자궁 경부 미시형 침윤암

　　1. 발병 원인

　　자궁 경부 미시형 침윤암은 자궁 경부 상피 내 종양변이(CIN[주로 복구성 암])가 침윤암으로 발전하는 과정에서 중요한 병변 단계입니다. 그리고 CIN의 주요 원인은 다음과 같습니다:

　　1、인간 성장세포 바이러스 감염:최근 몇 년간 인간 성장세포 바이러스(HPV) 감염과 하生殖도의 관계 연구가 지속적으로 깊어지면서, HPV 감염과 자궁 경부 암 전변이 발생과는 일정한 연관이 있다는 사실이 발견되었습니다. HPV 감염은 특정 유형의 성 전염병으로 자궁 경부 상피 내 종양변이 발생의 원인이 됩니다. 분자생물학 및 유행病学 연구는 인간 성장세포 바이러스가 발암성을 가지고 있다고 보고했습니다. HPV는 발암성에 따라 다양한 유형으로 나뉩니다: HPV16，18，45，56형은 고위험형입니다. HPV31，33，35등11형은 중간 위험형입니다. HPV6，11，26등8형은 낮은 위험형입니다. CINⅠ 및 임상적 HPV 감염은 대부분 HPV6，11형, CINⅢ80％가 HPV16형 감염.

　　자궁 경부 중도 비정형성 증식의 세포 내 유전자는 HPV 유전자의 통합을 동반하고, 그로 인해 E1、E2유전자가 자궁 경부 상피 내에 바이러스 유전자를 표현하게 하여, 그 후 E6、E7유전자가 다기능蛋白数据를编码하여 세포 성장을 방해하고,16，18형 고위험 HPV 감염자에게 중요한 세포癌변이 작용을 합니다. 고위험형 HPVVE6蛋白数据와 종양 억제 유전자 p53결합하여 p53분해, E7기전 제품은 핵포스파티드蛋白数据和 종양 억제 유전자 retinoblastoma 유전자(PRb) 제품과 결합하여 그 기능을 소실시키고, 따라서 세포 성장 억제 작용에 영향을 미칩니다.

　　2、기타 요인

　　（1）담배 흡연: 담배 흡연과 자궁 경부 상피 내 종양변이 발생과는 일정한 관련이 있으며, 그 분해물 니코틴과肺癌와 유사한 자궁 경부 자극성이 자궁 경부 상피 내 종양변이 발생에서 중요한 역할을 합니다.

　　（2）미생물 감염:淋병균, 단순疱疹 바이러스(HSV), 원추축균 감염은 HPV에 대한 취약성을 증가시킬 수 있으며, 이는 자궁 상피 내 종양 병변의 발생과 관련이 있습니다.

　　（3）내원성 및 외원성 면역 결핍: 면역 결핍 바이러스 감염은 CIN 발생을 증가시킬 수 있습니다. Hodgkin 병, 백혈병,胶原성 혈관 질환과 HPV 감염 질환과 관련이 있습니다.

　　2. 발병 기전

　　1、Ⅰa1기준:세포는 상피층 깊숙이 미세 침습합니다. 세포가 침습 초기에는 씨앗 모양으로 나타나고, 나중에는 원형, 분기형 또는 언어 모양으로 나타나며, 때로는 광범위하게腺체를 포함한 기저에서病灶의 경계에 침습이 나타나고, 주변 간질에는 많은淋巴구가 침습합니다.

　　2、Ⅰa2기준:암종은 측정할 수 있으며, 침습성 상피 아래의 깊이는5mm로, 너비는7mm로, 염증성 자극이 소형 침습성 자극으로 합병하여, 세포는 다양한 분화 정도를 가질 수 있으며, 때로는 덩어리 모양으로, 때로는 많은 돌기로 구성된망상 구조로 나타날 수 있습니다. 주변 간질에는 많은 원형 세포가 침습하고, 때로는 거대 세포가 보이며, 간질 섬유는 약화되거나 수축될 수 있습니다.

　　감염 및 병변이 자궁 침습성 암으로 발전합니다. 진행성 자궁암은 대부분 여성과학 검사에서 발견되고 조직학적 생검으로 확인됩니다. 일부 자궁암은 증상이 없고 시각적으로 이상이 없으며, 전기 전도성 진행성 자궁암이라고 합니다. 자궁 진행성 암의 발병 연령 범위는 넓습니다.20～90세 이내에 발병합니다. 비정기적인 자궁출혈은 자궁암 환자의 주요 임상적 증상으로, 비율은80％～85％로, 특히绝经后의 자궁출혈은 주의해야 합니다.

　　자궁 미소 침습성 암은 원위성 암과 마찬가지로 특별한 증상이나 징후가 없으며, Betsill（1985）보고33％～81％의 사례는 증상이 없으며, 일부는 흰 점이 많아지고, 접촉성 출혈이나 비정기적인 자궁출혈 및 만성 자궁염의 여러 증상이 있으며, 통계에 따르면56.7％의 미미한 암에는 접촉성 출혈과 비정기적인 출혈이 있으며, 증상이 없는 사람은40％로, 일부 작자는 만성 자궁염이39.6％로, 가벼운, 중간 정도의 치료는28.3％～75.0％로, 중증 치료는7.5％로, 백반은3.8％로, 임상적으로 의심되는 암은12.5％로, 자궁 표면이 평滑한 비율은9.4％～12.5％로, CIN보다 낮습니다.

　　1985연도 및1994연도 FIGO는 Ⅰa기의 진단 기준이 명확한 침습 깊이를 요구하는 것뿐만 아니라, 병변의 수평 확산 범위를 계산하도록 요구하며, 자궁 미소 침습성 암의 진단은 조직학적 진단이며, 전체 자궁암 변화를 포함한 자궁 절제나 자궁 경부 절제, 전체 자궁 절제 표본의 연속 또는 부연 절제 조직의 현미경 검사를 통해 진단해야 하므로, MICA의 진단에서 강조합니다.2단계: ① 보조 진단 방법을 협동 사용하는 필요성; ② 자료 수집 및 조직의 세심한 제작 중요성.

　　진행성 자궁암은 대부분 여성과학 검사에서 발견되고 조직학적 생검으로 확인됩니다. 일부 자궁암은 증상이 없고 시각적으로 이상이 없으며, 전기 전도성 진행성 자궁암이라고 합니다. 자궁 진행성 암의 발병 연령 범위는 넓습니다.20～90세 이내에 발병합니다. 비정기적인 자궁출혈은 자궁암 환자의 주요 임상적 증상으로, 비율은80％～85％1/3％, 특히 경부 출혈이 더 주의해야 합니다. 질병 설명 자궁은 자궁체와 자궁 경부로 구성되어 있습니다. 자궁 경부는 자궁의 가장 아래에 위치하고, 전체 자궁의2.5～3，길이

　　자궁 경부 미미한 침윤암에 대해 어떤 검사를 할 것인가요1. 세포학 검사：3.1％和31.6세포학 진단의 정확성은 병변 정도와 관련이 있습니다. 중국 의학과학원 암 연구소는 자궁 경부암 발생率高지역의 대면 검사 자료에 따르면, 초기 자궁 경부암(위치성 자궁 경부암 포함)과 자궁 경부 비정형성 증식에서 세포학 이상의 발생률이 명확히 다릅니다. 각각 바시아 Ⅱa21.5％和32.9％, Ⅱb18.5％和15.2％, Ⅲ35.4％和7.6％, Ⅳ18.5％和10.1％ 및 Ⅴ+Ⅴ급)에서는 두 가지 사이의 세포학 양성률(Ⅳ53.8％和17.7％, 세포학이 초기 자궁 경부암의初보다 중요한 의미를 설명하며, 표에 나와 있습니다1，Frable 등（1998）전통 세포학 검사의 양성 예측치를 보고했습니다80％,10％～15％의 음성 예측치가 있으며, 최근에는 세포학 신 검사 기술 얇은 액상 세포학(TCT)의 사용으로 검출률이 향상되었으며, HSIL과 암의 양성률은 각각92.9％和100％, 일반적인 스크래치는77.8％和90.9％(Martha 등，1999），중국 의학과학원 암 연구소는 중국에서 처음으로 TCT를 사용한 중국-미국 협력 프로젝트에서1997례에서 HSIL과扁平암의 양성 검출률은 각각93.2％和100％.

　　2. 자양경 검사：CIN과 초기 자궁 경부암의 진단에서 자양경과 세포학은 필수적인 보조 진단 방법입니다. 초기 침윤암의 자양경 이미지는 CIN Ⅲ급과 유사하지만 더 이상한 특징이 있습니다. '삼합 이미지'는 흔하며, 천연 피부는 두꺼우며 경계가 명확하고 표면이 약간 부풀어 오르거나 불규칙합니다. 점막 혈관과(또는) 패턴이 두꺼우며 불규칙하며, 혈관 확장과 간격 증가, 돌기 형태의 혈관이나 스플라이어 형태의 혈관, 컴마 형태의 혈관 등 비정형 혈관이 보입니다. 일부 연구에서는 대면 검사에서 자양경 검사를 사용하여 Coppleson（1986）의 자양경 이미지 분류 기준에 따르면, 중증 이상(즉 Ⅲ급)은 초기 암과 비정형성 증식에서의 비율이 각각입니다87.1％和20.98％,62례 초기 암 중에서2례 정상이나 양성 자양경 사진 외에도 이상 사진이96.7％见表2，자양경과 세포학을 함께 사용하여 자궁 경부 내막刮痧술을 추가하면1례 침윤암이 놓칠 수 있지만, 자양경 검사에서 자궁 경부 간질이 침윤되었는지 구분하기 어렵습니다.

　　3. 자궁 경부 점막活检 및 자궁 경부 내막刮痧술：현장 관찰(ⅥA) 또는 자양경 지시 하에 자궁 경부 다중 점막活检을 하고, 의심하는 부위에서 깊은 점막活检 또는 큰 삼각형 점막活检을 하여 특히 악성 종양을 의심할 때 점막活检 및 자궁 경부 내막刮痧술이 필요합니다(Teshima 등，1985；장문화 등，1993），여러 가지 이유로, 자양경하에서 다중 점막活检도 초기 침윤병변이 놓칠 수 있어 수술 전 진단이 부족할 수 있습니다.

　　4. 자궁 경부 점막 절제술:미미한 소화액형 침윤암이 가장 중요하고 신뢰할 수 있는 진단 방법으로, 많은 저자들이 미니 치료적 절제活检만이 MI를 진단할 수 있다고 생각합니다.-CA做出准确的诊断，但对取材，切片，制片及病理诊断等技术要求严格，否则易造成漏诊或诊断过高，随着早期联合诊断方法的应用，诊断性锥切率明显下降，近年由于CIN和早期宫颈癌的年轻化趋势明显，宫颈锥切术的应用增多。

　　1、其指征修订为：

　　（1）细胞学多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意或阴道镜下活检及颈管刮术均阴性者。

　　（2）细胞学检查与阴道镜定位活检或颈管刮术结果不符。

　　（3）碘染，VIA或阴道镜下活检疑为早期浸润癌者。

　　（4）级别高的CIN病变超出阴道镜检查范围，延伸至颈管内。

　　（5）临床怀疑早期腺癌，细胞学正常或异常，阴道镜检查未见明显CIN或鳞状细胞癌的异常图像。

　　对细胞学和（或）阴道镜仅提示SPI或CINⅠ级的年轻患者，应尽量避免锥切，临床或阴道镜检查可疑浸润癌者则为手术禁忌证。

　　2、锥切时应注意以下几点：

　　（1）锥切前必须有细胞学涂片，阴道镜检查或碘试验。

　　（2）避免过多的阴道和宫颈准备，以免损伤宫颈上皮。

　　（3）采用冷刀锥切。

　　（4）术前扩张宫颈管并做颈管刮术。

　　（5）锥切范围包括阴道镜检查的异常范围，转化区及颈管下段。

　　五、宫颈环状电切术（LEEP）及大环状转化区切除术（LLETZ）：作为一种新的CIN和早期癌的诊断和治疗方法，20세기90年代以来不少作者有报道，Meesing等（1994）认为LLETZ锥切活检的指征是：

　　1、不满意阴道镜检查。

　　2、颈管刮术阳性。

　　3、细胞学与宫颈活检结果不一致（超过2个级别）。

　　4、病变严重，如重度非典型增生或细胞学提示浸润性变化。

　　这种诊断方法具有热损伤，是否适用于早期浸润癌的诊断，尚待进一步研讨，20세기90年代后尽管LEEP治疗作为诊治方法已被较多的应用，但对细胞学或阴道镜下怀疑早期浸润癌者，仍主张用冷刀锥切（CKC）较为适宜。

　　在饮食方面要注意营养合理，食物尽量做到多样化，多吃高蛋白、富含维生素和微量元素、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜。不要过多地吃咸而辣的食物，不要过多的吃含有性激素的食物。

　　平时注意避免熬夜，避免有不洁的性生活情况，避免多次的流产。

　　预防：除做好经期产后或流产后的保健外，日常生活中，要注意外阴部卫生，防止阴道炎症和宫颈糜烂同时要保持性生活卫生，此外，要勤晒被褥，宜穿棉织品内裤并勤洗勤换等在此基础上，定期的妇女病检查也是十分重要的。

　　一、治疗

　　宫颈微灶型浸润癌的治疗以手术为主，但治疗方式与范围悬殊很大，可从锥切术到广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。

　　1�ERVIX 미소질성 침윤암의 치료는 수술이 주를 이루지만, 치료 방식 및 범위는 매우 다양하며, 콘트리션 수술에서부터 넓은 자궁 절제술 및 생식기 림프절 청소술까지 다양합니다.

　　（1、치료에 영향을 미치는 요인

　　（2）은 진단 기준이 일치하지 않으며, 많은 자료는 회고 연구 보고입니다.1986）은 수술 전에 올바른 진단을 받지 못했습니다：시몬 등（30％의 초기 침윤암이 진단오류로 인해 놓쳐졌다고 보고했습니다.1992）은 미세 침윤암이 있는 경우를 언급했습니다.4％～28％의 침윤암은 미세 침윤으로 진단되며, 중국에서는7％～50％의 CIN은 실제로는 미세 침윤암이며, 이는 초기 간질성 침윤암의 정확한 진단이 어렵다는 것을 보여줍니다. 종종 과도하거나 부족한 진단이 발생합니다.

　　（3）은 이러한 병변의 성질에 대한 이해가 부족합니다：

　　①Ⅰa기의 림프절 전이: 문헌 보고는 일치하지 않으며, 해외20세기60～70년대 자료의 림프절 전이율은 0.8％（1118예 중9예에서만64％（624예 중4예）。 많은 사람들은 림프절 전이가 침윤 깊이와 직접적인 관계가 있다고 생각하며, 침윤 깊이가1mm 이내의 경우에는 림프절 전이가 발견되지 않았습니다.3mm 이내의 림프절 전이율은 낮습니다.1％3～5mm의 경우에는 0％에 달합니다.14.8％. 벤슨 등（1977）에서 침윤 깊이≤3mm과3.1～5.0mm의 경우, 림프절 전이율은 각각 0％과2.7％. 코플레슨（1992）를 통계적으로 계산하고 수집20세기80년대5작가의 자료에서, 침윤 깊이≤3mm의404예 중 림프절 전이는 단지2예（0.5％），3.1～5.0mm의146예 중12예（중국 자료는8.0％）。어떤 저자들은 보고했습니다36예가 침윤 깊이가3～5mm 사이에서, 단지2예가 전이가 있습니다5.6％（세빈 등，1992）。

　　②혈관 침윤과 림프절 전이의 관계: 현재 명확한 결론은 없으며, 보이스 등（1981）는 혈관 침윤이 있는 경우 림프절 전이가 많다고 발견했습니다. 다른 저자들은 반대의 보고를 했으며, 혈관 침윤이 있는 경우 림프절 전이는 적은 반면, 혈관 침윤이 없는 경우에는 림프절 전이가 발생합니다（크리아스만 등，1985；시몬 등，1986）。일반적으로 혈관 침윤과 림프절 전이 및 재발이 일정한 관계가 있을 것으로 생각됩니다. 하지만 최근 연구 자료에 따르면, Ⅰa기 �ERVIX암의 전이 및 재발률은 낮으며, 혈관 침윤과 무관합니다（미국GOG，1998）。

　　③�ервix 미소질성腺암에 대한 이해 부족: 심지어 인식하기 어려우며, 따라서 빈번히 진단오류나 오误진단이 발생합니다. 베르트랑 등（1987）는 이러한 병변은 드물다고 생각하며, 인식 부족 외에 명확한 세포학,阴道경학 및 조직학 기준이 없어腺,鳞 두 가지 병리학 유형의 병변이 동시에 존재하여 무시되기 쉽습니다.

　　2、치료 원칙 및 방법：�ервix 미소질성 침윤암의 처리는 현재 대부분이 수술 범위를 축소하는 것을 주장하고 있으며, 원칙적으로 침윤 깊이, 병변 범위, 혈관에 침윤이 있는지 없는지, 병소가 결합되었는지 여부, 병리학 유형 등을 정확한 진단에 기반하여 적절한 수술 방식을 선택해야 합니다. �ервix암 진단 기준서에서는 Ⅰa기에서는 보다 넓은 자궁 절제술을 권장합니다(장선희 등，1990；오애례，1999），최근에는 보수적 수술(레이저 콘트리션과 가스화의 병행 사용)으로 MICA를 치료하는 저자들이 있습니다.90例，治愈率为96.7％，不全切除率和真正的残存肿瘤分别为17.8％和10％（Ueki等，1994）。Creasman等（1998）报告一组美国GOG的研究结果，188例Ⅰa2期（间质浸润3～5mm）在宫颈锥切（CKC）后的子宫切除标本中，无浸润者的淋巴转移、复发或死亡的危险相当低，5年生存率为100％，认为此类病人行锥切术即可，但需严密随访。可见迄今仍不一致。纵观中国外见解及以上所述的特殊性，仅供参考的治疗方案如下：

　　（1）Ⅰa1期（浸润深度≤3mm）：行筋膜外全子宫切除术，欲保留生育功能的年轻患者或要求保留子宫的患者，可采用宫颈冷刀锥切术（CKC）。

　　（2）Ⅰa2期（浸润深度3～5mm）：无脉管浸润、病灶局限者，行扩大的筋膜外全子宫切除术（阴道切除1～2cm），病灶下1cm左右。要求保留生育功能或子宫者可行CKC，但术后需严密随诊观察。

　　（3）Ⅰa2期伴脉管浸润、病灶融合、多发、细胞分化不良者，则应采用次广泛子宫切除加选择性盆腔淋巴切除。

　　（4）수술을 거부하거나 수술 금기 사항이 있는 환자는 방사선 치료(단순 내시성 치료만 가능)를 받을 수 있습니다. Ⅰa2기분화不良자는体外 방사선 치료를 추가로 받아야 합니다.

　　（5）수술 전 진단 부족이나 누락, 종양 부피가 크거나 수술이 완전하지 않거나 혈관 침습이 있거나 병소 결합이 의심되는 경우, 수술 후 추가 방사선 치료를 통해 수술 후 재발 및 골반淋巴종전이를 줄이는 것이 좋습니다. 그 가치는 더 추가적으로 탐구되어야 합니다.

　　（6）미크로 셀러 투미스 암에 대한 치료에 대해 현재 일치된 의견이 없으며, 암의 특유의 생물학적 특성을 고려하여, 초기 침습성 피부암보다 더 적극적인 근본적인 수술을 시행하는 것이 좋습니다.

　　2. 예후

　　타이베이 영종병원（1975～1986）추적226위의 미크로 침습 사례(Ⅰa)의 통계에 따르면, 재발률은2.2％（5/226）。그 중 Ⅰa1，3mm 이하로 침입한 재발률은1.8％（3/167）；Ⅰa2， 깊이3～5mm, 너비7mm 이하의 재발률은3.4％（2/59）。