Mikroinvasives Karzinom der Gebärmutterhalswand

　　1. Ursachen

　　Mikroinvasiver Karzinom der Gebärmutterhalswand ist eine wichtige Läsionsstufe im Entwicklungsprozess von intraepithelialen Zellveränderungen der Gebärmutterhalswand CIN (hauptsächlich in situ-Karzinom) zur invasiven Karzinomierung. Und CIN hat die folgenden Hauptursachen:

　　1、HPV-Infektion:In den letzten Jahren mit der tiefen Forschung über die Beziehung zwischen HPV-Infektion und unteren Genitalwegen hat sich gezeigt, dass HPV-Infektion und die Entwicklung präkanzeröser Läsionen des Gebärmutterhalses eine gewisse Beziehung haben. HPV-Infektion ist eine spezielle Art von sexuell übertragbarer Krankheit und ist die Ursache für die Entwicklung intraepithelialer Zellveränderungen der Gebärmutterhalswand. Molekularbiologische und epidemiologische Studien haben gezeigt, dass HPV krebserregend ist. HPV kann nach seiner krebserregenden Wirkung in verschiedene Typen unterteilt werden: HPV16,18,45,56Typ ist hochgefährlich, HPV31,33,35und andere11Typen sind mittlerer Gefahr, HPV6,11,26und andere8Typen sind niedriger Gefahr. CINⅠ und subklinische HPV-Infektionen sind oft HPV6,11Typ, CINⅢ80％ sind HPV16Typ Infektion.

　　Die Gebärmutterhalswand hat eine schwere atypische Hyperplasie, und die Chromosomen in den Zellen sind oft mit der Integration der HPV-Gene verbunden, was zur Aktivierung von E1、E2Das Gen führt zur Expression der Virusgene in der intraepithelialen Schicht der Gebärmutterhalswand, und nach E6、E7Das Gen kodiert für die Synthese eines multifunktionalen Proteins, was die Zellwachstum behindert, in16,18Typ hoher Gefahr der HPV-Infektion spielt eine wichtige Rolle bei der Zellkarzinomierung. Hohe Typ-HPVE6Das Protein kann mit dem Tumorsuppressorgene p53Verbindung, führt zu p53Verdauung, E7Das Genprodukt ist ein Nukleotidphosphoprotein, das mit dem Tumorsuppressorgene-Produkt des Retinoblastomgens (PRb) assoziiert wird, was zu seiner Funktionsinaktivierung führt und seine Wirkung als Zellwachstumsinhibitor beeinträchtigt.

　　2andere Faktoren

　　(1Rauchen: Rauchen hat eine gewisse Beziehung zum Auftreten von intraepithelialen Zellveränderungen der Gebärmutterhalswand, und seine Abbauprodukte, Nikotin, haben eine ähnliche Reizwirkung auf die Gebärmutterhalswand wie Lungenkrebs, was eine wichtige Rolle im Auftreten von intraepithelialen Zellveränderungen der Gebärmutterhalswand spielt.

　　(2) Mikrobielle Infektionen: Gonokokken, Herpes simplex Virus (HSV), Trichomonadeninfektion können die Suszeptibilität für HPV erhöhen und daher mit der Entstehung von intraepithelialen Zellveränderungen der Zervix in Verbindung gebracht werden.

　　(3) Endogene und exogene Immundefekte: Die Infektion mit Immundefektviren kann die Häufigkeit von CIN erhöhen. Wie Hodgkin-Krankheit, Leukämie, kollagenöse Vasculitis und HPV-Infektionskrankheiten sind mit der Entstehung von CIN verbunden.

　　Zwei, Pathogenese

　　1, Ia1Stufe:Die Zellkrebzellen dringen in die Epidermis tief ein. In der Anfangsphase der Infiltration der Zellkrebzellen sind sie knospenförmig, dann rund, verzweigt oder zungenförmig, manchmal erscheinen sie um die Läsung, wenn sie weit verbreitet sind, um die Drüsen, und es gibt viele Lymphozyten in der Umgebung.

　　2, Ia2Stufe:Der Tumor kann gemessen werden, die Tiefe der Infiltration unter der Epidermis nicht über5mm, die Breite nicht über7mm, die Läsung hat kleine Invasionsfoci, die Zellkrebzellen können verschiedene Differenzierungsgrade aufweisen, manchmal in Knötchenform, manchmal in einem Netzwerk aus vielen Nägelsohlen. Umgeben sind viele runde Zellen in der Umgebung, manchmal sind gigantische Zellen sichtbar, das Fibrilgewebe im Stroma ist gelockert oder zusammengezogen.

　　Infektionen und die Entwicklung von Läsionen zu invasivem Zervixkarzinom. Invasives Zervixkarzinom wird oft während der gynäkologischen Untersuchung entdeckt und durch pathologische Biopsien und histologische Untersuchungen bestätigt. Ein Teil des Zervixkarzinoms hat keine Symptome und keine sichtbaren Anomalien, und wird als klinisch präinvasives Zervixkarzinom bezeichnet. Das Alter der Patienten mit invasivem Zervixkarzinom ist breit20～9Bis zum Alter von 0 Jahren kann sich die Krankheit entwickeln. Unregelmäßige vaginale Blutungen sind die Hauptklinischen Symptome bei Patientinnen mit Zervixkarzinom und machen80％～85(%) insbesondere nach der Menopause vaginale Blutungen sollten aufmerksam gemacht werden.

　　Mikroinvasives Zervixkarzinom hat wie das in situ Karzinom keine spezifischen Symptome und Anzeichen, Betsill (1985) Berichte33％～81(%) der Fälle sind symptomlos, einige haben mehr vaginale Ausflüsse, Kontaktblutungen und unregelmäßige vaginale Blutungen sowie verschiedene Symptome von chronischer Zervixitis. Laut Statistik56.7(%) der Mikrokarzinome haben Kontaktblutungen und unregelmäßige Blutungen, symptomlose Patienten machen4(%) und einige Autoren berichten, dass chronische Zervixitis39.6(%) leicht und mittelschwerer Ulkus ist28.3％～75.0 (%) schwerer Ulkus ist7.5(%) aus, die Leukoplakie macht3.8(%) beträgt, klinisch verdächtige Karzinome machen12.5(%) während der Anteil der glatten Zervixproliferation (9.4％～12.5(%) ist jedoch niedriger als bei CIN.

　　1985und1994Das Diagnosekriterium für die FIGO-Stufe Ia fordert nicht nur eine klare Bestimmung der Invasions Tiefe, sondern auch die Berechnung des horizontalen Streuungsbereichs der Läsung, was darauf hinweist, dass die Diagnose des Mikroinvasiven Zervixkarzinoms eine histologische Diagnose ist. Es muss durch eine kontinuierliche oder subkontinuierliche Mikroskopische Untersuchung der kontinuierlichen oder subkontinuierlichen Schnitte der Zervixresektion oder Zervixkonisation und der vollständigen Hysterektomie durchgeführt werden, um eine genaue Diagnose zu stellen. Daher wird bei der Diagnose von MICA2Punkte: ① Die Notwendigkeit der Kombination von辅助诊断方法; ② Die Bedeutung der sorgfältigen Präparation der Probe und des Gewebes.

　　Invasives Zervixkarzinom wird oft während der gynäkologischen Untersuchung entdeckt und durch pathologische Biopsien und histologische Untersuchungen bestätigt. Ein Teil des Zervixkarzinoms hat keine Symptome und keine sichtbaren Anomalien, und wird als klinisch präinvasives Zervixkarzinom bezeichnet. Das Alter der Patienten mit invasivem Zervixkarzinom ist breit20～9Bis zum Alter von 0 Jahren kann sich die Krankheit entwickeln. Unregelmäßige vaginale Blutungen sind die Hauptklinischen Symptome bei Patientinnen mit Zervixkarzinom und machen80％～85％, insbesondere nach der Menopause vaginal Blutungen sollten aufmerksam gemacht werden. Krankheitsbeschreibung Die Gebärmutter besteht aus zwei Teilen, dem Uterus und dem Zervix. Der Zervix befindet sich am unteren Teil des Uterus,约占整个 Uterus1/3，lang2.5~3cm, unterteilt in den oberen und unteren vaginalen Abschnitt, d.h. Zervixkanal und Zervixvagina. Maligne epitheliale Tumoren, die an dieser Stelle auftreten, werden als Zervixkarzinom bezeichnet.

　　Erstes: Zytologische Untersuchung:Die Genauigkeit der Zytodiagnostik ist mit dem Schweregrad der Läsion verbunden. Die Daten der Screening-untersuchung des First Affiliated Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences in den Gebieten mit hohem Risiko für Zervixkarzinom zeigen, dass die Häufigkeit der zytologischen Abnormitäten in den frühen Zervixkarzinomen (einschließlich In-situ-Karzinom und frühe Infiltrationskarzinome) und der atypischen Hyperplasie der Zervix deutlich unterschiedlich ist,分别为巴氏Ⅱa3.1% und31.6％ und Ⅱb21.5% und32.9％ und Ⅲ18.5% und15.2％ und Ⅳ35.4% und7.6％ und Ⅴ18.5% und10.1％ und Ⅴ+Ⅴ. Es gibt eine signifikante Differenz zwischen den beiden, die Zytologie-Positivitätsraten sind (Ⅳ53.8% und17.7％, was die Bedeutung der Zytologie bei der 初筛frühen Zervixkarzinoms zeigt, siehe Tabelle1，Frable et al. (1998）berichtet, dass der Positive-Prediction-Wert der traditionellen Zytologieuntersuchung80％, es gibt10％～15％ falsch negative, kürzlich hat die neue Zytologietechnik, dünnbasisch zytologische Untersuchung (TCT), die Erkennungsraten verbessert, die Positivitätsraten von HSIL und Karzinom betragen92.9% und100％, die Routineuntersuchung beträgt77.8% und90.9％ (Martha et al.,1999），Das First Affiliated Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences hat zum ersten Mal in China TCT in der Zusammenarbeit zwischen China und den USA verwendet,1997Beispiel: Die Positivitätsraten von HSIL und Plattenepithelkarzinom betragen93.2% und100％.

　　Zweites: Kolposkopie:Bei der Diagnose von CIN und frühen Zervixkarzinomen sind Kolposkopie und Zytologie unersetzliche diagnostische Methoden. Das Kolposkopiebild der frühen Infiltrationskarzinome ist ähnlich wie das CIN III, aber noch auffälliger, 'Dreifachbild' ist häufiger, Azetonweißepithel ist dicker, die Grenzen sind klar, die Oberfläche ist leicht erhaben oder unregelmäßig, punktförmige Gefäße und (oder) Verfärbungen sind groß und unregelmäßig, die Gefäße erweitern sich, der Abstand zwischen ihnen nimmt zu, abnorme Gefäße wie Spiralen, Haken oder Komma-artig sind sichtbar, einige Studien haben in der Screening-untersuchung Kolposkopie verwendet, gemäß Coppleson (1986）Kolposkopiebildgruppenkriterien, schwerwiegende Abnormitäten (d.h. Stufe III) im Verhältnis zu den frühen Karzinomen und atypischer Hyperplasie sind87.1% und20.98％ in62Beispiel: In 10% der frühen Karzinome außer2Beispiel: Außer normalen oder benignen Kolposkopieerscheinungen erreichen die abnormen Bildern96.7％ siehe Tabelle2，Kolposkopie und Zytologie in Kombination mit Zervixabstrich haben keine1Beispiel: Infiltrationskarzinom, das übersehen wurde, aber die Kolposkopie macht es schwer zu unterscheiden, ob es eine Infiltration im Zervixintimbrium gibt.

　　Drittes: Zervixbiopsie und Zervixabstrich:Es ist ratsam, unter visueller Beobachtung (ⅥA) oder Kolposkopie multiple Zervixbiopsien durchzuführen, tief in verdächtige Krebsstellen zu biopsieren oder große Keilbiopsien zu entnehmen, insbesondere wenn klinisch Adenokarzinom vermutet wird, ist es notwendig, Biopsien und Zervixabstrich durchzuführen (Teshima et al.,1985；Zhang Wenhua et al.,1993Wegen vieler Gründe kann es auch unter der Kolposkopie多点活检仍有可能遗漏早期浸润病变，导致术前诊断不足。

　　Viertens: Konische Konisationsoperation:Die mikroskopische Infiltrationskarzinom ist nach wie vor die wichtigste und zuverlässigste Diagnosemethode, die meisten Autoren glauben, dass nur die Spitzexzision zur Diagnose von MI ausreicht.-Eine genaue Diagnose von CA zu stellen, aber technische Anforderungen an die Probenahme, Schnitt, Präparation und Pathologiediagnose sind streng, sonst können Fehldiagnosen oder überhöhte Diagnosen auftreten. Mit der Anwendung der kombinierten Diagnosemethoden zur Früherkennung ist die Rate der diagnostischen Konisation in den letzten Jahren erheblich gesunken. In den letzten Jahren hat sich aufgrund des Trends zur Jugendlichkeit von CIN und frühem Zervixkarzinom die Anwendung der Zervixkonisation erhöht.

　　1、Die Indikation wurde überarbeitet, um:

　　(1）Zellkunde mehrmals positiv, Zervixoskopies negativ oder unzufrieden oder Zervixoskopiesbiopsie und Zervixspülung beide negativ.

　　(2）Zellkundeuntersuchung und Zervixoskopiesbiopsie oder Zervixspülungsergebnisse nicht überein.

　　(3）Iodfärbung, VIA oder Zervixoskopiesbiopsie verdächtig für frühe invasives Karzinom.

　　(4）Hohes CIN-Läsionenbereich über den Bereich der Zervixoskopiesuntersuchung hinaus, bis in den Zervixkanal.

　　(5）Klinischer Verdacht auf frühes Adenokarzinom, Zellkunde normal oder abnormal, Zervixoskopies zeigt keine auffälligen CIN- oder Plattenepithelkarzinombilder.

　　Für junge Patienten mit nur SPI oder CIN I-Stufe, die durch Zellkunde und (oder) Zervixoskopies vorgeschlagen werden, sollte die Konisation vermieden werden, und für Patienten mit klinischer oder Zervixoskopiesverdacht auf invasives Karzinom ist die Operation ein Kontraindikation.

　　2、Beachten Sie folgende Punkte während der Konisation:

　　(1）Vor der Konisation müssen Zellkulturen, Zervixoskopiesuntersuchungen oder Iodtest durchgeführt werden.

　　(2）Vermeiden Sie eine übermäßige Vorbereitung der Vagina und des Zervixkanals, um die Zervixepithel zu schützen.

　　(3）Verwenden Sie die Kryokonisation.

　　(4）Erweitern Sie den Zervixkanal vor der Operation und führen Sie eine Zervixspülung durch.

　　(5）Die Konisationsfläche umfasst den abnormen Bereich der Zervixoskopiesuntersuchung, die Verwandlungszonen und den unteren Zervixkanal.

　　Fünf, Zervixringelektrotomie (LEEP) und Entfernung der großen Ringverwandlungszonen (LLETZ):Als eine neue Diagnose- und Behandlungsmethode für CIN und frühe Karzinome20世纪9Seit den 0er Jahren haben viele Autoren Berichte veröffentlicht, Meesing et al. (1994）Der Indikationsansatz für die LLETZ-Konisation ist:

　　1、Unzufriedenheit mit der Zervixoskopiesuntersuchung.

　　2、Zervixspülung positiv.

　　3、Zelluläre und zervikale Biopsieergebnisse stimmen nicht überein (über2Ebenen).

　　4、Schwere Läsionen, wie schweres atypisches Wachstum oder zelluläre Hinweise auf invasive Veränderungen.

　　Diese Diagnosemethode hat thermische Schäden, ob sie für die Diagnose früh invasiven Karzinoms geeignet ist, muss weiter untersucht werden.20世纪9Nach den 0er Jahren wurde die LEEP-Behandlung als Behandlungsmethode weit verbreitet angewendet, aber für Patienten mit verdächtigem Zellulärbefund oder Zervixoskopiesbefund für frühe invasive Karzinome wird immer noch empfohlen, die Kryokonisation (CKC) zu verwenden.

　　Bei der Ernährung sollte auf eine ausgewogene Ernährung geachtet werden, die Lebensmittel sollten so vielfältig wie möglich sein. Es sollte mehr Proteine, Vitamine und Spurenelemente, weniger tierische Fette und leicht verdauliche Lebensmittel sowie frisches Obst und Gemüse gegessen werden. Es sollte nicht zu viel salzige und scharfe Lebensmittel und nicht zu viele Lebensmittel mit Sexualhormonen gegessen werden.

　　Vermeiden Sie es, zu spät zu bleiben, Verhütungsmittel zu verwenden, die nicht sauber sind, und mehrere Abtreibungen durchzuführen.

　　Vorbeugung: Neben der Gesundheitspflege während der Menstruation, nach der Geburt oder nach einem Abortus, ist es im täglichen Leben wichtig, die Intimhygiene zu beachten, um Vaginitis und Zervixerosion zu verhindern. Es muss auch auf die Hygiene des Geschlechtslebens geachtet werden. Darüber hinaus sollte man die Bettdecken oft ausstellen und Baumwollunterwäsche tragen, die oft gewaschen und gewechselt wird. Auf dieser Grundlage ist auch die regelmäßige Untersuchung auf weibliche Krankheiten von großer Bedeutung.

　　一、治疗

　　宫颈微小灶型浸润癌的治疗主要以手术为主，但治疗方式和范围差异很大，可以从锥切术到广泛性子宫切除并盆腔淋巴结清扫术。

　　1、影响治疗的因素

　　(1）诊断标准不一致，不少资料是回顾性研究的报告。

　　(2）术前未能正确诊断：Simon等（1986）报告30％的早期浸润癌被漏诊。Coppleson（1992）提及有4％～28％的浸润癌诊断为镜下浸润，有7％～50％的CIN实际上是镜下浸润癌，说明早期微小灶型浸润癌的准确诊断并不容易，往往过高或偏低。

　　(3）对该病变的性质认识不足：

　　①Ⅰa期的淋巴结转移：文献报告不一致，国外20世纪60～70年代资料的淋巴转移率为0.8%(1118例中仅9例），中国资料为0.64%(624例中仅4例）。多数认为淋巴转移与浸润深度密切相关，浸润深度在1mm以内者未发现淋巴转移，3mm以内的淋巴转移率不到1％，3~5mm的患者则高达14.8％。Benson等（1977）报告浸润深度≤3mm和3.1~5。0mm的患者，淋巴转移率分别为0％和2.7％。Coppleson（1992）进行统计并收集20世纪80年代5位作者的资料，浸润深度≤3mm的404例中淋巴转移仅2例（其中0.5％），3.1~5。0mm的146例中有12例（其中8。0％）。有作者报道36例浸润深度在3~5mm之间，仅2例有转移5.6％（Sevin等，1992)

　　②血管浸润与淋巴转移的关系：目前尚无定论，Boyce等（1981）发现伴有血管浸润的患者淋巴转移较多。但也有作者报道相反的情况，有血管浸润的患者淋巴转移较少，而无血管浸润的患者却有淋巴转移（Creasman等，1985；Simon等，1986）。一般认为血管浸润与淋巴结转移及复发可能有一定关系。但最近的研究资料表明，Ⅰa期宫颈癌的转移及复发率都很低，且与血管浸润无关（美国GOG，1998)

　　③对宫颈微小灶型腺癌的认识不足：甚至难以识别，因此容易漏诊或误诊。Bertrand等（1987）认为此类病变较为罕见，除了缺乏认识外，没有明确的细胞学、阴道镜和组织学标准，因为腺癌和鳞癌两种病理类型的病变常常同时存在，容易被忽视。

　　2、治疗原则和方法：对于宫颈微小灶型浸润癌的处理，目前大多数人主张缩小手术范围，原则上应根据浸润深度、病变范围、是否有血管受累、病灶是否融合以及病理类型等因素，在准确诊断的基础上选择适当的手术方式。在宫颈癌的诊断规范中，对于Ⅰa期建议进行次广泛子宫切除术（江森等，1990；吴爱如，1999），而在近年，有作者采用保守性手术（激光锥切和气化联合使用）来治疗MICA90 Fällen, Heilungsraten96.7%, Inkomplettentfernungsraten und wahre Resttumoren sind17.8% und10% (Ueki et al.,1994). Creasman et al. (1998). Ein Bericht über die Ergebnisse der Studie des US-GOG,188Fall Ia2Stufe (Interstitielle Invasion3~5mm) im postoperativen Probenmaterial der Zervixkonusschnitt (CKC) gibt es ein geringes Risiko für Lymphtransferenz, Rezidiv oder Tod bei nicht infiltrierten Patienten,5Jährliche Überlebensrate100%, wird angenommen, dass bei diesen Patienten eine Konusschnittoperation ausreichend ist, aber sie müssen sorgfältig überwacht werden. Bislang gibt es immer noch keine Einigkeit. In Anbetracht der Besonderheiten der chinesischen Ärzte und der oben genannten spezifischen Behandlungspläne wie folgt:

　　(1) Ia1Stufe (Invasionstiefen ≤3mm): Eine extraperitoneale Totalhysterektomie wird durchgeführt, junge Patienten, die die Fruchtbarkeitsfunktion behalten möchten oder die den Uterus behalten möchten, können die Zervixkühlklinge (CKC) durchführen.

　　(2) Ia2Stufe (Invasionstiefen3~5mm): Ohne Lymphgefäßinvasion, begrenzte Läsionen, sollten eine erweiterte extraperitoneale Totalhysterektomie durchgeführt werden (Vaginalexstirpation)1~2cm), unter der Läsion1cm etwa. Patienten, die die Fruchtbarkeitsfunktion oder den Uterus erhalten möchten, können CKC durchführen, aber nach der Operation müssen sie sorgfältig überwacht werden.

　　(3) Ia2Patienten mit Lymphgefäßinvasion, Läsionsfusion, multiplen Läsionen, schlechter Zellteilung sollten eine subtotale Hysterektomie mit selektiver Lymphadenektomie im Becken durchführen.

　　(4). Patienten, die sich weigern, operiert zu werden oder Operation kontraindiziert sind, können Bestrahlung (nur intrakorporale Behandlung) erhalten. Ia2Patienten mit schlechter Zellteilung sollten zusätzliche extrakorporale Bestrahlung erhalten.

　　(5). Bei unzureichender oder ungenauer Diagnose vor der Operation, großem Tumorvolumen, unvollständiger Entfernung des Tumors oder Begleitendem Lymphgefäßinvasion, sollte nach der Operation eine adjuvante Bestrahlung hinzugefügt werden, um das Rezidiv und die Lymphtransferenz im Becken zu reduzieren, deren Wert noch untersucht werden muss.

　　(6). Es gibt derzeit keine Einigkeit über die Behandlung von Mikrozellulärem Adenokarzinom, aufgrund der spezifischen biologischen Merkmale des Adenokarzinoms wird empfohlen, eine radikale Operation zu wählen, die aktiver ist als die frühe Infiltration von Plattenepithelkarzinom.

　　Zwei, Prognose

　　Taipei General Hospital (1975~1986) Verfolgung226Stellen mikroskopischer Invasion (Ia) der statistischen Fälle, die Rezidivraten sind2.2%(5/226). Unter ihnen gehören zu Ia1,3mm unterhalb der Rezidivraten von Invasion1.8%(3/167); Ia2, Tiefe3~5mm, Breite7mm unterhalb der Rezidivraten3.4%(2/59)