功能性下丘脑性闭经

　　一、发病原因

　　指障碍在下丘脑或下丘脑以上。由于下丘脑激素GnRH缺乏或分泌形式失调而导致闭经。包括下丘脑-垂体单位功能异常，中枢神经系统-下丘脑功能异常，以及其他内分泌异常引起的下丘脑不适当的反馈调节所致的闭经。

　　二、发病机制

　　1、下丘脑-垂体单位功能异常：可为先天性下丘脑-垂体功能缺陷，亦可为继发于损伤后，肿瘤、炎症及放射等所致的下丘脑激素GnRH合成和分泌障碍。临床上最常见的下丘脑-垂体单位功能异常所致的闭经是高泌乳素血症。这是由于下丘脑泌乳素抑制因子（主要是多巴胺）缺乏，使垂体分泌过多的泌乳素。此外，任何其他原因妨碍了多巴胺对泌乳素分泌的抑制，都可发生高泌乳素血症。如肿瘤压迫垂体柄会阻断多巴胺对泌乳素分泌的抑制；某些药物因能消耗多巴胺的贮备或阻断多巴胺受体作用而使泌乳素分泌增加，如甲氧氯普胺、氯丙嗪等药物。其他垂体腺瘤、甲状腺功能低下、吸吮乳头和胸部刺激等亦可引起泌乳素分泌增加。升高的泌乳素水平还可作用于下丘脑，抑制GnRH的合成与释放；作用于垂体，降低垂体对GnRH的敏感性；作用于卵巢，干扰卵巢甾体激素的合成。除闭经外，泌乳也常常是高泌乳素血症的重要表现之一。然而许多患者自己不能发现泌乳，约半数以上是因闭经或月经不调就诊时体检发现的。实验室检查会发现血泌乳素水平升高，>30ng/мл, ФСГ, ЛГ соответствуют или ниже нормального уровня ранней фолликулярной фазы, уровень эстрогенов низкий. Для исключения гипофизарной опухоли следует провести рентгенологическое исследование области седалищного нерва. В случае необходимости также следует проверить поле зрения, чтобы быть в警惕е дефекта поля зрения, вызванного давлением опухоли на зрительный нерв.

　　2центральной-нарушение функции гипоталамуса:факторы, изменения внешней или внутренней среды, могут влиять на функцию гипоталамуса через нервно-эндокринные пути через кора головного мозга, таламус и гипоталамус, или через лимбическую систему головного мозга, что приводит к аменорее. В молодом возрасте, более распространенные типичные случаи, такие как внезапная аменорея после стресса, эмоционального напряжения или изменения окружающей среды. ФСГ, ЛГ и Э2может быть в нормальных пределах, из-за нарушения ритма пульсации GnRH, что приводит к аменорее. Из-за намеренного похудения, стремления к стройной фигуре, нервная анорексия встречается часто у молодых девушек. Они переходят от диеты к анорексии или формируют странную диету, сильно теряют вес, аменорея, до такой степени, что происходит снижение функции щитовидной железы, надпочечников, половых желез и поджелудочной железы, а также нарушение водно-электролитного баланса и крайняя недостаточность питания, что угрожает жизни, большинство таких пациентов могут быть опрошены о наличии истории болезни, связанной с психоэмоциональными факторами. Обычно ФСГ, ЛГ и Э2ниже平均水平. Кроме того, искусственная беременность также является психоэмоциональным фактором, вызывающим дисфункцию гипоталамуса. Часто встречается у женщин, отчаянно стремящихся к ребенку.

　　3и другие эндокринные аномалии, вызывающие неадекватную обратную связь

　　（1Избыточное количество андрогенов: избыточное количество андрогенов может исходить от яичников и (или) надпочечников. В клинической практике наиболее часто встречается поликистоз яичников у молодых девушек. Основные патофизиологические черты - избыточное количество андрогенов и продолжительная аменорея, проявляющиеся аменореей или дисменореей, гипертрихозом и ожирением, а также увеличением поликистозных яичников и целым рядом симптомов и признаков. Основным источником избыточного количества андрогенов является яичник, часть поступает из надпочечников. Увеличенное количество андрогенов преобразуется в эстрогены в периферических тканях. Эта продолжительная ациклическая трансформация эстрогенов усиливает чувствительность гипофиза к GnRH, что приводит к увеличению выработки ЛГ и потере его цикличности, а также к относительному недостатку ФСГ. У пациентов с поликистозом яичников уровень андрогенов в крови примерно на 20% выше, чем у здоровых женщин.50% ~100%. Если уровень андрогенов повышен аномально, следует учитывать дифференциальную диагностику с другими состояниями, такими как опухоли яичников или надпочечников, вызванные дефектами ферментов, врожденная гиперплазия коры надпочечников, вызванная дефектами ферментов, и другие аномалии полового развития.

　　врожденное гиперплазия коры надпочечников - это еще одно распространенное у девушек состояние избыточного андрогена. Это вызвано тем, что кора надпочечников в процессе синтеза стероидных гормонов lacks определенный фермент, в результате чего образуется избыточное количество андрогенов, что приводит к гипоталамусу-гипофиз-жирность: функция половых желез ослаблена, и возникает аменорея. Кроме того, пациенты часто страдают от разной степени masculinization, даже до врожденных аномалий половых органов.

　　（2жирность: аномалия тиреоидных гормонов: тиреоидные гормоны участвуют в метаболизме различных веществ в организме. Поэтому избыток или недостаток тиреоидных гормонов может直接影响 репродуктивные гормоны и репродуктивную функцию, например, некоторые пациенты с гипертиреозом могут проявлять редкие менструации или аменорею.

　　（3жирность: опухоли, секретирующие половые гормоны: наиболее часто встречаются опухоли яичников и надпочечников. Опухоли, секретирующие избыточное количество половых гормонов, через обратную связь подавляют выделительную регуляторную функцию гипоталамуса и гипофиза, разрушают их цикличность,从而导致 ановуляцию или аменорею. По характеру повышения уровня эстрогена или андрогена в крови можно определить природуsecreted гормонов опухоли. Внимательное обследование малого таза, соответствующие исследования визуализации в соответствующих областях, такие как ультразвуковое исследование малого таза и надпочечников, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и т.д., могут помочь в диагностике опухоли.

　　（4жирность: физическая активность и аменорея: спортсмены, балерины и другие, занимающиеся активными физическими упражнениями, могут развивать аменорею из-за низкой жировой массы в организме. Расход энергии, а также психологическое давление от тренировок и соревнований могут влиять на нейроэндокринную метаболическую функцию, вызывать аномальное выделение гипоталамусом GnRH,从而导致 аменорею.

　　（5жирность: некоторые лекарственные средства могут влиять на функцию гипоталамуса и вызывать аменорею, особенно снотворные из группы тиазидов, их высокодозовая терапия часто вызывает аменорею и лактацию, после отмены препарата менструация может восстановиться. Некоторым женщинам после инъекции长效 противозачаточных средств или длительного приема больших доз противозачаточных средств может развиться вторичная аменорея, это является следствием влияния лекарств на гипоталамус-продолжительное inhibition гипофизной оси.

　　（6жирность: ожирение иногда сопровождается другими эндокринными аномалиями. Здесь указывается на单纯的 ожирение. Веса и гипоталамуса-гипофиз-Сексуальная ось тесно связана. Жировая ткань является местом накопления эстрогена, а также основным местом внеклеточного превращения андрогенов в эстрогены. Избыточное количество жировой ткани приводит к увеличению эстрогена. Этот эстроген, образующийся без цикличности, через обратную связь, влияет на гипоталамус-Гипофиз produces持续的 inhibition, leading to anovulation or amenorrhea.

　　Дисфункция гипоталамуса может привести к аномальному выделению множества гормонов, например, недостаток инсулина проявляется гипогликемией; недостаток тиреотропного гормона (TSH) проявляется отеками; недостаток адренокортикотропного гормона (ACTH) проявляется признаками синдрома Аддисона: гипогликемия, гипотермия, брадикардия, повышенная восприимчивость к инфекциям и шок. Другие проявления включают вторичную аменорею с похуданием, снижением веса, недостаточным питанием. Даже могут развиваться множественные системные осложнения, угрожающие жизни.

　　1психическая аменорея

　　Такие пациенты часто имеют историю психической стимуляции, у них есть только редкие менструации и аменорея, могут быть бесплодие и снижение веса, результаты связанных исследований показывают высокое содержание кортизола в крови, но отсутствуют соответствующие клинические симптомы; тест стимуляции гонадотропин-рилизинг гормоном показывает реакцию гипофиза или迟钝的反应 на экзогенный GnRH.

　　2、假孕

　　Пациенты, которые хотят родить, могут出现抑郁，闭经，乳汁分泌，恶心呕吐，食欲不振等早孕样反应，是一种典型的神经内分泌疾病，在患者认为怀孕时检查可见BBT持续高温相，血中PRL и LH分泌脉冲幅度增高，E2Уровень P维持在黄体期，但患者得知自己未怀孕，上述激素水平可急剧下降，随之月经可来潮。

　　3、神经性厌食症

　　Клинические проявления: часто встречается у подростков и молодых женщин, возрастной диапазон15～30 лет, из семей среднего и высокого класса, увлеченные тонкой фигурой, чрезмерно ограничивают потребление пищи,诱发呕吐，有时几乎不吃，明显消瘦，至少比原来体重减轻25％ даже40％以下，患者厌食，顽固性拒食或出现其他饮食功能障碍的症状，可伴有呕吐或腹胀，腹痛，恶心，呃逆等腹部症状，可并发食管炎或溃疡，胰腺炎等，常伴有皮肤干燥，发黄，毛发脱落，细软，低血压，低体温，便秘，亦可有腹泻，畏寒，心动过缓，情绪容易激动，性格内向，抑郁，神经性贪食或其他神经症状，患者进行性消瘦，体重日益减轻，闭经为主要表现（原发或继发），伴不同程度的性征消退，性功能障碍，月经紊乱或完全闭经，除上述表现外，还可出现泌尿系统，内分泌系统，骨骼系统，血液系统以及代谢并发症，最后呈严重恶病质。

　　4运动性闭经

　　Эта болезнь常见 у женщин-спортсменок, из-за долгосрочного участия в тяжелых тренировках или соревнованиях, что приводит к гипоталамусу-Нарушение функции гипофиза, вызывающее задержку менархе или временный дисбаланс менструального цикла, а в некоторых случаях даже аменорею, частота возникновения аменореи у долгосрочных легкоатлетов может достигать59％, а у балетных танцовщиц она даже выше79％

　　1Укреплять体质, поднимать уровень здоровья, в повседневной жизни укреплять физические упражнения, часто выполнять упражнения для укрепления здоровья или выполнять тайцзицюань и т.д., но следует избегать длительных интенсивных спортивных упражнений.

　　2Избегать эмоционального стресса, стабилизировать эмоции, поддерживать свободное движение энергии.Во время менструации следует следить за теплом, особенно для нижней части позвоночника, чтобы ноги не мерзли, не купаться в холодной воде, и избегать употребления холодных фруктов и овощей.

　　3Во время менструации иммунитет организма ослаблен, следует избегать тяжелого физического труда,注意劳逸结合，协调冲任气血.Не принимать холодные и прохладные лекарства.Укреплять питание, уделять внимание желудку и кишечнику, в случае хорошей аппетита можно есть больше мяса, птиц, молока и свежих овощей, не есть острое и стимулирующее пищеварение.

　　4Удаление хронических очагов инфекции, не следует долго кормить грудью, быть осторожными при проведении аборта, и правильно использовать пероральные контрацептивы.Люди с ожирением должны ограничить потребление пищи и соли.

　　5В повседневной жизни, кроме предотвращения и улучшения менопаузы, чай также регулирует баланс механизмов организма, укрепляет иммунитет и значительно снижает вероятность повторения заболеваний.such как purple grass, heart-shaped grass, medicinal herba epimedii, herba epimedii и т.д., они обладают свойствами補氣養血, anti-inflammatory and antimicrobial, clearing heat and dampness, removing bad smell, and stopping itching.

　　Обследование на клетках, отторгшихся из влагалища

　　Это один из более常用的 методов для понимания уровня эстрогена, после того как ватный тампон смочен生理ическим раствором, берут клетки, отторгшиеся с боковой стенки верхнего отдела влагалища, наносят на стекло, фиксируют и красят, затем наблюдают за процентом клеток в верхнем, среднем и нижнем слоях, чем выше процент клеток в верхнем слое, тем выше уровень эстрогена.

　　Цервикальный секрет

　　Если у пациентов с аменореей цервикальный секрет прозрачный, эластичный, тонкий, после высыхания на стекле и осмотра под микроскопом видны спирали, это означает, что яичники пациента имеют функцию секреции эстрогена.

　　Тест на лекарственные препараты

　　Это клинически常用的 диагностический тест для аменореи, особенно при отсутствии оборудования для измерения гормонов, тест с препаратами играет важную роль в оценке функции яичников и эндометрия.

　　1Тест на прогестерон:Для пациентов с аменореей применяется прогестерон, внутримышечно20mg/дней, непрерывно3～5дней; или метилпреднизолон5～10mg/d，连服5～7дней, после отмены3～7дней (обычно не более2недели) возникает отрывной кровоток, что указывает на положительный тест, что означает: эндометрий функционален, можно исключить маточную аменорею, яичники имеют функцию секреции эстрогена, эндометрий реагирует на определенный уровень эстрогена, только после этого он может реагировать на прогестерон и кровотечение, что означает, что аменорея не вызвана дефицитом эстрогена, а из-за дефицита прогестерона, вызванного различными аменореей без овуляции; если тест на прогестерон отрицателен, то есть без кровотечения после отмены, это указывает на следующие возможные причины: один - низкая функция яичников, нет достаточного действия эстрогена на эндометрий; два - нормальная функция яичников, но дефект или повреждение эндометрия, не реагирующий на эстроген, не исключается маточная аменорея; три - не исключается беременность.

　　2Эстрогеновый тест:Для пациентов с аменореей с отрицательным тестом на прогестерон внутрь назначают диэтилстильбэстрол1mg/d, или диэтилстилбэстрол10μg/d, или другого эстрогена, эквивалентного биологическому эффекту, непрерывно20 дней, в конце3～5дней добавляют прогестерон20mg/d, внутримышечно, после отмены3～7Обсервация в течение 4 дней на наличие оттока крови, если кровь все еще не появилась, это указывает на то, что патология может быть в матке, то есть маточная аменорея, если у пациентов, у которых есть отток крови после вышеуказанных тестов, это означает, что эндометрий реагирует на действие эстрогена и прогестерона, может происходить нормальный рост и отторжение, причина аменореи может быть в яичниках или выше, необходимо дальнейшим образом измерить уровень половых гормонов для диагностики.

　　Измерение уровня половых гормонов

　　Измерение гормонов гипофиза особенно важно для диагностики причин аменореи, у пациентов с аменореей и низким уровнем эстрогенов следует дальнейшим образом определить уровень крови FSH, LH и пролактина (PRL). Если уровень FSH и LH повышен, это указывает на овариальную аменорею; если уровень FSH и LH низок, причина может быть в гипофизе или гипоталамусе; если уровень FSH и LH соответствует уровню нормального фолликулярного периода, аменорея вызвана дисфункцией гипоталамуса; если уровень LH повышен, а FSH относительно недостаточен, следует рассмотреть диагноз поликистозных яичников; если уровень PRL аномально высок, аменорея вызвана гиперпролактинемией, необходимо дальнейшим образом проверить причину гиперпролактинемии, особенно应注意 возможность гипофизарной опухоли.

　　Когда уровень FSH и LH низкий, тест стимуляции гипофиза может помочь отличить, где находится патология, в гипофизе или гипоталамусе, тест стимуляции гипофиза involves инъекцию LHRH100μg в физиологическом растворе5мл, внутривенно30секунды, инъекция завершена, перед инъекцией и после инъекции153060120минуты берут кровь для измерения уровня LH, если после инъекции30～60минуты, уровень LH достигает уровня до инъекции3Раз в несколько раз, что указывает на的良好ую функцию гипофиза, нормальную реакцию гипоталамического гормона LHRH, причина аменореи может быть в гипоталамусе или выше, если после инъекции LH не увеличивается или не увеличивается明显, это указывает на отсутствие реакции гипофиза, причина аменореи может быть в гипофизе.

　　5. Определение базальной температуры

　　Это может косвенно указывать на функцию овуляции (подробнее см. методы гинекологической эндокринологии), после овуляции желтое тело секретирует прогестерон, прогестерон имеет эффект повышения температуры, базальная температура в фазе фолликулярного развития в нормальном менструальном цикле сравнительно стабильна, обычно колеблется в36.5℃ниже, после овуляции температура поднимается на 0.3～0.5℃，сохраняется12～16Дней, перед менструацией1Дней или в день менструации до уровня фолликулярной фазы, такое базальное体温, которое снижается в первой половине цикла и затем повышается во второй половине цикла, называется биполярной температурой, обычно это указывает на наличие овуляции или образования желтого тела, температура без таких изменений называется монополярной температурой, что означает отсутствие овуляции, базальная температура у пациентов с аменореей обычно монополярна, но у пациентов с子宫арной аменореей, так как функция яичников нормальна, они могут проявлять биполярную базальную температуру.

　　Пelonе ultrаsоnd可以帮助诊断是否存在先天性子宫缺如或畸形，鞍区的影像学检查可以诊断是否存在垂体瘤，诊断性刮宫，子宫碘油造影及内窥镜检查可以了解宫腔及内膜情况，此外，如果需要排除其他内分泌异常或发育畸形，还应检查其他相关腺体如甲状腺，肾上腺等的激素水平，生化，病理生理检查及染色体检查等。

　　При функциональной гипоталамической аменорее应注意以下几个方面：

　　1Не игнорируйте голод и советы других людей, стремитесь к худобе, отказываясь от пищи, что может привести к низкому уровню калия в крови, аритмии и вторичной аменорее.

　　2Избегайте длительного участия в интенсивных спортивных тренировках и перегрузок.

　　3Учтите, что питание должно быть разнообразным и сбалансированным, образ жизни регулярным, что有利于 восстановление организма и регулирование менструального цикла.

　　1. Лечение

　　Гипоталамическая аменорея является одной из самых сложных форм аменореи, но, как правило, это один из лучших прогнозируемых случаев. Помимо лечения соответствующих первичных причин, следует руководствоваться следующими принципами в зависимости от уровня эстрогена в организме пациента и наличия желания иметь детей.

　　1У тех, кто хочет иметь детей, следует активно стимулировать овуляцию.Индукция овуляции может быть выполнена несколькими способами:

　　（1）氯米芬：常用于多囊性卵巢综合征和体内有一定雌激素水平的某些下丘脑性闭经。先用孕激素撤退出血，于出血第5天始口服氯米芬50～100mg/d，连服5天。测基础体温以观察排卵。因其价格便宜、用法简便，是目前临床上应用最多的一种。

　　（2）尿促性素（HMG）：几乎可用于所有下丘脑性闭经。

　　（3）LHRH：此种方法仅适用于下丘脑GnRH分泌异常而垂体与卵巢有正常反应的闭经患者。给药必须模拟生理性的GnRH脉冲分泌释放形式，断续地脉冲式静脉或皮下、肌内给药，亦有经鼻黏膜、肛门或阴道途径给药，以静脉给药最理想。每90min注入5～20ug，给药期间监测排卵。

　　（4）溴隐亭：治疗高泌乳素血症引起的闭经，该药是一种多巴胺促效剂，作用于下丘脑，激活泌乳素抑制因子，抑制垂体分泌泌乳素，使血PRL水平下降。一般剂量为5～7.5mg/d。因可能产生体位性低血压、恶心、呕吐、头晕、便秘等副作用，应从小剂量开始，逐渐缓慢加量，并与食物同服，副作用会大大减轻。服药期间测基础体温监测排卵。

　　（5）中药：中医补肾与活血补肾法治疗下丘脑性闭经已有悠久历史。如治疗血虚肾亏所引起的闭经用刘奉五老中医的“四二五合方”，即四物汤（当归、熟地黄、白芍、川苇）、加二仙（仙茅、仙灵脾）、加五子（菟丝子、覆盆子、枸杞子、五味子、车前子），可获得满意的治疗效果。

　　2、对无生育要求的雌激素水平低下的下丘脑性闭经，其治疗仍以性激素补充为主；未婚者待婚后需要生育时，再酌情选择上述诱导排卵治疗。

　　二、预后

　　下丘脑性闭经是闭经中最复杂的一种，但一般来讲又是预后最好的一种。除治疗相应的原发病因外，根据患者体内雌激素水平和是否有生育要求采用以上治疗原则。