Микроинвазивный рак шейки матки

　　1. Причина развития

　　Микроинвазивный рак шейки матки является важным этапом в развитии цервикальной интраэпителиальной неопlasии CIN (в основном инвазивный рак in situ) в процессе развития инвазивного рака. Основные причины CIN следующие:

　　1HPV инфицирование:В последние годы с углублением исследований по связи между инфицированием вирусом папилломы человека (HPV) и нижними отделами репродуктивного тракта, было установлено, что инфицирование HPV определенно связано с развитием цервикальной предраковой патологии. Инфицирование HPV как специфический тип половых инфекций является причиной развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Молекулярные и эпидемиологические исследования показывают, что вирус папилломы человека обладает канцерогенными свойствами. В зависимости от канцерогенных свойств HPV его можно разделить на различные типы: HPV16，18，45，56Типы являются высокого риска, HPV31，33，35и т.д.11Типы являются среднего риска, HPV6，11，26и т.д.8Типы являются низкого риска. CINⅠ и субклинические инфекции HPV часто связаны с HPV6，11Тип, CINⅢ80% составляют HPV16Инфекция

　　Узловая цервикальная атипическая гиперплазия, при которой в клетках часто встречается интеграция генов HPV, что запускает E1Деградация, E2Ген, вызывающий экспрессию вируса в цервикальном эпителии, а затем E6Деградация, E7Ген кодирует синтез многофункционального белка, что扰乱 рост клеток, в16，18Высокого риска инфицирования HPV играет важную роль в клеточном канцерогенезе. Высокого риска HPV E6Прotein может взаимодействовать с геном tumor suppressor p53Соединение, приводит к p53Деградация, E7Ген-продукт, представляющий собой нуклеофосфопrotein, инактивируется в результате взаимодействия с продуктом гена tumor suppressor retinoblastoma (PRb), что влияет на его抑制作用 на рост клеток.

　　2Другие факторы

　　（1Курение: курение и развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии определенно связаны, его метаболит никотин и цервикальное раздражение, подобное канцерогенному воздействию на легкие, играют важную роль в развитии цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

　　（2）Инфекции микроорганизмами: Инфекции гонококками, вирусом простого герпеса (HSV), трихомонадами могут повысить чувствительность к HPV, что может быть связано с развитием intraэпителиальных опухолей шейки матки.

　　（3）Эндогенные и экзогенные иммунодефициты: Инфекции вирусом иммунодефицита могут способствовать развитию CIN. Например, болезнь Ходжкина, лейкемия, коллагенозные васкулиты и инфекции HPV связаны с заболеванием.

　　Два. Механизм развития

　　1、Ⅰa1Этап:клетки рака проникают в глубокие слои эпителия.

　　2、Ⅰa2Этап:раковые очаги можно измерить, глубина инфильтрации эпителия под очагом не превышает5мм, ширина не превышает7мм, очаги инфильтрации сливаются,癌细胞 могут быть различной степени дифференциации, иногда в виде узелков, иногда в виде сетчатой структуры, образованной многими шипами. В окружающих интерстициальных тканях множество圆形 клеток инфильтрации, иногда видны гигантские клетки, интерстициальные фибробласты расслаблены или сжаты.

　　Инфекции и развитие патологического процесса до инфильтративного рака шейки матки. Инфильтративный рак шейки матки часто выявляется при гинекологическом осмотре и подтверждается гистологическим исследованием биопсийного материала. Некоторые случаи рака шейки матки могут протекать без симптомов и видимых изменений, что называется клинически преинфильтративным раком шейки матки. Возраст начала инфильтративного рака шейки матки может варьироваться20～9Заболевание может начаться в возрасте от 0 лет. Нерегулярное кровотечение из влагалища является основным симптомом рака шейки матки, занимающим80％～85％, особенно кровотечение из влагалища после менопаузы вызывает особое внимание.

　　Микроинфильтративный рак шейки матки, как и интрацервикальный рак, не имеет специфических симптомов и признаков, Betsill1985）отчет33％～81％ случаев протекает без симптомов, некоторые пациенты жалуются на увеличение выделений, контактное кровотечение и нерегулярное кровотечение из влагалища, а также различные проявления хронического цервицита, по статистике56.7％ микроопухолей имеют контактное кровотечение и нерегулярное кровотечение, без симптомов составляет40％, некоторые авторы сообщают, что хронический цервицит составляет39.6％, легкие и средние эрозии занимают28.3％～75.0％, а重度 эрозия составляет7.5％), а беловатые пятна занимают3.8％), клинически подозрительные раковые опухоли занимают12.5％), в то время как光滑ость шейки матки составляет9.4％～12.5％), но ниже, чем у CIN.

　　1985год и1994FIGO в год требовала не только точного определения глубины инфильтрации, но и расчета горизонтали распространения патологического процесса, что указывает на то, что диагностика микроинфильтративного рака шейки матки является гистологической диагностикой, и для ее подтверждения необходимо проведение последовательного или субсериального микроскопического исследования срезов удаленной шейки матки или конусной биопсии, включая все образцы патологического процесса шейки матки, поэтому при диагностике MICA подчеркивается2Точка: ① Необходимость использования комбинированных методов диагностики; ② Важность тщательного взятия материала и обработки тканей.

　　Инфильтративный рак шейки матки часто выявляется при гинекологическом осмотре и подтверждается гистологическим исследованием биопсийного материала. Некоторые случаи рака шейки матки могут протекать без симптомов и видимых изменений, что называется клинически преинфильтративным раком шейки матки. Возраст начала инфильтративного рака шейки матки может варьироваться20～9Заболевание может начаться в возрасте от 0 лет. Нерегулярное кровотечение из влагалища является основным симптомом рака шейки матки, занимающим80％～85％，尤其是绝经后阴道出血更应引起注意。疾病描述子宫由子宫体和子宫颈两部分组成。子宫颈位于子宫的最下方，约占整个子宫的1/3，长2.5～3cm，分为阴道上段和阴道段，即宫颈管和宫颈阴道部。发生在该部位的上皮性恶性肿瘤称为宫颈癌。

　　3.1％和31.621.5％和32.918.5％和15.2％，35.4％和7.6％及Ⅴ18.5％和10.1％，在二者中的细胞学阳性率（Ⅳ+Ⅴ级）有显著差异，分别为53.8％和17.7％说明细胞学在初筛早期宫颈癌中的重要意义，见表1，Frable等（1998）报告传统细胞学检查的阳性预测值为80％，有10％～15％的假阴性，最近，细胞学新检查技术薄层液基细胞学（TCT）的应用提高了检出率，HSIL和癌的阳性率分别为92.9％和100％，常规涂片则为77.8％和90.9％（Martha等，1999），中国医学科学院肿瘤医院在中美协作项目中首次在中国使用TCT，1997例中HSIL和鳞癌的阳性检出率分别为93.2％和100％。

　　二、阴道镜检查：在诊断CIN和早期宫颈癌中，阴道镜和细胞学是必不可少的辅助诊断方法，早期浸润癌的阴道镜图像与CINⅢ级相似，但更显异常，“三联图像”较为常见，醋白上皮较厚，边界清晰，表面略隆起或不规则，点状血管和（或）镶嵌粗大而不规则，血管扩张，间距增加，可见异型血管如螺旋状，发夹或逗点状等，有研究在普查中应用阴道镜检查，按Coppleson（1986）的阴道镜像分组标准，重度异常（即Ⅲ级）在早期癌和非典型增生中的比例分别是87.1％和20.98％，在62例早期癌中除2例正常或良性阴道镜所见外，异常图像达96.7％见表2，阴道镜与细胞学合用加颈管刮术无1例浸润癌漏诊，但阴道镜检查难以鉴别宫颈间质是否有浸润。

　　三、宫颈活检及颈管刮术：应在肉眼观察（ⅥA）或阴道镜指示下进行宫颈多点活检，在疑癌处进行深部活检或大的楔形活检，尤其是当临床怀疑腺癌时，进行活检和颈管刮术更有必要（Teshima等，1985；章文华等，1993），由于多种原因，即使在阴道镜下进行多点活检，也有可能遗漏早期浸润病变，导致术前诊断不足。

　　四、宫颈锥形切除术：微灶型浸润癌仍然是最重要的、最可靠的诊断方法，多数作者认为只有锥切活检才能对MI进行诊断。-CA делает точный диагноз, но технические требования к взятию проб, резке, изготовлению и патологической диагностике очень строгие,否则 легко пропустить диагностику или сделать диагноз过高. С推广应用早期联合诊断 методов, частота диагностической резекции明显 снизилась. В последние годы, из-за тенденции к молодению CIN и ранней карциномы шейки матки, использование цервикальной резекции увеличилось.

　　1Показания修订为:

　　（1Постоянно положительные результаты цитологии, негативные результаты вагinoscopии или неудовлетворительные результаты биопсии вагinoscopии и цервикального выскабливания.

　　（2Несоответствие между цитологией и биопсией вагinoscopии или цервикального выскабливания.

　　（3Подозрение на раннюю инвазивную карциному по результатам окраски йодом, VIA или биопсии вагinoscopии.

　　（4Высокие изменения CIN за пределами диапазона вагinoscopии, распространившиеся в цервикальный канал.

　　（5Подозрение на раннюю аденокарциному, цитология нормальная или аномальная, вагinoscopия не показывает明显ные изменения CIN или плоскоклеточного рака.

　　Для молодых пациентов с цитологией и (или) вагinoscopией, указывающими на SPI или CIN I, следует尽量避免 резекцию, а для пациентов с подозрением на инвазивную карциному, клинически или вагinoscopией, это является противопоказанием для операции.

　　2Следующие моменты应注意 при резекции:

　　（1Прежде чем провести резекцию,必须有细胞ологический мазок, вагinoscopия или тест с йодом.

　　（2Избегать чрезмерной подготовки влагалища и шейки матки, чтобы не повредить эпителий шейки матки.

　　（3Использовать холодноватозерный метод.

　　（4Прежде чем начать операцию, расширить цервикальный канал и провести цервикальное выскабливание.

　　（5Область резекции включает аномальные участки вагinoscopии, переходный участок и нижний цервикальный канал.

　　Пятый: кольцевая электрокоагуляция шейки матки (LEEP) и резекция большого кольцевого переходного участка (LLETZ):В качестве нового метода диагностики и лечения CIN и ранней карциномы20世纪9С тех пор многие авторы сообщили, что Meesing et al. (1994Считается, что показаниями к биопсии LLETZ являются:

　　1Неприятные результаты вагinoscopии.

　　2Положительный результат цервикального выскабливания.

　　3Несоответствие между цитологией и биопсией шейки матки (более2Уровень).

　　4Серьезные изменения, такие как重度 атипичное增生 или клеточные изменения, указывающие на инвазивное изменение.

　　Этот метод диагностики имеет тепловые повреждения, подходит ли он для диагностики ранней инвазивной карциномы, требует дальнейших исследований20世纪9После 0-х годов, несмотря на то, что метод LEEP был广泛应用作为诊断 и治疗方法，但对于细胞学 или вагinoscopии подозреваемых на раннюю инвазивную карциному, все еще рекомендуется использовать холодноватозерный метод.

　　В питании应注意营养合理， пища должна быть разнообразной, есть больше продуктов с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов, низким содержанием животного жира и легко усваиваемых продуктов, а также свежих фруктов и овощей. Не следует есть слишком много соленых и острых продуктов, не следует есть слишком много продуктов, содержащих половые гормоны.

　　В повседневной жизни следует избегать бессонницы, избегать незащищенного секса и избегать множественных абортов.

　　Профилактика: oltre a fare una buona igiene durante il periodo mestruale, dopo il parto o l'aborto, è necessario prestare attenzione alla salute delle parti intime durante la vita quotidiana, prevenire l'infiammazione vaginale e la metaplasia cervicale, mantenere anche l'igiene sessuale, inoltre, è necessario asciugare frequentemente le lenzuola, indossare biancheria intima in cotone e lavarla spesso, ecc. Sulla base di questo, è anche molto importante fare esami regolari per le malattie femminili.

　　一、治疗

　　宫颈微灶型浸润癌的治疗以手术为主，但治疗方式与范围悬殊很大，可从锥切术到广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。

　　1、影响治疗的因素

　　（1）诊断标准不一致，不少资料是回顾性研究的报告。

　　（2）术前未能正确诊断：Simon等（1986）报告30％的早期浸润癌被漏诊。Coppleson（1992）提及有4％～28％的浸润癌诊断为镜下浸润，有7％～50％的CIN实际上是镜下浸润癌，说明早期间质浸润癌的准确诊断并不容易，往往过高或偏低。

　　（3）对该病变的性质认识不足：

　　①Ⅰa期的淋巴结转移：文献报告不一致，国外20世纪60～70年代资料的淋巴转移率为0.8％（1118例中仅9例），中国资料为0.64％（624例中仅4例）。多数认为淋巴转移与浸润深度密切相关，浸润深度在1mm以内者未发现淋巴转移，3mm以内的淋巴转移率不到1％，3～5mm者则高达14.8％。Benson等（1977）报告浸润深度≤3mm和3.1～5.0mm者，淋巴转移率分别为0％和2.7％。Coppleson（1992）统计并收集20世纪80年代5位作者的资料，浸润深度≤3mm的404例中淋巴转移仅2例（为0.5％），3.1～5.0mm的146例中有12例（为8.0％）。有作者报道36例浸润深度在3～5mm之间，仅2例有转移5.6％（Sevin等，1992）。

　　②脉管浸润与淋巴转移的关系：目前尚无定论，Boyce等（1981）发现伴血管浸润者淋巴转移较多。另有作者却有相反的报道，有脉管浸润者淋巴转移很少，而无脉管浸润者却有淋巴转移（Creasman等，1985；Simon等，1986）。一般认为脉管浸润与淋巴结转移及复发可能有一定关系。但最近一组研究资料表明，Ⅰa期宫颈癌的转移及复发率均低，且与脉管浸润无关（美国GOG，1998）。

　　③对宫颈微灶型腺癌认识不足：甚至不易识别，因此易漏诊或误诊。Bertrand等（1987）认为此类病变少见，除缺乏认识外，无明确的细胞学、阴道镜和组织学标准，因腺、鳞两种病理类型的病变常同时并存而易被忽略。

　　2、治疗原则和方法：对宫颈微灶型浸润癌的处理，目前多数主张缩小手术范围，原则上应根据浸润深度、病变范围、有无脉管受累、病灶是否融合及病理类型等，在准确诊断的基础上选择恰如其分的术式。在宫颈癌诊断规范中，对Ⅰa期主张行次广泛子宫切除术（江森等，1990；吴爱如，1999），而近年有作者采用保守性手术（激光锥切和气化联合使用）治疗MICA90例，治愈率为96.7％，不全切除率和真正的残存肿瘤分别为17.8％和10％（Ueki等，1994）。Creasman等（1998）报告一组美国GOG的研究结果，188例Ⅰa2期（间质浸润3～5mm）在宫颈锥切（CKC）后的子宫切除标本中，无浸润者的淋巴转移、复发或死亡的危险相当低，5年生存率为100％，认为此类病人行锥切术即可，但需严密随访。可见迄今仍不一致。纵观中国外见解及以上所述的特殊性，仅供参考的治疗方案如下：

　　（1）Ⅰa1期（浸润深度≤3mm）：行筋膜外全子宫切除术，欲保留生育功能的年轻患者或要求保留子宫的患者，可采用宫颈冷刀锥切术（CKC）。

　　（2）Ⅰa2期（浸润深度3～5mm）：无脉管浸润、病灶局限者，行扩大的筋膜外全子宫切除术（阴道切除1～2cm），病灶下1cm左右。要求保留生育功能或子宫者可行CKC，但术后需严密随诊观察。

　　（3）Ⅰa2期伴脉管浸润、病灶融合、多发、细胞分化不良者，则应采用次广泛子宫切除加选择性盆腔淋巴切除。

　　（4）拒绝手术或有手术禁忌证的患者，可行放射治疗（单纯腔内治疗即可）。Ⅰa2期细胞分化不良者应加体外放疗。

　　（5）如手术前诊断不足或漏诊、肿瘤体积大、手术未切净或伴脉管浸润、病灶融合疑浸润癌时，术后宜补充放疗以减少术后复发及盆腔淋巴转移，其价值尚待探讨。

　　（6）对微灶型腺癌的处理目前尚无一致意见，根据腺癌特有的生物学特征，认为采取比早期浸润鳞癌更为积极的根治性手术为妥。

　　二、预后

　　台北荣总医院（1975～1986）追踪226位显微侵犯病例（Ⅰa）的统计，复发率是2.2％（5/226）。其中属于Ⅰa1，3mm以下侵犯的复发率是1.8％（3/167）；Ⅰa2，深3～5mm，宽7mm以下的复发率为3.4％（2/59）。