, a pleurite, abscesso pleural e outros.

　　Os sintomas clínicos específicos da pneumonia adquirida hospitalar em idosos são os seguintes:

　　1. Pneumonia viral

　　geralmente nas estações de inverno e primavera, muitas vezes em11até o ano seguinte3～4Entre os meses, um pouco atrasado em relação à propagação da infecção viral hospitalar, os pacientes admitidos com infecção respiratória viral são a principal fonte de transmissão, os pacientes no estágio inicial apresentam fraqueza, desconforto geral e perda de apetite, geralmente sem febre, os sintomas locais são mais comuns de catarral nasal da faringe, como congestão nasal, inchaço e espirros, à medida que a doença avança, pode invadir a substância pulmonar e o interstício pulmonar, manifestando-se por tosse, geralmente tosse seca e paroxística, dor no peito, febre, além dos sintomas comuns de pneumonia, alguns pacientes têm febre alta persistente, tosse intensa, expectoração de sangue, taquicardia, falta de ar, dificuldade de respirar e cianose, e podem desenvolver falência cardíaca e falência renal aguda, até choque, no estágio inicial do exame físico, os pulmões podem estar normais, ou podem apresentar sinais leves, como som falso leve ao toque no pulmão, diminuição do som respiratório ao auscultar e auscultação de estertores secos e úmidos dispersos, à medida que a doença piora, o auscultação pulmonar pode ouvir estertores úmidos generalizados e ruídos de estridor, raramente há sinais de estertor.

　　二、细菌性肺部感染

　　II. Infecção bacteriana pulmonar6A infecção pulmonar adquirida em hospitais é frequentemente causada por bactérias gram-negativas, devido à não especificidade dos sintomas e à diversidade dos agentes patogênicos, os sintomas são muitas vezes subtis no início, os sintomas iniciais dos pacientes incluem letargia, sono profundo, fraqueza, falta de ar e desconforto no peito, a febre é geralmente normal ou ligeiramente elevada, o pulso é relativamente lento, cerca de metade dos pacientes podem apresentar sintomas respiratórios como tosse e expectoração, a expectoração é geralmente catarro amarelo e pus, os pacientes com infecção por Pseudomonas aeruginosa podem expelir catarro verde esmeralda ou amarelo e pus, a pneumonia por Klebsiella pode ter expectoração viscosa, parte pode ser de consistência gelatinosa vermelho-ardente, alguns pacientes podem ter hemoptise; a infecção por Escherichia coli pode resultar em grande quantidade de catarro, com odor, geralmente catarro branco ou amarelo viscoso; a infecção por Pseudomonas pode resultar em fenômeno de 'hemoptise falsa', causado por某些菌株产生的红色色素, se a doença progressar, a situação pode piorar rapidamente, alguns pacientes podem transformar-se em abscesso pulmonar, pleurite, sepsis e choque séptico toxicológico, podem apresentar febre alta, expectoração viscosa que é difícil de expelir, confusão mental, anemia, falência sistêmica, dificuldade respiratória e queda da pressão arterial, eventualmente morrendo de falência respiratória e circulatória, a taxa de mortalidade pode ser tão alta quanto20％， ao auscultar, pode ouvir sons de bolhas de água dispersos, pequenos e médios, mais comuns na base pulmonar, também pode ouvir sons de ronco secos, na fase avançada da doença, os sons de ronco podem ser mais amplamente distribuídos, geralmente dominados por sons de ronco, aproximadamente1～20％ dos pacientes não conseguem ouvir roncos pulmonares, geralmente é difícil detectar sinais de consolidação pulmonar, os pacientes com pneumonia por Legionella em hospitais tendem a ocorrer em surtos, os sintomas no início podem incluir sensação de mal-estar, mialgia, dor no peito, tosse seca e febre leve, semelhantes aos sintomas de gripe, alguns pacientes podem ter tosse com pequena quantidade de catarro viscoso ou catarro com pequena quantidade de sangue, a doença pode surgir14％, a situação pode piorar rapidamente após dias, com febre alta, desorientação mental, dor abdominal, diarreia, vômito e dificuldade respiratória, roncos no pulmão, alguns pacientes podem ser afetados pela pleura. Segundo estatísticas, a pneumonia por Legionella representa cerca de % das infecções pulmonares adquiridas em hospitais.3.8％～6.6％, em pacientes que ficam longos períodos deitados, após cirurgias abdominais e torácicas, intubação traqueal e outros, devido ao aumento da quantidade de catarro após infecção bacteriana, disfunção do sistema de transporte de cilios na via aérea devido à complexidade do muco, fraqueza do reflexo de tosse, etc., muitas vezes ocorre drenagem de catarro inadequada, resultando em pneumonectomia aguda unilateral, manifestada por dificuldade respiratória persistente, aumento da frequência respiratória, trilhas de insuflação e hipoxemia. Durante o exame físico, pode ser observada a deslocação do mediastino para o lado afetado e ausência de som respiratório no lado afetado.

　　III. Pneumonia fúngica

　　A pneumonia adquirida em lares de idosos geralmente surge como uma complicação de doenças como pneumonia bacteriana, pneumonia viral e tuberculose, sendo muitas vezes uma infecção secundária. Os pacientes geralmente têm histórico de uso prolongado de antibióticos de amplo espectro e uso em grande quantidade de corticosteroides e imunossupressores. As fungos comuns incluem Candida albicans, Aspergillus, seguidos por Mucor, Cryptococcus neoformans, Nocardia e Actinomycetes. Raramente pode haver Histoplasma e infecções pulmonares fúngicas, que se manifestam principalmente por sintomas alérgicos e inflamatórios, sem especificidade nos sintomas prévios, facilmente mascarados pela doença primária. Pacientes suscetíveis hospitalizados, ao desenvolverem febre, quantidade de catarro, mudança na consistência do catarro e doença pulmonar primária que não melhorou após tratamento prolongado, e ao apresentarem novas lesões inflamatórias no raio-X do tórax, devem considerar a possibilidade de infecção fúngica pulmonar.

　　A prevenção da pneumonia adquirida em lares de idosos pode ser dividida em três níveis, conforme detalhado a seguir:

　　一级预防

　　又称为病因预防，这一阶段疾病并未发生，但危险因素已经存在，如患者原发病危重如肝脑肾等重要脏器功能衰竭，机体抵抗力弱、高龄、精神受刺激情绪低落等。周围存在感染源如呼吸系统、消化系统、泌尿系统感染患者。此级预防又可分为促进健康和特殊保护。

　　二级预防

　　此期预防主要包括早期发现及对其进行及时治疗。

　　1、早期发现：老年住院患者是院内获得肺炎的高危人群，应认真观察，规律性进行查体，如果在原有病基础上出现乏力，周身不适，厌食或出现轻咳等症状，应进行体检及化验检查，及早发现肺内感染。

　　2、及时治疗：一旦发现医院获得性肺炎应及时治疗，给予有效的抗生素，针对病原体的不同进行治疗。应用抗病毒或抗生素及抗真菌药物进行治疗。及时控制病情，预防疾病变化及避免并发症的发生。

　　三级预防

　　又称为临床预防，主要是借助各种临床方法，使肺炎早日康复，减少疾病所造成的不良后果，老年医院获得性肺炎可合并一些并发症，积极治疗这些并发症极为重要。

　　老年院内获得性肺炎的临床检查如下：

　　一、病原体的化验室检查

　　1、痰病原学检：在老年性院内获得性肺炎的诊断中具有重要意义，但经普通咳痰培养易受口咽部微生物污染，可靠性较小，但目前中国多数医院，尤其基层医院，因条件所限，此法为主要采集标本方法，因此在留取痰标本前，用生理盐水或过氧化氢充分漱口，注意尽可能咳深部痰，能明显减少口腔病原菌污染，提高检出的可靠性，支气管镜检查，对于已存在气管插管的病人，通过纤支镜进行气管内吸引是较方便的，因纤支镜必须要通过细菌移生率达90％ de áreas de inserção de tubos endotraqueais ou traqueais, portanto, os materiais coletados são facilmente contaminados. Para evitar a contaminação, existem duas técnicas disponíveis. Uma delas é a escova protetora. Este método requer obter efetivamente amostras das vias respiratórias inferiores não contaminadas sob a indicação da radiografia, com uma sensibilidade de75％, outra方法是保护性肺泡灌洗，收集灌洗液进行细菌学检查，其敏感性可达86％, após a coleta de amostras em recipientes estéreis, é necessário enviá-las para análise imediatamente, inicialmente realizando inspeção microscópica, observando a morfologia, espécie e quantidade de células, se há lesões no epitélio cilíndrico e suas cerdas, a espécie, distribuição e quantidade de bactérias entre ou dentro das células, a presença de cápsula e flagelo, fios e esporos, se a amostra foi coletada das vias respiratórias inferiores, a inspeção microscópica ainda é significativa para determinar rapidamente a classificação aproximada das bactérias, obter um diagnóstico inicial e guiar o tratamento clínico. Além disso, além da inspeção microscópica, as amostras de muco devem ser cultivadas o mais rápido possível, e após o cultivo, identificar com base nas características das colônias bacterianas, pigmentação, testes bioquímicos e de movimento, etc.

　　2、 cultivo de sangue:Tem um papel importante no pneumonia adquirida no hospital, uma parte significativa dos pacientes têm septicemia, portanto, coletar amostras de sangue para cultivo antes de usar antibióticos ou no início da febre e da sensação de frio pode aumentar a taxa de positividade.

　　3、 teste sérico:É主要用于病毒诊断, diferentes vírus podem ser escolhidos por diferentes métodos, o vírus influenza pode ser diagnosticado por teste de inibição de hemaglutinação, teste de combinação de complemento e ELISA, a infecção por citomegalovírus pode ser isolada do secreto respiratório ou do tecido do paciente e cultivada no meio de cultivo de fibroblastos embrionários humanos, onde pode ser isolado o citomegalovírus, também pode ser diagnosticado pela análise do citomegalovírus, o vírus de rubéola pode ser detectado por ELISA para detectar anticorpos IgM específicos no soro como diagnóstico precoce, o teste de combinação de complemento no soro pode aumentar a titulação dos dois soros se a titulação dos dois soros aumentar4múltiplos, isso também ajuda no diagnóstico; a detecção de vírus respiratórios sincicial por ELISA pode alcançar uma taxa de positividade de85％～90%, também pode ser detectada por método de ensaio de ponte monoclonal de enzima.

　　Segundo, exames gerais

　　A contagem total de leucócitos de alguns pacientes aumenta acima de10×109/A contagem de neutrófilos na classificação L aumentou, mas a maioria dos pacientes idosos não tem aumento da contagem total de leucócitos, a classificação de neutrófilos é normal ou diminui, as mudanças não têm especificidade clara, a velocidade de sedimentação do sangue geralmente aumenta.

　　Terceiro, radiografia de tórax

　　É de extrema importância para o diagnóstico de pneumonia adquirida no hospital, a radiografia do tórax mostra que as lesões ocorrem principalmente nas áreas internas e médias das partes médias e inferiores dos dois pulmões, inflamação brônquica e intersticial, manifestada por aumento, espessamento e nebulização das texturas pulmonares, exsudato interlobular e lesãoconsolidação, manifestada por manchas nebulosas ao longo da distribuição das texturas pulmonares, densidade inconstante, lesões densas podem fundir-se em placas maiores, também podem afetar múltiplos lobos pulmonares, mas no início da doença, especialmente quando os pacientes estão desidratados ou com leucopenia, a radiografia do tórax pode ser normal, geralmente após a correção da desidratação24Após h, pode ser vista uma nova lesão de infiltrado no raio-X do tórax.

　　Quarto, TC pulmonar

　　O exame de TC desempenha um papel importante no diagnóstico de infecções pulmonares adquiridas no hospital, especialmente em pacientes com transplante de medula óssea, órgãos, e idosos. O TC geralmente pode detectar lesões precocemente. As imagens de TC de infecções bacterianas pulmonares são principalmente lesões inflamatórias multifocais no ápice das bases das duas bases pulmonares, que são geralmente lesões em forma de mancha, nódulo, massa e irregular, algumas lesões podem fundir-se, com pequenos cavitários ou mudanças em forma de esponja, também podem ser vistas as imagens de dilatação bronquial. Quando ocorre pneumonia fúngica, as imagens de TC são principalmente tumores inflamatórios pilosos singulares ou múltiplos, nódulos e sinais de halo, com áreas de baixa densidade ao redor, valores de TC mais baixos do que o centro das lesões, mas mais altos do que os valores normais do TC pulmonar.

　　Os pacientes com pneumonia adquirida no hospital devem optar por alimentos leves e fáceis de digerir na dieta, prestando atenção em consumir mais vegetais e frutas frescas, especialmente alimentos como castanhas, lirio-da-paz, rabanete e fatias de jacinto, evitando alimentos crus, picantes e irritantes, bem como fumar, beber álcool, chá forte e ficar acordado durante a noite, prestando atenção em descansar mais e evitar grandes mudanças de humor.

　　A pneumonia adquirida em hospitais geriátricos deve ser tratada com antibióticos o mais cedo possível, adotando medidas integradas, fortalecendo a enfermagem, prevenindo complicações, aumentando a capacidade de resistência à doença e buscando a recuperação precoce. A duração do tratamento deve ser individualizada. Sua duração depende do agente infeccioso, gravidade da doença, doença básica e reação ao tratamento clínico. Recomenda-se o tratamento: Haemophilus influenzae10～14dias, bactérias da família Enterobacteriaceae, Acinetobacter14～21dias, Pseudomonas aeruginosa21～28dias, Staphylococcus aureus (MSSA)21～28dias, onde a Staphylococcus aureus resistente à metisilina (MRSA) pode ser prolongada a duração do tratamento. Pneumocystis carinii14～21dias, Legionella, Chlamydia e Chlamydia pneumoniae14～21dias. Em particular, são os seguintes:

　　Um, tratamento geral

　　Durante todo o processo do paciente, é necessário cuidar com atenção, encorajar o paciente a beber muita água, consumir alimentos nutritivos e fácil digestão, e para aqueles que não podem comer, deve-se fornecer nutrientes e líquidos por via venosa. Encorajar o paciente a tossir, expelir o muco, umedecer o ambiente da sala, fornecer medicamentos expectorantes e realizar a percussão regular para manter as vias respiratórias abertas, a menos que a tosse seca seja intensa, geralmente não se usam sedativos e se usam poucos medicamentos antitussivos. Quando há mudanças na condição da doença, é necessário aspirar o muco, e fazer uma boa cuidados psicológicos, confortar os pacientes o mais possível. Durante a fase aguda, é necessário descansar mais na cama, e após a melhoria da condição, é necessário fortalecer as atividades. Pacientes com febre alta e fraqueza devem ser tratados com redução da temperatura física, e, se necessário, com redução da temperatura medicamentosa, para que a temperatura fique baixa até39°C abaixo.

　　Dois, tratamento com antibióticos

　　Estudos mostram que a taxa de pneumonia adquirida em hospitais geriátricos na China aumenta anualmente. Além disso, a quantidade de estirpes patogênicas resistentes aos antibióticos aumenta anualmente. Isso está relacionado ao aceleramento do processo de envelhecimento da população idosa e ao uso inadequado de antibióticos. O princípio de uso razoável de antibióticos, a absorção, distribuição, metabolismo e taxa de excreção de medicamentos em idosos variam muito, e à medida que envelhecemos, a função renal diminui gradualmente, envelhecimento, fumo, ingestão de medicamentos, dieta e doenças básicas têm um grande impacto no metabolismo de medicamentos em idosos. Devido à diminuição do fluxo sanguíneo visceral, a taxa de eliminação de medicamentos que têm alta taxa de eliminação visceral diminui. Esses fatores devem ser considerados antes do uso de antibióticos.