Carcinoma microinvasivo della cervice uterina

　　1. Cause di insorgenza

　　La microinvasione della cervice uterina è una fase importante del processo di sviluppo dal carcinoma intraepiteliale della cervice uterina (CIN, principalmente carcinoma in situ) al carcinoma invasivo. Le cause principali della CIN sono le seguenti:

　　1Infezione da papillomavirus umano (HPV):Negli ultimi anni, con la continua approfondimento delle ricerche sulla relazione tra l'infezione del papillomavirus umano (HPV) e il tratto genitale inferiore, è stato scoperto che l'infezione da HPV è strettamente correlata alla comparsa delle lesioni precancerose della cervice uterina. L'infezione da HPV è una malattia sessualmente trasmissibile di tipo speciale e una delle cause della formazione delle lesioni epiteliali intraepiteliali della cervice uterina. Le ricerche di biologia molecolare ed epidemiologia hanno dimostrato che il papillomavirus umano ha una natura cancerogena. In base alla diversa natura cancerogena, il HPV può essere classificato in diversi tipi: HPV16,18,45,56Ad alto rischio, HPV31,33,35Ecc.11Tipo è ad alto rischio, HPV6,11,26Ecc.8Tipo è a basso rischio. CIN I e infezione HPV asintomatica sono spesso6,11Tipo, CINⅢ80％ è HPV16Infezione

　　L'iperplasia atipica grave della cervice uterina, i cromosomi intracellulari sono spesso integrati con il gene HPV, avviando così l'E1E2Il gene, causando l'espressione del gene virale nella cervice uterina, dopo l'E6E7Il gene codifica la sintesi di una proteina multifunzionale che interferisce con la crescita cellulare, in16,18Infezione da HPV ad alto rischio gioca un ruolo importante nel processo di trasformazione cellulare oncologica. L'infezione da HPV ad alto rischio6La proteina può legarsi al gene inibitore del tumore p53Legame, portando a p53Decomposizione, E7Il prodotto genico è una nucleosfingoproteina che si lega al prodotto del gene inibitore del tumore retinoblastoma (PRb) causando la disattivazione della sua funzione, influenzando così la sua capacità di inibire la crescita cellulare.

　　2Altri fattori

　　(1Il fumo: l'uso del tabacco è strettamente correlato alla comparsa delle lesioni epiteliali intraepiteliali della cervice uterina, i suoi metaboliti, come la nicotina, che ha un effetto irritante sulla cervice simile a quello del cancro polmonare, gioca un ruolo importante nella formazione delle lesioni epiteliali intraepiteliali della cervice uterina.

　　(2) Infezione microbica: la gonorrea, il virus dell'herpes simplex (HSV), l'infezione da trichomonas può aumentare la suscettibilità all'HPV, il che è correlato con l'insorgenza di lesioni neoplastiche intraepiteliali cervicali.}

　　(3) Deficit immunitari intrinseco ed estrinseco: l'infezione da virus di difetto immunitario può aumentare l'incidenza di CIN. Come la leucemia linfatica, la leucemia mieloide, le malattie vascolari collagenee e le malattie infettive da HPV.

　　Due, meccanismo di insorgenza

　　1, Ia1Fase:Le cellule cancerose hanno una piccola infiltrazione nel profondo dell'epitelio.

　　2, Ia2Fase:Il focolaio canceroso può essere misurato, la profondità dell'infiltrazione sottostante l'epitelio non supera5mm, la larghezza non supera7mm, le lesioni presentano piccoli focolai di infiltrazione fusionati, le cellule cancerose possono presentare vari gradi di differenziazione, a volte in forma di agglomerati, a volte in una struttura a rete formata da molti piedi di chiodo. Nella matrice periurinaria ci sono molte cellule circolari infiltrative, a volte si possono vedere cellule giganti, la matrice fibrosa è rilassata o contratta.

　　L'infezione e lo sviluppo delle lesioni in carcinoma cervicale infiltrativo. Il carcinoma cervicale infiltrativo viene spesso scoperto durante l'esame ginecologico e confermato attraverso l'esame istologico di biopsie patologiche. Alcuni carcinomi cervicali non presentano sintomi o anomalie macroscopiche visibili e vengono chiamati carcinoma cervicale infiltrativo preclinico. L'età di insorgenza del carcinoma cervicale infiltrativo è varia20～9Tutti i bambini di età inferiore a 0 anni possono manifestare la malattia. La perdita di sangue vaginale irregolare è il sintomo principale dei pazienti con carcinoma cervicale, che rappresenta80％～85%), in particolare l'emorragia vaginale post-menopausale dovrebbe essere presa in considerazione.

　　Il carcinoma microinfiltrativo del collo dell'utero, come il carcinoma in situ, non presenta sintomi e segni speciali, Betsill1985) riportato33％～81% dei casi non presentano sintomi, alcuni presentano un aumento della secrezione vaginale, emorragia contatta o emorragia vaginale irregolare e vari sintomi di cervicite cronica, secondo le statistiche56.7% dei microcancer presentano emorragia contatta e emorragia irregolare, mentre i casi asintomatici rappresentano40%), alcuni autori hanno riportato che la cervicite cronica è39.6%), le erosioni lievi e moderate sono28.3％～75.0%), la erosione grave è7.5%), la leucoplakia è3.8%), i casi sospetti di cancro sono12.5%), mentre la percentuale di collo dell'utero liscio è9.4％～12.5%), ma è inferiore a CIN.

　　1985e1994Secondo la FIGO, i criteri di diagnosi per la fase Ia non solo richiedono di chiarire la profondità dell'infiltrazione, ma anche di calcolare la portata della diffusione orizzontale delle lesioni, suggerendo che la diagnosi del carcinoma microinfiltrativo del collo dell'utero è una diagnosi istologica e deve essere confermata solo attraverso esami istologici continui o subcontinui delle sezioni consecutive o subcontinue di campioni di resezione del collo dell'utero o di conizzazione del collo dell'utero, o di resezione totale dell'utero, quindi, nella diagnosi di MICA, viene enfatizzato2Punti: ① La necessità di utilizzare metodi di diagnosi ausiliaria in combinazione; ② L'importanza di raccogliere e preparare attentamente i campioni di tessuto.

　　Il carcinoma cervicale infiltrativo viene spesso scoperto durante l'esame ginecologico e confermato attraverso l'esame istologico di biopsie patologiche. Alcuni carcinomi cervicali non presentano sintomi o anomalie macroscopiche visibili e vengono chiamati carcinoma cervicale infiltrativo preclinico. L'età di insorgenza del carcinoma cervicale infiltrativo è varia20～9Tutti i bambini di età inferiore a 0 anni possono manifestare la malattia. La perdita di sangue vaginale irregolare è il sintomo principale dei pazienti con carcinoma cervicale, che rappresenta80％～85％, in particolare, la sanguinamento vaginale dopo la menopausa dovrebbe essere prestata attenzione. La descrizione della malattia l'utero è composto da due parti: l'utero e il collo dell'utero. Il collo dell'utero si trova nella parte più bassa dell'utero, circa il1/3，lungo2.5~3cm, diviso in parte superiore vaginale e parte vaginale, ossia canale cervicale e parte vaginale del collo dell'utero. I tumori maligni epiteliali che si verificano in questa posizione sono chiamati cancro del collo dell'utero.

　　Primo, esame citologico:L'accuratezza della diagnosi citologica è correlata al grado di lesione, i dati di prevenzione primaria dell'Istituto di Cancro dell'Accademia Cinese di Medicina nella regione ad alta incidenza di cancro del collo dell'utero mostrano che nella precoce neoplasia del collo dell'utero (inclusi il cancro in situ e il cancro infiltrativo iniziale) e nell'iperplasia atipica del collo dell'utero, la frequenza di comparsa delle anomalie citologiche è significativamente diversa, rispettivamente di Barthes IIa3.1% e31.6％, IIb21.5% e32.9％, III18.5% e15.2％, IV35.4% e7.6％e V18.5% e10.1％, nel tasso di positività citologica dei due (IV+V livello) ci sono differenze significative, rispettivamente53.8% e17.7％, dimostra l'importanza della citologia nella selezione iniziale del cancro del collo dell'utero, vedere la tabella1，Frable e altri（1998）reporta il valore predittivo positivo della biopsia citologica tradizionale80％, ci sono10％～15％falsi negativi, recentemente, la nuova tecnologia di esame citologico basato su cellule in sospensione sottile (TCT) ha migliorato il tasso di rilevamento, il tasso di rilevamento positivo di HSIL e cancro è rispettivamente92.9% e100％, il normale frottio è77.8% e90.9％(Martha e altri,1999），il primo utilizzo in Cina del TCT nel progetto di collaborazione Cina-Stati Uniti dell'Istituto di Cancro dell'Accademia Cinese di Medicina1997％in cui il tasso di rilevamento positivo di HSIL e carcinoma squamoso è rispettivamente93.2% e100％.

　　Secondo, esame della visione vaginale:Nella diagnosi di CIN e cancro del collo dell'utero iniziale, la visione vaginale e la citologia sono metodi diagnostici ausiliari essenziali, l'immagine della visione vaginale del cancro infiltrativo iniziale è simile a CIN di livello III, ma più anormale, “immagine tripla” è comune, l'epitelio aceto bianco è più spesso, i margini sono chiari, la superficie è leggermente elevata o irregolare, i vasi capillari e (o) incastonati sono grossolani e irregolari, i vasi si dilatano, l'intervallo aumenta, si vedono vasi atipici come a spirale, a pinza o a virgola, alcune ricerche hanno applicato la visione vaginale nella prevenzione primaria, secondo Coppleson (1986）标准，重度异常（cioè di livello III） nel cancro iniziale e nel iperplasia atipica sono rispettivamente87.1% e20.98％in62Casi di cancro iniziale, eccetto2Escludendo i casi normali o benigni visti con la visione vaginale, le immagini anormali raggiungono96.7％Vedere la tabella2，la visione vaginale e la citologia combinata con il curettage del canale cervicale non hanno1Esempio di cancro infiltrativo non diagnosticato, ma la biopsia vaginale è difficile da distinguere se ci sono lesioni invasive interstiziali nel collo dell'utero.

　　Terzo, biopsia del collo dell'utero e curettage del canale cervicale:È meglio fare una biopsia多点 nel collo dell'utero sotto la guida della visione vaginale (VI A) o della visione vaginale, prelevare una biopsia profonda o una biopsia di trapezio grande nella zona sospetta di cancro, è necessario prelevare una biopsia e una curettage del canale cervicale in particolare quando si sospetta un cancro adenocarcinoma (Teshima e altri,1985；Zhang Wenhua e altri,1993），per vari motivi, anche se la biopsia多点在阴道镜下仍有可能遗漏早期浸润病变，导致术前诊断不足。

　　Quattro, cono coniugale escissione:È ancora l'importante e più affidabile metodo di diagnosi per il cancro infiltrativo microscopico, molti autori ritengono che solo la biopsia con ago in cono possa diagnosticare MI-CA fare una diagnosi accurata, ma richiede standard rigorosi per la raccolta dei campioni, la sezione e la diagnosi istologica, altrimenti è facile causare diagnosi inesatte o diagnosi eccessiva. Con l'applicazione della diagnosi congiunta iniziale, la frequenza della conizzazione diagnostica è significativamente diminuita. Negli ultimi anni, a causa della tendenza alla giovinezza di CIN e del cancro cervicali iniziali, l'applicazione della conizzazione del collo dell'utero è aumentata.

　　1I criteri di indicazione sono rivisti come:

　　(1La citologia è positiva più volte, la colposcopia è negativa o non soddisfacente o la biopsia colposcopica e la biopsia della cervice sono tutte negative.

　　(2La citologia non corrisponde al risultato della biopsia colposcopica di localizzazione o della biopsia della cervice.

　　(3Iodino, VIA o biopsia colposcopica sospetta di cancro invasivo iniziale.

　　(4Le lesioni di CIN di alto livello superano l'area di esame colposcopico, si estendono all'interno della cervice.

　　(5Sospetta un adenocarcinoma iniziale, citologia normale o anormale, la colposcopia non mostra immagini anormali di CIN o carcinoma squamoso cellulare.

　　Per i pazienti giovani con SPI o CIN I suggeriti solo dalla citologia e (o) colposcopia, è necessario evitare di eseguire la conizzazione, mentre per i casi sospetti di cancro invasivo clinico o colposcopico è controindicato.

　　2Punti da notare durante la conizzazione:

　　(1Prima della conizzazione, devono essere effettuati esami citologici, colposcopia o test con iodio.

　　(2Evitare di preparare troppo la vagina e la cervice per non danneggiare l'epitelio cervicale.

　　(3Utilizzare la dissezione con ago a freddo.

　　(4Prima dell'intervento, espandere la cervice e fare la biopsia della cervice.

　　(5L'area di conizzazione include l'area anormale della colposcopia, l'area di trasformazione e la parte inferiore della cervice.

　　V. Chirurgia di conizzazione circolare del collo dell'utero (LEEP) e resezione di aree di trasformazione a grande cerchio (LLETZ):Come nuovo metodo di diagnosi e trattamento per CIN e cancro iniziale,20世纪9Dalla metà degli anni '0, molti autori hanno riportato, Meesing et al. (1994Secondo (pensato) che l'indicazione per la biopsia con cono LLETZ è:

　　1Non soddisfa la colposcopia.

　　2La biopsia di cervice è positiva.

　　3La citologia e il risultato della biopsia del collo dell'utero non sono coerenti (oltre)2Livello (livello).

　　4La lesione è grave, come l'iperplasia atipica grave o la citologia che indica un cambiamento invasivo.

　　Questo metodo di diagnosi ha danni termici, se è adatto alla diagnosi di cancro invasivo iniziale, è necessario ulteriormente discutere.20世纪9Dopo la metà degli anni '0, anche se il trattamento con LEEP è stato ampiamente utilizzato come metodo di diagnosi e trattamento, ma per i casi sospetti di cancro invasivo iniziale basato su citologia o colposcopia, si raccomanda ancora di utilizzare la dissezione con ago a freddo (CKC) che è più adatto.

　　Nella dieta, è necessario prestare attenzione a una nutrizione bilanciata, variare il più possibile i cibi, mangiare più proteine, vitamine e microelementi, grassi animali a basso contenuto e cibi facili da digerire, frutta e verdura fresca. Non mangiare troppi cibi salati e piccanti, non mangiare troppi cibi che contengono ormoni sessuali.

　　Evitare di restare svegli di notte, evitare rapporti sessuali non puliti e evitare più aborti.

　　Prevenzione: Oltre a garantire una buona igiene durante il periodo mestruale, dopo il parto o dopo un aborto spontaneo, è necessario prestare attenzione alla pulizia esterna dei genitali durante la vita quotidiana, prevenire l'infiammazione vaginale e la metaplasia cervicale. Inoltre, mantenere la igiene sessuale, asciugare frequentemente le coperte e i cuscini, indossare biancheria intima in cotone e lavarla e cambiarla regolarmente. Sulla base di questo, le visite mediche regolari per le donne sono estremamente importanti.

　　一、治疗

　　宫颈微灶型浸润癌的治疗以手术为主，但治疗方式与范围差异很大，可以从锥切术到广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。

　　1、影响治疗的因素

　　(1）诊断标准不一致，不少资料是回顾性研究的报告。

　　(2）术前未能正确诊断：Simon等（1986）报告30％的早期浸润癌被漏诊。Coppleson（1992）提及有4％～28％的浸润癌诊断为镜下浸润，有7％～50％的CIN实际上是镜下浸润癌，说明早期间质浸润癌的准确诊断并不容易，往往过高或偏低。

　　(3）对该病变的性质认识不足：

　　①Ⅰa期的淋巴结转移：文献报告不一致，国外20世纪60～70年代资料的淋巴转移率为0.8%(1118例中仅9例），中国资料为0.64%(624例中仅4例）．多数认为淋巴转移与浸润深度密切相关，浸润深度在1mm以内者未发现淋巴转移，3mm以内的淋巴转移率不到1％，3~5mm者则高达14.8％．Benson等（1977）报告浸润深度≤3mm和3.1~5.0mm者，淋巴转移率分别为0％和2.7％。Coppleson（1992）统计并收集20世纪80年代5位作者的资料，浸润深度≤3mm的404例中淋巴转移仅2例（为0.5％），3.1~5.0mm的146例中有12例（为8.0％）。有作者报道36例浸润深度在3~5mm之间，仅2例有转移5.6％（Sevin等，1992)

　　②脉管浸润与淋巴转移的关系：目前尚无定论，Boyce等（1981）发现伴有血管浸润者淋巴转移较多。另有作者却有相反的报道，有脉管浸润者淋巴转移很少，而无脉管浸润者却有淋巴转移（Creasman等，1985；Simon等，1986）。一般认为脉管浸润与淋巴结转移及复发可能有一定关系。但最近一组研究资料表明，Ⅰa期宫颈癌的转移及复发率均低，且与脉管浸润无关（美国GOG，1998)

　　③对宫颈微灶型腺癌认识不足：甚至不易识别，因此易漏诊或误诊。Bertrand等（1987）认为此类病变较少见，除了缺乏认识外，没有明确的细胞学、阴道镜和组织学标准，因为腺、鳞两种病理类型的病变常同时存在而易被忽视。

　　2、治疗原则和方法：Il trattamento del carcinoma microinvasivo del collo dell'utero, al momento, la maggior parte delle persone sostiene di ridurre l'intervallo chirurgico, in linea di principio,应根据浸润深度、病变范围、是否有脉管受累、病灶是否融合以及病理类型等，在准确诊断的基础上选择适当的手术方式。在宫颈癌的诊断规范中，对Ⅰa期主张进行次广泛子宫切除术（Jiangsen et al.,1990; Wu Aiyu,1999E recenti anni, alcuni autori hanno adottato un intervento conservativo (concomitante con la conizzazione laser e la vaporizzazione) per trattare il carcinoma microinvasivo del collo dell'utero (MICA).90 casi, tasso di guarigione96.7％, tasso di non rimozione completa e tumore residuo vero rispettivamente17.8% e10% (Ueki et al.1994) Creasman et al.1998). Un gruppo di risultati di ricerca degli USA GOG ha riportato:188Casi Ⅰa2Fase (invasione stromale3~5mm) nei campioni di切除术 del colo uterino (CKC) senza invasione, il rischio di metastasi linfatica, ricaduta o morte è relativamente basso5Anno di sopravvivenza100%, si ritiene che tali pazienti possano essere trattati con conizzazione, ma devono essere seguiti strettamente. Finora c'è ancora un disaccordo. Considerando la peculiarità cinese e le opinioni estere menzionate di seguito, il piano di trattamento che si consiglia è solo a titolo di riferimento:

　　(1) Ⅰa1Fase (profondità di invasione ≤3mm): eseguire una hysterectomia extrafasciale totale, i pazienti giovani che desiderano conservare la funzione riproduttiva o i pazienti che desiderano conservare l'utero possono utilizzare la conizzazione del colo uterino (CKC).

　　(2) Ⅰa2Fase (profondità di invasione3~5mm): pazienti senza invasione vascolare, focolaio limitato, eseguire una hysterectomia extrafasciale totale espansa (rimozione della vagina)1~2cm), sotto il focolaio1cm circa. I pazienti che desiderano conservare la funzione riproduttiva o l'utero possono eseguire CKC, ma devono essere osservati strettamente dopo l'intervento.

　　(3) Ⅰa2I pazienti con invasione vascolare, fusione del focolaio, multipli, peggiora della differenziazione cellulare devono essere trattati con una hysterectomia subtotale addominale più una linfadenectomia pelvica selettiva.

　　(4). I pazienti che rifiutano l'intervento o hanno controindicazioni all'intervento possono sottoporsi a radioterapia (trattamento intracavitario semplice). Ⅰa2I pazienti con peggiora della differenziazione cellulare devono essere trattati con radioterapia extracorporea.

　　(5). Se la diagnosi preoperatoria è insufficiente o omessa, il volume del tumore è grande, l'intervento chirurgico non è stato completamente eseguito o c'è invasione vascolare, o sospetta che il focolaio sia fuso e c'è un cancro invasivo, è necessario supplementare la radioterapia dopo l'intervento per ridurre il ricaduta postoperatoria e la metastasi linfatica pelvica, il valore deve essere esplorato.

　　(6). Attualmente non esiste un consenso su come trattare il carcinoma adenoide microscopico, secondo le caratteristiche biologiche specifiche del carcinoma adenoide, si ritiene che sia più opportuno adottare un intervento di radiazione curativa più attivo rispetto al carcinoma squamoso in侵luvio precoce.

　　Secondo, prognosi

　　Ospedale Generale di荣 (1975~1986) Tracciamento226Casi di invasione microscopica (Ⅰa) della statistica, il tasso di ricaduta è2.2%(5/226). Di cui, nel caso di Ⅰa1,3Tasso di ricaduta inferiore a mm侵犯 è1.8%(3/167); Ⅰa2, profonda3~5mm, larga7Tasso di ricaduta inferiore a mm3.4%(2/59)