노인 폐 화脓성 병변

　　1. 发病原因

　　肺脓肿病因为各种化脓性细菌、分枝杆菌、真菌或寄生虫感染，最常见病原菌为厌氧菌(anaerobe)，如消化链球菌、梭形杆菌、产黑色素杆菌、脆弱类杆菌、紫质单胞菌等；其次为多种革兰阴性菌和革兰阳性菌，如大肠埃希菌、克雷白杆菌、阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、洛菲不动杆菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、粪肠球菌，少见细菌有铜绿假单胞菌、肺炎链球菌等；此外，在糖尿病患者和免疫功能抑制者某些真菌感染可引起空洞，如奴卡菌、放线菌；寄生虫如溶组织阿米巴原虫，为一种重要的、但并不常见的肺脓肿病原菌，主要引起下叶基底部位的脓肿；分枝杆菌如结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌及细胞内分枝杆菌等亦可引起肺脓肿。在院外获得的肺脓肿中，厌氧菌感染占60％～85％，且多为几种厌氧菌混合感染。新近的研究显示，在分离的厌氧菌中，10%～15%的脆弱类杆菌、60%的非脆弱类杆菌以及40%의梭形杆菌可以产生β内酰胺酶，因此耐青霉素的厌氧菌感染已成为一个不容忽视的问题。院内获得性肺脓肿中，常为革兰阴性杆菌及阳性球菌混合感染。

　　2. 발병 기제

　　의학적으로 구분됩니다3의 유형이 있습니다.

　　1吸入성 폐주종

　　입咽 및 코의 내용물 흡입으로 형성됩니다. 악성균 감염으로 인한 폐주종에서85%～90%의 경우 입술 내용물을 흡입하거나 주갈병 등의 위험 요인이 있습니다.�지상 장애(마취, 알코올 과다 복용, 항불안제 사용, 머리 부상, 뇌혈관 이상 및 발작), 여러 가지 이유로 인한 삼키기 장애, 위식도 역류, 진행성 또는 급성 신경계 질환 발생 후, 기도의 정상 방어 시스템이 파괴되고, 기침 반사가 억제되는 등의 상황이 잘못된 흡입 질환의 원인이 될 수 있습니다. 주갈병이 입술 내용물의 질을 변화시키면 폐주종 발생의 원인이 될 수도 있지만, 또한10%～15%의 환자는 명확한 주갈병이나吸入 위험 요인이 없습니다.

　　吸入물이 중력에 따라 특정 폐구段的 기도에 막히면서, 이로 인해吸入성 폐주종의 발생 부위는 기도의 해부학적 특징과 관련이 있습니다. 왼쪽 주 기도의 각도가 오른쪽보다 크고, 기도 직경이 두껍기 때문에, 오른쪽 폐에서 발생하는 폐주종의 확률은 왼쪽 폐보다2배치에서는 간膜炎이 하단의 후부나 상단의 후부에 쉽게 발생하며, 이 두 부위의 간膜炎은 전체 간膜炎 사례의75％. 중환자실의 중증 환자는 항산제를 복용하여 H1 수용체를 억제하여,2-수용체拮抗제는 스트레스성 궤양을 예방하고, 구강 내 그렌너阴性 균의 정착을 증가시키기 때문에 이러한 환자는 그렌너阴性 균 감염으로 인한 간膜炎이 발생할 가능성이 높습니다.

　　2혈액성 간膜炎 박테리아血症

　　때로는 세균이나 혈전이 혈류를 통해 간膜炎에 도달하여 간막 동맥에 혈전이 형성되어 혈액성 간膜炎이 발생합니다. 이는 포도상구균败血症, 급성 화농성 골수염, 화농성 appendicitis, 중이염, 출산 후 내막염 및 亚急性細균성 내막염 등에서 흔히 볼 수 있으며, 얼굴 및 피부의 화농성 감염도 볼 수 있습니다.

　　3부작용성 간膜炎

　　포도상구균 간膜炎, 간膜炎, 인플루엔자 구균 간膜炎,流感혈구균 간膜炎 및 연대균 간膜炎과 같은 일부細균성 간膜炎은 공간병변을 발생시키고 부작용성 간膜炎이 발생할 수 있습니다. 종양이나 외래물이支气管을 막으면, 멀리 있는 분비물이 머무를 수 있으며,細균 감염으로 인해 간膜炎이 발생할 수 있습니다.

　　1점액-기체성 간膜炎대부분은 폐 감염, 간膜炎, 점액성 간膜炎, 점액성 간膜炎 또는 점액성 간膜炎이 원발적인 감염 소스로 발생합니다. 간膜炎이나 점액성 간膜炎은 폐막의 폐포나 소支气管이 파열되어支气管 퇴행이 형성되어 간막 캡슐과支气管 시스템이 상호 통합되어 기체성 간膜炎이 됩니다. 간막 캡슐 내에 점액이 있으면 점액-기체성 간膜炎이 됩니다. 포도상구균 간膜炎 시에는 폐 내 점액이 쉽게 점액성 간膜炎으로 파열되어 기체성 간膜炎이 됩니다.

　　2이동성 점액감염 과정에서 멀리 떨어진 원발 감염 소스의 질소균이 혈류,淋巴管을 통해 이동하여 조직, 기관 또는体腔 내로 이동하여, 변성 조직의 부패, 용해로 인해 발생하는 제한적인 점액 축적입니다.

　　1. 증상

　　1발병: 급성 간膜炎 환자는 입과 인후 부위의 감염소와 오해를 일으키는 요인이 있을 수 있으며, 피부를 차게 한 경험 및 피로한 경험을 가질 수 있으며, 발병은 급격할 수 있으며, 환자는 두려움을 느끼고 고열이 나며,8～14일 후 간膜 내 공간이 형성되면, 환자는 많은 점액이 나오며 악취가 나는 점액을 기침합니다. 체온이 눈에 띄게 낮아지며, 일부 환자는 숨겨져서 발병할 수 있으며, 약점, 기침, 저열이 몇 주 동안 지속될 수 있으며, 심지어 더 오래 지속될 수 있습니다. 기침 후에 발생하는 간膜 내 공간은 점액이 쌓이면 점액성 간膜炎이 발생할 수 있습니다.2～3주 후에 나타납니다. 이때 기침은 병원성 기침을 치료해야 할 때이지만, 다시 고열이 나고 점액의 양이 증가하며, 질병의 증상으로는 약점이 나타납니다.

　　2기침, 많은 점액성 점액:초기에는 점액이나 점액성 점액이 나오며,8～14일 후 간膜 내 공간이 형성되면,40％～70％의 경우 많은 점액이 나오며, 악취가 나는 점액은 악균 감염을 시사합니다.

　　3대혈소변:때때로 매우 드물게 치명적인 대혈소변을 일으킬 수 있습니다.

　　4가슴 통증:炎症병변이 간膜에 영향을 미치면서 발생하며, 호흡할 때 통증이 증가합니다. 염증성 점액이 간膜에 침투하면 간膜염이 발생할 수 있으며,胸腔에 점액이 쌓이면 점액성 간膜炎(empyema)이나 점액-기체성 간膜炎(pyopneumothorax)이 발생할 수 있습니다. 또한 섬유질로 둘러싸이면 봉합성 점액성 간膜炎(encapsulated empyema)이 발생할 수 있습니다. 환자는 호흡 운동이 제한되고 호흡이 어려워집니다.

　　5、其他：乏力，消瘦，食欲不振等，血源性肺脓肿多先有原发病引起的症状，贫血等消耗症状常见于慢性肺脓肿(chroniclungabscess)及脓胸病人。

　　二、体征

　　脓肿较小，部位较深时常无阳性体征；如脓肿较大，局部可有肺实变体征，如脓肿靠近胸壁可出现空瓮声；脓胸患者在患侧出现胸腔积液的体征；杵状指在发病几周之内即可出现，慢性肺脓肿者常可见到，有时也提示有支气管肺癌的可能，血源性肺脓肿因病变较小，分散，常无肺部阳性体征。

　　1、避免使用长效麻醉剂，术后亦应少用止痛剂，因为此类药物抑制咳嗽反射。麻醉结束时宜向肺部充入空气和氧的混合气体，因为氮气的缓慢吸收可提高肺泡的稳定性。

　　2、鼓励咳嗽和深呼吸，吸入气雾支气管舒张剂，雾化吸入水或生理盐水使分泌物液化并易于排除，必要时作支气管吸引。

　　3、使用间歇正压呼吸和激动肺量计后者采用一种简单装置，可使最大呼气维持3～5秒。也可使用各种理疗(拍击，震动，体位引流和深呼吸)措施。各种理疗方法必须使用得当，配以常规措施才能取得效果。

　　一、血象

　　血白细胞总数升高，中性粒细胞核左移，可有中毒颗粒，血红蛋白下降多见于慢性肺脓肿患者。

　　二、细菌学检查

　　1、涂片：痰涂片革兰染色镜检，如见到多量中性粒细胞，且胞内外有大量细菌，而痰培养阴性，提示厌氧菌感染。

　　2、培养：痰培养是使用最广的，了解感染病原菌的无创性方法，但易被上呼吸道细菌污染，对于厌氧菌，因接触空气常影响培养的阳性率，采用气管吸引和经纤维支气管镜保护性毛刷采集标本或经胸液穿刺采集胸腔脓液，立即进行厌氧菌与需氧菌培养更有意义，由于病原菌培养的阳性率不太高，一些新技术如气相色谱检测细菌代谢产物鉴定细菌，DNA探针杂交技术等正研究用于细菌的快速鉴定，血培养可用于血源性肺脓肿的诊断。

　　三、X线检查

　　一般X线胸部平片可获得肺脓肿清晰影像，肺脓肿的X线影像特点。

　　四、CT检查

　　可进一步发现坏死性肺炎时出现的多发的小脓腔。

　　老年肺脓肿宜饮食清淡，多食新鲜蔬菜、豆类、水果，如菠菜、青菜、茼蒿菜、萝卜、黄豆、豆腐、橘子、枇杷、梨子、核桃等。忌饮食：忌食一切辛辣刺激食物，如葱、蒜、韭菜、椒、姜；忌烟、酒；忌油腻燥热食物，以免生痰动火；忌海鲜等发物，如海鱼、虾、蟹等；忌过咸食品。

　　1. 치료

　　1· 항생제 치료

　　（1）약물 선택:吸入성 폐 복막염의 경우, 주로 비앵균성균 감염입니다.

　　비앵균성細균 감염으로 인한 폐 복막염 치료는 감염 원인체에 따라 약물을 선택해야 합니다. 그램 음성균 감염의 경우 제2세대 세파손(세파포신, 세파시딘) 또는 제3세대 세파손(세파타이딘, 세파시딘, 세파파이론)을 선택할 수 있으며, 필요에 따라 아미노글리코사이드 항생제(예: 아미카신)를 병용 사용할 수 있습니다. 메트로이드로신에 저항하는 스타인박테리아가 원인이 되는 경우, 반고농약 세파손(예: 반고농약 세파손)을 선택할 수 있으며, 애미바 원생생이 원인이 되는 경우, 메트로니데이드를 선택해야 합니다.

　　（2）약물 치료 기간:4～8주, 또는 더 오래, X선 흉부 사진에서 염증 공간이 치유되면 됩니다.

　　2· 기침引流

　　일반 상태가 좋은 경우 적절한 자세로引流을 시행하고 먼지를 흡입하여 치료할 수 있습니다. 섬유 기관지경을 사용한 기침引流은 도움이 될 수 있지만 반복적으로 사용할 수 없습니다.

　　3· 다른 치료

　　지지 치료, 영양 강화, 빈혈을 수정하고 기관지 확장제, 기침을 해소하는 약물을 사용하여 기침을 해소합니다.

　　4· 외과적 치료

　　효과적인 항생제 치료를 받으면 대부분의 환자가 치유될 수 있으며, 일부 환자는 치료 효과가 좋지 않아 수술 치료를 고려할 수 있습니다. 외과적 치료 적응증은 주로 병기가3개월, 내과 치료 후 개선이 없습니다; 만성 폐 복막염이 급성 대咯혈로 발작하면 약물 치료가 효과적이지 않습니다; 기관지 막이 막혀 있고 감염이 통제되기 어려우며, 폐 종양이 배제되지 않는 경우. 기관지 심막 파열이나 염증 공간이 있는 경우, 반복적으로 액체를 빼고 씻어 치료가 효과적이지 않은 경우에는 수술 치료도 시행해야 합니다.

　　2. 예후

　　만성 폐 복막염의 과거 사망률은34％, 항생제 사용 후, 사망률은5％ 미만.吸入성 폐 복막염이나 기관지염 후 발생한 폐 복막염은 적시하고 적절한 치료를 받으면7～21체온은 정상적일 수 있지만, 염증 공간이 닫히는 데는 수 개월이 걸립니다. 만성 폐 복막염은 뇌 복막염, 다른 전이성 염증 공간,淀粉样变, 치명적인 대咯血 및 기관지 심막 파열 등의 합병증이 있을 수 있으며, 현재는 드물게 나타납니다.