宫颈浸润癌

　　一、发病原因

　　关于宫颈癌的流行病学因素，国内外已进行了大量研究，如婚姻生育因素、宫颈糜烂、包皮垢等。近年来则集中于性行为、性传播疾病以及病毒病因的研究。其病因包括：

　　1、性行为：过早的初次性交、多个性伴侣以及男性伴侣的性行为，都被认为与宫颈癌的发生有关。认为这与青春期宫颈处于扁平上皮化生时期，对致癌物较为敏感有关。

　　50多年前人们就发现修女中宫颈癌极为罕见。随后许多研究指出婚姻生育情况及性行为混乱，如初次性交过早、多个性伴侣与宫颈癌密切相关。20-м веке70年代有报道指出宫颈癌的死亡率和淋病的发病率之间存在关联，因此认为宫颈癌大多是由性传播疾病感染引起的。在这些性因素中，与宫颈癌关系最稳定的是性伴侣数量（表1），在表中列出的病例对照研究结果表明，患有宫颈癌的妇女与对照组妇女相比，有更多的性伴侣，且患病的风险与性伴侣数量成正比。有≥10партнеров по сравнению с ≤1партнеров, выше3раз и более. Факты показывают, что наличие нескольких партнеров明显与 CIN и раком шейки матки связаны, но корреляция с前者 более明显. Slattery в одном исследовании估算了, что риск для тех, у кого ≥10в новых случаях рака шейки матки составляет36％. Когда количество партнеров ≥6и初次 половой контакт происходит в15лет, риск развития рака шейки матки увеличивается5～10раз и более. Если половой контакт начинается до

　　). Эпидемиологические исследования также показали, что возраст初次 полового поведения составляет16лет, относительный риск составляет20 лет в два раза выше (таблица2). Некоторые ученые утверждают, что возраст первого брака в18лет и младше, чем25лет и старше имеют более высокий уровень заболеваемости13。3раз. Biswas (1997) сообщают, что возраст初次 полового поведения составляет12лет и старше и ≥18лет и младше по сравнению с3。5, и его связь с раком шейки матки не зависит от других факторов и существует независимо.

　　) характеристики сексуальных отношений также могут влиять на риск рака шейки матки. Некоторые ученые также проанализировали количество партнеров в различных возрастных группах. Brinton (1987) и Herrero (1990) не обнаружил20 лет и младше партнеров имеет большее значение, чем постоянные партнеры, но Peter (1986) обнаружено, что действие постоянного партнера можно полностью приписать20 лет и младше несколько партнеров действия, он также обнаружил, что раннее начало менструации и короткий интервал между первой менструацией и первой сексуальной intercourse могут повысить риск, сильнее, чем действие только раннего начала полового поведения, но后来的研究未能证实. Стабильные партнеры (время ≥3месяцев), партнер с менее стабильными сексуальными связями имеет более значимую корреляцию с риском рака шейки матки (Brinton,1987; Herrero,1990). Это явление указывает на то, что может потребоваться более длительный и повторяющийся контакт с партнерами, которые передают половые инфекции, чтобы риск увеличился. Herrero (1990) обнаружено, что риск развития рака шейки матки у тех, кто практикует анальный секс, также увеличивается, и неясно, является ли это корреляция реальной или просто отражает другие аспекты сексуального поведения, или связана с гигиеной половых путей.

　　2инфицирование вирусом папилломы человека (HPV):Вирус папилломы человека (human papillomavirus, HPV) инфицирование является основным фактором риска рака шейки матки. Эпидемиологические исследования и анализ клинических данных показали, что в目前在发现的80 из различных типов HPV около30 и связанные с заболеваниями половых путей.

　　В зависимости от силы патогенности HPV и распределения инфицирования HPV в различных тканях CIN и рака шейки матки, HPV делится на два типа: высокорисковые и низкорисковые. Низкорисковые типы в основном вызывают легкие интраэпителиальные опухоли шейки матки (CINI) и плоские бородавки, в основном HPV6,11,30,39,42,43и44Высокорисковые типы в основном вызывают CIN II-III и рак шейки матки, в основном HPV16,18,31,33,35,45и52,56и т.д. Таблица3показывает, что в инвазивном раке шейки матки HPV16и18тип имеет самую высокую положительную частоту, за ней следует CIN. А HPV6/11тип встречается в CIN чаще. HPV16,18тип встречается реже в CIN II и III классах, а HPV6,11Тип встречается в CIN I классе. Распределение различных подтипов HPV в инвазивном раке шейки матки приведено в таблице4，以16型最多见，其次为18型，45,31,33型占2Процентов ~5％。另有研究指出，宫颈腺癌中以HPV18型最常见，而与鳞癌关系最大的是HPV16型。

　　生殖道HPV感染主要通过性传播，在性行为活跃的年轻女性中最常见，感染高峰年龄范围为18～30岁。作为一种常见的性传播疾病，HPV感染多为短暂性。大多数研究报道宫颈HPV感染的自然清除时间在7～12个月左右，只有少部分为持续感染。许多研究显示，持续性高危型HPV感染是发生宫颈病变的必要条件。有报道称，高危型HPV的持续性感染者患CINⅢ的风险增加100–300倍，而高危型HPV阴性者在随后的2年内发生HGSIL（包括CINⅡ和CINⅢ）的可能性很小，随诊中细胞学结果也由轻度或交界性异常转归为正常。

　　Dalstein等（2003）报道了一项对781名宫颈细胞学为正常/ASCUS/LSIL的妇女的前瞻性研究。作者对这781名妇女应用第二代杂交捕获法（HCⅡ）进行了高危型HPV（HR-IPV）检测，然后每6个月随访1次，平均随访22个月。结果显示高危型HPV阳性患者平均感染时间为7。5个月（3～42个月），大于50％的感染者在7。5个月内清除。与高危型HPV阴性者相比，HPV短暂感染和持续感染者发生宫颈细胞学ASCUS和SlL的可能性大，其相对危险度（RR）分别为2。38和9。13，所有进展到CIN2/3以上的患者都是高危型HPV持续感染者。同时作者发现，与高危型HPV阴性者相比，高危型HPV低度到中度病毒负荷者和高度病毒负荷者更易发生宫颈细胞学异常，其相对危险度（RR）分别为1。65和8。66。

　　Schlecht等（2001）年报道了一项前瞻性HPV持续性感染的研究结果。该研究自1993～2000年对1611名妇女进行了HPV和宫颈细胞学检查，第1年每4个月1次，随后每年2次，将初始连续两次HPV-DNA阳性定义为持续感染。结果显示与HPV阴性的患者相比，HPV16或18型持续感染患者发生SIL的相对危险度为8。68（95％CI，5。9～17。6）；和高危型HPV阴性者相比，任何高危型HPV持续感染发生SIL的相对危险度为10。17，而发生HSIL的相对危险度为11。6。

　　近30年生殖道HPV感染的发病率明显升高，在1950–1978年间美国Rockester地区HPV感染的发病率上升了8)1978年为106/10万（Chuang，1984)1966～1984年间在美国因湿疣而就诊者上升了4。5倍。

　　中国6省市不同地区的调查结果发现，用核酸杂交法检测宫颈癌组织中HPV16тип DNA положителен率为36Процентов ~64％. В высокоонкогенном регионе Шаньси64％, в низкоонкогенном регионе Сихуэй провинции Сичуань36％). Разница между двумя регионами HPV16выявление имеет значительные различия (Zhang Wenhua,1987). Si Jingyi et al. (1992) Исследования, проведенные в высокоонкогенных регионах Xinjiang и Северном Китае, среднеонкогенных регионах Хubei и Heilongjiang, и низкоонкогенных регионах Guizhou, показали, что в раке шейки матки HPV16тип阳性率平均 составляет6%, и в раке шейки матки в различных регионах HPV4%, и положительная частота HPV в раке шейки матки в различных регионах значительно различается и соответствует уровню смертности от рака шейки матки в различных регионах. Например, в Xinjiang до16положительная частота77% (смертность составляет15。78/10тысяч), а в Guizhou45% (смертность составляет4。92/10тысяч). Дополнительный анализ показал, что в сельских районах Xinjiang HPV16阳性率为88%, что значительно выше, чем в городских районах (66%).

　　в нескольких группах случаев-в контрольных исследованиях также было показано, что инфицирование HPV и развитие CIN и рака шейки матки тесно связаны. В одном крупном исследовании, проведенном в четырех странах Латинской Америки-контрольные исследования, включая759примеров инвазивного рака шейки матки и1467примеров контроля, с использованием метода FISH для детектирования HPV6/11,16/18был проведен анализ, результаты показали, что HPV16/18и раком шейки матки之间存在明显的相关性. Когда HPV6/11и HPV16/18имели наибольшую относительную опасность, и также было观察到 половая жизнь и инфицирование HPV не зависят от других факторов и существуют независимо (Reeves,1989)

　　двух групп пациентов в США-контрольные исследования (Manos,1991; Morrison,1991) также показали, что инфицирование HPV и CIN I-III имеют сильную корреляцию. Когда одновременно присутствуют несколько типов HPV, риск увеличивается, после корректировки факторов инфицирования HPV, корреляция с факторами, такими как ранняя половая жизнь, несколько половых партнеров, пероральные контрацептивы и курение, исчезает или значительно снижается. Eileen2003летний обзор литературы считает, что в инфицировании HPV репродуктивных путей существует несколько типов множественных инфекций, и уровень множественных инфекций может достигать39%, и множественные инфекции связаны с тяжестью заболевания. Около11。8% женщин с цитологией, которая является нормальной или атипичной плоскоцилиндрической клеткой (ASCUS), и35。4% женщин с легкой до中度 атипичной гиперплазией можно увидеть множественные инфекции, и по крайней мере1тип HPV, который является высокоонкогенным

　　Schellekens et al. в74примеров образцов рака шейки матки было обнаружено12типов HPV-DNA, уровень инфицирования HPV96Процентов,14。1%2～3типов HPV инфицирования, среди которых по крайней мере1тип HPV, при этом множественные инфекции в аденокарциноме были значительно более частыми, чем в плоскоклеточном раке и аденокарциноме (P=0.014)

　　Morrison (1991) Также было установлено, что по мере увеличения нагрузки вируса опасность также увеличивается, и между ними существует статистически значимая связь между дозой и эффектом. Munonz et al. (1992) В последние годы в Колумбии и Испании-В контрольных исследованиях использовались три различных метода гибридизации для детектирования HPV-DNA, в обеих странах было установлено сильная корреляция между HPV и раком шейки матки, и при увеличении нагрузки вируса увеличивалась и опасность рака шейки матки. Josefssonzai et al.2000 год گزارشило про478例宫颈原位癌和608例正常对照应用PCR技术进行HPV16病毒负荷测定的结果。他们根据病毒负荷由低到高将患者分为五组，与HPV16阴性者相比，发生宫颈原位癌的OR值从病毒负荷低水平组到高水平组逐渐上升，分别为2。0，4。4,8。1,18。7,68。8。Ho等在1999年对100名女性进行随访，前3个月每6周随访1次，之后每3个月随访1次，共15个月，将连续两次HPV阳性定义为持续感染。HPV持续性感染与SIL的持续存在相关，其OR值为3。91（95％CI，1。58～9。65），而持续性高病毒负荷的OR为4。97（95％CI，1。45～17。02）。在调整了HPV因素后，口服避孕药、初次性交过早及教育水平低下仍与宫颈癌密切相关。

　　队列研究是确定HPV和宫颈癌自然关系的理想方法。Campion（1986）对100例CIN妇女长期观察2年，每间隔8个月用FISH法检测HPV-DNA，结果HPV16/18阳性者56％发展为CINⅢ，而HPV6阳性者仅为20％。Schneider（1987）也有相似的报告，有趣的是3例宫颈CINⅠ～Ⅱ伴HPV16/18感染者，在其性伴侣去除了伴有HPV16型感染之后，她们的病变也消失了。芬兰对530例宫颈HPV阳性妇女平均随访60个月，以细胞异型性HPV型别作为病情恶化的观察指标，其结果说明HPV16型较其他型别更易诱导CIN的恶化（HPV16型有45％恶化，HPV18型为27％，HPV6/11各为0及13％）（Syranen，1990）。Murthy（1990）的研究结果指出63例由CIN进展为CIS的妇女，在诊断为CIS的活检标本中HPV16/18阳性率为68。3％，而在44例无进展的CIN妇女中，在随访结束时HPV16/18阳性率为27。3％，OR为5。9，具有统计学意义。

　　中国医学科学院肿瘤研究所肿瘤医院在宫颈癌高发区山西省襄垣县的调查研究显示，生殖道感染高危型HPV是当地妇女宫颈癌和宫颈上皮内瘤变的主要危险因素。通过对年龄为35～45岁1997例已婚妇女的调查研究，其中宫颈癌12例，CINⅢ31例，CINⅡ43例，CINⅠ127例。宫颈浸润癌和CINⅢHPV的感染率均为100% (12/12,31/31），CINⅡ为95。3％ (41/43），CINⅠ为61。4％ (78/127），正常人群为14。2％ (253/1784）。Bosch和Manos等通过收集来自22个国家的1008份宫颈癌活检标本进行PCR检测，发现93％的肿瘤中可以检测到HPV-DNA，而且各国之间无显著差异（BoschFX，1995）。新近Manos等（WalboomersJM，1999）又重新分析了该研究中HPV阴性的病例，结合先前的数据，排除样本量不足的因素，发现在世界范围内宫颈癌的HPV检出率达99。7％.

　　3В заключение, причинно-следственная связь между HPV и раком шейки матки может быть обобщена следующим образом: ①这几组研究说明二者的相关性是强的，且是一致的；②其相关性主要表现在与少数特殊型别的病毒，即高危型病毒。и связанных с ними факторов:1989)2。27)1986) с значительным статистическим значением. Кроме того, все больше фактов показывает, что многоплодие и рак шейки матки тесно связаны. В Китае многие провинции и города сообщают о том, что роды1～3ваны имеют самую низкую заболеваемость (110。38/10ваны明显增加 (4～6ваны постепенно увеличиваются (192。36/10ваны明显增加 (7)377。52/10ваны (Yang Da Wang,1985)1989) В исследованиях в Латинской Америке, после корректировки социальных и экономических факторов и половых факторов, обнаружено, что в инвазивном раке шейки матки роды ≥12беременных по сравнению с родами составляет 0-1беременных имеет высокий риск4)1996)1991～1994Данные за4который превышает1у которых риск заболевания увеличивается2)

　　4, половая активность мужчин и связанные с ней факторы:Некоторые исследования показывают, что половая активность мужчин тесно связана с раком шейки матки. Некоторые ученые сравнили половые и другие поведенческие характеристики супругов женщин с раком шейки матки и здоровых женщин, чтобы изучить роль мужчин в развитии рака шейки матки. Все эти исследования пришли к единому выводу: количество половых партнеров супругов с раком шейки матки значительно больше, чем у контрольной группы. Исследование также показывает, что у большинства супругов пациентов с раком шейки матки есть различные сексуальные истории, включая генитальные бородавки, гонорею, генитальный герпес, а женщины, часто использующие презервативы, имеют низкий риск рака шейки матки. В отношении Цзинъаня415Исследование когорты рака шейки матки показало, что с более ранним возрастом первого полового акта, увеличением количества внебрачных половых партнеров мужа и жены, относительный риск рака шейки матки также увеличивается, у мужа с двумя внебрачными половыми партнерами риск рака шейки матки жены также увеличивается5)306по парным исследованиям (Liao Cai Sen,1986) также показывает, что как личная, так и配偶ская половая неустойчивость выше в парных исследованиях или в сравнении с нормальным населением в регионах с высокой и низкой частотой发病.

　　Некоторые ученые еще дальше研究了宫颈癌的危险性与配偶性行为类型之间的关系. В некоторых странах Европы, Таиланде и Тайване Китая исследователи обнаружили, что высокая опасность рака шейки матки связана с частотой посещения проституток их супругами (Buckley,1981; Kjaer,}1991; Wang,1996)1987) сообщают, что в Латинской Америке курение среди половых партнеров может влиять на распространение венерических заболеваний, поэтому в регионах с высоким уровнем заболеваемости важно изучить данные о таких性行иях, наиболее убедительным доказательством является то, что риск развития рака шейки матки у женщин, состоящих в моногамных браках, напрямую связан с числом половых партнеров их мужей (Buckley,1981)1982) считают, что традиционно девственницы перед браком (индонезийские мусульмане) имеют высокий уровень заболеваемости раком шейки матки, что связано с передачей канцерогенных факторов этим женщинам из-за курения их мужей. Инфекция HPV на половых органах мужчин тесно связана с риском развития рака шейки матки у их партнерши. Barrasso et al. (1987) были исследованы с помощью колposкопии294случаев страдали от плоских кондилом и186случаев у пациентов с intraэпителиальной неоплазией шейки матки у их мужских партнеров480 случаев, из которых64％ мужчин с кондиломами и папилломами на половых органах. У пациентов с intraэпителиальной неоплазией шейки матки среди их половых партнеров32。8％ (61случаев) также имели intraэпителиальную неоплазию полового члена, в то время как пациенты с плоскими бородавками среди их половых партнеров имели только1。4％ (4случаев).60 случаев бородавок на головке полового члена60% (36случаев) был обнаружен HPV-DNA-секvens, в большинстве случаев intraэпителиальной неоплазии полового члена обнаруживается HPV16и33тип, в то время как HPV6,11и42тип встречается только в кондиломах. Указанные факты также поддерживают мнение о связи рака шейки матки и его предраковых изменений с HPV-инфекцией у мужского полового партнера.

　　было также немало сообщений о влиянии рака полового члена на риск развития рака шейки матки у его партнерши. В Китае20-м веке70-летнем ретроспективном исследовании смертности было обнаружено, что географическое распространение двух видов рака статистически очень значительно (P

　　Точных выводов о связи между обрезанием у мужчин и раком шейки матки пока нет, некоторые ученые подсчитали, что риск развития рака шейки матки у жен полировщиков очень низок (RR0.3)

　　5Курение:Курение может быть одним из факторов развития рака шейки матки. Различные эпидемиологические исследования показывают, что риск инвазивного рака и предраковых заболеваний у курильщиков увеличивается. После учета других факторов влияние курения все еще сохраняется. В большинстве исследований риск рака шейки матки у курильщиков увеличивается2в разы, высокорисковые пациенты часто являются долгосрочными активными курильщиками, и это указывает на возможное развитие отдаленных эффектов. Считается, что эффект курения проявляется только у пациентов с плоскоклеточным раком, а не у пациентов с аденокарциномой или аденокарциномой. В анализе цервикального секрета курильщиков было обнаружено, что содержание никотина и котинина (cotinine) очень высоко. Исследования показывают, что продолжительность курения, количество выкуриваемых сигарет в день и возраст начала курения связаны с раком шейки матки. Хотя следует учитывать抑制作用 курения на иммунную систему организма, также следует учитывать его биологическое действие, особенно усиление действия факторов инфекции, включая HPV, ZurHausen (1982считают, чтоneed further research on the oncogenic effect of smoking on HPV.

　　6Методы контрацепции:Связь между пероральными контрацептивами и риском рака шейки матки зависит от множества факторов, особенно влияния половой жизни. Большинство исследований, учитывая действие факторов, подтверждают, что риск все же увеличивается. Пероральные контрацептивы≥8)年者，危险性增加2)倍。一些研究指出口服避孕药者发生腺癌的危险性较高，这与描述性调查中显示在年轻妇女中腺癌发病率增加是一致的。应用屏障避孕法（子宫帽、避孕套）者宫颈癌的危险性很低，推测很可能是由于减少了接触感染的机会，子宫帽的保护作用可能部分是由于同时应用了具有抗病毒作用的精子杀灭剂。

　　7、герпесвирус 2 типа (HSV-)抗体）及其他：)HSV-)是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一种病毒。中国一些单位采用多种方法进行了HSV-)抗体与宫颈癌的血清流行病学调查，发现宫颈癌患者中HSV-)抗体阳性率高达8)0％以上，而对照组则仅为14。14Процентов ~57。14)％，其抗原阳性率也远较正常对照及慢性宫颈炎者为高。应用核酸原位杂交及HSV-)DNA探针检测，亦发现宫颈癌组织中HSV-)DNA相关序列远较正常宫颈组织为高。此外，湖北、湖南、江西、北京等地均从宫颈癌患者宫颈刮取物中分离出HSV-)病毒颗粒，经鉴定大多为HSV-)型。有学者将分离的病毒株进行细胞转化及小鼠诱发宫颈癌的研究，均获阳性结果。以PAP法进行城市及山区（高发区）人群及宫颈癌患者宫颈脱落细胞HSV-)抗原及血清学检测，证明山区HSV-)感染率高，且山区宫颈癌及癌前病变的HSV-)抗原阳性率较当地正常人高，说明宫颈癌在HSV-)流行地区的发病率高。进一步研究发现HSV-)抗体滴度在高发区明显高于城市，同时男性血清HSV-)抗体滴度的几何均值两地亦有明显差异。研究发现，血清HSV-)抗体水平和宫颈癌的死亡率明显相关。

　　)国外一些研究也观察到HSV-)抗体阳性的妇女中，CIN、CIS及浸润癌均较正常妇女为高，且HSV-)抗体与宫颈浸润癌的相关性较CIN为强。美国的两组研究（Graham,1982)；Thomas,1978)在调整了其他混杂因素影响后，仍然显示出HSV-)抗体阳性的妇女患CIS及浸润癌的危险性均增高。另一项对2。3)万妇女的病例-)对照研究显示，在HSV-)抗体阳性的妇女中宫颈癌的危险性上升2)倍 (Choi,1977), но Vonka (1984) и Adam (1985)两组相似的研究未能证明其相关性。Armstrong (1986) были观察到HSV-У молодых женщин, посещающих клинику по инфекциям, передаваемым половым путем, и заболеваниям, передаваемым половым путем, уровень ЦИН呈短暂正相关，но相关性未通过细胞学方法得到证实。В Дании и Гренландии результаты опросов, проведенных с использованием случайной выборки, показали, что в Гренландии (где уровень заболеваемости раком шейки матки выше, чем в Дании)6женщин-в倍) женщин中发现HSV

　　II в Дании выше.-Таким образом, хотя положительная частота антител HSV1991II и причинную связь между раком шейки матки не может быть подтверждена, но также не может быть исключена, особенно если это связано с взаимодействием с HPV. Хильдесхайм и другие (-лет) обнаружил HSV-II и HPV имеют синергическое действие. По сравнению с теми, у кого оба вируса отрицательны, HSV1。2положительными, RR составляет16/18положительными, RR составляет4。3положительными, а когда HSV-II и HPV16/18положительными, то RR составляет8。8. Менг Сянцзинь и другие (1989были проверены с помощью методов ДНК-г杂交 и PAP,50 случаев хронического цервикального кольпита, CIN и рака шейки матки HPV-DNA и HSV-II антигены одновременно, и в некоторых случаях два вируса существуют одновременно, что указывает на возможное наличие某些 связей между ними.

　　Другие половые инфекции, связанные с раком шейки матки, такие как сифилис, гонорея, трихомониаз, блефарит и т.д., также были сообщены, но также были получены противоположные результаты. Некоторые ученые проверили пять инфекционных заболеваний HPV, HSV-I, II, HCMV, EB-вирус и хламидии были проверены и проанализированы, обнаружено, что инфицирование HPV, HSV, HCMV, хламидии и рак шейки матки имеют очень сильную корреляцию, и с увеличением количества инфицированных видов危险性 также увеличивается:35。5Около % пациентов имеют4или4и более видов инфицирования, в то время как в контрольной группе их нет.

　　Второй: патогенез

　　1Патологические характеристики:В зависимости от источника опухоли, основным патологическим типом цервикального инфильтративного рака является плоскоклеточный рак, аденокарцинома и недифференцированный рак. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты цервикального аденокарциномы и муцинозного рака, что связано с тем, что в стандартной окраске увеличилось количество окраски слизи, и было обнаружено, что ткань плоскоклеточного рака в срезах, окрашенных слизью, на самом деле является низкодифференцированной аденокарциномой или аденокарциномой鳞озного рака. Поэтому определение плоскоклеточного рака больше не ограничивается внешним видом опухоли, напоминающим многослойный плоский эпителий, а должно быть明确规定为: плоскоклеточный рак - это вид рака, который имеет дифференциацию плоского эпителия, то есть кератинизацию и межклеточные перегородки, но без дифференциации желез или секреции слизи. Отсутствие дифференциации желез или секреции слизи очень важно, и на основе этих двух моментов можно исключить низкодифференцированную аденокарциному и аденокарциному鳞озного рака. Эта новая классификация не только корректирует диагностику рака шейки матки, его гистогенез и пропорцию различных патологических типов рака шейки матки, но и указывает на прогноз. protože низкодифференцированная аденокарцинома и аденокарцинома鳞озного рака имеют высокую злокачественность и прогноз хуже, чем плоскоклеточный рак, и они часто встречаются у молодых пациентов, что является主要原因 для плохого прогноза и быстрого метастазирования. С точки зрения текущей клинической диагностики, плоскоклеточный рак составляет7Около 0%, аденокарцинома составляет2Около 0%, аденокарцинома鳞озного рака составляет10Около %. Кроме того, плоскоклеточный рак включает такие подтипы, как рак с疣状鳞状 эпителия, рак с乳头ной鳞状 эпителия и т.д. Аденокарциномы включают рак с乳头ной аденокарциномы, рак эндометриального типа и рак прозрачных клеток, которые в клинической практике встречаются редко.

　　（1Степень дифференциации цервикального плоскоклеточного рака: в зависимости от гистологической морфологии цервикального плоскоклеточного рака, степень дифференциации может быть кратко охарактеризована следующим образом:3Степень дифференциации: высокодифференцированная, среднедифференцированная, низкодифференцированная.50% ~60% рака шейки матки является средним дифференцированным,其余高分化和 низкодифференцированные занимают по половине.

　　① Высокодифференцированный плоскоклеточный рак (плоскоклеточный рак I класса): крупные клетки,明显的 образование кристаллов кератина, видны мостиковые клетки, атипичность раковых клеток легкая, редко встречаются ядра, разделенные ядрами, нет аномальных ядерных делений.

　　② Среднедифференцированный плоскоклеточный рак (плоскоклеточный рак II класса): крупные клетки,明显的 атипичность клеток, глубокий окрас ядер, не规则的, высокое ядерное-цитоплазматическое соотношение, часто встречаются ядра, разделенные ядрами,不明显ные мостиковые клетки,少量 или без кристаллов кератина, есть единичные атипичные клетки кератина.

　　③ Низкодифференцированный плоскоклеточный рак (плоскоклеточный рак III класса): крупные или мелкие клетки, без образования кристаллов кератина и мостиковых клеток,偶尔 можно найти рассеянные единичные атипичные клетки кератина, клетки с атипичностью и ядрами, разделенными ядрами, часто встречаются. Этот тип рака трудно диагностировать как плоскоклеточный рак, но можно использовать иммуногистохимическое исследование и электронную микроскопию для дифференциации. Некоторые низкодифференцированные плоскоклеточные раки подтверждены гистологически как аденокарцинома или адено-плоскоклеточный рак. В строме вокруг раковых скоплений может быть различное количество лимфоцитов, плазматических клеток или эозинофилов. С точки зрения гистологии, прогноз лучше у пациентов с обильной инфильтрацией лимфоцитов или эозинофилов.

　　Под микроскопом, большинство плоскоклеточных раков проявляется в виде сетчатого инфильтрата стромы в клетках опухоли. И они проявляются различными состояниями опухоли, морфологией клеток и степенью дифференциации. Стroma шейки матки, разделенная пучками злокачественных клеток, инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками. Эти раковые клетки можно разделить на кератиновые и некератиновые.

　　Кератиновый плоскоклеточный рак состоит из специфических спиралистых эпителиальных клеток, содержащих центральные кератиновые скопления клеток (кератиновые бусинки) (рис.)2Ядра клеток велики, хроматин粗кий, ядра глубокого окраса, кроме прозрачных кристаллов кератина и кератинизации цитоплазмы, видны明显的 мостиковые клетки. Видно только少量的 ядерных分裂ов.

　　Некератиновый плоскоклеточный рак (рис.)3Проявляется атипичными, увеличенными многоугольными клетками с заостренными инфильтратами соединительной ткани, может быть дифференцировка кератина и мостиковые клетки. Многообразие клеток и ядер明显, часто встречаются ядра, разделенные ядерными分裂ами, без кристаллов кератина.

　　Другие редкие типы плоскоклеточного рака включают: папилломатозный плоскоклеточный рак (также известный как остроконечный плоскоклеточный рак),乳头ный плоскоклеточный рак, лимфоэпителиомытичный рак, плоскоклеточный рак с прозрачными клетками.

　　Независимо от того, является ли это плоскоклеточным раком шейки матки или аденокарциномой, обнаружение тромбов в венах является признаком потенциально агрессивного роста, связанным с риском регионарной лимфатической метастазации. Нерегулярное侵犯血管是预后不良的迹象， связанное с метастазами в远处 или метастазами по кровотоку. Хотя морфологические характеристики отторгнутых клеток инвазивного рака шейки матки хорошо описаны, цитология не является надежным методом диагностики инвазивных изменений. Установление патологии в цитологическом мазке требует большого опыта,因为在 фрагментах клеток шейки матки и эритроцитов в одном мазке может содержаться всего несколько раковых клеток. Аденокарцинома шейки матки трудно распознать цитологом: только при крайней атипичности клеток ее можно обнаружить. Понимание отдельных типов клеток сложнее. Поэтому, окончательная диагностика инвазивного рака шейки матки всегда основана на гистологической диагностике. Пример标本 вокруг опухоли является наилучшим для диагностики, так как он более wahrscheinlich содержит морфологически完整的 опухолевую ткань. Пример биопсии, взятый из центра опухоли, может содержать некротическую ткань, что влияет на точность гистологической диагностики.

　　（2） Клинические типы плоскоклеточного рака шейки матки: в зависимости от способа роста и морфологии опухоли, клинические типы плоскоклеточного рака шейки матки включают в себя следующие}}4Типы:

　　① Эрозивный тип: внешне видны видимые глазом опухоли, поверхность эрозивная, также может быть шероховатой и неровной, текстура твердая, легко出血 при прикосновении, этот тип встречается часто у пациентов с ранним инвазивным раком.

　　② Нодулярный тип: экзогенный тип опухоли, рак растет из наружного отверстия шейки матки на ее поверхность, образуя узловатые образования, или несколько узлов сливаются в крупные образования, с明显的 выступами, опухоль имеет неровную поверхность, часто сопровождаются язвами различной глубины, текстура твердая или坚硬ая, кровотечение при пальпации明显.

　　③ Квашеный тип: также относится к экзогенному типу опухоли, рак растет, как цветная капуста, из шейки матки в влагалище, опухоль较大,含有丰富的 сосудов, текстура хрупкая, кровотечение при контакте明显, часто сопровождаются инфекцией и наличием некротических очагов, этот тип рака реже инфильтрирует парашейковую ткань, прогноз относительно较好.

　　④ Углеводородный тип: относится к эндогенному типу опухоли, рак растет агрессивно из шейки матки в полость матки, образуя язвы и пустоты, иногда вся шейка матки и верхняя часть влагалища полностью разрушаются, края неровные, ткани разлагаются, текстура твердая, выделения имеют зловонный запах, этот тип встречается у пациентов с ослабленным здоровьем, худым телосложением и плохим общим состоянием.

　　На основе закономерностей развития опухоли и патологического исследования образцов после операции, в большинстве случаев метастазы в вены и лимфатические узлы встречаются в эндогенном типе, и эндогенный тип часто инфильтрирует цервикальный канал и тело матки, экзогенные опухоли реже侵犯 тело матки.

　　В общем, аденокарциномы встречаются чаще в цервикальном канале, растут вокруг, образуя бочкообразную структуру, клетки опухоли имеют характеристики эпителиальных клеток железы, образуя железистую структуру, инфильтрируя интерстициальные ткани. Плоскоклеточный рак шейки матки встречается чаще на поверхности шейки матки, особенно на плоском.-Перекреста цилиндрического эпителия. Понимание способа роста опухоли и морфологического типа патологии, а также клинической staging, имеет значение для определения плана лечения и прогнозирования прогноза.

　　2、 клиническая staging:Клиническая staging рака шейки матки начинается с:1929Год, стандарты分期 устанавливаются Международным союзом гинекологов и акушеров (FIGO), Американской ассоциацией онкологов (AJCC) и Международной ассоциацией по борьбе с раком (UICC). Цель分期 - обеспечить единые критерии оценки результатов лечения в различных больницах и методах, чтобы статистические данные были сравнимы. Тщательная и точная клиническая staging позволяет выбирать соответствующие методы лечения в зависимости от范围的 изменений, правильно оценивать эффективность лечения и прогнозировать прогноз.

　　（1） Принципы分期:

　　① Клиническая стадия должна определяться на основе тщательного клинического обследования,并由 опытным врачом определить до начала лечения, особое значение имеют гинекологическое обследование и триплекс-исследование. После установления стадии分期 не может быть изменена из-за новых обнаружений после лечения.

　　② Основой для определения стадии является тщательное клиническое обследование: это обследование включает визуальный осмотр, пальпацию, гистероскопию, биопсию цервикального канала, гистероскопию, цистоскопию, ректоскопию, ангиографию почечных лоханок, рентгенографию легких и костей. В случае подозрения на поражение прямой кишки и мочевого пузыря необходимо证实 патологическими исследованиями.

　　③ Ангиография, лимфография, лапароскопия могут помочь определить治疗方案, но не могут служить основанием для определения стадии по обнаруженным проблемам.

　　④当无法确定具体分期的期别时，应将分期定于较早的期别。

　　（2）临床分期：宫颈癌的临床分期已有70多年的历史，历经数次修改、逐步完善，开始时将肿瘤浸润到盆壁即“冰冻骨盆”列为Ⅳ期，在1937年修改分期时定为Ⅲ期；1950年修改分期时决定将宫体受侵不作为分期的标准（原分期宫体受侵定为Ⅱ期）；1961年的分期标准明确0期癌为原位癌、上皮内癌，并指出0期癌病例不包括在任何治疗统计中。1970年、1985年又有了隐匿癌（OCC）的概念，以及在Ⅲ期中增加了肾盂积水或肾无功能。以后又将0期和Ⅳ期的标准做了说明等。2003年在圣地亚哥（智利）召开的FIGO会议上，又对Ⅰ期的分期标准进行了修订。此次修订后的宫颈癌临床分期标准即为目前国际统一使用的分期标准，内容如下（图4）：

　　0期：原位癌、上皮内癌（此期病例不列入任何治疗统计中）。

　　Ⅰ期：病变局限于宫颈（宫体是否受累不予考虑）。

　　Ⅰa期：仅在显微镜下鉴别的浸润癌。肉眼所能见到的病变，即使浅表浸润，也属Ⅰb期；间质浸润的深度

　　Ⅰa1期：间质浸润深度

　　Ⅰa2期：间质浸润深度为3～5mm，宽度

　　Ⅰb期：临床检查病变局限于宫颈或临床前病变大于Ⅰa期。

　　Ⅰb1期：临床可见病变直径

　　Ⅰb2期：临床可见病变直径>4cm。

　　Ⅱ期：病变超出宫颈，但未至盆壁，阴道浸润未到阴道下1/3。

　　Ⅱa期：无明显宫旁浸润。

　　Ⅱb期：有明显宫旁浸润。

　　Ⅲ期：病变浸润达盆壁，直肠检查时肿瘤与盆壁间无间隙；癌累及阴道下1/3；无其他原因的肾盂积水或肾无功能。

　　Ⅲa期：病变未达盆壁，但累及阴道下1/3。

　　Ⅲb期：病变已达盆壁或有肾盂积水或肾无功能。

　　Ⅳ期：病变已超出真骨盆或临床已浸润膀胱或直肠黏膜。

　　Ⅳa期：病变扩散至邻近器官。

　　Ⅳb期：病变转移至远处器官。

　　（3）分期注意事项：

　　①0期包括上皮全层均有不典型细胞，但无间质浸润者。

　　②Ⅰa（Ⅰa1及Ⅰa2）期诊断必须根据显微镜下的观察确定。

　　③Ⅲ期的诊断应为宫旁浸润达盆壁、肿瘤与盆壁间无间隙，而且增厚为结节状时，方能确定。

　　④即使根据其他检查定为Ⅰ或Ⅱ期，但有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，亦应列为Ⅲ期。

　　⑤膀胱泡样水肿不能列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂，并在同时通过阴道或直肠能确诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时，应视为膀胱黏膜下受侵，膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织病理检查证实。

　　3、метастазирование:Пути метастазирования инвазивного рака шейки матки в основном прямое распространение и метастазирование лимфатических узлов, распространение по кровотоку встречается редко, но может существовать одновременно в поздних случаях.

　　（1)(прямое распространение: это наиболее распространенный способ распространения рака шейки матки. Раковые опухоли инфильтрируют вниз от шейки матки,穹窿ы наиболее легко страдают. Из-за того, что передний穹窿 неглубокий,侵犯 передней стенки влагалища происходит раньше, чем задняя стенка влагалища. Как только穹орка страдает, раковые опухоли могут быстро распространяться по влагалищу, иногда呈间隔或跳跃ным распространением. Вверх по распространению может侵犯 тело матки, это состояние появляется относительно поздно. Из-за того, что окружающие ткани матки более рыхлые, лимфатические сосуды богаты, легко страдают. Раковые опухоли распространяются от шейки матки по окружающим тканям и маточным связкам,向后 по связке матки и крестца, формируя метастазы в виде пятен, нитей, узлов или комков. Часто встречается одновременно с метастазированием лимфатических узлов. Раковые опухоли могут侵犯 мочевой пузырь спереди и прямую кишку сзади.

　　В клинической практике инфильтрация опухоли часто встречается одновременно с воспалением, и необходимо проводить общее противовоспалительное лечение, чтобы отличить их. Поэтому при гинекологическом осмотре утолщение тканей не всегда означает инфильтрацию рака, только когда окружающие ткани матки становятся твердыми, образуя узлы, комки, исчезновение эластичности или грубые нити, можно диагностировать инфильтрацию рака.

　　（2)(метастазирование лимфатических узлов: это основной путь метастазирования инвазивного рака шейки матки. Раковые опухоли распространяются по малым лимфатическим сосудам вокруг шейки матки в области闭ирного отверстия, через лимфатические узлы внутрибедренной и внешней бедренной артерии, затем к общим бедренным лимфатическим узлам, через тазовые лимфатические узлы к лимфатическим узлам вокруг аорты малого таза, даже к верхним лимфатическим узлам над ключицей или к паховым лимфатическим узлам, в этом случае часто встречается у пациентов с поздними случаями. Раковые опухоли также могут распространяться по лимфатическим сосудам в связке матки и крестца к передним лимфатическим узлам крестца. Когда раковые опухоли инфильтрируют в нижнюю часть влагалища,1/3или вульвы, по направлению лимфатических узлов转移到 паховые лимфатические узлы. Рис.5Показывает пути метастазирования лимфатических узлов рака шейки матки.

　　Частота метастазирования лимфатических узлов пропорциональна клиническому этапу, то есть с увеличением клинического этапа растет (Ли Чжiming,1994)(но в клинической практике было обнаружено, что у некоторых очень ранних случаев уже出现了 метастазы в лимфатические узлы, а также у некоторых поздних случаев не было метастазирования в лимфатические узлы, что может быть связано с собственной лимфатической иммунофункцией.

　　（3)(распространение по кровотоку: встречается редко, но если распространение по кровотоку, то образуется метастаз в отдаленных органах, наиболее распространенные места метастазирования - легкие, печень, кости и мозг, это состояние часто встречается у пациентов с поздними случаями рака шейки матки, часто встречается у малых клеток плоскоклеточного рака.

　　Рак быстро проникает в влагалище, в поздних стадиях侵犯子宫 шейки матки; с осложнением инфекции. Обширная гистерэктомия имеет широкий спектр операций и много травм, поэтому во время операции легко возникать осложнения. Частые осложнения включают:

　　Первое, повреждение органов операции:Матка расположена в центральной части малого таза, спереди находится мочевой пузырь, сзади - прямая кишка, вокруг которой много больших сосудов малого таза, поэтому любая根治ательная операция может повредить окружающие органы матки, наиболее часто это повреждение кишечника или мочевого пузыря.

　　Второе, кровотечение во время операции:Кровотечение при гистерэктомии с расширением может быть разделено на две стороны: во-первых, при удалении лимфатических узлов, из-за манипуляций вокруг больших сосудов малого таза, даже малейшая неосторожность может привести к прямому повреждению артерии или вены; во-вторых, при отделении маточных связок или свободного туннеля мочеточника, может привести к кровотечению из венозного сплетения дна малого таза, в этом случае трудно определить точку кровотечения.

　　Третий раздел: послеоперационные осложнения:

　　1、послеоперационное кровотечение:Послеоперационное кровотечение встречается редко, так как после операции все кровоснабжение в малого таза уже сгущается, возможность повторного кровотечения значительно снижена.

　　2、компликации мочевых путей

　　（1）компликации мочевого пузыря: образование fistula: если пациент до операции не получал лучевую терапию, из-за ишемии мочевого пузыря, образование fistula мочевого пузыря и влагалища не часто встречается.

　　（2）компликации мочеточника: повреждение мочеточника - это наиболее严重的 осложнение, при выделении мочеточника легко повредить его стенку или повлиять на местный кровоток,加之 послеоперационные вторичные инфекции, затрудненное мочеиспускание и т.д., может привести к местному повреждению мочеточника или к некрозу и отторжению из-за нарушенного кровоснабжения, что приведет к образованию fistулы мочеточника и влагалища, fistулы мочевого пузыря и влагалища, extraperitoneальное мочеиспускание и т.д.

　　3、pelvicный лимфатический囊肿:После удаления pelvicных лимфатических узлов в забрюшинном пространстве остается无效ный полостной隙, возвращающиеся лимфатические жидкости застаиваются за брыжейкой, образуя囊肿, которая называется pelvicным лимфатическим囊肿ом. В пространстве за брыжейкой после полного и тщательного удаления лимфатических узлов скапливается жидкость, состав которой подобен экссудату на поверхности III степени ожога, в которой содержится кровь, лимфатическая жидкость и тканевая жидкость, содержащая высококонцентрированные белки. После широкого удаления матки необходимо установить дренажную трубку в забрюшинном пространстве для откачки жидкости, цель которой - удалить скопившуюся жидкость. Дренажные трубки, установленные после операции, следует промывать стерильным физиологическим раствором, чтобы поддерживать проходимость.

　　4、инфекции:С быстрым развитием антибиотиков достаточное количество полусинтетических антибиотиков применяется перед или во время операции, а также после операции, в результате чего значительно уменьшилось количество пациентов с тяжелыми инфекциями или тяжелым pelvicным перитонитом, а также достаточная дренажная система в области операции, поэтому после операции инфицирование обычно быстро контролируется. Применение полусинтетических антибиотиков для профилактики и лечения инфекций после широкого удаления матки значительно снизило частоту развития pelvicного перитонита, около5ниже. Если после применения профилактических антибиотиков развивается вторичная инфекция, следует провести культивирование жидкости из верхушки влагалища и внутрипельвических дренажных труб, если обнаружены патогенные микроорганизмы, следует выбирать антибиотики на основе результатов теста на чувствительность к препаратам.

　　5、венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии:Пациенты, перенесшие широкую гистерэктомию, могут страдать от тромбоза глубоких вен нижних конечностей, причины возникновения включают:

　　（1）изменение свертываемости крови после операции.

　　（2）повреждение венозной стенки.

　　（3）стаз венозной крови.

　　Легкость или тяжесть клинических симптомов и степень развития заболевания связаны с ранностью или запозданием заболевания, рак шейки матки в ранних стадиях может не иметь симптомов, с развитием заболевания и различным способом роста опухоли, симптомы постепенно проявляются, основные клинические симптомы инвазивного рака шейки матки - это нерегулярное вагинальное кровотечение, увеличение вагинальных выделений и боль, тяжесть этих симптомов напрямую связана с ранностью или запозданием изменений, способом роста опухоли, типом гистопатологии и общим состоянием пациента.

　　Нерегулярное вагинальное кровотечение является основным клиническим симптомом пациентов с раком шейки матки, составляет80% ~85Процент, особенно после менопаузы вагинальное кровотечение должно вызывать особое внимание, вагинальное кровотечение часто возникает из-за разрыва сосудов опухоли, особенно при раке шейки матки типа цветной капусты кровотечение возникает较早 и в больших количествах, если кровотечение происходит часто, потеря крови может привести к тяжелой анемии, в поздних случаях может привести к шоку из-за обильного вагинального кровотечения, это часто встречается у опухолей с инвазивным ростом.

　　Увеличение выделений из влагалища также является одним из основных симптомов пациентов с раком шейки матки, часто возникает до кровотечения из влагалища, в начале выделения из влагалища могут не иметь запаха, по мере роста раковой опухоли раковая ткань вторично инфицируется, разлагается, количество выделений увеличивается, как рисовая вода или кровь, и имеют зловонный запах, когда раковая опухоль распространяется вверх и инфильтрирует слизистую оболочку матки, выделения блокируются раковой тканью шейки матки и не могут排出, что может привести к скоплению жидкости или гноя в полости матки, пациенты могут испытывать дискомфорт в нижней части живота, боли, боли в пояснице и лихорадку и другие симптомы.

　　Боль является симптомом поздней стадии рака шейки матки, раковая опухоль распространяется по окружающим тканям матки,侵犯盆овые стенки, сдавливает окружающие нервы, клинически проявляется болями в седалищном нерве или постоянными болями в одной из пояснично-крестцовых областей, сдавление (разъедание) мочеточника приводит к сужению канала, блокаде и积水 мочевого пузыря, проявляющиеся болями в спине, даже сильными болями, дальнейшее развитие может привести к почечной недостаточности, а затем к уремии, инвазия лимфатической системы приводит к блокаде лимфатических сосудов, затруднению оттока лимфатической жидкости, что приводит к симптомам отека и боли в нижних конечностях.

　　Раковая инфильтрация может распространяться вперед и侵犯 мочевой пузырь, у пациентов могут наблюдаться такие симптомы, как учащенное мочеиспускание, императивное мочеиспускание, дизурия, даже ощущение тяжести и гематурия, часто ошибочно диагностируется как инфекция мочеполовой системы и приводит к задержке лечения, в тяжелых случаях может развиться рак мочевого пузыря-Кольпостома, раковая инфильтрация может распространяться на прямую кишку, у пациентов могут наблюдаться такие симптомы, как вздутие живота, ощущение тяжести, затруднение дефекации, ощущение срочности дефекации, слизистые и кровянистые испражнения, дальнейшее развитие может привести к раку прямой кишки-Кольпостома, длительные нерегулярные кровотечения, хроническая истощение могут привести к анемии, сопровождающейся恶病质, пациенты значительно худеют, на поздних стадиях могут возникать метастазы в远处 органы, в зависимости от места метастазирования, симптомы различаются, наиболее частыми местами метастазирования являются надключичные лимфатические узлы, где образуются узловые очаги или опухоли, раковая инфильтрация может распространяться через сосуды или лимфатическую систему на отдаленные органы, вызывая метастазы в соответствующих отделах.

　　На поздних стадиях рак шейки матки может метастазировать в отдаленные органы через кровоток, наиболее частыми являются легкие, кости, печень и мозг и т.д., у пациентов с метастазами в легкие могут наблюдаться такие симптомы, как затрудненное дыхание,胸痛, кашель и кровохарканье, метастазы в кости часто наблюдаются в поясничном отделе позвоночника, симфизе, грудном отделе позвоночника и других местах, вызывающие боли и нарушения движений в соответствующих отделах, при метастазах в печень могут наблюдаться дискомфорт в области печени, ощущение переполнения живота, снижение аппетита, боли в области печени и т.д.

　　Возрастной диапазон возникновения инвазивного рака шейки матки широк,20–9лет между ними均有发病. FIGO1995лет было сообщено,22428Возрастное распределение 0 примеров инвазивного рака шейки матки:4лет и младше составляют26Процентов,40–60 лет составляют40%,6лет и старше составляют34Процентов,20–50 лет наблюдается быстрый рост заболеваемости, после чего амплитуда заболеваемости снижается, пиковый возраст заболеваемости приходится на5около 0 лет, в последние годы10лет30–4У женщин около 0 лет наблюдается значительное увеличение заболеваемости, а между регионами различия в发病ности варьируются в зависимости от возраста.

　　1Прогноз

　　Исследование по диагностике и лечению предраковых состояний шейки матки продолжается уже почти сто лет, и его эффективность значительна, в общем, прогноз благоприятный. Лечение на ранних этапах может быть достигнуто с помощью операции или лучевой терапии. Лечение операции на первой стадии5Годовая выживаемость достигает90% и более, II стадии70% и более. Из-за того, что клинически наблюдается больше случаев среднего и позднего периода, часто используется лучевая терапия, и эффективность удовлетворительна. По общим сообщениям литературы из различных стран, общая эффективность лучевой терапии составляет5Годовая выживаемость55Процентов ~65Процентов, в том числе 1 стадии70% ~90% ~60% ~80% ~40% ~55Процентов, IV стадии10Процентов ~20%.

　　Различные учреждения имеют различные результаты лечения, иногда различия значительны, достигая10Процентов ~20%.1985,1988и1991Год respectively для130 различных учреждений96023Примеры анализа всех этапов рака шейки матки, общая5Годовая выживаемость составляет55.0% ~53.5Процентов,5В течение года умерли от рака шейки матки34.7Процентов ~35.9Процентов, что означает, что эффективность лечения рака шейки матки еще далека от идеала. Jacobsen (1991)2В последние 0 лет эффективность лечения рака шейки матки почти не изменилась, это看来并非没有道理.

　　2Факторы, влияющие на прогноз:

　　Существует множество факторов, влияющих на прогноз рака шейки матки, таких как возраст начала заболевания, общее состояние здоровья, психическое состояние, размер опухоли, патологический тип, способ роста, глубина инвазии, наличие метастазов и метод лечения, который пациент получает, например, выбор показаний и объема операции, методы и дозы лучевой терапии, chemotherapy drugs and combinations, the situation of comprehensive treatment and careful nursing, symptomatic supportive treatment, spiritual comfort, все это влияет на прогноз. Однако клиническая分期,分级, наличие метастазов в лимфатических узлах считаются важными факторами, влияющими на прогноз.

　　1. Обследование цитологией脱落 цервикальных клеток:В настоящее время это является наиболее эффективным методом диагностики ранней стадии рака шейки матки в Китае, так как у большинства пациентов с ранней стадией рака нет симптомов, и при клиническом обследовании врачу трудно определить наличие опухоли только с помощью визуального осмотра, поэтому ранний рак редко обнаруживается своевременно. Шейка матки露出阴道ного верхнего края, легко наблюдается и берется материал, поэтому в настоящее время в клинической практике для всех замужних женщин при гинекологическом осмотре или普查 по предотвращению рака проводится регулярное исследование клеток, отпавших из влагалища, в качестве средства скрининга. Из-за недостатков метода巴瑟да, может быть高达25процентов.1988Годовая положительная частота диагностики рака шейки матки с использованием системы Bethesda TBS и тонких цитологических срезов на основе жидкости大大提高了早期宫颈癌的诊断阳性率, достигнув9Более 0%, для повышения точности диагностики цитологического исследования мазков, особенно важно брать материал с部位的交界处，где часто развивается рак шейки матки,交界ной зоны плоских и цилиндрических эпителиев, так как у пожилых женщин плоский эпителий,交界ная зона цилиндрического эпителия смещается в сторону цервикального канала. При взятии материала, кроме того, чтобы взять мазок из цервикальной части, особенно важно взять материал из цервикального канала, чтобы обнаружить рак шейки матки в цервикальном канале, чтобы избежать пропуска диагностики. В прошлом для взятия мазков из цервикального канала использовали маленькие щипцы, затем начали использовать двойной инструмент, а теперь у нас есть технология тонких цитологических срезов на основе жидкости, которая значительно повысила положительную диагностическую вероятность цитологии.

　　Принимая образец, следует учитывать следующие вопросы:}

　　1, перед взятием образца24внутреннее половое сношение и исследование влагалища в течение

　　2, перед взятием образца3дней прекратить спринцевание и нанесение лекарств во влагалище.

　　3, заполните форму для отправки с информацией о пациенте, включая имя, возраст, номер истории болезни, последняя менструация, меры контрацепции, либидо-терапия и физическая терапия и т.д., и填写认真.

　　4, с помощью гистероскопа轻轻 откройте шейку матки, с помощью ваты轻轻 снимите слизь с поверхности шейки матки, избегая повреждения и кровотечения, которые могут повлиять на взятие биопсии.

　　5, вставьте инструмент для взятия биопсии в цервикальный канал, поверните его по часовой стрелке360°, при нанесении мазка следует равномерно наносить в одном направлении, избегая повторного нанесения, чтобы избежать слишком толстого или перекрывающегося制片, что может повлиять на диагноз.

　　6Если это обычный мазок, то после высыхания мазка около1～2минут后将涂片放入95Процентов спирта для фиксации.

　　При атипичных изменениях в мазке из влагалища не всегда означает рак шейки матки, хроническое воспаление, сильная инфекция, влияние физической терапии, методы контрацепции и т.д. могут вызывать изменения в морфологии клеток, а также могут быть ложноположительные результаты или аномалии из-за плохого качества制片, слабого окрашивания и загрязнения и т.д., в таких случаях необходимо провести дополнительные исследования, если есть明显的 воспаление или инвазивная инфекция, необходимо провести антибактериальную и симптоматическую терапию, а затем взятие мазка из шейки матки, при необходимости регулярные исследования или интервалы3месяцев повторить цитологическое исследование.

　　Все клетки, обнаруженные в цитологическом исследовании с гистологической классификацией II и выше, или ASCUS (атипичные плоские клетки без значимого значения), или intraepителиальная низкодифференцированная неоплазия шейки матки (CINI), или обнаружение раковых клеток в мазке (эквивалент классу II-IV), должны быть взяты для биопсии в нескольких местах под гистоскопом и отправлены на патологическое исследование.

　　Два. Тест с йодом

　　Концентрации2Процентов раствора йода наносят directamente на слизистую оболочку шейки матки и влагалища, наблюдая за情况和 окрашиванием йода. Неокрашенные участки являются положительными, что помогает определить место биопсии. Этот метод может быть использован в тех случаях, когда гистоскопия не может быть проведена, при атипичных клетках в мазке из шейки матки или при клинических подозрениях, когда можно использовать тест с йодом для обнаружения атипичных участков.

　　Три. Антиген плоскоклеточного рака (SCC)

　　Когда белки, образующиеся раковыми клетками, попадают в кровоток, их концентрация можно определить в периферической крови, что в настоящее время широко используется в клинической практике в качестве маркера рака. SCC в основном содержится в плоскоклеточном раке шейки матки, и связан с клинической стадией, размером опухоли и прогнозом. Многочисленные исследования многих ученых показывают: SCC4ng/мл у пациентов с метастазами лимфатических узлов риска SCC

　　Четыре. Гистоскопия

　　Гистоскоп - это эндоскоп, который используется с双眼立体 лупой под сильным источником света (6～4При 0 кратном увеличении)2При 0 кратном увеличении можно наблюдать детальные изменения морфологии эпителия и сосудов шейки матки. При наличии клеток, отторгнутых из влагалища (шейки матки) с гистологической классификацией II и выше, ASCUS или низкодифференцированной intraepителиальной неоплазии шейки матки, а также при клинически подозрительных случаях рака или предраковых изменений, следует провести гистоскопию, цель которой - помочь определить место биопсии, повысить вероятность обнаружения положительных результатов, а также может быть использована для наблюдения за пациентами после операции по удалению рака шейки матки и после лучевой терапии.

　　Пятый: биопсия

　　Все исследования, проводимые в клинике при раке шейки матки, являются важными этапами диагностики, но биопсия является наиболее надежным основанием для диагностики рака шейки матки. При проведении биопсии следует учитывать следующие вопросы:

　　1Ранний рак шейки матки следует определить местоположение подозрительных или аномальных эпителиальных и сосудистых участков под микроскопом, чтобы повысить эффективность биопсии.

　　2Если нет возможности провести цистоскопию, проводят тест с йодом (тест Шилера), наносят йод на поверхность шейки матки, нормальные клетки содержат глюкозу и становятся черными, а аномальные клетки не содержат глюкозу и не окрашиваются, это место для взятия биопсии.

　　3При наличии опухоли и инфекции следует брать материал из свежих опухолевых тканей или края патологического процесса, чтобы избежать того, чтобы взяты были некротические или воспалительные ткани, которые могут скрыть злокачественную природу глубокого опухолевого образования.

　　4Даже если клинические симптомы и местные изменения очень похожи на опухоль, необходимо сделать биопсию. Некоторые доброкачественные изменения, такие как хронический цервицит, цервикальный туберкулез, цервикальная гемангиома и т.д., внешне очень похожи на опухоль, и диагноз не может быть сделан только на основе визуального осмотра, он должен быть подтвержден биопсией, и при необходимости следует взять материал из цервикального канала для гистологического исследования.

　　5Если у пациента明显 есть опухоль шейки матки, но при многократных биопсиях и даже при多点ном взятии материала под микроскопом все еще отрицательные результаты, то необходимо взять материал из глубоких слоев или сделать биопсию, чтобы помочь明确了诊断, чтобы не пропустить диагноз.

　　6Шестое: конусная резекция шейки матки: при многократном обнаружении раковых клеток в цитологическом исследовании мазков или цитологическом исследовании клеток, отпавших из влагалища, но отрицательных результатов при цитологическом исследовании под микроскопом, а также при多点ном цитологическом исследовании шейки матки, указывающем на интраэпителиальный рак, но не исключается инвазивный рак, можно провести конусную резекцию шейки матки. Этот метод как可以达到诊断ическую цель, так и удалить очаг, считается двуединовым методом и в настоящее время часто используется для диагностики и лечения intraepithelial neoplasia шейки матки.

　　Шестое: цистоскопия, ректоскопия, почечная томография, пиелография, рентгенограмма грудной клетки, рентгенограмма таза и т.д. В последние годы компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) все чаще используются в клинической диагностике и дифференциальной диагностике (не используются в качестве критерия клинической分期), КТ может помочь клинике понять состояние тазовых и паховых лимфатических узлов, а МРТ может помочь клинике различить рак шейки матки и нормальную шейку матки.Некоторые ученые считают, что клиническое исследование МРТ показывает, что у пациентов с инвазией всех слоев ткани шейки матки и нижнего отдела матки,94％ имеют инвазию парашейки матки, особенно у пациентов с крупными опухолями рака шейки матки, можно напрямую выбирать单纯 лучевую терапию, чтобы избежать неправильного лечения, как при раннем раке. Упомянутые дополнительные исследования помогают определить масштабы патологического процесса, выбрать соответствующий метод лечения, что очень важно для повышения эффективности лечения и оценки прогноза.

　　В питании следует уделять внимание рациональному питанию, пища должна быть разнообразной, больше есть высокопroteinные продукты, богатые витаминами и микроэлементами, низкое содержание животного жира, легкоусвояемые продукты и свежие фрукты, овощи. Не следует есть слишком много соленых и острых продуктов, не есть слишком热的、太冷的、过期的和变质的食品。

　　平时注意避免熬夜，避免有不洁的性生活情况，避免多次的流产。

　　Обычные методы西医治疗浸润性 рак шейки маткиПрофилактика:

　　Ранняя диагностика, активное лечение, правильное наблюдение.

　　Тщательное регулярное наблюдение за пациентами с инфильтративным раком шейки матки после лечения非常重要， для понимания изменений состояния, дальнейшего лечения и прогнозирования исхода.Первый раздел: Время наблюдения:1в большинстве случаев заканчивается治疗后2～4внутри месяца. Если состояние стабильное, каждые полгода в течение полугода проверяться. Если还需要补充放射治疗，间隔时间不宜过长。补充治疗通常在2～3месяцев1раз; в течение года3～6месяцев1раз;2лет之内每半年检查1раз; в будущем, по крайней мере1лет1раз в год. При изменении состояния病情, следует灵活掌握随访时间。

　　Второй раздел: Содержание наблюдения:

　　1Полное обследование:Наличие увеличенных поверхностных лимфатических узлов, состояние живота, отек нижних конечностей и т.д.

　　2Постоянное наблюдение после операции:Основное наблюдение за общим состоянием пациента, заживлением ран, образованием лимфоцистозных кист и т.д.

　　Третий раздел: Рекомендации по реабилитации:Реабилитационное лечение включает психотерапию и соматическую терапию, чтобы помочь пациентам建立起信心， правильно относиться к болезни с позитивным и оптимистическим настроем, выполнять соответствующие физические упражнения, питание и необходимый уход за собой (например: защита ран, поддержание гигиены и промывание влагалища после облучения и т.д.). Предоставить правильные инструкции по восстановлению половой жизни после лечения, и получить понимание и сотрудничество семьи. В Университете Цинхуа после облучения, согласно Медицинской академии Университета Цинхуа, выжившие после облучения,10лет и старше316Пациентов было проведено исследование их состояния, результаты180 примеров (57％) пациентов восстановили прежнюю трудоспособность,119Пример (37.7％) пациентов частично восстановили трудоспособность, что означает, несмотря на то, что радикальное лучевое лечение может вызвать определенные морфологические и функциональные изменения в организме женщин, большинство пациентов (94％) могут полностью или частично восстановить трудоспособность. Для улучшения качества жизни пациентов, у которых после лечения была утрачена функция яичников и которые рано вошли в климактерий, необходимо снять тревогу, предоставить соответствующее лечение, при необходимости проводить гормональную заменительную терапию под наблюдением врача.